SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PIAUÍ – SESAPI

HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE – HEDA

RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA BÁSICA

HÉRNIA FEMORAL
SILVANO BRITO

MAIO/2021
INTRODUÇÃO

•Protrusão anômala de tecido intrabdominal através de

um defeito aponeurótico;
• Tecidos de revestimento (pele e tecido celular
subcutâneo), saco herniário e eventual conteúdo
visceral;
•Cerca de 75% → região da virilha (inguinais direta e
indireta, femorais);
•Classificação de Nyhus;
•Hérnia femoral é uma protrusão de gordura pré-
peritoneal e de um saco herniário através do orifício
femoral.
INTRODUÇÃO

•Canal femoral ocupa o compartimento

mais medial da bainha femoral e
estende-se desde o anel femoral até ao
orifício da veia safena;
•Contém gordura, vasos linfáticos e o
gânglio de Cloquet;
•Encerrado, superiormente, pelo septo
crural, uma condensação de tecido
extraperitoneal percorrida por vasos
linfáticos, e, inferiormente, pela fáscia
cribiforme;
INTRODUÇÃO

•Anel femoral é rodeado, anteriormente, pelo

ligamento inguinal e, posteriormente, pelo
ligamento iliopectíneo (de Cooper), o púbis e
a fáscia sobre o músculo pectíneo;
•Medialmente, o limite é constituído pelo
bordo do ligamento lacunar enquanto,
lateralmente, se encontra separado da veia
femoral por um fino septo;
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO

•Hérnia femoral → considerada adquirida (aumento da

pressão abdominal);
•Mecanismo → insinuação de gordura através do canal
femoral, arrasta o peritônio pélvico e propicia o
desenvolvimento de saco peritoneal que vai deslizando
ao longo do trajeto do canal femoral até se exteriorizar
através do orifício femoral e se tornar aparente;
•1363 – Guy de Chauliac (1ª descrição); 1687 – Barbette
(detalhada); 1817 – (Cloquet pormenorizada);
INTRODUÇÃO

•Visível e palpável → componentes do saco sofrem risco

de encarceramento e estrangulamento;
•Orifício herniário estreito → risco de estrangulamento
maior;
•Risco de estrangulamento maior nas hérnias femorais
do que nas inguinais;
•Maioria das hérnias ocorre do lado direito → fixação do
mesentério do intestino delgado (alças intestinais presas
à direita da linha média podem permanecer mais
facilmente na região inguinal direita do que aquelas
ligadas à esquerda);
EPIDEMIOLOGIA

•Terceiro tipo mais comum de hérnias primárias;

•2 a 8% das hérnias da virilha no adulto;
•Cerca de 20% das hérnias nas mulheres e 5% nos
homens;
•Incidência da hérnia femoral aumenta com a idade
devido à atrofia muscular própria do envelhecimento;
•Atinge idades entre os 40 e 70 anos;
• Estrangulamento associa-se a uma taxa de
mortalidade que varia entre 6 e 23%.
FATORES DE RISCO

•Etiologia multifatorial (Condições que aumente a pressão intra-

abdominal)
• Obesidade, DPOC, tosse, exercício físico pesado, obstipação,
prostatismo, ascite, insuficiência cardíaca ou nefropatia, diálise
peritoneal, gravidez e tumores intra-abdominais...;
•Doenças do tecido conjuntivo?
SINAIS E SINTOMAS

•Manifestações clássicas → dor, tumefacção ou ambas,

na virilha;
•Habitualmente, as hérnias femorais são assintomáticas
até que ocorra encarceramento ou estrangulamento;
•Dor abdominal tipo cólica e sinais de oclusão intestinal
são, frequentemente, as manifestações iniciais de
hérnia femoral estrangulada.
DIAGNÓSTICO

•DD → hérnia inguinal, varicosidade da safena,

lipomas, adenopatias femorais e pseudo-hérnias;
•Pseudo-hérnia femoral → indivíduos extremamente
magros (acentuação da camada adiposa e do
gânglio de Cloquet);
•Hérnia femoral sente-se abaixo do ligamento
inguinal, enquanto uma hérnia inguinal acima;
•Exame físico é o principal meio de diagnóstico;
•Exames complementares: ecografia, TC e RNM;
TRATAMENTO

•Correção cirúrgica;
•Ligamento de Cooper → base de ancoragem;
•Suspeita de comprometimento visceral → indicação para explorar o
abdome;
•3 modalidades → femoral, inguinal e peritoneal (abordagens aberta e
laparoscópica);
•Pode ser efetuada por rafia, prótese ou ambas;
•Estrangulamento → abordagens femoral e laparoscópica totalmente
extraperitoneal, assim como o emprego de próteses, devem ser evitados;
TRATAMENTO

•Abordagem femoral → menor dissecção e pode ser executada sob

anestesia local;

•Mais apropriada para hérnias não complicadas em doentes de

elevado risco cirúrgico;

•Inúmeras técnicas → herniorrafias (técnicas de Lytle e Bassini) e

hernioplastias (plug cilíndrico, perfix-plug, técnica de Wantz).

TRATAMENTO

•Abordagem por via inguinal → compreendem herniorrafias (técnicas de

McVay e Moschcowitz) e hernioplastias (técnicas de Bendavid, Rives,

Muschaweck, Rutkow-Robbins e Lichtenstein).

TRATAMENTO

•Abordagem peritoneal ótima exposição, rápido acesso intraperitoneal,

tratar eventuais vísceras estranguladas e aplicação de prótese capaz de

reparar todos os potenciais orifícios herniários;

•Técnicas clássicas → Stoppa, Nyhus e McEvedy;

•Reparação de Kugel → mais recente, aplicação de prótese dupla

reforçada, no espaço pré-peritoneal, através duma pequena incisão;

TRATAMENTO

PRÉ-OPERATÓRIO

•Quadro geral do paciente;

•Saco herniário estiver estrangulado → equilíbrio hidreletrolítico deve ser restaurado

• Antibióticos → possibilidade de intestino não viável e consequente necessidade de

ressecção intestinal;

•Aspiração gástrica constante;

•Hérnias femorais não complicadas podem ser corrigidas por cirurgia ambulatorial;
TRATAMENTO
INCISÃO E EXPOSIÇÃO
•Relação do saco herniário com os vasos femorais profundos e ligamento de Poupart;
•Incisão habitual → logo acima do ligamento de Poupart, na linha de clivagem da pele;
•Incisão é realizada e aprofundada até a fáscia do músculo oblíquo externo do abdome;
TRATAMENTO

INCISÃO E EXPOSIÇÃO
•A fáscia do músculo oblíquo externo é seccionada
no sentido de suas fibras;
•O ligamento redondo ou o cordão espermático são
afastados para cima, ao longo da margem da foice
inguinal;
•O peritônio, coberto pela fáscia transversal,
projetase agora na ferida;
•O colo do saco herniário é liberado dos tecidos
adjacentes;
 TRATAMENTO

TÉCNICA

•Se for possível tracionar o saco para cima através do

canal femoral até a superfície, pode não haver

necessidade de abrir a cavidade abdominal até que o

próprio saco seja aberto;

•Isso é facilitado pelo afastamento do colo do saco

para cima com uma pinça, enquanto se aplica uma

contrapressão abaixo do ligamento de Poupart através

da massa herniária;
 TRATAMENTO

TÉCNICA

•Se não for possível reduzir o saco por baixo do ligamento do

Poupart → pode ser necessário dissecar o tecido subcutâneo a

partir do folheto inferior do músculo oblíquo externo do abdome até

que o saco herniário seja exposto, à medida que aparece no canal

femoral sob o ligamento de Poupart;

•Após esse procedimento é frequentemente possível retirar o saco

herniário do canal femoral, convertendo a hérnia femoral em um

tipo diverticular de hérnia direta.

TRATAMENTO
TÉCNICA
•Saco herniário reduzido, de modo que possa ser aberto sem lesão possível do intestino
encarcerado, realiza-se a abertura do saco;
•Sutura em bolsa de tabaco (incluir a fáscia transversal e peritônio) na junção do saco e da
cavidade peritoneal, de modo que, quando for amarrada, não permaneça nenhuma bolsa
peritoneal residual;
TRATAMENTO

FECHAMENTO
•Fáscia transversal e margem aponeurótica do músculo transverso do abdome podem ser
aproximadas a partir do tubérculo púbico para cima, ao longo do ligamento de Cooper;
•Fundamental obter uma exposição adequada dos vasos ilíacos, de modo que não sejam
lesionados quando forem realizadas essas suturas separadas;
TRATAMENTO

FECHAMENTO

•O ligamento redondo na mulher ou o cordão no homem são colocados de volta à sua

posição normal ou transplantados como em outros tipos de correção de hérnia;

•O músculo oblíquo externo do abdome é fechado sem constrição em torno do cordão ou

do ligamento redondo, seguido de aproximação habitual do tecido subcutâneo e pele;

•Utiliza-se uma sutura subcutânea contínua com fio absorvível para aproximar a pele;

•Em seguida, aplicam-se fitas adesivas e um curativo estéril seco.

TRATAMENTO

TÉCNICA COM TELA

•Folheto inferior do músculo oblíquo

externo do abdome é afastado

superiormente, e a hérnia femoral

torna-se aparente à medida que

emerge exatamente abaixo do

ligamento inguinal, lateral ao tubérculo

púbico;
TRATAMENTO

TÉCNICA COM TELA

•O saco é pinçado e, utilizando uma

combinação de dissecção cortante e

romba, é liberado da gordura

adjacente na porção superior da

coxa
TRATAMENTO

TÉCNICA COM TELA

•Em caso não complicado, não há necessidade de abrir o saco. Em geral, o saco é
invaginado através do orifício femoral, que agora se apresenta como um orifício
definido;

•Coloca-se um tampão sintético (Lichtenstein), enrolando um pedaço de tela sintética

de aproximadamente 2 por 15 cm de comprimento. Essa espiral cria um cilindro de

tela, que é pinçado com uma pinça de Babcock e, em seguida, introduzido no orifício

femoral, de tal modo que alguns milímetros estejam projetados externamente;

TRATAMENTO

TÉCNICA COM TELA

•São fixados três quadrantes do cilindro com suturas separadas com fio não absorvível

de polipropileno ou náilon;

•Cada um é fixado na fáscia adjacente, com a sutura estendendo-se bem no centro do

cilindro enrolado, de modo a impedir a intussuscepção da tela;

•A sutura superior é fixada ao ligamento inguinal, a medial, ao ligamento lacunar e à

aponeurose revestindo o tubérculo púbico, e a inferior, na fáscia sobre o músculo

pectíneo;
TRATAMENTO

TÉCNICA COM TELA

•Não se realiza sutura lateralmente, visto que essa parede é constituída pela veia

femoral;

•A fáscia do músculo oblíquo externo do abdome é reaproximada com suturas

separadas ou contínuas com fio não absorvível e, em seguida, efetua-se o fechamento

de rotina da fáscia de Scarpa e da pele. Aplica-se um pequeno curativo sobre a

incisão.
TRATAMENTO
TRATAMENTO

PÓS-OPERATÓRIO

• Manter a coxa em ligeira flexão durante o período pós-operatório imediato;

•Deambular o mais cedo possível;

•Trabalhos manuais pesados devem ser evitados durante cerca de 1 mês;

COMPLICAÇÕES

•Infecção, seroma, hematoma, dor pós-operatória (inguinodinia) e disfunção

sexual, consequente a orquite isquémica ou lesão dos elementos do cordão

espermático;

•Taxa de recidiva pode atingir os 2,5%, dependendo da técnica preconizada;

OBRIGADO