APENDICITE AGUDA/

APENDICECTOMIA
Olimpio Barbosa
Habilidades cirúrgicas II
Introdução

• A apendicite aguda é a emergência cirúrgica geral mais comum

• Cerca de 8% das pessoas nos países ocidentais têm apendicite em
algum momento de suas vidas
• Incidência máxima entre 10 e 30 anos de idade
Anatomia

• O comprimento pode variar entre 2 e 20

cm, mas a média em adultos é de 9 cm
• A base do apêndice localiza-se na
convergência das tênias ao longo da
face inferior do ceco.
• A localização mais comum é retrocecal,
mas dentro da cavidade peritoneal. É
pélvico em 30% e retroperitoneal em 7%
da população.
• A artéria que o nutre é chamada de
apendicular, ramo da artéria ileocólica.
Fisiopatologia

• Obstrução da luz por:

• Fezes espessadas (fecalito e apendicolito),
• Hiperplasia linfoide,
• Matéria vegetal ou sementes,
• Parasitos,
• Neoplasia.
• Supercrescimento bacteriano
• Secreção continuada de muco -> Distensão intraluminal -> pressão da
parede -> inflamação do peritônio visceral (DOR PERIUMBILICAL)
• Isquemia da mucosa por deficiência na drenagem venosa e linfática
• Inflamação do peritônio parietal, dor localizada (DOR NA FID)
• Gangrena ou perfuração (> 48h do início dos sintomas)
Quadro clínico

• A apresentação típica começa com dor periumbilical (decorrente da

ativação dos neurônios aferentes viscerais), seguida por anorexia e
náusea.
• A dor localiza-se, então, no quadrante inferior direito conforme o
processo inflamatório evolui para envolver o peritônio parietal
sobrejacente do apêndice.
• Esse padrão clássico de DOR MIGRATÓRIA é o SINTOMA MAIS
CONFIÁVEL de apendicite aguda
• Um episódio de vômito pode acontecer
• Surge febre, seguida pelo desenvolvimento de leucocitose
• Pode haver diarreia, embora a apresentação típica seja o íleo
adinâmico.
Exame físico

• É comum febre baixa (~38°C)

• O exame do abdome em geral revela sons intestinais reduzidos e
sensibilidade focal com retraimento voluntário
• A localização exata da sensibilidade é diretamente sobre o apêndice,
que é mais comumente no ponto de McBurney
• O local da dor máxima pode variar, haja vista a posição mutável do
apêndice
• Sinais clínicos sugestivos de apendicite aguda são:
• Sinal de Dunphy
• Sinal de Rovising
• Sinal do obturador
• Sinal do iliopsoas
Exames laboratoriais

• Hemograma
• A contagem de leucócitos é elevada, com mais de 75% de neutrófilos na
maioria dos pacientes
• Contagem de leucócitos alta (>20.000/mL) sugere apendicite complicada
com gangrena ou perfuração
• Sumário de urina
• Importante para exclusão de pielonefrite e nefrolitíase
• Hematúria microscópica não afasta apendicite como hipótese
• Beta-HCG para mulheres em idade fértil
• PCR
Escalas de probabilidade
Exames de imagem

USG: sensibilidade 86% | especificidade 81%

Melhor indicada para crianças
TC: sensibilidade ~90% | especificidade ~80%
Melhor indicada para adultos, diagnóstico diferencial e
complicações
Tratamento

• A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por

remoção cirúrgica imediata do apêndice.
• Um breve período de ressuscitação geralmente é suficiente para
assegurar a indução segura da anestesia geral
• Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbica e
anaeróbica
• Para pacientes com apendicite não perfurada, uma dose única pré-
operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da
ferida e a formação de abscesso intra-abdominal
• Para pacientes com apendicite perfurada ou gangrenosa,
continuamos com antibióticos intravenosos no período pós-
operatório até o paciente estar afebril.
Apendicectomia aberta x laparoscópica

• Vários estudos randomizados prospectivos têm comparado a

apendicectomia laparoscópica e a aberta, e as diferenças globais
nos resultados ainda são pequenas.
• Custos: ABERTA
• Tempo de internação: LAPAROSCÓPICA
• Pacientes obesos: LAPAROSCÓPICA Use of laparoscopic appendectomy depends on
availability and expertise, with equivalent
• Readmissão: LAPAROSCÓPICA results achievable from urban centres in India
and Africa and hospitals in the UK and USA.51
• Resultado: EXPERIÊNCIA DO CIRURGIÃO The concept of low-cost laparoscopy, with the
use of straightforward, inexpensive, reusable
devices can lead to equivalent costs and
outcomes, even in complex appendicitis.
Apendicectomia aberta

• O paciente deve estar em jejum

• Administra-se ATB pré-operatório por via EV, podendo-se optar por
suspensão no primeiro dia de pós-operatório, caso a apendicite
seja não complicada, ou manutenção de 7 a 10 dias, caso seja
complicada.
• Opta-se por anestesia geral, mas pode ser feita raqui ou peridural.
• O apêndice pode ser abordado por diversas incisões: de McBurney,
de Rockey-Davis ou, até mesmo, mediana infraumbilical
Abertura da cavidade e pesquisa do apêndice

• Após a abertura da pele e do subcutâneo pela incisão de

McBurney, a aponeurose do oblíquo externo é incisada na direção
de suas fibras e os músculos oblíquo interno e transverso,
finalmente, divulsionados.
• O peritônio deve ser pinçado e elevado antes de ser incisado,
livrando qualquer alça de uma perfuração inadvertida.
• Após a abertura do peritônio, o apêndice deve ser localizado. Para
tanto, pode-se, com a utilização de pinças, seguir o trajeto das
tênias cólicas, pois a base do apêndice situa-se no ponto de
confluência.
Ressecção do apêndice

1. Exposição do mesoapêndice e pinçamento, secção e ligamento

da artéria apendicular, juntamente com dissecção do
mesoapêndice até o ceco.
2. Esmagamento da base do apêndice e ligadura com fio absorvível
(categute 2-0)
3. Sutura em bolsa aplicada no ceco, distante 1cm da base do
apêndice
4. Secção e exérese do apêndice
5. Invaginação do coto apendicular, tendo-se como apoio as alças
reparadas da sutura em bolsa, que, ao ser amarrada, mantem o
coto invaginado.
Ressecção do apêndice

Obs.: Na apendicectomia laparoscópica, o coto é apenas

seccionado, sem, no entanto, haver invaginação do mesmo.
6. Limpeza da cavidade abdominal com o auxílio de gazes montadas
que devem ser introduzidas pela incisão na goteira parietocólica
direita, e deslocadas até o fundo-de-saco.
7. Fechamento da cavidade por planos
8. Curativo
9. Drenagem. Reservada para aqueles casos que apresentam um
abscesso formado e quando o cirurgião não está seguro da
perfeição do fechamento do coto apendicular.
Complicações cirúrgicas

• Infecção da incisão cirúrgica (18% dos casos)

• Abscessos pélvicos e subfrênico (20% dos casos de apendicite
perfurada)
• Deiscência do coto apendicular.
Referências

• BHANGU, A. et al. Acute appendicitis: modern understanding of

pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015.

• GOFFI, F. et al. Técnica Cirúrgica: bases da anatômicas, fisiopatológicas

e técnicas da cirurgia. 4ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2007.

• Sabiston, tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend… [et al.];

[tradução Débora Rodrigues Fonseca... et al.]. – Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.
olimpio.barbosa95@gmail.com