Procedimentos Médicos

Raney Matos dos Anjos

Residente em Cirurgia Geral do HMSJ
PARACENTESE
• Indicações
• Diagnóstica
• Ascite de causa indeterminada;
• Suspeita de PBE;
• RELATIVA: paciente com cirrose hepática em internação, para avaliar PBE
oculta.
• Terapêutica (em pacientes hemodinamicamente estáveis)
• Desconforto ou comprometimento respiratório ou desconforto
abdominal;
• Podem ser necessários procedimentos recorrentes em pacientes com
ascite refratária que não respondem a diuréticos.
PARACENTESE – GASA (Gradiente de Albumina
Soro-Ascite)

ALBUMINA
SÉRICA

ALBUMINA DO
LÍQUIDO
ASCÍTICO

GASA
 PARACENTESE
• Contraindicações
• CIVD;
• Relativas:
• Coagulopatia e trombocitopenia (comum em paciente cirrótico);
• Mais de 4500 paracenteses: hemorragia grave em menos de 0,2% dos procedimentos. (Pache, 2005)
• Não há indicação de correção de coagulopatias antes do procedimento.
• Gestantes; visceromegalias; obstrução intestinal; retenção urinária com distensão vesical.
• Não puncionar locais com cicatriz cirúrgica, infecção cutânea, vasos ingurgitados
visíveis ou hematoma de parede.
 LOCAIS DE PUNÇÃO
• 2 cm abaixo da cicatriz umbilical na linha
mediana;
• 2 a 4 cm cranial e medial às espinhas ilíacas
ântero-superiores.
PARACENTESE
• Explicar o procedimento;
• Pedir ajuda para ter acesso ao
equipamento, frascos e tubos para• Anestesia:
coleta de material;
• Posicionar o paciente em supina com
cabeceira levemente elevada;
• Definir local de punção e marcar com
uma caneta;
• Paramentação:
• Luvas estéreis e máscara;
• Capote (opcional).
• Antissepsia + colocação de campos;
• Lidocaína 1 ou 2%: 5 – 10 ml;
• Pele: botão anestésico, no local marcado,
com uma agulha hipodérmica;
• Tecidos profundos: infiltração de anestésico
e progressão de agulha longa com aspiração
intermitente, para evitar infiltração em
vasos sanguíneos, quando há perda de
resistência e influxo de líquido ascítico na
seringa (o que define o acesso à cavidade
peritoneal) injeta-se o anestésico restante
para anestesia de peritônio parietal.
 PARACENTESE
• Técnicas:
• Inserção em 90°
• Inserção angular
• Inserção de dispositivo com ângulo de 45°
e progressão até cavidade peritoneal.
• Z-tract
• Inserção do dispositivo na pele, tração de
2 cm e progressão até cavidade
peritoneal.
• OBS: As duas últimas, teoricamente,
reduzem o vazamento de líquido no
local de punção após o
procedimento.
PARACENTESE
• Conectar uma seringa de 20ml à• Parar quando do influxo de
agulha/dispositivo de punção; líquido ascítico na seringa e/ou
• Segurar a seringa com a mão perda de resistência;
dominante; • Se diagnóstica: retirar 30-60 ml de
• Apoiar a agulha com a mão não líquido para análise;
dominante (após punção na pele)• Se terapêutica: retirar seringa e
para progressão controlada conectar o dispositivo ao coletor;
através dos tecidos; • Após retirada do dispositivo,
• Aspiração intermitente (após proceder com curativo estéril
progressão de 2-3 mm); oclusivo.
 PARACENTESE
• Complicações
• Disfunção circulatória (retirada de grande volume):
• Hipotensão, hiponatremia, aumento de catecolaminas e
de renina plasmáticas;
• Casos graves: síndrome hepato-renal;
• Reposição de albumina:
• Quando há retirada de volume superior a 5 litros;
• Dose: 5-6 g de albumina por litro de líquido retirado.
• Vazamento de líquido após procedimento;
• Sangramento;
• Lesão de órgão intra-abdominal;
• Hematoma de parede;
• Punção de artéria epigástrica inferior;
• Infecção.
TORACOCENTESE
• Indicações:
• Diagnóstica: visa retirada de pequena quantidade de líquido para análise;
• Transudado X Exsudado
• Terapêutica: visa retirada de grande quantidade de líquido para controle
sintomático.
• Idealmente:
• Solicitar radiografias torácicas recentes em 3 incidências, PA, perfil e decúbito
homolateral (Laurell), quando possível;
• Avaliação de coagulograma, contagem de plaquetas e função renal.
TORACOCENTESE
• Contraindicações
• Não existem contraindicações absolutas;
• Avaliar a importância diagnóstica e/ou terapêutica;
• Situações que exigem maior precaução:
• Anticoagulação oral ou coagulopatia, com TAP ou PTTK superior a duas vezes o valor
normal ou INR superior a 1.5;
• Plaquetas < 25.0000/uL;
• Creatinina sérica > 6 mg/dL;
• Derrame pleural laminar (com menos de 1 cm da linha de líquido pleural até à parede
torácica numa radiografia torácica em decúbito homolateral ao derrame (Laurell);
• Ventilação mecânica: maior risco de fístulas broncopleurais e pneumotórax hipertensivo;
• Punção de uma área da pele com infecção (herpes zoster, celulite), o que pode causar
infecção do espaço pleural.
TORACOCENTESE
• Posição do doente:
• Habitualmente realizada com o doente na posição sentada, com os membros
superiores debruçados sobre uma superfície, como por exemplo uma mesa.
• Local da punção:
• A escolha deste local baseia-se no exame físico do tórax e deve seguir os
seguintes critérios:
• Um ou dois espaços intercostais (EIC) abaixo do nível em que os sons respiratórios estão
diminuídos ou abolidos, a percussão é maciça e o frêmito tóraco-vocal está ausente;
• Acima da 9ª costela, para evitar uma punção subdiafragmática, com risco de lesão
hepática no caso de procedimento no hemitórax direito;
• Na linha média entre a coluna e a linha axilar posterior, pela maior facilidade em palpar
as costelas nesta área.
TORACOCENTESE
 TORACOCENTESE
• Informar o paciente sobre o
procedimento;
• Checar materiais;
• Posicionar paciente;
• Marcar local da punção;
• Paramentação: completa.
• Colocação de touca, mascara cirúrgica, e
óculos de proteção; escovação; colocação
de capote estéril e luvas estéreis.
• Antissepsia e colocação dos campos
estéreis;
• Anestesia local (principalmente na
toracocentese terapêutica):
• Anestesia
• Lidocaína 1 ou 2%: 5 – 10 ml.
• Pele: infiltrar o anestésico, no local marcado;
• Tecidos profundos: infiltração de anestésico e
progressão de agulha longa com aspiração
intermitente, para evitar infiltração em vasos
sanguíneos, anestesiando tecido subcutâneo
até músculos intercostais, e superfície
periosteal. Progredir a agulha em aspiração
contínua, até aspirar líquido pleural o que
define o acesso ao espaço pleural, injeta-se o
anestésico restante para anestesia da pleura
parietal.
 TORACOCENTESE
• Punção do local selecionado com o suspeita de derrame maligno;
Jelco (calibre 14 ou 16) tomando-se o• Em caso de procedimento terapêutico,
cuidado de se utilizar o pertuito não retirar mais que 1.500 ml de
previamente criado na anestesia; líquido por sessão, em virtude do risco
• Após a introdução do Jelco, o mandril de edema pulmonar de reexpansão;
deve ser removido, e mantido no• Interromper o procedimento se o
espaço pleural somente o cateter paciente apresentar desconforto
plástico; respiratório, tosse ou hipotensão.
• Acoplar uma seringa de 20 ml para
coleta de material:
• Na toracocentese diagnóstica, deve-se
colher o máximo de material em caso de
 TORACOCENTESE
• Complicações
• Pneumotórax (mais frequente);
• Tosse (ocorre geralmente no final da
toracocentese, devido à distensão
abrupta dos espaços aéreos);
• Dor;
• Reflexo vago-vagal (traduzido por
• RX de tórax
sudorese, desconforto geral e sensação
de desmaio):
• Suspender o procedimento e retomá-lo
posteriormente.
• Hemotórax: pode ser evitado se a
agulha for introduzida sempre na
borda superior da costela, evitando-se
assim o feixe vásculo-nervoso;
• Menos frequentes:
• Infecção local, edema de reexpansão e
lacerações hepáticas ou esplênicas
inadvertidas.
após a toracocentese
• Para se avaliar a presença de possíveis
complicações;
• E com o objetivo de se documentar as
condições pós-toracocentese;
• Fazer de rotina.
TORACOCENTESE
• Critérios de Ligth
ACESSO VENOSO CENTRAL
• Indicações • Seleção do local de inserção:
• Administração de terapêutica (ex.: • Propósito;
fluidos, vasopressores,
quimioterapia, nutrição parenteral) • Intervalo de tempo de permanência
quando a administração por via previsto;
periférica é impossível ou • Risco-benefício;
inapropriada; • Complicações;
• Monitorização hemodinâmica
• Experiência do executante.
invasiva (ex.: pressão venosa central
ou da artéria pulmonar);
• Marcapasso transvenoso provisório;
• Acesso vascular para terapia de
substituição renal.
ACESSO VENOSO CENTRAL
• Posicionamento do paciente:
• Veia Jugular interna
• Decúbito dorsal com a cabeça sobre uma almofada e voltada para o lado contralateral ao
local da punção. A maca é inclinada 15-30º (posição de Trendelenburg).
• Veia Subclávia
• Decúbito dorsal com a cabeça voltada para o lado contralateral ao local da punção e em
posição de Trendelenburg. Alguns autores advogam a colocação de coxim inter-
escapular.
• Veia Femoral
• Decúbito dorsal com o membro inferior em abdução de 30º.
 ACESSO VENOSO CENTRAL
VANTAGENS DESVANTAGENS OUTROS FATORES
JUGULAR INTERNA • Facilmente acessível • Não é ideal para acesso venoso • Incômoda para o paciente
• Risco mínimo de pneumotórax prolongado • Inserção dificultada no indivíduo
• Colapso da veia se estado obeso
hipovolêmico
• Lesão da artéria carótida interna
SUBCLÁVIA • Útil no caso de emergências • Incidência mais elevada de • Confortável para o paciente
• Sem colapso da veia se hipovolemia pneumotórax
• Baixo risco de infecção • Impossível aplicar pressão direta no
caso de hemorragia
• Risco de punção da traqueostomia ou
cuff do tubo endotraqueal
• Risco de trombose ou estenose se
inserção de cateter para hemodiálise
FEMORAL • Facilmente acessível com alta taxa de • Risco elevado de infecção • Confortável para o paciente
sucesso • Lesão do nervo femoral
• Mais adequada na realização de
terapia de substituição renal
• Preferida se coagulopatia grave
(hemorragia pode ser tratada por
compressão local) ou acesso venoso
limitado (ex: queimados)
ACESSO VENOSO CENTRAL:
Veia Jugular Interna
• Anatomia:
• Triângulo formado pelos 2 feixes (esternal e
clavicular) do músculo
esternocleidomastoideo e pela clavícula.
• A veia jugular interna emerge a nível do
forame jugular, seu trajeto inicial é mais
superficial, sobrepondo-se à artéria
carótida interna, terminando em posição
externa àquela, a nível da margem esternal
da clavícula.
 ACESSO VENOSO CENTRAL:
Veia Jugular Interna
• Técnica:
• Abordagem anterior (entre os feixes do
músculo esternocleidomastoideo):
• Colocar o polegar a nível da apófise mastóide, o
dedo médio a nível da fúrcula esternal e o
indicador a meia distância entre estes dois
dedos;
• Puncionar com seringa em pressão negativa
imediatamente por fora do indicador, com uma
inclinação de 45º e ligeiramente para fora.
 ACESSO VENOSO CENTRAL:
Veia Jugular Interna
• Técnica:
• Abordagem central (medial ao músculo
esternocleidomastoideo):
• Mais comum;
• Identificar o vértice do triângulo (descrito
anteriormente);
• Puncionar o vértice e orientar a agulha,
perfazendo um ângulo de 45º, para baixo e para
fora com a seringa em pressão negativa,
paralelamente ao feixe clavicular e em direção
ao mamilo ipsilateral;
• Se a veia não for puncionada, retirar a agulha
lentamente sempre em pressão negativa em
direção à carótida.
 ACESSO VENOSO CENTRAL:
Veia Jugular Interna
• Técnica:
• Abordagem posterior (lateral ao músculo
esternocleidomastoideo):
• Identificar a junção do 1/3 médio e 1/3 inferior
do músculo esternocleidomastoideo (situa-se a
cerca de 5 cm acima da clavícula, onde a veia
jugular externa cruza o músculo);
• Puncionar com a seringa em pressão negativa a
nível da borda posterior e avançar com um
ângulo de 30° em relação à pele e em direção
ao manúbrio do esterno.
ACESSO VENOSO CENTRAL:
Veia Jugular Interna
 ACESSO VENOSO CENTRAL:
Veia subclávia
• Anatomia:
• A veia subclávia é a continuação da veia axilar;
• Inicia-se a nível da borda lateral da primeira costela
e termina a nível da borda medial do músculo
escaleno anterior, onde se une à veia jugular
interna para formar a veia braquiocefálica.
 ACESSO VENOSO CENTRAL:
Veia subclávia
• Técnica
• Abordagem infra-clavicular:
• Mais comum;
• Identificar a junção do 1/3 médio com o
1/3 lateral da clavícula;
• Puncionar cerca de 1 cm abaixo deste
ponto, avançando com a agulha e
seringa em pressão negativa,
paralelamente ao plano horizontal, por
baixo da clavícula, em direção à fúrcula
esternal;
• A agulha é introduzida cerca de 3-5 cm
conforme o paciente;
• Se a punção não for bem sucedida
retirar a agulha em aspiração e
redirecionar mais cefalicamente.
ACESSO VENOSO CENTRAL:
Veia subclávia
• Técnica
• Abordagem supra-clavicular:
• Identificar o ângulo formado pela borda lateral
do esternocleidomastoideo e a clavícula;
• Puncionar no centro desse ângulo, com o bisel
para cima, por trás da clavícula em direção ao
mamilo contralateral;
• A veia é puncionada a uma distância de cerca de
2-3 cm.
ACESSO VENOSO
CENTRAL:
Veia Femoral
• Anatomia:
• Identificar a artéria femoral:
• Abaixo do ligamento inguinal, o ponto médio
entre a espinha ilíaca antero-superior e a sínfise
púbica marca a localização habitual da artéria
femoral.
• A veia femoral encontra-se em posição
medial à artéria.
ACESSO VENOSO
CENTRAL:
Veia Femoral
ACESSO VENOSO
CENTRAL:
Veia Femoral
• Técnica:
• Localizar a artéria femoral;
• Puncionar cerca de 1-2 cm para dentro, com
uma inclinação de 45° em relação ao plano
horizontal em direção cefálica (isto é, ao
umbigo), sempre com a seringa em pressão
negativa;
• Se não puncionar a veia, retirar sempre em
aspiração. Reorientar a agulha 5-10° para
fora e puncionar novamente.
 Fio-guia Dilatador

Agulha
Seringa
para
punção

Fixadores

Agulha
para
anestesia

Tampinhas
para ocluir
Cateter
vias do
cateter
ACESSO VENOSO CENTRAL (Técnica de
Seldinger)
• Informar o paciente sobre o procedimento; seringa em pressão negativa;
• Checar materiais; • Progressão da agulha até aspiração de sangue
• Monitorização eletrocardiográfica, oximetria venoso (não pulsátil);
de pulso e acesso venoso periférico • Introdução do fio guia;
funcionante. • Remoção da agulha de punção;
• Posicionar paciente; • Passagem do dilatador;
• Paramentação completa: • Introduzir o cateter através do fio guia e
• Colocação de touca, mascara cirúrgica, e óculos de remover este último simultaneamente;
proteção; escovação; colocação de capote estéril e
luvas estéreis. • Verificar o correto posicionamento do cateter
• Antissepsia e colocação dos campos estéreis; (aspiração das vias);
• Anestesia de pele e tecidos profundos com• Fixação do cateter à superfície cutânea;
aspiração intermitente; • Radiografia de tórax para avaliar
• Punção do local selecionado, sempre com a posicionamento e afastar complicações.
ACESSO VENOSO CENTRAL
• Cuidados após inserção:
• O local de punção deve ser inspecionado diariamente para pesquisar sinais de
infecção (inflamação, supuração) e rever a necessidade de manutenção do
dispositivo vascular;
• A manipulação do cateter deve ser evitada ao estritamente necessário e
sempre com técnica asséptica;
• A manutenção da permeabilidade das vias do cateter é realizada com
perfusão de soro fisiológico e os sistemas de infusão devem ser mudados
cada 48-72 horas.
ACESSO VENOSO CENTRAL
• Complicações mecânicas
• Laceração arterial, hematoma ou
hemorragia;
• Hemotórax ou pneumotórax
(incidência variável conforme a
abordagem escolhida);
• Embolia gasosa:
• Podendo causar PCR;
• Pode ser evitada colocando o paciente
em posição de Trendelenburg, bem
como, reduzindo ao mínimo o tempo
de exposição da veia ao ar ambiente.
• Trombose (menor risco: veia
subclávia);
• Outra complicação possível é a
perda do fio guia para a circulação
sistêmica;
• Quilotórax por laceração do canal
torácico (abordagem da veia jugular
interna esquerda);
• Lesão dos plexos cervical ou
braquial;
• Risco de desencadear arritmias
cardíacas por introdução excessiva
do fio guia ou do cateter.
ACESSO VENOSO CENTRAL
• Complicações infecciosas:
• Não remover o CVC baseado apenas na presença de febre;
• Só existe indicação para substituição ou remoção CVC se evidência de infecção local ou
sistémica (febre e sepse/choque séptico e não existir outro foco óbvio) ou se colocação
do cateter em condições não assépticas (até às 48h);
• Substituição:
• Pode fazer-se de 2 formas: retirada e nova punção ou mudança por fio guia. Este último
apenas em situações particulares (CVC não funcionante e sem evidência de infecção ou
acesso limitado a outra veia central).
DRENAGEM DE TÓRAX
DRENAGEM DE TÓRAX
• Contraindicações:
• Pulmão completamente aderido à parede torácica;
• Relativas:
• Risco de sangramento em pacientes usando anticoagulantes;
• Hemofilias;
• Quando possível, deve-se corrigir a coagulopatia ou plaquetopenia com
hemocomponentes (plasma ou concentrado de plaquetas).
DRENAGEM DE TÓRAX
• Equipamentos essenciais:
• Bisturi;
• Instrumentos para dissecção e preensão (Kelly curva, clampes, etc);
• Seringas de 10 ml e 20 ml;
• Agulha pequena e grande para anesthesia;
• Porta-agulha;
• Tesoura;
• Fio inabsorvível agulhado tamanho 0 ou maior;
• Tubo de tamanho adequado.
DRENAGEM DE TÓRAX
 DRENAGEM DE TÓRAX
• Local de inserção:
• No 4° ou 5° espaço intercostal;
• Palpar a clavícula ipsilateral e descer pela borda esternal contando os espaços intercostais até
o 4° ou 5°, mover o dedo lateralmente até a linha axilar anterior.
• Pode-se usar como referência o mamilo homolateral.
• Na linha axilar anterior;
• No “triângulo de segurança”:
• Na margem superior da costela inferior.
DRENAGEM DE TÓRAX
DRENAGEM DE TÓRAX
• Explicar o procedimento, se possível • Preparar tubo com pinça Kelly curva longa
• Pedir ajuda para ter acesso a materiais, presa à ponta e outra pinça ocluindo o limite
frascos ou tubos para coleta de amostras. de inserção do tubo;
• Posicionar o paciente em supina com máxima • Anestesia
• Lidocaína 1 ou 2%: 5 – 10 ml.
abdução do membro superior ipsilateral, ou • Pele: infiltrar o anestésico, no local marcado e em
com este colocado atrás da cabeça; região periférica;
• Definir local de inserção do dreno tubular e • Tecidos profundos: infiltração de anestésico e
progressão de agulha longa com aspiração
marcar com uma caneta. intermitente, para evitar infiltração em vasos
sanguíneos, anestesiando tecido subcutâneo até
• Paramentação: completa. músculos intercostais, e superfície periosteal. Progredir
• Colocação de touca, mascara cirúrgica, e óculos a agulha em aspiração contínua, até aspirar líquido
de proteção; escovação; colocação de capote pleural ou ar (pneumotórax) o que define o acesso ao
estéril e luvas estéreis. espaço pleural, injeta-se o anestésico restante para
anestesia da pleura parietal.
• Antissepsia extensa (clorexidine 2%) seguida
de colocação de campos estéreis;
 DRENAGEM DE TÓRAX
• Incisão de 1,5 – 2,0 cm, paralela à costela;
• Divulsão de planos com Kelly curva,
acompanhando a margem superior da
costela inferior, para evitar lesão do feixe
vasculo-nervoso;
• Quando adentrar ao espaço pleural, retirar
pinça e fazer exploração digital para evitar
lesão pulmonar;
• Passar tubo com pinça Kelly presa à ponta:
• Direção apical se pneumotórax;
• Direcionar basal se derrame pleural.
• Retirar Kelly e progredir tubo com cuidado
até limite definido por outra pinça;
• Fixação do dreno com ponto em U e
bailarina;
• Curativo oclusivo estéril;
• Confirmar se não há vazamento líquido e/
ou aéreo;
• Conectar a extremidade do dreno ao sistema
de drenagem estéril;
• Após a conexão do tubo, remover a pinça
distal;
• Radiografia para confirmar posicionamento.
DRENAGEM DE TÓRAX
DRENAGEM DE TÓRAX
• Complicações • Infecção local, pneumonia ou
• Sangramento; empiema;
• Hemotórax; • Obstrução do dreno por coágulos,
pus ou debris;
• Perfuração de órgãos: coração,
pulmão, diafragma ou órgãos intra- • Posicionamento inadequado do
abdominais; dreno, com drenagem ineficaz.
• Perfuração de grandes vasos (aorta,
vasos subclávios);
• Neuralgia intercostal;
• Enfisema subcutaneo;
• Edema pulmonar de reexpansão;
DRENAGEM DE TÓRAX
• Retirada de dreno: depende da • Derrame pleural:
indicação da drenagem • Remover se:
• Drenagem de volume inferior a 200 ml
• Pneumotórax: expansão pulmonar nas últimas 24h, E
completa na radiografia e cessação • Líquido seroso, E
de borbulhamento no selo d’água; • Expansão pulmonar adequada à
• Se em sucção: remover vácuo e colocar radiografia, E
extremidade sob imersão em água; • Melhora clínica.
• Radiografia de tórax após 12 a 24 horas • Se houver piora clínica após remoção
da última evidência de vazamento de ar: do dreno:
se há complete expansão pulmonar, o
• Consultar pneumologista e/ou cirurgião
dreno pode ser retirado;
torácico para avaliar necessidade de
tratamento medicamentoso ou
decorticação;
REFERÊNCIAS
• SABISTON E TOWNSEND TRATADO DE CIRURGIA
• Todd W. Thomsen, M.D. et al. Paracentesis. N Engl J Med 2006;355:19;
• Shelly P. Dev, M.D., et al. Chest-Tube Insertion. N Engl J Med
2007;357:e15;
• SALES, Roberta; ONISHI, Roberto. Toracocentese e Biópsia Pleural. J. Bras.
Pneumol.,  São Paulo,  v. 32, supl. 4, p. S170-S173,  Aug.  2006.
• Richard W. Light, M.D. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002;346:25;
• Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal
paracentesis for ascites in patients with liver disease. Aliment Pharmacol
Ther 2005;21:525-9.