ACESSO VENOSO CENTRAL

Acesso Venoso Central: colocação de um cateter com a sua extremidade posicionada na

veia cava superior ou no átrio direito.

Acesso vascular:
● quanto ao sítio do acesso: periféricos ou centrais;
● a estrutura vascular: artéria ou veia;
● topografia do vaso: superficial ou profundo;
● via de acesso: punção ou dissecção.
Em relação ao Cateter:
● exteriorização: semi-implantável ou totalmente implantável;
● tempo de permanência:
○ curto (até 7 dias);
○ longo (após 7 dias);
○ temporário (até 30 dias)
○ definitivo (mais de 30 dias).

Técnica de Seldinger

INDICAÇÕES
 ● Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria
pulmonar, débito cardíaco por termodiluição);
● Acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas;
● Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise);
● Acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou
quimioterapia;
● Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;
● Estimulação cardíaca artificial temporária;
● Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.

Contraindicações
● não há contraindicação absoluta
● contraindicações relativas:
○ Infecção do sítio de punção
○ Trombose na veia alvo
○ Coagulopatia (INR > 1,5; TTPA > 55; TP > 50%)

CLASSIFICAÇÃO

PICC - INSERÇÃO PERIFÉRICA

● acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central,
na altura do terço distal da veia cava, podendo possuir lúmen único ou duplo
● materiais: poliuretano ou silicone (mais flexíveis e em sua maioria inertes, causando
menor irritação à parede dos vasos)
● indicações:
○ administração de antibióticos
○ terapia nutricional parenteral
○ quimioterapia
● complicações: infecção, flebite, oclusão ou deslocamento do sistema
● tempo de uso determinado pelo fim da sua necessidade
● Locais:
○ veias superficiais da fossa antecubital
○ veia cefálica
○ veia basílica: preferencial; maior calibre e menor taxa de vasoespasmo.
LONGA PERMANÊNCIA
● tunelizados, podem permanecer implantados por meses e até anos
● indicações:
○ hemodiálise
○ nutrição parenteral total
○ quimioterapia
● semi-implantáveis e implantáveis
● semi-implantáveis
○ ponto onde o cateter penetra na veia fica afastado do local de saída do
cateter para o meio externo
○ diminuir a taxa de infecções
● profissionais treinados, em ambiente cirúrgico, de preferência
● ultrassonografia guia em casos difíceis (obesos, anasarca, implantes prévios…)
TEMPORÁRIO
● cateter implantado diretamente no local da punção venosa, ou seja, que não possui
nenhuma parte tunelizada
● poliuretano, polietileno, silicone ou teflon
● acesso mais utilizado em pacientes internados em unidade de terapia intensiva e
semi-intensiva ou nos casos de cirurgias de grande porte
● indicações:
○ infusão de volume
○ medicamentos
○ monitoração da pressão venosa central
○ hemodiálise por curto período
● sítios de inserção:
○ jugular interna
○ jugular externa
○ subclávia
○ femoral

PREPARAÇÃO
• Soluções degermantes.
• Pinças para assepsia.
• Cateteres venosos centrais (mono, duplo ou triplo lúmen).
• Dilatador rígido do cateter venoso central correspondente.
• Fio-guia metálico com extremidade em ‘T’.
• Agulha metálica (18 G de 8 cm).
• Seringas.
• Conectores (tampinhas e/ ou equipos).
• Soluções antissépticas (alcoólicas).
• Anestésico local com xilocaína a 2% sem vasoconstritor.
• Frascos com solução salina.
• Gases estéreis.
• Gorro e máscara.
• Luvas e aventais estéreis.
• Campos cirúrgicos estéreis.
• Fios de sutura para fixação.
• Material cirúrgico para fixação (porta-agulha, pinças e tesouras).
• Esparadrapos comuns, hipoalérgicos e cirúrgicos.
• Caixa para descarte de materiais perfurocortantes.
• Se possível aparelho de ultrassonografia com transdutor linear de alta frequência.

TÉCNICA
● Posicione o paciente em Decúbito Dorsal (pode ser necessário posicioná-lo de
acordo com o local de punção escolhido).
● Paramentação cirúrgica.
● Assepsia extensa do local de punção.
● Campos cirúrgicos estéreis.
● Localize a veia de acordo com as referências anatômicas do sítio da punção.
● Anestésico local: xilocaína a 2%.

● Punção venosa com agulha calibrosa conectada à seringa, mantendo sempre uma
pressão negativa com o êmbolo da seringa.
● Quando houver refluxo de sangue, mantenha a posição da agulha e desconecte a
seringa.
● Introduza o fio-guia metálico com extremidade em J” por volta de 20 cm.
● Mantenha o fio-guia nessa posição e retire a agulha.
● Proceda à dilatação da pele e ao trajeto até o vaso com introdução do dilatador pelo
fio-guia
○ pode ser necessária a abertura da pele com lâmina de bisturi para introdução
do dilatador.
● Mantenha o fio-guia nessa posição e retire o dilatador.
● Introduza o cateter definitivo com cuidado, sem perder a extremidade distal do
fio-guia.
● Retire o fio-guia.
● Lave a via (distal) com solução salina e feche o lúmen.
● Fixe o cateter com pontos, seguindo as especificações do fabricante do dispositivo.
● Faça curativo oclusivo.
● Realize a confirmação radiológica da posição adequada do dispositivo.

OBS: Caso haja alguma alteração no ritmo cardíaco do paciente durante o procedimento,
puxe o fio-guia de volta até que o ritmo se normalize.

SÍTIOS DE PUNÇÃO

VEIA JUGULAR INTERNA

● decúbito dorsal horizontal com a cabeça para baixo a 30o, em posição de
Trendelenburg, com coxim abaixo das escápulas, deixando a cabeça levemente
estendida e rodada para lado oposto ao da punção
● local de referência: triângulo de Sedillot
○ clavícula e porções esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo
○ contém nervo frênico
○ realizar punção no ápice do triângulo
 ● Direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral com angulação de 30o a 45o
com a pele.
● preferência ao lado direito
○ complicações como pneumotórax, hemotórax e quilotórax são mais
frequentes após tentativas de punção do lado esquerdo
○ ápice do pulmão é mais alto à esquerda do que à direita
○ ducto torácico se localiza à esquerda
○ caminho entre a veia jugular interna direita e o átrio direito é mais direto

VEIA SUBCLÁVIA
● via mais cômoda para o paciente
● taxa de sucesso 95%
● menor taxa de infecção e de trombose
● maior risco de pneumotórax e complicações hemorrágicas
dois tipos de abordagem:
● Infraclavicular:
○ local da punção está de 2 – 3 cm lateral ao ponto médio da clavícula
○ agulha deve ser direcionada para a fúrcula esternal, margeando a face
posterior da clavícula;
● Supraclavicular:
○ local de punção deve ser na borda lateral do ramo clavicular do
esternocleidomastoideo, na margem superior da clavícula, em direção à
fúrcula esternal.
VEIA FEMORAL
● via de exceção: altas taxas de infecção e trombose venosa profunda.
● indicação: rápida obtenção do acesso em pacientes instáveis hemodinamicamente,
podendo ser realizada até durante uma reanimação cardiorrespiratória.
● palpação da artéria femoral na região inguinal e punção da veia femoral
medialmente ao pulso femoral, cerca de 1 – 2 cm abaixo da prega inguinal
● USG: vasos são anecóicos, mas a veia é muito mais compressível do que a artéria,
por isso, ao realizar uma leve compressão na pele com o transdutor, será possível
identificar qual vaso é a veia.

COMPLICAÇÕES
● dependem do sítio da punção e do tipo de cateter
● mais comuns:
○ pneumotórax
○ hemotórax
○ punção arterial inadvertida
○ trombose venosa
○ estenose/oclusão venosa
○ infecção
○ embolia
Infecção
● infecção no sítio da punção,
● colonização do cateter seguida de infecção intraluminal
● via hematogênica através do cateter
● revisão diária do cateter, com remoção imediata quando ele não for mais necessário
● utilização de antibióticos tópicos é ineficaz

Mecânicas
● punção arterial, hematoma, pneumotórax, hemotórax, arritmia e localização
inadequada do cateter
● punção guiada por USG diminui o risco

Trombóticas
● menor risco: veia subclávia
● retirada do cateter, o mais rápido possível