O Acesso pode ser realizado de trs formas: Veia Jugular Interna ( VJI ); Veia Subclvia ( VSC ); Disseco de veia

eia perifrica.

O acesso jugular direito o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torcicas ou em ventilao mecnica com alta dependncia de peep ou presses inspiratrias. A puno esquerda deve ser evitada por Ter a passagem do ducto torcico. Na VM, ao puncionar, deve-se desconectar o ventilador no mais que 15 segundos.

As contra-indicaes so relativas, entre elas, coagulopatia e possibilidade de sangramento, pneumopatas graves para acesso subclvio, deformidades anatmicas localizadas, ps uso de tromboltico ou em uso de heparinizao. Na necessidade, avaliando riscos, as punes devem ser realizadas na regio cervical a qual permite compresso mecnica local. Antes de puno eletiva, faz-se necessrio a contagem de plaquetas, inferior a 20.000 contra-indicada a puno, e solicitar coagulograma com medidas de TP e TTPA.

Tcnica Na possibilidade, informar o paciente do procedimento. Em situaes de agitao psicomotora pode ser necessrio sedao mnima, frao decimal (2cc) de midazolam diludo em 10 ml de AD. A antissepsia deve ser extensa na regio, com trocas de luvas aps o trmino da mesma. O uso de mscara deve ser realizado j neste momento. O bloqueio deve ser feito vagarosamente com introduo de agulha IM e j servindo como puno de prova para localizao que deve ser avaliada a possibilidade de abandonadolo aps trs tentivas. Na puno jugular a localizao da artria cartida fundamental, protejendo-a de puno acidental, que caso ocorra, mantenha compresso local por tempo maior de trs minutos intermitentes, com cautela no idoso. A falha do cateterizao se d entre 5 a 10%. A dor importante sintoma ps-puno, ocorrendo entre 35 a 40% dos casos, portanto avaliar a necessidade de analgesia endovenosa prvia e/ou posterior.

Tcnica

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Trendelemburg; Coxim no ombro ( dorso, superiror ); Lateralizao da cabea; Localizar o local de puno: VJI pice do tringulo das inseres do ESCM; VSC Ponto Mdio do tero mdio da clavcula; Antissepsia; Campo estril; Trocar luvas, colocar avental; Bloqueio com xylocana a 2%; Direo: VJI com inclinao de 30o , em direo ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade, nova puno medial. VSC- pressionar com polegar o local da puno e direcion-la para o manbrio esternal com indicador. Efetuar aspirao contnua e leve;

10. Refluxo: sangue de colorao vermelha-escura; 11. Desconectar a seringa e obstruir com polegar. 12. Introduzir guia lentamente, visualizando o monitor de ECG, evite puxar o catter com agulha parada; 13. Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;

14. Fixar catter com fio 3.0 na pele; 15. Efetuar curativo Oclusivo; 16. Auscultar pulmo; 17. Solicitar Rx de trax.

VJI - Veia Jugular Interna: Puno homolateral em direo ao mamilo no pice das inseres do esternocleiomstoideo ( ESCM ), prximo a veia jugular externa ( VJE )

VSC: Veia Subclvia : Puno em direo ao manbrio esternal, introduzindo agulha no tero mdio da clavcula.

Catter : entre os benefcios tericos esto a insero com medida de profundidade, local da puno com menor incidncia de hematoma e formao de trombos, terapia concomitante com lmen independente, diminuio da agregao plaquetria.

http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm (acesso em 08/05/2012)

Indicaes
Os cateteres venosos e arteriais so indicados em pacientes que necessitem da: Administrao de medicamentos e solues; Monitorizao hemodinmica invasiva; Realizao de exames (angiografia, angioplastia, septostomia com balo, estimulao cardaca artificial temporria, etc); Hemodilise; Hemofiltrao (plasmaferese);

[editar] Tipos de cateteres vasculares

Cateter venoso perifrico; Cateter venoso central; Cateter venoso central de insero perifrica; Cateter venoso de linha mdia; Cateter arterial.

[editar] Cateter Venoso Central

Cateteres venosos centrais so cateteres cuja a ponta se localiza numa veia de grosso calibre. A insero do cateter pode ser por puno de veia jugular, subclvia, axilar ou femural. Tambm

podem ser puncionada por uma veia braquial, e instalado um "cateter central de insero perifrica". Estes cateteres podem ser classificados quanto: ao tempo de uso(curta permanncia, longa permanncia); tipo de material usado (silicone, poliuretano,etc); tipo de implantao (no tunelizado, percutneo, tunelizado); pela presena ou no de vlvulas ; pelo nmero de lmens e vias.

[editar] Indicaes quanto ao cateter venoso central

O cateter venoso central destinado ao acesso venoso central e as indicaes devero ser precisas e levando-se em conta sempre a necessidade da veia central em detrimento da veia perifrica. Verificao da presso venosa central; Administrao de medicamentos irritantes ou vesicantes; Administrao de solues com hiperosmolaridade (nutrio parenteral); Administrao de drogas vasoativas; Dificuldade de acesso perifrico.

[editar] Contra indicaes

Infeco da pele ou tecido subcutneo no local ou prximo do local proposto para a puno; Alteraes anatmicas estruturais, tumorais, aneurismticas, trombose venosa profunda aparente ou confirmada, que possam tornar o procedimento impossvel ou perigoso; Alteraes na coagulabilidade sangnea devido a medicaes ou patologias.

[editar] Local de puno

A escolha do local de puno deve preferir e levar em conta o local de menor complicao da puno, sendo observada a integridade da pele e do tecido celular subcutneo. Confluncia jugular-subclvia direita; Confluncia jugular-subclvia esquerda; Veia jugular interna direita; Veia jugular interna esquerda; Veia subclvia direita; Veia subclvia esquerda.

Temos como opo: Veia jugular externa (direita e esquerda); Veias femorais (direita e esquerda).

[editar] Instalao
O cateter venoso central deve ser implantado por mdico(a) treinado na puno e insero e localizao, devendo ser responsvel por eventuais complicaes, e estar capacitado para trat-las em tempo hbil. O cateter de insero perifrica tambm pode ser instalado por enfermeiro(a) treinado. Na puno da veia subclvia ou da veia jugular interna, a extremidade do cateter dever ser posicionada no tero distal da veia cava superior.

[editar] Exame radiogrfico

O posicionamento do cateter venoso central, tanto do seu trajeto quanto da sua extremidade distal, podem ser analisados com uma radiografia simples de trax. Excepcionalmente, para maior definio radiogrfica, o uso de contraste radiopaco pode ser usado. Entretanto, hoje em dia, a maioria dos cateteres suficientemente radiopaca. O exame radiogrfico possibilita o diagnstico de eventuais complicaes decorrente de leses no processo de puno venosa profunda.

[editar] Manipulao do cateter venoso central

A manuteno e a manipulao da(s) via(s) do cateter venoso central sero acompanhadas pela equipe de enfermagem, e as trocas de curativos e eventuais complicaes detectadas sero comunicadas ao mdico responsvel. Durante o procedimento de manipulao do cateter venoso central de mltiplas vias deve-se usar tcnica assptica, o que implica o emprego de luvas e a via ser pinada durante a troca para se evitar extravasamento de sangue ou a aspirao do ar, evitando-se desta forma a embolia area.

[editar] Tempo de permanncia do cateter venoso central

O tempo de permanncia do cateter venoso central varivel e dever levar em considerao a necessidade de infuso por veia central. Com cuidados rigorosos, a permanncia pode ser de 30 dias, o que implica o aumento da frequncia das complicaes tardias. Portanto, o cateter venoso central dever ser retirado assim que terminar sua indicao mdica. Alguns cateteres semi-implantveis ou implantveis tipo portocath ou permcath podem ter seu tempo de permanncia muito longo (meses ou anos) dependendo dos cuidados com seu manuseio.

[editar] Complicaes tardias do procedimento

O uso prolongado do cateter venoso central aumenta a probabilidade de eventuais complicaes inerentes: Infeco de pele; Obstruo do cateter; Ruptura parcial ou total do cateter; Ruptura dos pontos cirrgicos de fixao; Infeco do prprio cateter; Endotelite bacteriana ou endocardite bacteriana; Septicemia; leses de cmara cardaca, etc.

[editar] Graves complicaes do procedimento

Pneumotrax traumtico; Hemotrax traumtico; Hidrotrax; Hematoma local; Leso arterial; Quilotrax traumtico, etc.

[editar] Retirada do cateter venoso central

Alguns cuidados devem ser observados na retirada do cateter venoso central, devendo ser de responsabilidade mdica ou do enfermeiro(a): O paciente deve estar posicionado em decbito dorsal; Retirar cuidadosamente o curativo; Realizar a anti-sepsia; Cortar soltando as fixaes dos pontos cirrgicos; As via(s) de infuso devero estar totalmente pinadas; Retirar o cateter venoso central; O orifcio da insero do cateter venoso central deve ser rapidamente fechado, com curativo oclusivo para evitar sangramento local.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Cateter_vascular (acesso 08/05/2012)

Anatomia A veia subclvia a continuao da veia axilar aps cruzar a borda lateral da primeira costela. Est situada, na maior parte do seu curso, ao longo da face inferior da clavcula e, em alguns pontos, se encontra a apenas 5mm do pice da pleura. A artria subclvia assume uma localizao mais profunda, separada da veia pelo msculo escaleno anterior. A veia subclvia se continua no trax, onde se une a vaie jugular interna para formar veia inominada. A juno das veias inominadas forma a veia cava superior (Figura 1). http://www.huwc.ufc.br/arquivos/biblioteca_cientifica/1192635184_21_0.pdf (acesso 08/05/12) Rotina para manipulao de cateteres vasculares centrais de longa permanncia Os cateteres venosos centrais de longa permanncia constituem importante fator de risco para infeco, com alto ndice de mortalidade. imprescindvel que estes dispositivos vasculares sejam manipulados por profissionais treinados para evitar complicaes como infeco ou obstruo, por manuseio inadequado. Tipos de Cateter Os cateteres de longa permanncia podem permanecer implantados por 1 a 2 anos e so divididos em: semi-implantveis ( Hickman e Broviac ) e totalmente implantveis ( Port-a-cath ). Ambos tm suas vantagens e desvantagens. Para o transplante de medula ssea, so utilizados os semi-implantveis, que permitem a infuso de maior volume de fluidos. Estes cateteres possuem, em sua maior parte, duplo lmen, um mais calibroso ( via "large"- amarela ou vermelha ) e outro menos calibroso ( via "small"- azul ou branca ), cada um com funes especficas. Para a coleta de sangue ou infuso de hemoderivados, sempre utilizada a via mais calibrosa, a no ser em caso de coleta de hemoculturas, quando se colhe uma amostra de sangue das duas vias. Curativo O primeiro curativo do stio de insero do cateter ( stio ) dever ser realizado aps 24 horas da data de insero ou antes caso haja presena visvel de sangue decorrente da puno . O curativo dever ser trocado, a seguir, a cada 48 horas ou sempre que o mesmo apresentar-se sujo, molhado ou soltando, respeitando a tcnica assptica, descrita a seguir:

1. Degermar as mos com gua e sabo neutro ou utilizar lcool gel ( com a mesma tcnica de frico das mos ) 2. Caso utilize a tcnica "no touch" ( tcnica onde se utiliza pinas de curativo, sem o contato direto das mos no campo ), a utilizao de luvas estreis dispensvel. 3. Retirar o curativo anterior e proceder troca. 4. Limpar o stio com soro fisiolgico com gaze estril. 5. Aplicar um toque de Clorexidina alcolica no stio. 6. Fechar o curativo com gaze seca estril e micropore, no esquecendo de datar o curativo. 7. Durante o curativo, palpar o trajeto do cateter para avaliar possvel infeco do tnel, o que acarretaria na retirada do mesmo. 8. Avaliar o stio, buscando sinais de infeco como hiperemia, secreo ( purulenta ou no ), dor e calor. Obs.: Caso haja presena de secreo ou sangue no stio, o curativo deve ser trocado diariamente at a ausncia de sinais de infeco. O uso de mscara dispensvel. Recomenda-se no conversar durante o procedimento. imprescindvel o auxlio de um outro profissional para evitar a contaminao do material. Cateter de Port-a-cath um cateter totalmente implantvel, com um reservatrio e uma cmara de silicone puncionvel. Para a puno so utilizadas agulhas especficas, do tipo "hubber point". No indicado para infuso de grandes volumes de fluidos, nem para hemotransfuses ou coleta de sangue (exceto hemoculturas), devido ao seu pequeno calibre, o que favorece obstruo. Tcnica de Puno 1. Degermar as mos com Clorexidina degermante. 2. Preparar todo o material necessrio para a puno ( soluo antissptica, luva estril, gaze, seringa, micropore, campo fenestrado estril, agulha, solues a serem infundidas) 3. Realizar a antissepsia da pele no local a ser puncionado com Clorexidina alcolica, em movimentos circulares, de dentro para fora. 4. Colocar o campo estril. 5. Posicionar a cmara do cateter entre os dedos indicador e polegar da mo no dominante, para proceder puno. 6. Puncionar o cateter e aspirar a soluo anticoagulante antes de instalar as solues a serem infundidas, avaliando o funcionamento do cateter (permeabilidade - bom fluxo e refluxo). 7. Desprezar o material aspirado. 8. Instalar os equipos, extensores. 9. Fixar a agulha com gaze e micropore ou com filme transparente semi-permevel. Troca da agulha A agulha do Port-a-cath dever ser trocada semanalmente, com a mesma tcnica da puno inicial. Troca de circuitos A troca dos sistemas de infuso deve ser feita cada 96 horas, sempre respeitando as tcnicas asspticas, como lavagem de mos ou uso de lcool gel. Estes sistemas incluem circuitos de soro, buretas (microfix) e extensores (polifix). Devero ser trocados cada etapa em caso de NPT ( nutrio parenteral ), emulses lipdicas ou infuso de hemoderivados. importante que as conexes dos circuitos e do cateter sofram desinfeco com lcool a 70%, cada vez que forem manipuladas para a adio ou retirada de medicao, e as mesmas sejam protegidas com gaze seca e micropore durante o tempo de uso do cateter. As tampinhas de polifix no devem ser reaproveitadas, sendo, portanto, utilizadas sempre tampinhas novas estreis. Importante datar os circuitos para que se tenha um controle da data de troca. Obs.: No se faz necessria a troca do sistema de infuso cada vez que se trocar o curativo, uma vez

que, apesar de pr-estabelecida em 48 horas, pode ser realizada em um intervalo menor, se porventura estiver sujo, molhado ou solto. importante que o curativo esteja sempre limpo e seco. Obstruo do cateter A obstruo do cateter um problema bastante comum deste tipo de dispositivo, por vrias razes: infuso de hemoderivados em larga escala e infuso de vrias outras drogas concomitantemente. importante um controle rigoroso da velocidade de infuso, para que seja prontamente substituda ao final, e tambm a salinizao do cateter aps hemotransfuses evitando a obstruo que, em muitos casos, implica na retirada do cateter. Em caso de obstruo: 1. Verificar se todos os clamps do cateter esto abertos; 2. Verificar se os circuitos esto todos abertos; 3. Verificar se h alguma toro do cateter e/ou dos circuitos; 4. Se os itens 1, 2 e 3 estiverem OK, proceder desobstruo do cateter. Importante: Nunca utilizar seringas de insulina ( 1 ml ), devido presso exercida pelas mesmas, podendo implicar na fratura do cateter, inviabilizando seu uso. Recomenda-se seringas de 3 ml, que possuem uma boa presso para desobstruo, porm, sem oferecer riscos de fraturar o dispositivo. Salinizao As vias em uso devem ser salinizadas sempre que houver hemotransfuses, infuses de emulses lipdicas, Albumina, NPT e coleta de sangue para exames. Para as vias que no esto em uso, a salinizao deve ser feita semanalmente. Estas medidas mantm a permeabilidade do cateter, evitando a obstruo, sem a necessidade de utilizar anticoagulantes http://www.hucff.ufrj.br/especialidades/ccih/recomendacoes_cateter_vascular_longa.htm (acesso 08/05/12)

Rotina para manipulao de cateteres vasculares centrais de longa permanncia Os cateteres venosos centrais de longa permanncia constituem importante fator de risco para infeco, com alto ndice de mortalidade. imprescindvel que estes dispositivos vasculares sejam manipulados por profissionais treinados para evitar complicaes como infeco ou obstruo, por manuseio inadequado. Tipos de Cateter Os cateteres de longa permanncia podem permanecer implantados por 1 a 2 anos e so divididos em: semi-implantveis ( Hickman e Broviac ) e totalmente implantveis ( Port-a-cath ). Ambos tm suas vantagens e desvantagens. Para o transplante de medula ssea, so utilizados os semi-implantveis, que permitem a infuso de maior volume de fluidos. Estes cateteres possuem, em sua maior parte, duplo lmen, um mais calibroso ( via "large"- amarela ou vermelha ) e outro menos calibroso ( via "small"- azul ou branca ), cada um com funes especficas. Para a coleta de sangue ou infuso de hemoderivados, sempre utilizada a via mais calibrosa, a no ser em caso de coleta de hemoculturas, quando se colhe uma amostra de sangue das duas vias. Curativo O primeiro curativo do stio de insero do cateter ( stio ) dever ser realizado aps 24 horas da data de insero ou antes caso haja presena visvel de sangue decorrente da puno . O curativo dever ser trocado, a seguir, a cada 48 horas ou sempre que o mesmo apresentar-se sujo, molhado ou soltando, respeitando a tcnica assptica, descrita a seguir: 1. Degermar as mos com gua e sabo neutro ou utilizar lcool gel ( com a mesma tcnica de frico

das mos ) 2. Caso utilize a tcnica "no touch" ( tcnica onde se utiliza pinas de curativo, sem o contato direto das mos no campo ), a utilizao de luvas estreis dispensvel. 3. Retirar o curativo anterior e proceder troca. 4. Limpar o stio com soro fisiolgico com gaze estril. 5. Aplicar um toque de Clorexidina alcolica no stio. 6. Fechar o curativo com gaze seca estril e micropore, no esquecendo de datar o curativo. 7. Durante o curativo, palpar o trajeto do cateter para avaliar possvel infeco do tnel, o que acarretaria na retirada do mesmo. 8. Avaliar o stio, buscando sinais de infeco como hiperemia, secreo ( purulenta ou no ), dor e calor. Obs.: Caso haja presena de secreo ou sangue no stio, o curativo deve ser trocado diariamente at a ausncia de sinais de infeco. O uso de mscara dispensvel. Recomenda-se no conversar durante o procedimento. imprescindvel o auxlio de um outro profissional para evitar a contaminao do material. Cateter de Port-a-cath um cateter totalmente implantvel, com um reservatrio e uma cmara de silicone puncionvel. Para a puno so utilizadas agulhas especficas, do tipo "hubber point". No indicado para infuso de grandes volumes de fluidos, nem para hemotransfuses ou coleta de sangue (exceto hemoculturas), devido ao seu pequeno calibre, o que favorece obstruo. Tcnica de Puno 1. Degermar as mos com Clorexidina degermante. 2. Preparar todo o material necessrio para a puno ( soluo antissptica, luva estril, gaze, seringa, micropore, campo fenestrado estril, agulha, solues a serem infundidas) 3. Realizar a antissepsia da pele no local a ser puncionado com Clorexidina alcolica, em movimentos circulares, de dentro para fora. 4. Colocar o campo estril. 5. Posicionar a cmara do cateter entre os dedos indicador e polegar da mo no dominante, para proceder puno. 6. Puncionar o cateter e aspirar a soluo anticoagulante antes de instalar as solues a serem infundidas, avaliando o funcionamento do cateter (permeabilidade - bom fluxo e refluxo). 7. Desprezar o material aspirado. 8. Instalar os equipos, extensores. 9. Fixar a agulha com gaze e micropore ou com filme transparente semi-permevel. Troca da agulha A agulha do Port-a-cath dever ser trocada semanalmente, com a mesma tcnica da puno inicial. Troca de circuitos A troca dos sistemas de infuso deve ser feita cada 96 horas, sempre respeitando as tcnicas asspticas, como lavagem de mos ou uso de lcool gel. Estes sistemas incluem circuitos de soro, buretas (microfix) e extensores (polifix). Devero ser trocados cada etapa em caso de NPT ( nutrio parenteral ), emulses lipdicas ou infuso de hemoderivados. importante que as conexes dos circuitos e do cateter sofram desinfeco com lcool a 70%, cada vez que forem manipuladas para a adio ou retirada de medicao, e as mesmas sejam protegidas com gaze seca e micropore durante o tempo de uso do cateter. As tampinhas de polifix no devem ser reaproveitadas, sendo, portanto, utilizadas sempre tampinhas novas estreis. Importante datar os circuitos para que se tenha um controle da data de troca. Obs.: No se faz necessria a troca do sistema de infuso cada vez que se trocar o curativo, uma vez que, apesar de pr-estabelecida em 48 horas, pode ser realizada em um intervalo menor, se porventura

estiver sujo, molhado ou solto. importante que o curativo esteja sempre limpo e seco. Obstruo do cateter A obstruo do cateter um problema bastante comum deste tipo de dispositivo, por vrias razes: infuso de hemoderivados em larga escala e infuso de vrias outras drogas concomitantemente. importante um controle rigoroso da velocidade de infuso, para que seja prontamente substituda ao final, e tambm a salinizao do cateter aps hemotransfuses evitando a obstruo que, em muitos casos, implica na retirada do cateter. Em caso de obstruo: 1. Verificar se todos os clamps do cateter esto abertos; 2. Verificar se os circuitos esto todos abertos; 3. Verificar se h alguma toro do cateter e/ou dos circuitos; 4. Se os itens 1, 2 e 3 estiverem OK, proceder desobstruo do cateter. Importante: Nunca utilizar seringas de insulina ( 1 ml ), devido presso exercida pelas mesmas, podendo implicar na fratura do cateter, inviabilizando seu uso. Recomenda-se seringas de 3 ml, que possuem uma boa presso para desobstruo, porm, sem oferecer riscos de fraturar o dispositivo. Salinizao As vias em uso devem ser salinizadas sempre que houver hemotransfuses, infuses de emulses lipdicas, Albumina, NPT e coleta de sangue para exames. Para as vias que no esto em uso, a salinizao deve ser feita semanalmente. Estas medidas mantm a permeabilidade do cateter, evitando a obstruo, sem a necessidade de utilizar anticoagulantes. http://www.hucff.ufrj.br/especialidades/ccih/recomendacoes_cateter_vascular_longa.htm

LOCAL DE ESCOLHA DE INSERO DE CATETER

Os locais de escolha de cateteres centrais[29] podem ser: Jugular interna/ externa Veia femural Subclvia Supra clavicular e fossa ante cubital.

CONSIDERAES SOBRE A ESCOLHA DO LOCAL DE INSERO DO CATETER As consideraes para escolha incluem infeces pr- existentes, tromboflebites a problemas anatmicos. Se o paciente est sob uso de anticoagulantes o local de escolha pode ser modificado. Se o paciente tem pneumotrax a veia subclvia contralateral est contraindicada. A mobilidade do paciente tambm requer consideraes de local tipo e durao do cateter. Cirurgias prximas ao pescoo e cabea tambm podem afetar o local de escolha do cateter.

Em ordem crescente preferir subclvia para cateteres centrais [2] , por estar menos associada infeco e aps jugular e femural. A jugular deve ser escolhida apenas para perodos mais curtos de cateterizao. Para cateteres de "swan-ganz" no est descrito o local preferencial.

Em crianas preferir "scalp", na mo ou p em preferncia perna, brao ou fossa ante-cubital [2] .