PLANO DE AÇÃO

PROJETO VIVER MAIS

AÇÃO RESPONSÁVEL PARTICIPANTES PRAZO OBSERVAÇÕES

Levantamento de pacientes Enfermeira e ACS ENFERMEIRA E ACS 30 dias Cadastrar e/ou atualizar
portadores de DIA e HAS no cadastro de pacientes
território adscrito portadores de DIA e HAS do
território.
Vinculação do paciente com Toda Equipe Toda Equipe imediato A vinculação é fator
a Unidade de saúde primordial nesse processo.
Identificação de todos os ACS, Enfermeira e Médico ACS, Enfermeira e Médico imediato -
fatores de risco do paciente
no contexto familiar e
cultural em que o mesmo
esteja inserido
Aplicação do Findrisc em ACS ACS imediato A aplicação deverá ser
todos os pacientes adultos realizada em todas as micro
adscritos no território áreas pelos ACS
responsáveis.
Estratificação de risco destes Médico e Enfermeira Médico, Enfermeira e 60 dias A estratificação de risco
pacientes cadastrados com Paciente deverá ser contínua.
definição dos pontos de
atenção para o cuidado:
baixo, médio e alto risco
Construção de Plano de Equipe Multiprofissional Equipe Multiprofissional contínuo O Plano deve ter aceitação
Cuidado Apoiado do paciente.
Encaminhamento de Enfermeira e Médico Enfermeira, Médico e Contínuo A Unidade de Saúde deverá
pacientes de alto risco para Paciente acompanhar o plano de
o Ambulatório de cuidado que será
 Especialidades
Garantir atendimentos na
APS e AAE
Envolvimento da
família/cuidador
Questão disparadora:
1. Elaborar um plano de ação para o processo de estratificação de risco dos diabéticos e hipertensos cadastrados nas Unidades Básica de Saúde de seu
Município.
Equipe APS
Equipe multiprofissional
Médico e Enfermeira
Família e equipe
disponibilizado pelo Centro
de Especialidade.
contínuo Importante que os retornos
e consultas programadas
sejam garantidas.
Contínuo -