PROGRAMA MELHOR EM CASA

Atenção Domiciliar no Âmbito do SUS

Orientações às Equipes
da Atenção Básica

TAILÂNDIA -2018

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 O Programa Melhor em Casa

A
Atenção Domiciliar é uma modalidade de Atenção à Saúde,
substitutiva ou complementar às já existentes, integrada às Redes de
Atenção à Saúde (RAS). É caracterizada por um conjunto de ações de
prevenção e tratamento de doenças, reabilitação, paliação e promoção à saúde,
prestadas em domicílio, garantindo continuidade de cuidados.
O Programa Melhor em Casa (ou Serviço de Atenção Domiciliar - SAD) é um
serviço complementar aos cuidados realizados na atenção básica e serviços de
urgência, substitutivo ou complementar à internação hospitalar, responsável
pelo gerenciamento e operacionalização das Equipes Multiprofissionais de
Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP).

Objetivos do Programa

 Redução da demanda por atendimento hospitalar;

 Redução do período de permanência de usuários internados;
 Humanização da atenção à saúde, com a ampliação da autonomia dos
usuários;
 A desinstitucionalização e a otimização dos recursos financeiros e
estruturais da RAS.

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 O que diz a Legislação?
O
Programa Melhor em Casa é regido
atualmente pela:
Portaria GM/MS nº 825 de 25
de abril de 2016, que Redefine
a Atenção Domiciliar no
âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS) e atualiza as
equipes habilitadas.

Dentre outras coisas, a Portaria trata sobre:

 Definições de Atenção Domiciliar, Serviço de Atenção Domiciliar e
Cuidador;
 As diretrizes do Programa;
 A organização da Atenção Domiciliar;
 A organização do serviço, equipes, funcionamento e infraestrutura
mínimas.

Como documentos adicionais, para reforçar ainda mais os conhecimentos a

respeito da atenção domiciliar, sugerimos a consulta aos:

 Cadernos de Atenção Domiciliar, Vol.I;

 Cadernos de Atenção Domiciliar, Vol.II;
 Cadernos de Atenção Domiciliar, Vol.III;
 Manual instrutivo do Melhor em Casa.

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 Equipes Multiprofissionais
A
s equipes de atenção domiciliar que compõem o Programa Melhor em Casa
são:

EMAD: Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar, que pode ser dos

Tipos 1 (para municípios com mais de 40 mil habitantes) ou 2 (para
municípios de20 a 40 mil habitantes);

EMAP: Equipe Multiprofissional de Apoio.

01 Enfermeiro 01 Fonoaudióloga;
02 Téc. Enfermagem 01 Assistente
01 Médica Social
EMAD

EMAP

01 Fisioterapeuta 01 Psicólogo;
01 Nutricionista;

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 Modalidades de Atenção Domiciliar

O
usuário domiciliado é aquele que, estando em estabilidade clínica,
necessita de atenção à saúde em situação de restrição ao leito ou ao
lar de maneira temporária ou definitiva ou em grau de
vulnerabilidade na qual a atenção domiciliar é consideradaa oferta mais
oportuna para tratamento, paliação, reabilitação e prevenção de agravos,
tendoem vista a ampliação de autonomia do usuário, família e cuidador.
Eestes usuários que demandam cuidados domiciliares são divididos em três
modalidades:

AD1 (Atenção Domiciliar – 01)

Na modalidade AD1, o usuário requer cuidados

com menor frequênciae com menor necessidade
de intervenções multiprofissionais, uma vez que
se pressupõe estabilidade e cuidados
satisfatórios pels cuidadores.
A Assistência nesses casos é de
responsabilidade das equipes das unidades da
Atenção Básica, especialmente as Estratégias
Saúde da Família (ESF), apoiadas pelo Núcleo
de Apoio a Saúde da Família (NASF), por meio de acompanhamento
regular em domicílio, de acordo com as especificidades de cada caso.
As equipes de atenção básica que executarem as ações a modalidade AD1
devem ser apoiadas ainda, pelos ambulatórios de especialidades e Centro de
reabilitação.

AD2 (Atenção Domiciliar – 02)

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Nesta modalidade estão os usuários que apresentam:
 Afecções agudas ou crônicas agudizadas, com necessidade de cuidados
intensificados e sequenciais, como tratamentos parenterais ou reabilitação;
 Afecções crônico-degenerativas, considerando o grau de
comprometimento causado pela doença, que demande atendimento no mínimo
semanal.
 Necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clínico no
mínimo semanal, com o fim de controlar a dor e o sofrimento do usuário;
 Prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho
ponderal.

Estes usuários serão aditidos pelo Programa Melhor em Casa, com o

objetivo de abreviar ou evitar hospitalização.
Exemplos:

Curativos:
Complexos e/ou drenagem de abscesso.

Adaptação:
Do usuário e/ou cuidador ao uso de dispositivos de traquostomia,
sondas e ostomias.

Reabilitação:
De pessoas com deficiência permanente ou transitórias, que
necessite de atendimento contínuo.

Acompanhamento:
Pós-operatório, em estágio terminal, em uso de aspirador de vias
aéreas, e outros.

AD3 (Atenção Domiciliar – 03)

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Nesta modalidade estão os usuários com qualquer das situações listadas na
modalidade AD2, quando necessitar de cuidado multiprofissional mais
frequente, além de:
 Uso de equipamento(s) ou agregação de procedimento(s) de maior
complexidade:
o Ventilação mecânica;
o Paracentese de repetição;
o Nutrição parenteral;
o Transfusão sanguínea.

 Usualmente demandarem períodos maiores de acompanhamento

domiciliar.

Estes usuários também serão admitidos pelo Programa Melhor em Casa.

Acompanhados
AD1 pela ESF/UBS.

Acompanhados pelo
Melhor em Casa;
AD2 Acompanhados pela
ESF/UBS.

Acompanhados pelo
Melhor em Casa;
AD3 Acompanhados pela
ESF/UBS.

Como solicitar a avaliação para um paciente?

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N
a Atenção Básica, caso a equipe (ACS, enfermeiro ou médico)
identifique em suas visitas domiciliares que algum usuário possa ser
elegível ao Programa, basta preencher o Formulário de Solicitação
de Avaliação, direcionando-o ao Programa Melhor em Casa, que realizará
uma visita de avaliação de elegibilidade.
Na visita de avaliação a equipe do
Programa avalia as necessidades de
cuidado pertinentes e cada caso, em
relação à periodicidade indicada das
visitas, à intensidade do cuidado
multiprofissional e ao uso de
equipamentos.

Cabe ressaltar que o fato de os profissionais da Atenção Básica terem

solicitado a avaliação ao Programa não garante que o paciente será
admitido ao mesmo. Desta forma, orientamos que seja enfatizado aos
usuários que o encaminhamento concede direito apenas à avaliação e
que a admissão somente acontecerá se o mesmo atender aos requisitos
pré-estabelecidos. Tranquilize-os informando que, independente do
resultado da avaliação ele contará com o acompanhamento da
ESF/UBS.

Importante:

 Não estimulamos a demanda espontânea (que o familiar procura a sede

do Programa sem encaminhamento), embora saibamos que esta seja uma
prerrogativa do Programa. Desta forma, torna-se essencial, portanto, a
avaliação prévia dos profissionais da ESF/UBS.

Fluxograma de Atendimento
Paciente necessitando
de Atenção Domiciliar

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 Família procura
Reside em NÃO diretamente a
área coberta? coordenaçao do
programa.

SIM

Equipe da ESF realiza

visita domiciliar

Equipe do ESF
NÃO Requer avaliação SIM
Acompanhamento preenche o formulário
do Melhor em
pelo ESF e NASF. de solicitação e
Casa?
orienta a família.

Equipe Melhorem Casa

realiza a visita de
avaliação

NÃO Paciente é
AD2 ou AD3?

SIM

Paciente é admitivo ao Melhor em

Casa e continua sendo assistido
pelo ESF.

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 Critérios para não-inclusão de usuários

Será inelegível ao Programa o usuário que:

 Necessite de monitorização contínua;
 Necessite de assistência contínua de enfermagem;
 Necessite de propedêutica complementar, com demanda potencil para a
realização de vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência;
 Necessite de tratamento cirúrgico em caráter de urgência;
 Necessite de uso de ventilação mecânica invasiva, caso a equipe não
esteja apta a realizar o referido procedimento.

Critérios para desligamento e alta de usuários

O usuário receberá alta do Programa nas seguintes condições:

 Mudança de área de abrangência, devendo ser transferido para a equipe
responsável pela área do novo domicílio;
 Impossibilidade/indisponibilidade de cuidador no domicílio;
 Não aceitação do acompanhamento;
 Recuperação das condições que possibilitem o deslocamento até a
unidade de saúde;
 Piora clínica que justifique internação hospitalar;
 Cura ou melhora;
 Óbito.

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 Lembretes!

 As visitas aos pacientes cadastrados são realizadas, pelo menos, uma vez
por semana e dependendo das necessidades de cada um;

 É sempre necessário que haja um cuidador no momento da visita;

 Mesmo admitido no Melhor em Casa, o usuário de área coberta deve

continuar sendo assistido pela equipe da ESF do seu bairro, pelo menos uma
vez ao mês;

 Lembre-se: não crie expectativas junto ao paciente e família quanto ao

fato de o paciente possuir ou não critérios de admissão ao programa. Isto
somente é possível após a avaliação da equipe;

 Após receber alta do programa, exceto em caso de óbito, o usuário

continuará recebendo cuidados por parte da ESF, caso resida em área coberta;

 Estimulamos sempre o diálogo entre as equipes que assistem o paciente

(ESF, NASF e Melhor em Casa), fortalecendo o espírito de Rede de Assistêcia
a Saúde (RAS) e respeitando o âmbito de atuação de todos.
Elaborado por:
José Carlos N. Braz

Revisado por:
Equipe Melhor em Casa - Tailândia

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