FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

1.0 IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Endereço Comercial: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.0 AVALIAÇÃO:
2.1 História Clínica:____________________________________________________________________
2.2 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________
2.3 Hábitos de Vida:
Alimentação:_________________________________________________________________________
Qualidade de sono:_____________________________________________________________________
2.4 HDA:____________________________________________________________________________
2.5 HPP:____________________________________________________________________________
2.6 Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________
2.7 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
2.8 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________
2.9 Sinais Vitais:______________________________________________________________________

3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:

3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas

3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________

3.3 USA MEDICAMENTOS:

Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO n°
Carimbo
 FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

3.4 REALIZOU CIRURGIA:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros

3.6 ALERGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

3.7 ATIVIDADE FÍSICA:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

3.8 FILHOS:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quantos e idades? _____________________________________________

3.9 SEMIOLOGIA (A semiologia em fisioterapia somente deve ser realizada após o diagnóstico médico e o resultado dos exames
complementares solicitados. Todo o relato de queixa do paciente deve ser sintetizado e transcrito para a ficha de avaliação em termos técnicos,
evitando-se termos coloquiais usados pelo paciente):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3.10 TESTES ESPECIFICOS (motor, neurológico, sensibilidade, flexibilidade, postural...):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3.11 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)

Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO n°
Carimbo
 FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)

Observações:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4.0 PLANO TERAPÊUTICO

4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.2 CONDUTAS TERAPÊUTICAS

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.3 PLANO DE TRATAMENTO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados
obtidos e eventuais intercorrências)

__/__/____:__________________________________________________________________________
__/__/____:__________________________________________________________________________
__/__/____:__________________________________________________________________________

Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO n°
Carimbo