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IDENTIFICAÇÃO
Nome completo:
Nome social:
Gênero:
Data de nascimento: Idade:
ANAMNESE
Queixa principal:
História da doença atual:
História patológica:
História familiar:
História profissional:
PERFIL ETIOLÓGICO
Fuma:
( ) Sim
( ) Não
Ingestão de água:
( ) Normal
( ) Anormal
Quantidade:
Tipo de alimentação:
( ) Hipocalórico
( ) Normal
( ) Hipercalórico
Quantidade:
Distúrbios circulatórios:
( ) Sim
( ) Não
Qual?
Distúrbios emocionais:
( ) Sim
( ) Não
Qual?
Funcionamento intestinal:
( ) Normal
( ) Anormal
Retenção de gases:
( ) Sim
( ) Não
Uso de medicamentos:
( ) Nenhuma
( ) Corticoides
( ) Anti-histamínicos
( ) Outros
Quais?
Antecedentes alérgicos:
( ) Sim
( ) Não
Quais?
Qualidade de sono:
( ) Regular
( ) Irregular
Nível de estresse:
( ) Alto
( ) Médio
( ) Leve
Os ombros estão:
Direito: Esquerdo:
( ) Deprimido ( ) Deprimido
( ) Elevado ( ) Elevado
( ) Retraído ( ) Retraído
( ) Protuso ( ) Protuso
Linha Alba:
( ) Alinhada
( ) Desalinhada
Cicatriz umbilical:
( ) Alinhada
( ) Desalinhada
Os cotovelos estão:
Direito: Esquerdo:
( ) Varo ( ) Varo
( ) Valgo ( ) Valgo
( ) Normal
( ) Hiperlordose Cervical
( ) Retificação Cervical
( ) Hipercifose Torácica
( ) Retificação Torácica
( ) Hiperlordose Lombar
( ) Retificação Lombar
( ) Hipercifose Sacral
( ) Escoliose à direita
( ) Escoliose à esquerda
As escapulas estão:
Direita: Esquerda:
( ) Deprimido ( ) Deprimido
( ) Elevado ( ) Elevado
( ) Aduzida ( ) Aduzida
( ) Abduzida ( ) Abduzida
O quadril está:
( ) Simétrico
( ) Rodado à direita
( ) Rodado à esquerda
( ) Inclinado
( ) Anteversão
( ) Retroversão
Os joelhos estão:
Direita: Esquerda:
( ) Varo ( ) Varo
( ) Valgo ( ) Valgo
( ) Fletido ( ) Fletido
( ) Hiperextendido ( ) Hiperextendido
( ) Aduzida ( ) Aduzida
( ) Abduzida ( ) Abduzida
( ) Cavo ( ) Cavo
( ) Caído ( ) Caído
AVALIAÇÃO DINÂMICA
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Emilly de Medeiros Severo
Fisioterapeuta
Crefito 12: 328573.1.F