FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA

( ) ORTOPEDIA ( ) CARDIOLOGIA ( ) UROGINECOLOGIA ( ) PEDIATRIA ( ) NEUROLOGIA

Data da Avaliação: _______________ Pedido Médico: ( ) Sim ( ) Não

Nome: _______________________________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Telefone: _____________________________ Data de Nascimento: _______________________ Idade: __________
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc. Profissão: ___________________________
Plano de Saúde: ______________________ Tel. Emergência: _____________________ Tipo Sanguíneo: _________
Nome do Responsável: __________________________________________________________________________
Médico: _____________________________ Peso: __________ Kg Altura: ___________ cm IMC: __________
Dispositivos Auxiliares: ( ) cadeira de rodas ( ) Muletas auxiliares ( ) Órtese ( ) Bengala ( ) Andador
Dominância: ( ) Direita ( ) Esquerda
Diagnóstico clínico: _____________________________________________________________________________
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Queixa Principal: ______________________________________________________________________________

Sinais e Sintomas (termos técnicos): _______________________________________________________________

Anamnese: ___________________________________________________________________________________
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Outras comorbidades: __________________________________________________________________________

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Medicamento utilizados e dosagens: ______________________________________________________________

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Antecedentes familiares: ________________________________________________________________________

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Exames Complementares: _______________________________________________________________________

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Exame Físico

Peso atual: Kg Peso predito: kg

Altura: cm
Circunferência da Cintura:
Quadril:
Pescoço: NYHA:
IMC: FC de Repouso:
 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA

Ausculta. Cardíaca: ______________________________________________________________________________

Ausculta. Pulmonar: ______________________________________________________________________________
Marcha: ________________________________________________________________________________________

Teste de Caminhada

Teste de Repouso 2 minutos 4 minutos 6 minutos

Caminhada
FC
FR
SpO2
PA
Borg

Distância Percorrida: ____________________________________________________

Observação: __________________________________________________________

Teste de Sentar e Levantar

Tempo Número Sentar FC

e Levantar
1 minuto

30 segundos

Observação: _________________________________________________________

Medical Research Council Sum Score (MRC)

Grupo Muscular Pontuação

Abdução de Ombro
Flexão de Cotovelo
Extensão de Punho
Flexão de Quadril
Extensão de Joelho
Dorsoflexão de pé

Total MRC: __________________________________________________________

Prescrição Fisioterapêutica

FC Máxima: bpm

FC Alvo (Intensidade = ____): bpm

FC Alvo (Intensidade = ____): bpm

 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA

Diagnostico Funcional:
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Objetivo do tratamento:

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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Descrição do tratamento proposto:

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_______________________________________________________________________________________________
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FISIOTERAPIA DOMICILIAR
Dra. DEZIANE CARVALHO
CREFITO 266870-F
TEL: (61) 98508-1011