AVALIAÇÃO

DATA: ____/_____/________
Nome Completo: ________________________________________________________________ Idade: __________

Endereço: ________________________________________________________ Telefone: (____) ________________

Profissão: ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Religião: _______________________ Pratica alguma at. física ou Esporte: __________________________________

Queixa Principal:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Se tem dor, a quanto tempo sente essa dor?

( ) Menos de 1 mês ( ) De 1 a 3 meses ( ) De 3 a 6 meses ( ) Mais de 6 meses ( ) Não sinto dor alguma

Tipo de dor:
( ) Dor Ligamentar – Dor em queimação no final do movimento
( ) Dor Visceral – Surda pode ser referida não altera durante o movimento
( ) Dor Neural – Trajeto alteração da sensibilidade
( ) Dor Articular – Inicio, final e retorno do movimento
( ) Dor Muscular – Durante o movimento
( ) Dor Discal – Dor aguda no início do movimento e pode ser continua
( ) Inflamação – Piora após repouso prolongado
( ) Mecânica e degenerativa – Melhora com repouso e piora com uso da articulação
( ) Dor Lombosacral – Ao se levantar
( ) Dor Ilíaca – Ao se sentar

Intensidade da dor (I): ___________________ Intensidade da dor (F):___________________

Fone: (43) 99848-6230 – CEP: 86.390-000 – Cambará – Paraná

 AVALIAÇÃO

HMA:
_______________________________________________________________________________________________

Exames complementares:
_______________________________________________________________________________________________

Cirurgias e Tratamentos fisioterapêutico anteriores:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Medicamentos:
_______________________________________________________________________________________________

Comorbidades: __________________________________________________________________________________
( ) T1 – T5: Coração, Pulmão e Esôfago.
( ) T5- T10: Fígado, Vesícula, Estomago, Baço, Pâncreas, Duodeno.
( ) T10- T12: Duodeno, Jejum, Ileo, Ceco, Colo ascendente e transverso.
( ) T11- T12: Ureter, Rins, Supra Renal.
( ) L1-L2: Ureter, Colo ascendente, Colo segmoide, Reto, Próstata, Bexiga, Útero, Ovário.

O QUE O PACIENTE NÃO CONSEGUE FAZER FUNCIONALMENTE:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

L.M. V.T. Q.P.

( ) Tumores;
( ) Fratura recente;
( ) Celulite;
( ) Febre;
( ) Condições circulatória aguda;
( ) Osteomielite;
( ) Diabete avançado;
( ) Hipersensibilidade da pele;
( ) Dor que não alivia com repouso;
( ) Uso de anticoagulante;
( ) Nada Consta.
( ) Tumores;
( ) Patologias dermatológicas;
( ) Fratura recente;
( ) Febre;
( ) Condições circulatória aguda;
( ) Diabete avançado;
( ) Hipersensibilidade da pele;
( ) Dor que não alivia com repouso;
( ) Uso de anticoagulante.
( ) Osteoporose severa;
( ) Espasmo;
( ) Período Menstrual;
( ) Insuficiência cardíaca;
( ) Varizes;
( ) Nada Consta.
( ) Síndrome da Cauda Equina;
( ) AVE (Cervical)
( ) Fratura/luxação recente;
( ) Necrose avascular do osso;
( ) Osteomielite, osteoporose etc...;
( ) Reumastismo;
( ) Neuropraxia;
( ) Condições circulatórias agudas;
( ) Artrite, espondilite anquilosante;
( ) Nada Consta.

Teste de Dekleyn: ( ) Positivo ( ) Negativo

___________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE

Fone: (43) 99848-6230 – CEP: 86.390-000 – Cambará – Paraná

 AVALIAÇÃO

( ) Há rangido ou estalido no ombro? ( ) A articulação está inchada?

Avaliação postural (aplicativo)______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Angulação:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
( ) Jobe: Tendinite Supra- espinhal
Em pé, flex. Ombro 75º, abd. 35º e rot. Int. 45º, fisio empurra p/ baixo paciente resiste
( ) Kennedy: Tendinite do supra – espinhal
Em pé, flex. Ombro e cotov. 90º, rot. Interna
( ) Yocun: Compressão tendão supra-espinhal e estruturas sub- acromiais
Em pé, paciente mão ombro contrario, eleva cotovelo ate passar da boca
( ) Gebber- Encurtamento ou disfunção do sub- escapular
Em pé, tocar dorso da mão na lombar
( ) Queda de braço- Ruptura do manguito rotador
Em pé, abdução e descer lentamente
( ) Gaveta Anterior e posterior- Instabilidade / frouxidão da capsula articular
Em pé, movimentar úmero
( ) Speed- Tendinite Porção longa do biceps
Em pé, rot. Externa com abdução ombro contra resistência
( ) Yergasson- Rompimento do ligamento umeral transverso
Em pé, flex. 90º cotovelo fazer sup. do antebraço contra resistência, fisio palpa o sulco biciptal
( ) Bursite ou Teninite-
Em pé, abd ombro c/ resistência, se sentir dor realiza tração junto – se melhorar é bursite
( ) Palpação da bursa: Bursite
Sentado, fisio. extende ombro paciente e palpa a Bursa
( ) Neer- Compressão das estruturas sub-acromiais
Sentado, Fisio empurra p/ baixo o ombro, paciente rot. Int. e flex. Ombro
( ) Appley- Inflamação degenerativa de um dos tendões do manguito rotador
Sentado, tocar ponta sup e inf. Das escapulas

*Concordo e confirmo ser verdade tudo que está escrito e assinalado acima.

___________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE

Fone: (43) 99848-6230 – CEP: 86.390-000 – Cambará – Paraná

 TRATAMENTO

Diagnóstico Clinico:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Funcional:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Objetivo do tratamento:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Plano de tratamento:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
*Concordo e aceito o tratamento fisioterapêutico proposto.

___________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE

Fone: (43) 99848-6230 – CEP: 86.390-000 – Cambará – Paraná