Data: ____ / ____ / ____

FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROLOGIA

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO

Nome: ___________________________________________________________________ Idade: ______

Data de nascimento: ___ / ___ / ___ Cor/raça: ____________________ Estado civil: _________________
Peso: _________ Altura: _________ IMC: __________ Estado nutricional: __________________________
Grau de instrução: ____________________ Profissão: _________________ Ocupação: _______________
Endereço: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Diagnóstico de origem: _____________________________________________________________________
Encaminhado por: _________________________________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA

Queixa principal: __________________________________________________________________________

HDA:
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Antecedentes pessoais patológicos: Diabetes ( ) SIM ( ) NÃO HAS ( ) SIM ( ) NÃO

Cardiopatias ( ) SIM ( ) NÃO Pneumopatias ( ) SIM ( ) NÃO Câncer ( ) SIM ( ) NÃO
Desordens psicológicas ( ) SIM ( ) NÃO Outros ____________________________________________
Antecedentes cirúrgicos: ____________________________________________________________________
Antecedentes familiares: ____________________________________________________________________

Medicações em uso: _______________________________________________________________________

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Sintomas urológicos

DST ( ) SIM ( ) NÃO Vasectomia ( ) SIM ( ) NÃO Dor escrotal ( ) SIM ( ) NÃO

No quadro abaixo, marque apenas os sintomas que o paciente apresentar:

Sintomas Antecedentes urológicos Queixas urinárias atuais

Jato urinário fraco
Gotejamento pós-miccional
Disúria
Noctúria
Enurese
Polaciúria
Hematúria
Urgência
Urge-incontinência
Perdas aos esforços
Dor pélvica
ITU

Características das perdas aos esforços: ( ) Sincrônicas ( ) Defasadas

Circunstâncias das perdas: __________________________________________________________________

Uso de proteções: ( ) nenhum ( ) clamp peniano ( ) absorvente masculino ( ) fraldas ( ) forros

Outros __________________________________________________________________________________

Função sexual:
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Antecedentes neurológicos: _________________________________________________________________

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Hábitos de vida: Tabagismo ( ) SIM ( ) NÃO ___________________________________________________

Etilismo ( ) SIM ( ) NÃO ___________________________________________________________________
Exercício físico ( ) SIM ( ) NÃO ______________________________________________________________
Restrição dietética ( ) SIM ( ) NÃO ___________________________________________________________
Restrição de consumo de líquidos ( ) SIM ( ) NÃO _______________________________________________

Últimos exames complementares:

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Outras informações relevantes:
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EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO POSTURAL

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INSPEÇÃO

Cicatrizes ________________________________________________________________________________
Trofismo genital ___________________________________________________________________________
Contração voluntária dos MAP ( ) presente ( ) ausente
Uso de musculatura acessória: ( ) abdominais ( ) adutores ( ) glúteos ( ) Apnéia ( ) SIM ( ) NÃO
Deslocamento do corpo perineal ( ) SIM ( ) NÃO Contração do EAE ( ) tosse
Aspecto da urina (coletor) ________________________________________________________________

PALPAÇÃO
Tônus do corpo perineal ( ) Tônus do EAE ( ) Legenda: N normal H hipertônico h hipotônico
P-E-R-F-ECT _____ / _____ / _____ / _____ Coordenação ( ) presente ( ) ausente
Sensibilidade: ___________________________________________________________________________
Pontos dolorosos: _______________________________________________________________________
TESTES DIAGNÓSTICOS
Teste de esforço: ( ) sem perdas ( ) perdas em gotejamento ( ) perdas em jato
PAD TEST _______ g

Exame neurológico: N normal A aumentado D diminuído NO não observado NA não avaliado

RAC (S3 – S5) ______ RBC (S2 – S4) ______ Cremastérico (L1 – L2) ______
Patelar (L2 – L4) ______ Aquileu (S1) ______

Outras informações relevantes: _____________________________________________________________

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Avaliadores:
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