Dados da Anamnese

Nome: _______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______ Idade: _____________

Nome da Mãe: ____________________________________________ Idade: _____________

Profissão: __________________________
Nome do Pai: _____________________________________________ Idade: _____________
Profissão: __________________________
Criança vive com: ______________________________________________________________

Comportamentos Problemáticos em casa (Habilidades/Dificuldades):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Comportamentos Problemáticos na escola:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Breve caracterização da criança:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Breve caracterização das relações familiares:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

1
História do Desenvolvimento

_____ª Gravidez, seguida pelo médico/local _________________________________________

Semanas __________
Observações (problemas; atitudes; gravidezes anteriores)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Local do nascimento: ___________________________
Idade da Mãe ________ Idade do Pai ________ Peso: ________ Comprimento: ________
Perímetro Cefálico: ________ I.A. ________ Duração do parto ________
Condições especiais ligadas ao parto (fórceps, cesariana, prematuro, posmaturo circular
cordão, gémeos, outro):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Estadia da maternidade: _________________________________________________________
Tempo da estadia da Mãe: _____________ Da criança: _____________
Estado RN: Normal ___ Choro imediato ___ Icterícia ___ Convulsões ___ não chuchar ___
Diagnósticos precoces ____________________________
Cuidados especiais após o parto: Oxigénio ____ Reanimação ____ Sonda alimentar ___
Incubadora ____ Cirurgia ___ Transfusões ____ Observações ___________________________

Primeiros tempos
Após a saída da maternidade, como correram os primeiros momentos com o bebé?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sono do bebé: Bem ___; Agitado ___; Difícil ___; Fácil ___; Muito ___; Pouco ____
Desenvolveu rotinas para adormecer? ______________________________________________
Alimentação, hora agradável ou difícil? ________________________
Leite materno _______ Duração _______
Introdução de outros alimentos ___________________________________________________

2
Alergias? _____________________________________________________________________
Após a saída da maternidade, problemas de saúde: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Tempo da mãe a cuidar do filho: __________________________________________________

História Médica
Algo de especial que tenham notado como pouco habitual e que os tenha preocupado
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Doenças graves? _______________________________________________________________
Serviço de urgências? ___________________________________________________________
Internamentos? ________________________________________________________________

Audição
Infeções? _____________________________________________________________________
Sente que ouve bem? ____________ Exames ________________________________________
Data ____________ Local _____________ Resultados _________________________________
_____________________________________________________________________________

Visão
Problemas? __________________________________________________________________
Sente que vê bem? ____________ Exames ________________________________________
Data ____________ Local _____________ Resultados _________________________________
_____________________________________________________________________________

Outros exames:
Porquê? ______________________________________________________________________

Etapas do Desenvolvimento
Quando começou a:
Segurar a cabeça: _____________ Sorrir: _________________ Virar-se: __________________
Sentar: _______________ Andar: _____________ Dormir no seu quarto: _________________
Primeiros sons: ____________________ Palavras: ___________ Frases: __________________
Comer sozinho _________________________________________________________________

3
Tirar as fraldas (dia/noite): _______________________________________________________
Deixar a chupeta: ______________________________________________________________

Descreva o seu filho quando:

Quer alguma coisa: _____________________________________________________________
Está satisfeito: _________________________________________________________________
Está zangado: _________________________________________________________________
Assustado: ____________________________________________________________________
Se magoa: ____________________________________________________________________
Está na presença de estranhos: ___________________________________________________
Está com os pais: ______________________________________________________________
Está com os irmãos: ____________________________________________________________
Está com os avós/outros: ________________________________________________________

4
Percurso Escolar
Com quem esteve? Local Apresentou alguns problemas?
A partir dos 4 meses

Creche (a partir dos 4

meses até aos 3 anos)

Jardim de Infância (dos 3

aos 6 anos)

1º Ciclo

2º Ciclo

3º Ciclo

Observações

Quais as atividades extracurriculares que tem:

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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