ANAMNESE BARIÁTRICA

Psicóloga: Lais Paulino CRP: 04/40355

Data:__________________Horário: ___________Sessão:____________________________
Responsável(s) em responder à Anamnese: ________________________________________

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome: ________________________________________________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ____ Sexo: (M) (F)
CPF: __________________________ Naturalidade: _______________________________ UF: ________
Escolaridade: _________________________________ Curso: ___________________________________
Trabalho/ Empresa: _________________________________________ Horário:
_____________________

Endereço: __________________________________________________________________
Nº_________
Bairro: __________________________________________ Complemento:
_________________________
Cidade: ________________________UF: _____
Telefone: ________________________________________ Celular: ______________________________
Email: ________________________________________________________________________________
Profissão: ________________________________________ Religião: _____________________________

Médico: ______________________________________________________________________________
Quando pretende realizar a cirurgia: _______________________Conhece alguém que já fez: (S) (N)
Quem? _______________________________________

Peso atual: __________ Altura: _________ Peso desejado: ____________________

Peso maior: _________ Idade: __________
Peso menor: _________ Idade: __________
Procedência: _______________________________________________________________

Nome do Pai: _____________________________________________________________ Idade:

________
Profissão: ______________________________ Escolaridade: ___________________________________
Se falecido, com que idade? _____ Em que ano? _________ Motivo:
_______________________________

Nome do Mãe: ____________________________________________________________ Idade:

________
Profissão: ______________________________ Escolaridade: ___________________________________
Se falecido, com que idade? _____ Em que ano? _________ Motivo:
_______________________________
Irmão (s): nome / idade / profissão / graduação
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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 Estado Civil: ____________________ Tem namorado: (S) (N) Há quanto tempo? __________
Nome do cônjuge: _______________________________________________________ Idade:
__________
Profissão do cônjuge: __________________________________ Quantos moradores:
_________________
Casa própria (S) (N) Renda familiar: ______________________
Como está a relação:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Motivo do falecimento: __________________________________________________________________
Motivo do divórcio: _____________________________________________________________________
Como reagiu: __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como se sente hoje: _____________________________________________________________________

Filhos: nome / idade / escolaridade

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Relacionamento com os filhos:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Intercorrência familiares (falecimento/quem/causa):
____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Ocupação: __________________________________ Horário trabalho: ____________________________

Horário que acorda: _________________________ Horário que dorme: _________________________
Café da manhã:
_________________________________________________________________________
Lanche da manhã:
_______________________________________________________________________
Almoço: ______________________________________________________________________________
Café da tarde: __________________________________________________________________________
Jantar: ________________________________________________________________________________
Ceia: _________________________________________________________________________________
Beliscar: ______________________________________________________________________________
Tempo de Mastigação: ___________________________________________________________________

Sim Não
Diabetes
Apnéia do sono:
Pressão alta:
Tireóide:
Dores na coluna:
Dores no joelho:
Esteatose Hepática
(gordura no fígado):

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 Quem sabe da cirurgia:
___________________________________________________________________
Apoio:
________________________________________________________________________________
Atividade Física: (S) (N) Quais?
____________________________________________________________
Expectativas da cirurgia (o que espera):
______________________________________________________
Histórico da obesidade: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Houve algum acontecimento marcante próximo ao período de início da obesidade: (S) (N)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Obesidade familiar: _____________________________________________________________________
Hábitos familiares (bebida alcoólica, drogas, fumo):
____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Relacionamento entre pais e cliente: ________________________________________________________
Relacionamento entre irmãos e cliente: ______________________________________________________
Como é a relação com seus amigos:
_________________________________________________________
Como é a vida social: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O que faz nos finais de semana e horas vagas:
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como se sente perante a obesidade:
_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Qual a maior dificuldade criada pela obesidade?
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sono: _____________________________________Ronco: _____________________________________
Tratamento psicológico: (S) (N) Tratamento psiquiátrico: (S) (N) Depressão: (S) (N)
Ansiedade: (S) (N) Doença mental na família: (S) (N) Suicídio na família: (S) (N)
Você já tentou suicídio: (S) (N)
Doenças na família: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tratamento para emagrecer:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Obteve resultados: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Por quanto tempo:
_______________________________________________________________________
Tentativa de emagrecimento com Nutricionista: _______________________________________________
Tentativa de emagrecimento com Endocrinologista: ____________________________________________
Sofreu abuso sexual e/ou físico: (S) (N)

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 Você já teve episódio de comer compulsivo (comer muito):
_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Você já provocou o vômito: _______________________________________________________________
Existe algum alimento que você não consegue deixar de comer:
___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Em que período do dia você costuma comer mais:
______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Refrigerante: (S) (N) Chocolate/doces: (S) (N) Drogas: (S) (N) Tabagismo: (S) (N)
Etilismo (ingestão de bebidas alcoólicas): (S) (N) Uso de medicamentos: (S) (N)
TPM: (S) (N) Anticoncepcional via oral: (S) (N)
Médico solicitou perda de peso: _________________________________________

Itens a serem lembrados e discutidos

BIOIMPEDANCIOMETRIA AUTOMEDICAÇÃO
IMPORTÂNCIA DA MUSCULAÇÃO IMPORTÂNCIA DA MASTIGAÇÃO
TROCA DE COMPULSÕES ALCOOLISMO
ESTADO DEPRESSIVOS PÃO DE QUEIJO
VITAMINAS FLACIDEZ
RECEITA DE BOLO DE GRÃO EM GRÃO A GALINHA ENCHE O PAPO
CURSO DE MASTIGAÇÃO

Cliente: _________________________________________________________________
Data: ____/____/________

Vamos fazer uma autorreflexão?

1. Quem sou eu?

2. Quais minhas expectativas de vida?

3. Sei perdoar os outros e a mim mesma?

4. Estou pronta para aceitar novos desafios?

5. Sou capaz de dizer “sim” e “não” sempre que é preciso?

6. Lido bem com os meus erros?

7. Gosto do que vejo no espelho diariamente?

8. O que vejo quando me olho no espelho?

9. Lido bem com mudanças?

10. Sei ouvir críticas?

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 11. Minha vida está no caminho certo?

12. Estou fazendo a minha vida valer a pena?

13. Se tivesse pouco tempo de vida faria tudo igualzinho ao que faço hoje?

14. Como quero ser lembrada?

DESENHO PESSOAL

Cliente:_______________________________________________ DATA: _______________

1. Faça um desenho de como você se vê hoje e como vê após a cirurgia.

2. Escreva quais sentimentos cada desenho lhe transmite.

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 LINHA DA VIDA

Cliente:_______________________________________________ Data: _______________

Elencar os fatos positivos e negativos da infância, adolescência, vida adulta e atual (começar pelos
positivos).

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 RELATÓRIO PSICOLÓGICO

Sr.(a) _______________________________________________________, portador(a) do CPF

_________, _________ anos, submeteu-se a Avaliação psicológica como parte do protocolo para
realização do procedimento de Cirurgia Bariátrica.
Paciente já se encontra em acompanhamento psicológico, desde o dia 26 de janeiro de 2022, sendo
realizados encontros semanais desde então, e as últimas três sessões com o foco na temática do
procedimento. Observo que a (o) paciente possui discurso lógico e coerente, sem alterações de consciência
e com juízo crítico preservado. Não foram encontradas evidências de transtornos psiquiátricos. Várias
tentativas de emagrecimento com nutricionista e endocrinologista, sem sucesso. Nega etilismo, drogas e
fumo.
Ao longo do processo avaliativo demonstrou consciência de todo o processo e das mudanças a serem
realizadas em sua vida, possuindo expectativas realistas de todos esses momentos.
Não apresenta alterações de humor ou de personalidade que possam interferir na realização da cirurgia.
Paciente foi orientada (o) sobre o acompanhamento psicológico, o qual pretende dar continuidade, e sobre
a própria responsabilidade em relação a seguir as orientações dos professionais para que o resultado
desejado seja alcançado e comprometeu-se a seguir todos os procedimentos necessários pós-operatório.
Do ponto de vista psicológico não há nenhuma evidência que impeça a realização do procedimento.

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 Sugerimos acompanhamento psicológico e multiprofissional pós-operatório.

Uberlândia, 28 de julho de 2022.

___________________________________
Lais Paulino
Psicóloga
CRP: 04/44202
CPF: 091.546.196-02

TERMO DE COMPROMISSO

Eu, __________________________________________________________ declaro que as informações

prestadas durante a avaliação psicológica, relativas ao meu histórico de vida são verdadeiras e que fui
instruída (o) sobre todas as consequências psicológicas advindas da cirurgia bariátrica.
Declaro ainda que li e recebi explicações relativas ao relatório psicológico elaborado a partir das
informações colhidas.

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8 @lais.psicóloga Psicóloga Lais Paulino laisp_psico

 Uberlândia, _____de ________________de 20 _____.

Lais Paulino
Psicóloga
CRP 04/40355
CPF 091.546.196-02

Assinatura do cliente:

CPF do cliente:

RESULTADOS DA CIRURGIA BARIÁTRICA

Sob olhar do cliente

CURTO PRAZO

MÉDIO PRAZO

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 LONGO PRAZO

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