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FICHA DE ANAMNESE

I - DADOS PESSOAIS

Nome: ____________________________________Apelido: _______________________________

Data de nascimento: _____/_______/_____ Idade: _______ Estado Civil: _____________________

Sexo: _________ Orientação Sexual: ________________Possui filhos? _______ Quantos?_________

Cidade: _______________________ Estado:_________________ CEP:________________________

Endereço:________________________________________________________________________

Telefone: ______________________ Celular:__________________

E-mail:___________________________________________________________________________

Religião:___________________________ Local de nascimento: ____________________________

Nome dos pais: ____________________________________________________________________

Nome dos irmãos: __________________________________________________________________

Nome do cônjuge: __________________________________________________________________

Nome dos filhos: ___________________________________________________________________

Informações relevantes sobre família, infância, adolescência, casamento, sexualidade:

1________________________________________________________________________________

2________________________________________________________________________________

3________________________________________________________________________________

4________________________________________________________________________________

Problemas com álcool ou drogas? _________ Em caso afirmativo: Quais? ______________________

Quanto? ___________________________________ Porque?_______________________________

________________________________________________________________________________

Fuma? __________ Dorme bem? ____________ Já foi hipnotizado anteriormente? ______________

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FICHA DE ANAMNESE

I – HISTÓRICO

O que busca com a hipnoterapia ? _____________________________________________________

Quando começou seu problema? ______________________________________________________

O que sente? Qual a sensação, a emoção no momento do problema? _________________________

_________________________________________________________________________________

Em que situações o problema se agrava ? _______________________________________________

Já tentou resolver esse problema anteriormente? Se sim, como? _____________________________

Atualmente, recebe atendimento médico para o problema?_________________________________

Qual seria a pior coisa que poderia acontecer com você, caso esse problema fosse resolvido?

_________________________________________________________________________________

O que você faria de diferente do que faz hoje, caso este problema seja resolvido?

_________________________________________________________________________________

Já teve problemas cardíacos? ____________________ Teve epilepsia? ________________________

Toma algum medicamento? __________________________________________________________

Qual o motivo da medicação? _________________________________________________________

Possui alguma dúvida sobre o estado de hipnose? _________________________________________

Acredita haver algo relacionado ao problema que você não me contou ou algo que ache interessante
eu saber antes de iniciarmos a sessão?

_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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FICHA DE ANAMNESE
II- Termo


Declaro que todas as informações fornecidas estão corretas e que fui devidamente
informado sobre a hipnose. 
Permito que o hipnoterapeuta ____________execute esta terapia conforme
informado. Todas informações do cliente e da terapia são confidenciais.
 Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos sobre doenças e nem promete cura,
portanto, no meu caso, isso não aconteceu.
 A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento
médico. O hipnoterapeuta não me desencorajou, de qualquer forma, em buscar (ou
continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de outro profissional.
Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer medicação sem a permissão
expressa de um médico.
 Estou ciente de que a hipnose terapêutica trabalha no fortalecimento da minha
saúde e na estimulação das minhas capacidades naturais de recuperação, não
substituindo cuidados médicos.

Importante:
- Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão
- Mantenha o celular desligado.
- Caso queira o registro em áudio da sessão, este poderá ser fornecido pelo hipnoterapeuta.
- Se estiver usando lentes de contato rígidas, remova-as. Elas interferem no relaxamento.
- Se estiver mascando chicletes ou balas, elimine-as antes da sessão.

Data: ____/____/_______

Assinatura: ___________________________________________