Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I – Identificação:
Nome:
Data de Nascimento: __/__/____ Idade: ______ Sexo: _______________
Naturalidade: ________________________________
Pai
Nome: _______________________________________________________________
Idade: _________ Profissão: _____________________________________________
Mãe:
Nome: _______________________________________________________________
Idade: ________ Profissão: _____________________________________________
II – Antecedentes Pessoais:
1. Concepção e Gestação:
2. Condições do nascimento:
a) Local: ____________________________________________________________
b) Desenvolvimento do parto:
( ) natural ( ) fórceps ( ) cesariana
c) Posição de nascimento
( ) de cabeça ( ) de nádegas ( ) de ombros ( ) transversa
d) Primeiras reações:
1
Chorou logo? ____________________________________________________
Ficou roxo (a)? ___________ Quanto tempo? ________________________
Ficou preto (a)? __________ Quanto tempo? ________________________
Precisou de oxigênio? ________ Quanto tempo? ________________________
Teve icterícia? ___________________________________________________
3. Desenvolvimento:
a) Sono:
Dorme bem? ____________________________________________________
Pula quando dorme? ______________________________________________
Baba à noite? ____________________________________________________
Sua durante a noite? _______________________________________________
Fala dormindo? ___________________________________________________
Grita durante o sono? ______________________________________________
É sonâmbulo? ____________________________________________________
Acorda à noite? ___________________________________________________
Se bate à noite? ___________________________________________________
Dorme em quartos separados dos pais? _______________________________
Até quando dormiu no quarto dos pais? _______________________________
Qual a atitude tomada para separá-lo? ________________________________
_______________________________________________________________
Tem cama individual? _____________________________________________
Dorme com outra pessoa no quarto? _________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais? __________________________________
Atitude dos pais? _________________________________________________
b) Alimentação:
Mamou logo? ____________________________________________________
Alimentação natural? ________ Até quando? __________________________
Mamadeira? ____________ Até quando? __________________________
Como é a alimentação atual? _______________________________________
Rejeita algum tipo de alimento? _____________________________________
c) Desenvolvimento Psicomotor:
Sentou? _______ Quanto tempo? __________________________________
Engatinhou? _______ Quanto tempo? ________________________________
Ficou em pé? ________ Quanto tempo? ______________________________
Falou? ________ Quanto tempo? ____________________________
Falou corretamente com que idade? ____________________________
Trocou ou troca letras? _______________________________________
Gaguejou? _________________________________________________
Controlou os esfíncteres:
( ) anal Quanto tempo? ______________________________
( ) vesical Quanto tempo? ______________________________
Como foi ensinado a controlar os esfíncteres? ______________________
Possui algum tique nervoso? ________ Qual? _____________________
Atitudes tomadas? ___________________________________________
d) Doenças:
2
Quais? _____________________________________________________
Atitude familiar? ______________________________________________
Convulsões? ________________________________________________
Desmaios? __________________________________________________
Foi operado (a)? ______________________________________________
Anestesia? __________________________________________________
Vacinas? ___________________________________________________
Sofreu algum traumatismo? ____________________________________
e) Escolaridade:
Gosta da professora? _________ Vai bem na escola? _______________
Gosta de estudar? ___________________________________________
Os pais estudam com a criança? ________________________________
Quer ser o primeiro aluno? _____________________________________
O que é falado quando tira boas e más notas? ________________________
_____________________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? _______________________________________
Por que? ______________________________________________________
Qual a atitude foi tomada?________________________________________
Mudou muito de escola? _________________________________________
f) Sexualidade:
Curiosidade sexual? _____________________________________________
Atitude dos pais? _______________________________________________
Foi feita a educação sexual? ______________________________________
Por quem? ____________________________________________________
Quando? _____________________________________________________
g) Sociabilidade:
Tem amigos? _______________________ Prefere brincar sozinho(a) ou com
os companheiros (as)? ______________________________________________
_________________________________________________________________
Faz amigo facilmente? ______________________________________________
Dá-se bem com eles? ______________________________________________
Desinteressa-se logo pelos brinquedos? ________________________________
Que tipo de brinquedo prefere? _______________________________________
É cuidadoso com seus brinquedos? ___________________________________
Brinca com criança de sua idade, mais velha, ou mais nova? _______________
Lidera nas brincadeiras? ___________________________________________
Adapta-se bem ao meio? ___________________________________________
Quem são seus amigos? ___________________________________________
Quem os escolhe? ________________________________________________
Gosta de fazer visitas? _____________________________________________
3
Internado? ___________ Quem? ____________________________________
Por que? _________________________________________________________
Alcoolismo? _________ Quem? _____________________________________
Jogo? ________ Quem? __________________________________________
Fuga? _______ Quem? __________________________________________
Asma? ________ Quem? __________________________________________
Alergia? ________ Quem? __________________________________________
Ataques? _________ Quem? ________________________________________
Suicídio? ________ Quem? _________________________________________
Homicídio? ______ Quem? ________________________________________
IV - Ambiente familiar?
1. Ambiente material:
a) Tipo de residência? ______________________________________________
b) Local para brincar? _____________________________________________
c) Local para estudo? _____________________________________________
2. Relação:
a) Entre os pais? __________________________________________________
b) Entre a mãe e a criança? _________________________________________
c) Entre o pai e a criança? __________________________________________
d) Entre os pais e os outros filhos? ___________________________________
e) Entre os avós e a criança? _______________________________________
f) Entre os avós e o pai da criança? __________________________________
3. Ambiente social:
a) A família faz visitas? ____________________________________________
b) A família recebe visitas? _________________________________________
c) Programas de finais de semana? __________________________________
d) Pertence a alguma religião? ______________________________________
e) Atitude da criança com relação ao ambiente? ________________________
f) Situação econômico – financeira? __________________________________
V – Observações: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
4
ANAMNESE
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento ____/____/_____ Idade ____________ Meses ____________
Série __________________________ Grau _______________________________
HISTÓRICO DO PACIENTE
I. MOTIVO DA CONSULTA
a) Queixa
Quando foi notado, conduta e atitude dos pais frente à queixa, freqüência do
problema e o que foi feito para solucioná-lo.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. ANTECEDENTES PESSOAIS:
a) Concepção: Gestação e Parto:
5
Investigar se a criança foi desejada ou planejada; se fez tratamento pré-natal, se
fez algum tratamento durante a gravidez, se tomou medicamento; se sofreu
quedas; enjôos; quando sentiu a criança mexer-se.
Tipo do parto – natural, cesária, fórceps (descrever).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Desenvolvimento pós-natal:
Investigar – choro, amamentação, boa sucção e deglutição, vômitos, engasgos,
quanto tempo amamentou no seio, uso de mamadeira, como tirou, problemas de
saúde; icterícia, cianose, convulsões, peso, comprimento e alimentação.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6
(coerência e/ou consistência). Antecedentes familiares: pessoas nervosas,
deficientes mentais, alcoolismo, viciados (jogo, drogas), preso, doenças.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Sociabilidade:
Facilidades, timidez, agressividade, grupo da mesma idade, atividade e
brinquedo, histórias, heróis preferidos, TV, computadores, vídeo games.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Antecedentes patológicos:
- Doenças infantis__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Canhoto, destro. Se tem canhoto na família, foi ensinado o uso das mãos, é ágil.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. a) SONO:
b) Controle dos esfíncteres anal e noturno; vesical diurno e noturno. Quem fez o
treino, como foi feito e em que idade:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
a) Manipulações – usou chupeta, chupa o dedo, usou cheirinho, roeu ou rói unhas,
tiques (atitudes tomadas).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vacinas ______________________________________________________________
- Más formações: _______________________________________________________
- Quedas, pancadas, febres, convulsões _____________________________________
______________________________________________________________________
- Visão ________________________________________________________________
- Audição ______________________________________________________________
- Amídalas _____________________________________________________________
- Adenóide _____________________________________________________________
- Tratamentos realizados: _________________________________________________
______________________________________________________________________
VI. ESCOLARIDADE:
8
a) Pré-escola _____________________________________________________
Série atual - Repetências__________________________________________
Mudanças de escola: _____________________________________________
Áreas de facilidade: _____________________________________________
Áreas de dificuldade: _____________________________________________
c) À Escola: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
9
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ANAMNESE
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/ _____ Idade: ___________ Meses ____________
Série: _____________________ Grau: _____________________
Escola: _______________________________________________________________
Telefone para contato: ___________________________________________________
Nome da mãe: _________________________________________________________
Nome do pai: __________________________________________________________
HISTÓRICO DO PACIENTE
10
a) Queixa
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Genetograma
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Desenvolvimento pós-natal:
Investigar – choro, alimentação, problemas de saúde, icterícia, amamentação.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. DESENVOLVIMENTODA LINGUAGEM:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VI. SONO:
a) Sono:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Ambiente familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Sociabilidade:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VIII. ESCOLARIDADE:
g) Repetência? ____________________________________________________
14
IX. SOCIABILIDADE FRENTE:
c) À Escola: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15
ANAMNESE
Nome: ________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Nasc.: _______________________________
Endereço: _____________________________________________________________
_________________________________ Fone: _______________________________
Nome da mãe: ______________________________________ Idade: _____________
Nome do pai: _______________________________________ Idade: _____________
Enviado por: ___________________________________________________________
Queixa Principal: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1. CONSTELAÇÃO FAMILIAR
2. GESTAÇÃO
16
Hemorragias: __________________________________ em que meses: __________
Hipotensão: __________________________________ Hipertensão: _____________
Anemia: __________________________________ Toxoplasmose: ______________
A criança foi rejeitada? Por que? __________________________________________
3. PARTO
4. NUTRIÇÃO
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
6. IMUNIZAÇÕES
17
7. SONO
8. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Ficava no quadrado:
______________________________________________________
18
Controle dos esfíncteres anal diurno e noturno:
_________________________________
Vesical diurno e noturno:
___________________________________________________
9. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
19
Sabe música de memória: _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Amígdalas e adenóides:
____________________________________________________
Operações feitas:
_________________________________________________________
Prefere que lhe fale alto: _____________ Costuma ficar rouco: ___________________
20
Olha nos lábios de quem fala: ______________________________________________
13. ESCOLARIDADE
21
Já foi reprovado alguma vez: _________________ porque _______________________
Vida conjugal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atitude materna (inclusive punições):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cotidiano do Pr.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Deseja dormir no quarto dos pais? Na mesma cama? Qual a atitude tomada?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Há razões na atitude de algum familiar para que o Pr. Sinta-se rejeitado, deprimido,
ameaçado, agressivo? Relate: _____________________________________________
______________________________________________________________________
15. RECREAÇÃO
22
Quais as histórias preferidas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tem compromissos quanto a tarefas determinadas pela família? Termina o que inicia?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
23
Relacionamento com o irmão: ____________________________________________
____________________________________________________________________
OBS:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ENCAMINHMENTOS:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
24