MODELO DE ANAMNESE PRA ADULTO

EVERTON LUÍS DA SILVA PAZOTO PSICOLOGIA 2020

8º SEMESTRE
ANAMNESE PRA TRIAGEM PSICOLÓGICA
Curso:
Centro:
Período:
Matrícula:
Protocolo:

01- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome
Data de nascimento
Idade
Estado civil
Tem filhos ( ) Quantos
Religião
Profissão Empresa
Grau de instrução
Nome do pai
Nome da mãe
Endereço
Telefone
E mail
Outros contatos
ENCAMINHADO POR
ENCAMINHAMENTO
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL

02- QUEIXA PRINCIPAL

03- EVOLUÇÃO DA QUEIXA

Início da queixa
Súbita ou progressiva
Quais as mudanças ocorridas – o que afetou
Sintomas

04- QUEIXAS SECUNDÁRIAS

 05- HISTÓRIA CLÍNICA
Doenças crônicas
Uso de medicamentos, quais
Enfrentamento
Sintomas físicos e /ou psicológicos
Psicoterapia
Fonoaudiologia
Fisioterapia
Neurologia
Psiquiatria
Hábitos alimentares e sono

06- HISTÓRIA FAMILIAR

GENOTOGRAMA

Dinâmica familiar
Eventos significativos e decorrentes
Rede de apoio

07- HISTÓRICO SOCIAL

Vida social
Hábitos de lazer
Inserção a grupos
Rede de apoio

08- CONSIDERAÇÕES FINAIS

09- SUGESTÃO DE ENCAMIINHAMENTO

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Assinatura e carimbo do profissional