Psicóloga

Sâmara de Sousa Melo

CRP04/53431

Anamnese Psicológica

1. Identificação
Nome:
Data de nascimento: Idade: Sexo:
Endereço:
Telefone: Profissão: Religião:
Responsável:
Grau de parentesco:

2. Queixa principal (palavras do paciente):

3. Evolução da queixa (inicio da queixa, súbita ou progressiva? Quais mudanças ocorreram e

o que afetou?):

4. Sintomas (quantidade? Com que frequência ocorre os sintomas? Qual a duração?

Circunstâncias: existe alguma condição externa que possa influenciar? Fatores agravantes
ou atenuantes: existe alguma situação que possa desencadear esses sintomas (atividades,
pessoas, drogas entre outros)).

5. História patológica pregressa e atual (hipertenso e/ou diabético, etc):

6. Medicações
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Sâmara de Sousa Melo
CRP04/53431

7. Hábitos e rotina de vida (fumo, álcool, qualidade do sono, hábitos alimentares) devem
constar, pois podem influenciar no surgimento de determinadas doenças.

8. Histórico Familiar (composição familiar, dinâmica familiar, eventos significativos).

9. História social (vida social, lazer, inserção em grupos, rede de apoio).

10. Considerações finais

11. Conduta

12. Encaminhamentos
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Sâmara de Sousa Melo