TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM

ATENDIMENTOS PSICOLÓGICOS

Eu,__________________________________________________________________,
portador (a) do RG nº _____________________________ responsável legal por:
__________________________________________________________ nascido (a) na
data: ____/____/______, estou ciente e autorizo a sua participação nos atendimentos
psicológicos. Para tanto me responsabilizo em tomar todas às providencias necessárias
para que no dia e horário agendado ocorra consulta e devo justificar sua ausência caso
isso ocorra. Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para
fins de atendimento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as
normas do código de ética do Psicólogo. Sendo assim, declaro que estou ciente do
exposto e concordo com as questões apresentadas neste termo.

Fatima – TO , _____ de ________________de 20____.

Assinatura do(a) responsável:

Assinatura:_____________________________________

Nome Legível do(a) responsável legal:_______________________________________