ANAMNESE

Seus Dados Pessoais:

Nome: _____________________________________________________________
Estado Civil: _________________________ Religião: _______________________
Data de Nascimento: __________________ Sexo: _________________________
Data: _____________________ Ocupação: _______________________________
Seu contato: _______________________________________________________
Nome / Contato de emergência: _______________________________________

Suas Dificuldades e Objetivos

Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levam a

procurar ajuda:

1: ______________________________________________________________
2: ______________________________________________________________
3: ______________________________________________________________

Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Seu endereço e site aqui. Usar fonte Calibri tamanho 11.

ANAMNESE

Você e Sua Família

1: Qual o seu local de nascimento? ___________________________________

2: Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber)
Qual a idade dele atualmente? ______________________________________
Se ele não está vivo, com que idade morreu? __________________________
Qual é, ou qual era, a ocupação dele?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter, personalidade, seu
relacionamento com ele ou semelhanças entre vocês.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

3: Por favor, dê alguns detalhes sobre a sua MÃE (se souber)

Qual a idade dela atualmente? ______________________________________
Se ela não está viva, com que idade morreu? ___________________________
Que idade você tinha quando ela morreu? _____________________________
Qual é, ou qual era, a ocupação dela?
________________________________________________________________
Conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter, personalidade, seu
relacionamento com ela ou semelhanças entre vocês.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

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4: Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor,
descreva o(s) mais importante(s): ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Seus Irmãos e Irmãs

5: Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ______________________

Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você, e
comece pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filho de padrasto ou
madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou

problemáticas para você. ___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

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6: Como é, ou era se não morarem mais juntos, o clima geral na sua casa?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

7: Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento

significativo, durante a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação
da família. Por favor dê as idades que ocorreram aproximadas e detalhes.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

8: Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua
infância (p.ex., avós, tias/tios, amigo da família, etc.)? Em caso positivo, você
poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

9: Alguém na sua família já recebeu tratamento psicológico ou psiquiátrico?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

10: Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de
droga? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

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Em caso positivo, preencha:

Membro da Lista de Problema Psiquiátrico,

Família com Álcool ou Drogas

11: Algum membro de sua família já morreu por suicídio?

( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?
________________________________________________________________

Sua Educação

1: Conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

2: Você gosta da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular?

Quais foram os mais importantes?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

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O quanto isso o incomoda?

( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito
( ) Não Poderia ser pior

Sua História profissional

1: Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

2: Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida profissional passada,
incluindo os voluntariados, estagios, empregos e treinamentos que fez.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

3: Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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ANAMNESE

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Experiências de Acontecimento Pertubadores

1: Ás vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente pertubadoras

– coisas como estar em uma situação de ameaça de vida, como um desastre
importante, um acidente muito grave ou um incêndio; ser agredido
fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar
sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você e etc.
Em algum momento durante a sua vida, estes tipos de coisas aconteceram com
você , parentes ou amigos?

a) ( ) Em caso negativo
b) ( )Em caso positivo, por favor liste os eventos traumáticos.

Descrição Breve Data (mês/ano) Idade

Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em
pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso
já aconteceu a você? ( ) Sim ( ) Não

Ficar muito pertubardo quando você esteve em uma situação que lhe fez lembrar
de uma dessas coisas terríveis ? ( ) Sim ( ) Não

2: Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança ou
adolescente?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

3: Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

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4: Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança ou
adolescente?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

5: Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo

encontros amorosos e conjugais?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

6: Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal

quando criança ou adolescente?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

7: Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal

quando adulto?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Seu Parceiro e Sua Família Atual

1: Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)

a) Descreva brevemente o relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em
ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que
o(s) relacionamento(s) terminou.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b) Você tem um parceiro atualmente? Em caso positivo, qual a idade
dele/dela? ___________________________________________________
Qual é a ocupação dele/dela? ____________________________________

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Há quanto tempo vocês estão juntos? ____________________________

c) Conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou

personalidade e o seu relacionamento com ele/ela. O que você gosta
nesta relação?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

d) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor,

descreva o(s) mais importante(s).
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

O quanto isso lhe incomoda?

( ) Não incomoda ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito
( ) Não Poderia ser pior

2: Como é a sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual?
Em caso positivo, por favor, tente descrevê-la.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

O quanto isso lhe incomoda?

Seu endereço e site aqui. Usar fonte Calibri tamanho 11.

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( ) Não incomoda ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito

( ) Não Poderia ser pior

Sobre Seus Filhos (se souber)

1: Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho
de casamento(s) anterior(es) e filhos adotados; indique quem eles são.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

2: Por favor, descreva o seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma
dificuldade com seus filhos, por favor, descreva a(s) mais importante(s).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

O quanto isso lhe incomoda?

( ) Não incomoda ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito
( ) Não Poderia ser pior

Sua História Psiquiátrica

1: Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico?

( ) Sim ( ) Não

Data Nome do Hospital Razão para Idade

Hospitalização

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2: Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial?

( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, preencha o seguinte:

Data Nome do Profissional Razão do Tratamento Foi últil?

( )S / N ( )
( )S / N ( )
( )S / N ( )

3: Você está tomando alguma medicação por motivos psicologicos ou

psiquiátricos?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, preencha o seguinte:

Medicação Dosagem Frequência Nome do Médico que

Prescreveu

4: Você já tentou suicídio?

( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quantas vezes você tentou
suicídio?

Data O que exatamente você fez para Você foi hospitalizado?

aproximada se machucar?

Sua História Médica

1: Quem é o seu clínico geral?

Nome: _____________________________________________________________

Seu endereço e site aqui. Usar fonte Calibri tamanho 11.

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Endereço do clínico: __________________________________________________

2: Qual foi a última vez que você fez um check up?

____________________________________________________________________

3: Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano?
( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4: Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano?

( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5: No momento você está tomando alguma medicação , seja de uso continuo ou

não?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, por favor especifique:

Medicações Dosagem Frequência Razão

6: Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam)

Derrame ( ) Sim ( ) Não Febre reumática ( ) Sim ( ) Não

Asma/Bronquite ( ) Sim ( ) Não Problema ou Cirurgia cardíaca ( ) Sim ( ) Não
Anemia ( ) Sim ( ) Não Sopro cardíaco ( ) Sim ( ) Não
Angina ( ) Sim ( ) Não Tuberculose ( ) Sim ( ) Não

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Diabetes ( ) Sim ( ) Não Hipertensão ou Hipotensão ( ) Sim ( ) Não

Problemas na tireóide ( ) Sim ( ) Não

Você está grávida ou acha que pode estar? ( ) Sim ( ) Não

Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia? ( ) Sim ( ) Não

Você tem prótese de válvula cardíaca? ( ) Sim ( ) Não

Você tem alguma condição médica atual? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________

Você tem alergia a alguma medicação ou alimento?( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, por favor especifique: __________________________________

História de Uso de Álcool e Drogas

1: Já utilizou ou utiliza alcool ou drogas: ( )Sim ( ) não - Qual e com que

frequencia?_________________________________________________________
2: O seu uso de álcool já lhe causou algum problema?
( ) Sim ( ) Não

3: Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou
sobre o seu comportamento de beber?
( ) Sim ( ) Não

4: O seu uso de drogas já lhe causou algum problema?

( ) Sim ( ) Não

4: Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou
sobre o seu uso delas?
( ) Sim ( ) Não

Seu endereço e site aqui. Usar fonte Calibri tamanho 11.

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5: Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que

deveria?
( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, por favor liste essas medicações:

Medicações Dosagem Frequência Razão

6: Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em

algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quando e onde foi hospitalizado:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Específico para Demandas de Sobrepeso e Obesidade.

1: Qual é o seu peso e altura atuais?

_________ altura ____________peso

2: Qual o peso que você deseja ter? _____________

Peso ideal (É o peso que você gostaria muito de alcançar, embora perceba que é
uma meta irreal para a fase de sua vida). Deve ser um peso que acredita que até
pode alcançar, mas sabe que teria de sofrer muito para conseguir. Não
consideraria o tratamento mal sucedido se alcançassem esse peso.__________

Peso desejado (É o peso que você pensa que deve e que, provavelmente, conseguirá
alcançar durante o tratamento). Objetivamente, esse peso pode ser menos irreal,
mas não é o peso que você gostaria de alcançar. Você pode pensar que você ou o
tratamento foram insuficientes para alcançar essa meta. _____________________

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ANAMNESE

Peso satisfatório (É o maior peso que você pode aceitar para emagrecer no
tratamento. Costuma se sentir um pouco desapontado quando alcança somente
esse peso, mas é uma meta que consegue alcançar, tolerar e aceitar. ____________

3: Razões para emagrecer (Motivação)?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4: Costuma se pesar? Com qual frequência?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5: Monitora a alimentação? Faz acompanhamento nutricional? ( )Sim ( )Não
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6: Faz acompanhamento com personal? ( )Sim ( )Não
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

7: Já fez dieta? Já fez uso de medicamentos para emagrecer? Qual?( )Sim ( )Não
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8: Quando a preocupação com o peso se iniciou (Idade/ano)?

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ANAMNESE

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9: O que estava acontecendo na sua vida nessa época?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10: Qual o maior e o menor peso? Flutuações entre engordar e emagrecer?
Períodos de estabilidade do peso?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

11: Conte sobre as tentativas anteriores para emagrecer e os resultados?

(Quantidade perdida, grau de satisfação, sucesso na manutenção, peso
recuperado, velocidade do ganho)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12: Conte sobre os seus hábitos alimentares – Descreva um dia típico/Padrão
alimentar/Quantidade consumida/Escolha dos alimentos?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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13: Conte um momento em que percebeu que comeu mais do que precisava?
Como se sentiu?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
15: Assinale caso apresente algum desses comportamentos/sentimentos:
( ) Comer grandes quantidades frequentemente;
( ) Comer grandes quantidades em situações de forte emoção (tristeza,
felicidade, desanimo, frustração etc)
( ) Sensação de falta de controle no momento da alimentação;
( ) Comer mais rapidamente que o normal;
( ) Comer até se sentir desconfortavelmente cheio;
( ) Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo;
( ) Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou culpado após comer;
( ) Restrição da ingesta calórica;
( ) Medo intenso de ganhar peso ou de engordar;
( ) Jejum prolongado;
( ) Exercício físico em excesso;
( ) Vómitos induzidos;
( ) Uso de laxantes;
( ) Uso de diuréticos;
( ) Ingestão de substâncias não nutritivas, não alimentares (Exemplo: papel,
cabelo, terra, giz, talco, cola, pedra, detergente, etc);
( )Regurgitação de alimento.

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ANAMNESE

Obs. Atentar-se para os comportamentos inapropriados e, caso necessário,

investigar Transtornos Alimentares.
Caso desconfie de Transtorno Alimentar, adequar a conduta e não seguir com o
Processo de Emagrecimento.
Seu futuro

1: Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua
família, sua vida profissional ou outras áreas que são importantes para você.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2: Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e
expectativas para o futuro.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3: Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este formulário:
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
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ANAMNESE

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