ANAMNESE INFANTIL

ENTREVISTA COM OS RESPONSÁVEIS

1 – Identificação Pessoal
Nome:_________________________________________________________________
Idade: ___________________ Data de Nascimento:_____________________________

Com quem eu moro___________________________

Sexo:_______________________Escolaridade:________________________________
Escola:________________________________________________________________

Filiação:
Pai:___________________________________________________________________
Idade:_____________________Profissão:____________________________________
Mãe:__________________________________________________________________
Idade:_____________________Profissão:____________________________________
Telefones:
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Irmãos (Casamento atual / anterior, idade atual dos irmãos):

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3 – Queixa ou motivo da consulta

Queixa principal:
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Outras Queixas:
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Atitude frente as queixas:

Mãe:__________________________________________________________________
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Pai:
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Parentes:_______________________________________________________________
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Medicamentos:__________________________________________________________
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Paciente sendo acompanhado por outro

profissional:____________________________________________________________
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Já fez psicoterapia antes? __________________________________________________

4 – Antecedentes Pessoais

Concepção

A criança foi planejada/desejada? O sexo foi o esperado/desejado? Caso não, como foi
a reação
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Posição na ordem das gestações:

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Abortos:

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Gestação
Fez pré-natal, como foi a evolução? Lembra como se sentia? Doenças / Sensações /
Quedas /Medicamentos / Exposição a Rx / Uso de cigarro, álcool e outras drogas.

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Condições do Nascimento
( ) Em casa ( ) Maternidade

Desenvolvimento do parto
( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana

Alimentação
Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.
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Quem escolheu esse nome para seu filho (a)? Por que esse nome? Como você o chama?
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Como foi a retiradas as fraldas e com quantos anos?

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Quando começou a falar? Alguns problemas de fala? A criança gaguejou em alguma época
de sua vida? Qual atitude dos pais? Pais associam a algum fato marcante da criança o fato
de gaguejar?
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A criança consegue expressar o que sente verbalmente?

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Possui algum tipo de deficiência?

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AMBIENTE FAMILIAR:

Relacionamento com a mãe?

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Relacionamento com o pai?

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Relacionamento com irmãos?

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Qual a relação com os avos maternos e paternos? Com outros familiares?

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Qual a reação da criança diante dos conflitos do casal?

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O que ele mais gosta de fazer?

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O que ele menos gosta de fazer?

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Como é para você dar limite para seu filho?

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O que você mais gosta e o que menos gosta no seu filho?

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Como você imagina seu filho no futuro?

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Quais os medos que você tem sobre seu filho?

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O que você espera da Terapia?

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Histórico Escolar

Vai bem na escola?

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Gosta de estudar?
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Gosta da escola ?
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Tem muitos amigos?

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Queixas de comportamento
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Maiores Dificuldade na escola

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Vida social
Prefere brincar sozinho ou com os amigos, afetividade, família, amizades, parentes,
círculo de convivências.
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Sexualidade
Curiosidades sexual, atitudes dos pais, masturbação, educação sexual.
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Medos ou fobias? (de que? / por que? / quando começou? / atitude dos pais)

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Brincadeiras praticadas sozinha

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Brincadeiras praticadas com outras crianças

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Do que mais gosta de brincar?

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O que fazem em família no tempo livre?

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Saem para passear? Aonde?

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Brincam juntos? De que?

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Algum trauma que tenha passado?

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Doenças
Febre, convulsões, operações, anestesia, alergias.
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6 - Habilidades não-acadêmicas - Esportes, bicicleta, joga bola, vídeo-game, leitura,

tarefas domésticas, aparelhos eletrônicos, instrumentos musicais.
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7 - Ambiente familiar
Quantas pessoas moram na casa?

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Com quem a criança dorme?

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Quando os pais precisam sair, ou trabalhar, com quem a criança fica?

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Com você descreve o seu filho?

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Observações
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