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1. ATESTADO PSICOLÓGICO
2. AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO PARA MENORES DE 18
ANOS
3. ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA
4. ANAMNESE COMPULSÃO ALIMENTAR
Avaliado (a):___________________________________________________________
CPF: _____________________ Idade: _______ Sexo: _________
Psicólogo (a) avaliador(a): ________________________________________________
Nº de Inscrição no CRP: ___________
Solicitante: ____________________________________________________________
Finalidade da Avaliação:__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________
CRP ________
AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO PARA MENORES DE
18 ANOS
Atenciosamente,
_________________________________________
NOME COMPLETO DO PAI (MÃE)
______________________________________________
CRP ________
(carimbo)
ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA
1. IDENTIFIÇÃO
Nome: _________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Telefone: __________________
Escolaridade: ______________________________________
Profissão: _________________________________________
2. COMPREENSÃO DA DEMANDA
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Há casos psiquiátricos na família?
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Consume bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum vício?
(histórico presente e pregresso)
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2. HISTÓRIA DO SOPREPESO
ICM:_________________
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g. “Se eu furo a dieta uma vez já acho que tudo está perdido e volto a comer muito”
i. “As comidas de regime são muito caras e despendem muito ou disposição para prepará-las”
Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?
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Você se considera:
Explique:_______________________________________________________________
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A que atribui seu problema de obesidade? (Hábitos alimentares inadequados; compulsão para
comer ou falta de autocontrole; alterações do estado emocional; alterações hormonais; fatores
metabólicos; fatores hereditários; acontecimentos de vida; sedentarismo)
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Você acredita que há alguma relação psicoemocional e sua obesidade?
( )Sim ( )Não
Por quê?
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Outros: Algum destes comportamentos é mais frequente em você? Acontece quantas vezes a
semana e há quanto tempo?
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Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por algum
motivo não o faz?
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Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o faz?
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______________________________________________________________________
]
Faça uma apresentação de você como se fosse para alguém que não lhe conhece:
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c. Já deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relação ao seu corpo
d. Sente-se mais contente com seu físico quando está com estomago vazio
e. As pessoas têm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo
( )Sim ( )Não
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4. MOTIVAÇÃO E ORGANIZAÇÃO
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Qual o seu papel no pré e pós operatório?
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PARECER, CONDUTA E ORIENTAÇÕES
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Atenciosamente,
_________________________________________
NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO
CRP
(carimbo)
ANAMNESE COMPULSÃO ALIMENTAR
Nome:________________________________________________________________
Data ________________
Consumo grande quantidade de alimento? Tenho controle sobre minha fome e sobre o que eu
como?
Isso tem ocorrido pelo menos duas vezes por semana nos últimos seis meses?
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Como sozinho por vergonha da quantidade que como?
Nome:____________________________________________________________
Data de Nascimento:___ / ___ / ________Escolaridade: _____________________
Filiação: ___________________________________________________________ Telefone:
_________________
Endereço: _____________________________________________________________
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Assinale com um X as características que o seu (ua) filho (a) apresenta no cotidiano:
( ) Coração acelerado
( ) Medo
( ) Tremores
( ) Suor
( ) Tontura
( ) Dificuldade de respirar
( ) Nervosismo
( ) Agitação
( ) Pensamentos ruins
( ) Medo de morrer
( ) Dor no peito
( ) Dor na barriga
( ) Dor de cabeça
( ) Dificuldade de relaxar
( ) Outros.
Quais?
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CARTA DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO AO CONVÊNIO
______________________________________________
CRP ________
(carimbo)
CARTA PARA TRANSPORTE DE ANIMAL COMO SUPORTE EMOCIONAL
[Nome Completo do paciente] é meu paciente e está sob meus cuidados desde [data].
Eu estou intimamente familiado (a) com sua história e com as limitações funcionais impostas
por sua doença. Devido à sua limitação, [primeiro nome] tem certas limitações em relação a
[interação social / lidar com o estresse /ansiedade, etc.].
Desta forma,a fim de ajudar a aliviar essas dificuldades e melhorar sua capacidade de
viver independentemente, estou prescrevendo animal de apoio emocional que ajudará [primeiro
nome] a lidar com sua limitação.
Atenciosamente,
___________________________________________
CRP ________
(carimbo)
CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ONLINE
1. Atendimento
Cada atendimento clínico terá a duração de aproximadamente 50 minutos, sendo realizado em
horário combinado, estando o psicólogo a disposição do cliente naquele período.
2. Sigilo
3. Duração da Psicoterapia
4. Dia e Horário
Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de acordo
com as necessidades de adequação da agenda do psicólogo e demanda do cliente.
5. Honorários
O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira
entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o
conhecimento e acordo entre as partes.
Valor da sessão é R$__________ para a sessão inicial. O valor das demais sessões será
acordado entre as partes. O pagamento será feito mediante transferência ou depósito bancário
na conta: _________________. O pagamento poderá ser realizado a cada sessão ou
mensalmente com desconto a combinar.
6. Desmarcações ou mudanças de horário
As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de até 12 horas. O psicólogo deverá ser
avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de
horário só serão possíveis quando houver disponibilidade do psicólogo.
7. Faltas
Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas
consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e
o cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.
Atenciosamente,
___________________________________________
CRP ________
(carimbo)
DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO
Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é meu
(minha) paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente momento.
Atenciosamente,
___________________________________________
CRP ________
(carimbo)
ENTREVISTA DEVOLUTIVA
I. Identificação:
Nome:
Idade:
Escolaridade:
____/_____/____ a _____/_____/_____
XXX Sessões
Tendo como base os relatos da paciente e a partir das informações coletadas com uso
de relato verbal chegamos a síntese diagnostica que a paciente apresenta ___________.
Busquei obter uma compreensão geral a partir dos relatos da paciente. Orientei quanto
a__________. Procedendo com a seguinte conduta ______________________.
ENCAMINHAMENTO
Atenciosamente,
___________________________________________
CRP ________
(carimbo)
Telefone: xxxxxxxxxxxx
Email: xxxxxxxxxxxxxx
FUNDAMENTAÇÃO PARA CADASTRO E- PSI
NOME:
NATURALIDADE:
ESTADO CIVIL:
GRAU DE INSTRUÇÃO:
PROFISSÃO:
CPF:
RG:
TELEFONE:
E-MAIL:
ENDEREÇO:
NOME DO PAI:
NOME DA MÃE:
CONTROLE DE PRESENÇA
NOME:_______________________________________________________________
DATADE INÍCIO:__________________
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LAUDO PSICOLÓGICO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA
1. Identificação
Nome: ______________________________________________________
Idade: _________
Estado civil: ___________________
Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória para cirurgia bariátrica
CPF: ______________________
3. Procedimento
Foram realizadas 3 sessões, uma por semana. Totalizando 3 horas de avaliação clínica
e testagem psicológica. Além de observação clínica e anamnese detalhada específica para a
demanda, foram aplicados os testes:
a) AUDIT - Teste de Identificação de Distúrbio de Uso do Álcool conhecido pela
sigla AUDIT (do inglês: Alcohol Use Disorder Identification Test)
RESULTADO: Seu consumo de álcool não apresenta problemas nesse momento
b) BRUMS – Escala de humor de Brunel
RESULTADO: Fatores de esgotamento, exaustão e cansaço com pontuação alta nos
últimos 3 meses. Os valores podem demonstrar estresse e sobrecarga que são
predisponentes a transtornos de ansiedade e depressão, e merecem atenção e cuidado
no pós-operatório.
c) QEWP-R – Questionário sobre padrões de alimentação e peso
RESULTADO: Não identifica-se transtorno da compulsão alimentar ou outros
transtornos alimentares.
d) BES – Escala de compulsão alimentar periódica
RESULTADO: Não observa-se manifestações comportamentais ou sentimentos e
emoções relacionadas a compulsão alimentar periódica.
4. Análise
5. Conclusão
Conclui-se que o avaliado está em plenas condições psicológicas para submeter-se a cirurgia
mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das implicações pós-
cirúrgicas e as mudanças comportamentais que possa ocorrer.
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu propósito.
O mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.
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CRP ________
(carimbo)
LAUDO PSICOLÓGICO PARA CIRURGIA DE VASECTOMIA
2. Identificação
Nome: ______________________________________________________
Idade: ___________
Estado civil: ___________________
Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória para cirurgia de vasectomia
CPF: ______________________
3. Procedimento
Foram realizadas 3 sessões, uma por semana. Totalizando 3 horas de avaliação clínica
e testagem psicológica.
4. Análise
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu
propósito. O mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.
Atenciosamente,
___________________________________________
CRP ________
(carimbo)
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Endereço:______________________________________________________________________
Telefone(s):__________________________E-mail:___________________________________
_________________________________________________________________________________
Escolaridade:_______________________________Ocupação:______________________________
Alergia:
____________________________________________________________________________
RECIBO
Recebi do (a)___________________________________________________________
a importância de________(________________________________________________)
referente à_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
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NOME COMPLETO
CRP
(carimbo)
Endereço XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
CEP: XXXXXX Tel: XXXXXXXXX Urgências: XXXXXX
REGISTRO DE ACOMPANHAMENTO DE SESSÕES
Sessão: ____/_______/_________
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Sessão: ____/_______/_________
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_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Sessão: ____/_______/_________
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REGISTRO DE ATENDIMENTOS
NOME:_______________________________________________________________
CONVÊNIO:_________________________________________________