Anamnese

Data: ____/_____/________

Nome:________________________________________________________________________________

Data Nascimento: ____/_____/________ Idade: ______________ Sexo: __________________________ 2

Endereço:______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Telefones para Contato:__________________________________________________________________

email: _______________________________________________CPF:______________________________

Religião:_______________________________________________________________________________

Filhos (nome, idade e sexo)_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Profissão:______________________________________________________________________________

Escolaridade:______________________________________Est.Civil:______________________________

Cônjuge (nome, idade e profissão): ________________________________________________________

SUAS DIFICULDADES E OBJETIVOS

Liste resumidamente as três dificuldades principais que o levou a buscar ajuda.
1.

2.
3.
O que você deseja alcançar com a terapia.
1.

• Como está o seu humor? ( ) Triste, angustiado, melancólico

( ) Irritável
( ) Eutímico – humor normal
( ) Expansivo – entusiasta, expressão s/ restrição
( ) Alegre, animado
( ) Lábil – oscila entre muita alegria e tristeza

 Já fez psicoterapia individual ( ) Sim ( ) Não

Motivo? _________________________________________________________________________
 Faz uso de medicação? Qual? ________________________________________________________
 Medicação alternativa (chás, compostos, etc.) _________________________________________
 Em caso de urgência falar com: (nome e telefone) ______________________________________
Altura ...................... Peso atual ........................ IMC: ...........................

Que peso que você gostaria de ter se pudesse escolher: ........................

Se não pudesse escolher um peso ideal, com este outro peso você ficaria feliz: ........................
Idade do primeiro aumento de peso significativo: ...........................
Qual o peso máximo que você já teve: ........................... idade: ...........................
2
Qual o peso, que considera ideal, você já teve: ........................... idade: ...........................
Idade do início do comportamento de comer compulsivo, se houver; ..............
Acorda para comer: ( ) Sim ( ) Não
Utiliza vômito induzido? ( ) Sim ( ) Não
Qual a frequência semanal de vômitos? ....................... Idade do início .........................
Utiliza laxantes? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ..................................................
Você costuma restringir os alimentos de forma excessiva, escolhendo muito e comendo pouca ou
nenhuma quantidade? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por quanto tempo em dias consecutivos ................. com que frequência mensal ...................
Já fez tratamento médico para diminuir o peso? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quantas vezes ............ Quando iniciou? ..................

Já fez acompanhamento em grupo para emagrecer? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, quantas vezes iniciou tratamento grupal ..............

Tem familiar próximo obeso

( ) Pai ( ) Mãe ( ) Irmão ( ) Avós ( ) Tios ( ) Ninguém

Já fez uso de medicação para emagrecer ( ) Sim ( ) Não

Qual?___________________________________________________________________________
Faz uso de medicação psiquiátrica ( ) Sim ( ) Não
Qual?___________________________________________________________________________
Você já teve problemas significativos de depressão ou ansiedade? ( ) Sim ( ) Não

Fuma? ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________

Bebidas Alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________
Uso de drogas? ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________
Alguém da sua família tem ou teve problemas associados ao uso de drogas ou bebidas alcoólicas?
( ) Sim ( ) Não
Relato de doenças clínicas: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Você pensa que o peso ou sua preocupação com ele tem interferido na sua qualidade de vida?
( ) Não ( ) Sim, em que:
( ) Trabalho ( ) Relacionamentos interpessoais
( ) Relacionamentos amorosos ( ) Todas
( ) Saúde ( ) Nenhuma
( ) Atividades rotineiras ( ) Outros
2
• Como você se sente quando pensa em sua aparência corporal?

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

• O que especificamente lhe desagrada na sua aparência corporal?

________________________________________________________________________

• Você acha que passa muito tempo pensando sobre seu corpo?

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Você costuma comer em excesso quando:

( ) Estou ocupado ou distraído. ( ) Estou deprimido.
( ) Estou com pressa, na correria. ( ) Estou sozinho.
( ) Estou cansado. Não dormi direito. ( ) Não estou me sentindo atraente.
( ) Estou com outras pessoas que estão comendo. ( ) Estou ansioso ou preocupado.
( ) Estou num restaurante. ( ) Tenho pensamentos negativos em relação ao
( ) Estou diante da TV ou do computador e preciso meu corpo.
fazer alguma coisa com as mãos. ( ) Estou estressado.
( ) Tem um prato cheio na minha frente e acho que ( ) Quero um consolo.
preciso esvaziá-lo.

O quanto você se considera pronto nesse momento para mudar o seu comportamento com objetivo de emagrecer?
Sublinhe qualquer dos seguintes sintomas que se apliquem atualmente a você:

Dores de cabeça, tonturas, desmaios, palpitações, dores de estômago, falta de apetite,

comer em excesso, problemas para evacuar, fadiga, preguiça, vômitos, insônia, pesadelos,
ingestão de sedativos, consumo excessivo de álcool, consumo excessivo de cigarros,
consumo de drogas, incapacidade de ter um momento agradável, tensão, pânico, tremores,
incapacidade de prestar atenção, depressão, ideias de suicídio, tentativas de suicídio, 2
choro fácil, dificuldade para relaxar, agitação, problemas sexuais, incapacidade de sentir prazer,
preocupações constantes, problemas para se concentrar, temores absurdos, ataques de ira,
insatisfação com as férias e os fins de semana, ambição em excesso, clima negativo no lar,
incapacidade de se manter em um emprego, problemas econômicos.
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Sublinhe qualquer das seguintes características que se apliquem a você:
Fica na defensiva, ciumento, desconfiado, irritado, suspeita das outras pessoas, não perdoa,
não tem amigos, solitário, pouco interesse em relações sociais, ansioso, “frio”, isolado,
pouco interesse em relações sexuais, pouco expressivo, se veste diferente, tem alucinações,
escuta vozes, apegado à família, agressivo, impulsivo, mentiroso, sem medo, intranquilo,
em busca de novas sensações, fica entediado facilmente, seguro de si mesmo, especial,
mais inteligente do que os outros, não se impressiona com quase nada, líder, sociável,
extrovertido, procura ser o centro das atenções, atraente, tem muitos amigos, expressivo,
estado de ânimo instável, tem sensações de vazio, perde o controle quando se irrita,
tem ataques de ira, tem ideias de suicídio, relações conflituosas, teme o abandono, tristeza,
choro, pouco falante, introvertido, tímido, teme situações novas, medo de rejeição,
medo de crítica, baixa autoestima, incapacidade de fazer amizades, sentimentos de solidão,
sentimentos de inferioridade, grande capacidade de fantasiar, muito indeciso,
necessidade de alguém em quem confiar, dificuldade para iniciar projetos, rígido,
medo de ficar sozinho, perfeccionista, dedicado ao trabalho, organizado, pontual, tenso,
difícil de convencer, sem valor, inútil, um “zé-ninguém”, “a vida está vazia”, incompetente,
ingênuo, “não sei fazer nada direito”, feio, sem atrativos, sem amor, incompreendido, confuso,
inseguro, com valor, simpático, inteligente, seguro, estimado pelos demais.

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Sublinhe qualquer dos seguintes sintomas que se aplique à época de sua infância:

terrores noturnos, lentidão motora, tiques nervosos, problemas com a alimentação, refluxo
esofágico, enurese noturna, sonambulismo, muita inquietação, chorava
frequentemente, chupava o dedo, roía as unhas, gaguejava, infância feliz, infância infeliz,
acidentes frequentes, medo de se separar de seus pais, medo de animais, temor a situações
novas, medo de outras crianças, poucos amigos, problemas escolares, intimidado por colegas
da escola, isolado, se assustava com facilidade, castigos fortes, abusos sexuais, inibição
diante do sexo oposto.