ANAMNESE COMPLETA

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome: _________________________________________________________________________
Data de nascimento: _______________ CPF: ____________________ RG: _________________
Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade: ________________________
Estado Civil: ___________________________ Religião: _________________________________
Grau de escolaridade: _____________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________________
Residência (Cidade/Estado): ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Com quem reside? ________________________________________________________________
Telefones para contato: ____________________________________________________________
E-mail: _________________________________________________________________________

2 – DIFICULDADES E OBJETIVOS:

a) Descreva os motivos que te levou a buscar atendimento psicológico:

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b) Descreva os objetivos que você gostaria de alcançar com a psicoterapia:

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3 – SOBRE VOCÊ:

a) Assinale qualquer dos seguintes itens que se aplique a você:

( ) Dores de cabeça ( ) Sensações de pânico ( ) Não consegue decidir

( ) Tonteira
( ) Sensações de desmaio
( ) Palpitações
( ) Problemas estomacais
( ) Falta de apetite
( ) Tremores
( ) Deprimido(a)
( ) Ideias de suícidio
( ) Toma medicamentos
( ) Incapaz de relaxar
( ) Não consegue fazer amigos
( ) Sentimentos de inferioridade
( ) Situações ruins em casa
( ) Problemas de memória
( ) Fadiga
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( ) Vergonha de outras pessoas ( ) Insônia ( ) Problemas sexuais

( ) Dificuldades de concentração ( ) Pesadelos ( ) Problemas financeiros
( ) Usa tranquilizantes ( ) Alcoolismo ( ) Super ambicioso(a)
( ) Tensão ( ) Medo de ter crises de pânico ( ) Outros:
( ) Incapaz de ter momentos ( ) Não consegue manter um
agradáveis emprego

b) Assinale qualquer das seguintes palavras que se aplicam a você:

( ) Sem valor ( ) Inútil ( ) Um(a) “ninguém” ( ) “A vida é vazia”

( ) Inadequado(a) ( ) Estúpido(a) ( ) Incopetente ( ) Ingênuo(a)
( ) Atencioso(a) ( ) Inseguro(a) ( ) Moralmente errado ( ) Pensamentos horríveis
( ) Confiável ( ) Mau(má) ( ) Covarde ( ) Não assertivo(a)
( ) Culpado(a) ( ) Agitado(a) ( ) Não atraente ( ) Repulsivo(a)
( ) Ansioso(a) ( ) Deformado(a) ( ) Não amado(a) ( ) Incompreendido(a)
( ) Feio(a) ( ) Solitário(a) ( ) Em conflito ( ) Deprimido(a)
( ) Não confiável ( ) Inteligente ( ) Atraente ( ) Confuso(a)
( ) Simpático(a) ( ) Valoroso(a) ( ) Hostil ( ) Cheio de ódio
( ) Em pânico ( ) Agressivo(a) ( ) Entediado(a) ( ) Inquieto(a)
( ) Tímido(a) ( ) Cheio(a) de ( ) “Não consigo fazer ( ) Outro:
arrependimentos nada direito”

INTERESSES ATUAIS, HOBBIES, ATIVIDADES

c) Como é ocupada a maior parte do seu tempo?

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d) Como anda a sua alimentação?

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e) Como anda o seu sono?

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f) Pratica algum tipo de atividade física? Caso sim, qual(is) e com que frequência?
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4 – INFORMAÇÕES SEXUAIS:

a) Atitude dos pais quanto ao sexo (por ex: havia instruções ou discussões sobre o assunto em
casa?)
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b) Quando e como você conseguiu suas primeiras informações sobre sexo?

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c) Quando você teve consciência de seus impulsos sexuais?

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d) Você alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou culpa decorrentes de sua

masturbação? (Se sim, explique)
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e) Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subsequentes)
experiência(s) sexual(is)?
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f) A sua vida sexual atual é satisfatória?

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5 – VOCÊ E A SUA FAMÍLIA:

a) Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber)

Qual a idade dele atualmente? ____________________________________________________
Se ele já não está vivo, com que idade morreu? ______________________________________
Que idade você tinha quando ele morreu? __________________________________________
Qual é, ou era a ocupação dele? ___________________________________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, sobre o seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ele...
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b) Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu MÃE (se souber)

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Qual a idade dela atualmente? ____________________________________________________

Se ela já não está viva, com que idade morreu? ______________________________________
Que idade você tinha quando ela morreu? __________________________________________
Qual é, ou era a ocupação dela? ___________________________________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, sobre o seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ela...
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c) Se houver algum problema no relacionamento com seus pais, por favor, descreva o(s) mais
importante(s):
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d) Preencha com nomes e detalhes listados abaixo, sobre seus irmãos e irmãs (se souber):

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou problemáticas para você...
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d) Como era o clima geral na sua casa?

Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante
a sua infância ou adolescência?
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Inclua se houve alguma separação da família. Por favor, dê as idades aproximadas e detalhes
se possível.
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Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância (por ex., avós,
tias/tios, amigo da família, etc.)? Se sim, você poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)?
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e) Sobre histórico familiar:

Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de droga?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
Se sim, escreva as informações no quadro abaixo:

Membro da família Problemas psiquiátricos, abuso de drogas ou álcool

6 – SUA EDUCAÇÃO:

a) Por favor, conte-me alguma coisa sobre sua escolaridade e educação.

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b) Você gostava da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram
os mais importantes?
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7 – SUA HISTÓRIA LABORAL:

a) Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?

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b) Seu trabalho atual é satisfatório par você? Se não for, em que sentido você se sente
insatisfeito(a)?
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c) Por favor conte alguma coisa sobre sua vida laboral passada, incluindo os empregos
anteriores.
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d) Experiências de acontecimentos desconfortáveis:

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Às vezes acontece coisas às pessoas que são extremamente desconfortáveis. Coisas como estar em
uma situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um acidente muito grave; ser
agredido fisicamente ou sexualmente; ou alguma situação traumática com alguém ou com você. Em
algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com você?
Em caso positivo, por favor, liste os eventos traumáticos:

Descrição breve Data Idade

Caso tenha sido listado algum evento: às vezes as coisas ficam voltando em pesadelos,
flashbacks ou pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você?
( ) Sim ( ) Não

Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto(a)?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros amorosos
ou conjugais?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando adulto(a)?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

8 – SEU PARCEIRO E SUA FAMÍLIA ATUAL:

a) Sobre o(s) seu(s) parceiro(s):

Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(ES) importante(s), em ordem

cronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s) relacionamento(s)
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terminou.
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Você tem um parceiro atualmente? Se sim, qual a idade dele(a)?

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Qual é a ocupação dele(a)?

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Há quanto tempo vocês estão juntos?

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Por favor, conte-me alguma coisa sobre seu(sua) parceiro(a), seu caráter ou personalidade e o seu
relacionamento com ele(a). O que você gosta nesta relação?
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Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva o(s) mais
importantes(s).
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9 – SOBRE SEUS FILHOS:

Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

10 – SUA HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA:

a) Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? ( ) Sim ( ) Não

Data Nome do profissional Razão para tratamento Foi útil?

( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não

b) Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? ( ) Sim ( ) Não
Em caso de positivo, preencha o seguinte quadro:

Medicação Dosagem Frequência Nome do médico

11 – SUA HISTÓRIA MÉDICA:

a) Qual foi a última vez que você fez um check-up?

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b) Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? ( ) Sim ( ) Não
Em caso de sim, por favor, especifique.
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c) Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? ( ) Sim ( ) Não
Em caso de sim, por favor, especifique.
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d) No momento você está tomando alguma medicação não-psiquiátrica? ( ) Sim ( ) Não

Medicações Dosagem Frequência Razão

e) Você tem alguma condição médica atual? ( ) Sim ( ) Não

Em caso de sim, por favor, especifique:
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f) História de uso de álcool e drogas:

O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? ( ) Sim ( ) Não

Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre o seu
comportamento de beber? ( ) Sim ( ) Não

O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? ( ) Sim ( ) Não

Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o seu uso
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delas? ( ) Sim ( ) Não

Quais drogas você faz uso?

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Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em algum

programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, quando foi hospitalizado?
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12 – SEU FUTURO:

a) Você poderia contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e expectativas para o
futuro?
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b) Por favor, você poderia contar como se sentiu preenchendo este questionário?
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c) Outras informações?
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d) Tem algo que não foi abordado neste questionário, que você ache importante me contar?
Caso sim, escreva abaixo, fique a vontade.
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Assinatura do(a) paciente

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