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SERVIÇOS DE PSICOLOGIA

Anamnese Psicológica Infantil

Data: _____/_____/_____
Psicólogo(a): ______________________________ CRP_______________

Estagiário(a): __________________________ RA: ___________________

Prontuário: _____________________ Data de nascimento: _____/______/______

Nome do Paciente:__________________________________________________________ Idade: _______

Nome do Responsável: ______________________________________________________ Idade: _______

Idade ao receber o diagnóstico (anos e meses): ___________ Idade ao iniciar as intervenções ___________

Diagnóstico: ____________________________________________________________________________

Hipótese(s) diagnóstica(s): _________________________________________________________________

Nome e especialidade dos profissionais que o(a) acompanham:____________________________________

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INFORMAÇÕES FAMILIARES

Irmãos (quantos?): _____________ Posição entre irmãos: ___________ Gravidez desejada? ____________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados. Reação da criança à situação: ____________________________________
_______________________________________________________________________________________

07. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo A criança é ciente de sua adoção? ( ) Sim ( ) Não. Reação da criança à
situação: _______________________________________________________________________________

Como foi descobrir a gravidez? _____________________________________________________________

Como era a relação familiar durante a gestação? E após o nascimento? _____________________________

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Alguma intercorrência na saúde física ou psicológica da criança e/ou da mãe na gestação? _____________
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Alguma complicação no parto? Foi prematuro? _________________________________________________

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SAÚDE

Possui histórico de acidente, cirurgia ou hospitalização? _________________________________________

Medicações/tratamentos médicos atuais: _____________________________________________________

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Reações alérgicas: _______________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO

Alimentação

Tipo de alimentação atual: ( ) sólida ( ) pastosa ( ) líquida. É forçada a se alimentar? O que vocês fazem
quando a criança não quer comer? __________________________________________________________

Possui alguma alergia ou restrição alimentar? __________________________________________________

Possui dificuldade ou se recusa a consumir determinado alimento? Qual?____________________________

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Apresenta preferência e/ou aversão a determinadas texturas, cores ou sabores? ______________________

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Sono

Em média, qual é o horário para dormir e para acordar? __________________________________________

Como a criança acorda? Disposta, sonolenta etc. _______________________________________________

Você percebe se o sono é agitado ou tranquilo? ________________________________________________

( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) sonâmbulo

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Dorme no quarto dos pais (ou acorda no meio da noite e vai para o quarto dos pais)? Se não, com quem
dorme?
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Psicomotricidade

Marque P caso a criança necessite de ajuda parcial, T caso necessite de ajuda total e N caso não
necessite de ajuda:

( )come ( )veste-se ( )toma banho ( )calça os sapatos ( )escova os dentes

( )arruma os pertences ( )dá nós nos sapatos ( )segura e manipula um lápis normalmente ( ) usa o
banheiro

Apresenta estereotipias ("tiques" ou manias) como, por exemplo: roer unhas, bater as mãos, se balançar etc?
Quais? ________________________________________________________________________________

Como foi ou como está o andamento do processo de desfralde? ___________________________________

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Linguagem

Como ocorre a comunicação da criança? ( ) puxa/empurra ( ) aponta ( ) pega a mão do cuidador e a usa
para apontar ( ) grita ( ) outro ___________________________________

Fala palavras? Fala frases completas? Vocês entendem o que ela fala? _____________________________
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Em que idade começou a falar? (anos e meses) ________________________________________________

Troca letras, fonemas? Quais? _____________________________________________________________

Entende comandos simples? Complexos? Cite exemplos: ________________________________________

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Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( ) N ( ) S

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Costuma conversar com outras pessoas? E com outras crianças? __________________________________

Mantém contato visual durante a comunicação? ________________________________________________

Imita comportamentos? Quais? _____________________________________________________________

Imita frases? Quais? _____________________________________________________________________

Quando falou as primeiras palavras (anos e meses) e quais foram? ________________________________

Escolaridade e aprendizado

Escola: __________________________________________________________ Série atual: __________

Como se relaciona com os colegas de classe? ________________________________________________

Como é a aceitação da criança a ir à escola? (reclama, chora, expressa alegria etc.) ___________________
_______________________________________________________________________________________

Quais as principais dificuldades encontradas na escola? _________________________________________

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Qual o tempo(horas e minutos, em média) de tela diário, somando tv, celular, tablet e similares? _________

Faz as tarefas de casa sozinho(a) ou com ajuda? ______________________________________________

Como a escola/creche se posiciona diante da criança e das suas necessidades? Você considera-se satisfeito
com esse posicionamento? Por quê? ________________________________________________________
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SEXUALIDADE
Recebeu alguma educação sexual? (A criança já demonstrou algum interesse sobre o assunto? Em algum
momento você percebeu seu filho(a) brincando com seu órgão genital? Se sim, quem costuma brincar com
ele assim? Tem curiosidade sexual? Você já viu ele brincando com bonecos sobre isso ou algo parecido?)
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Quem é responsável pela higiene da criança? _________________________________________________

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ASPECTOS AMBIENTAIS

Prefere brincar sozinha ou com amigos? ______________________________________________________

Prefere brincar com crianças maiores ou menores? _____________________________________________
Tem facilidade para fazer amigos? __________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _____________________________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais? _____________________________________________
E com os irmãos? (caso tenha) _____________________________________________________________

Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança? _______________________________

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Quem as usa? Quais as reações da criança frente a essas medidas? _______________________________

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Que ambientes sociais a criança frequenta? ___________________________________________________

Como ocorrem as interações dessa criança com outras pessoas nesse ambiente? _____________________
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CARACTERÍSTICAS PESSOAIS E AFETIVO-EMOCIONAIS

Como é a criança sob o ponto de vista emocional? (manhosa, irritada, agressiva, medrosa, retraída,
distraída). Que comportamentos o levam a essa conclusão? ______________________________________
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Quando a criança é contrariada, como ela reage? ______________________________________________

Atividades preferidas: _____________________________________________________________________

Itens preferidos: _________________________________________________________________________