AULA 2

TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL PARA
DEPRESSÃO E TRANSTORNOS
DO HUMOR

Prof.ª Bruna Carla Ribeiro

CONVERSA INICIAL

A Terapia Cognitivo-Comportamental tem se destacado de forma singular

no tratamento da depressão, quer esta se apresente de forma leve, moderada
ou grave. É uma das abordagens mais pesquisadas; apresenta resultados
significativos a longo prazo, um efeito protetor quanto a recorrências, e
resultados substanciais, inclusive se comparada a outros tipos de intervenções
psicológicas e ao tratamento farmacológico. Devido às evidências de sua
poderosa eficácia, tem ganhado espaço entre os profissionais que trabalham
com saúde mental.
Esta aula tem como objetivo abordar e compreender a Terapia Cognitivo-
Comportamental na depressão, bem como o modelo cognitivo e a aplicação da
terapia cognitiva nesse transtorno.

TEMA 1 – TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL E DEPRESSÃO

Um dos principais avanços no tratamento da depressão foi o surgimento

da terapia cognitiva, que se ampliou exponencialmente desde a publicação, por
Beck, de um detalhado manual de tratamento para depressão, em 1979 (Beck,
1967a, 1967b, 1976; Beck et al.,1979).
Aaron Beck, para explicar os processos psicológicos na depressão, tendo
como base pesquisas sistemáticas e observações clínicas, desenvolveu o
modelo cognitivo da depressão. Ele propôs que os sintomas depressivos
poderiam ser explicados em termos cognitivos como interpretações
tendenciosas de situações, atribuídas à ativação de representações negativas
de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (Knapp, 2008). Com isso, Beck
propus uma concepção desse transtorno, bem como um tratamento.
Em termos de tratamento, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
abrange intervenções psicoterapêuticas que tem como objetivo: produzir
mudanças nos pensamentos, nos sistemas de significados, além de uma
transformação emocional e comportamental duradoura; e proporcionar
autonomia ao cliente, alcançando assim o alívio ou a remissão total dos
sintomas (Beck, 1993).
Em termos de tratamento, empregando uma série de técnicas cognitivo-
comportamentais bem especificadas, busca-se reestruturar e corrigir
pensamentos distorcidos, e de forma colaborativa auxiliar o paciente a encontrar

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pensamentos mais funcionais, que possibilitem uma visão mais realista, mais
adaptativa, e uma melhora, tanto no humor quanto do transtorno.

TEMA 2 – MODELO COGNITIVO

Um dos conceitos fundamentais que a terapia cognitivo-comportamental

apresenta é que a forma com que os indivíduos interpretam e processam a
realidade influenciará na forma como se sentem e se comportam. Nesse sentido,
o que gera desconforto, dor ou tristeza não é a situação, ou o evento em si, mas
sim o estilo de atribuir significado, de interpretar o evento.
Importante ressaltar que existe uma interação recíproca de pensamentos,
sentimentos, comportamentos e ambiente. É reconhecido que as emoções
podem influenciar os processos cognitivos e que os comportamentos também
podem influenciar a avaliação de uma situação pela modificação da própria
situação, ou por evocar respostas de outras pessoas (Freeman et al, 1990).
Knapp (2004, p.174) descreve como essa interação entre pensamentos,
sentimentos e comportamentos, bem como as decorrentes interpretações,
influenciam no humor depressivo:

Na espiral depressogenica, o viés de interpretação negativa dos

eventos gera um humor depressivo congruente com a distorção; este
humor, por sua vez, aciona ainda mais percepções negativamente
distorcidas, que geram mais humor deprimido; os pensamentos se
tornam cada vez mais negativos, e o humor, cada vez mais depressivo.

Segundo Barlow (2016), o modelo cognitivo parte da premissa de que a

cognição, o comportamento e a bioquímica são todos componentes importantes
dos transtornos depressivos, e não concorrentes. Assim, quando alteramos
cognições depressivas, mudamos simultaneamente o humor característico, o
comportamento e, como sugerem algumas evidências, a bioquímica da
depressão.
O modelo cognitivo postula três conceitos específicos para explicar o
substrato psicológico da depressão: os esquemas (aqui incluiremos os três
níveis de cognição: pensamentos automáticos, crenças subjacentes, crenças
nucleares e os esquemas), a tríade cognitiva, e os erros cognitivos (distorções
cognitivas).
A Terapia Cognitiva identifica e trabalha com níveis de cognição:
pensamentos automáticos, crenças subjacentes, crenças nucleares e esquemas.

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2.1 Níveis de cognição

A Terapia Cognitiva identifica e trabalha com níveis de cognição:

pensamentos automáticos, crenças subjacentes, crenças nucleares e esquemas.

2.1.1 Pensamentos automáticos

Todos nós temos pensamentos que percorrem nossa mente muito

rapidamente, de forma involuntária e automática. E por apresentarmos esse
padrão de pensamentos de forma tão repetitiva e habitual, a grande maioria não
é percebida conscientemente. Os pensamentos automáticos são geralmente
vistos por nós como representações da realidade, e por conseguinte tendemos a
acreditar neles sem questionar sua legitimidade e fundamentação.
Estas cognições são mais fáceis de identificar, por estarem mais
acessíveis à consciência; e uma das metas da terapia é ajudar o paciente a
identificá-las e monitorá-las. Pois, de acordo com Beck, Freeman e Davis (2005),
é tão possível perceber um pensamento, focar nele e avaliá-lo, como é possível
identificar e refletir sobre uma sensação como a dor.

2.1.2 Crenças subjacentes

Entre os pensamentos automáticos (nível mais superficial de cognição) e

as crenças centrais (nível mais profundo), existem as crenças intermediárias,
também chamadas de subjacentes.
As crenças intermediárias são regras, atitudes ou suposições. São
afirmações do tipo "se... então", ou "deveria", que se apresentam de modo
inflexível e imperativo (Leahy, 2006). Formam um conjunto de crenças, em geral
coerentes, que oferecem apoio às crenças centrais com as quais apresentam
relação (Kuyken; Padesky; Dudley, 2010).

2.1.3 Crenças nucleares ou centrais

As crenças centrais ou nucleares representam um nível mais profundo de

cognição; são conceitos enraizados que carregamos acerca de nós mesmos,
das pessoas e do mundo. São consideradas como verdades absolutas, e
quando se apresentam por um viés negativo, distorcido e disfuncional, geram
sofrimento e se tornam um fator crítico de vulnerabilidade para o

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desenvolvimento da depressão. Metaforicamente, podemos dizer que a crença
central funcionaria como uma espécie de lente para ver o mundo. Ou seja, a
pessoa tende a focalizar informações que confirmam suas crenças, não levando
em conta elementos contrários a elas. Por exemplo, uma pessoa deprimida pode
ter a crença central de que não é capaz de realizar suas metas, procurando,
assim, confirmar essa ideia através da seleção de informações que a levem ao
fracasso.
Esses conteúdos são construídos desde a infância, através de
experiências e de um processo de aprendizado contínuo. Vale destacar que
experiências rotineiras, e também aquelas com alto potencial traumático, ambas
influenciam na formação das crenças centrais. Entre elas podemos citar
desamparo, desamor e desvalor.

2.1.4 Esquemas

Conforme definido por Beck (1964), esquemas são

estruturas cognitivas internas relativamente duradouras de

armazenamento de características genéricas ou prototípicas de
estímulos, idéias ou experiências que são utilizadas para organizar
novas informações de maneira significativa, determinando como os
fenômenos são percebidos e conceitualizados.

Alguns esquemas se desenvolvem de uma maneira distorcida, mal

adaptativas ou disfuncional. Irão apresentar percepção distorcida e tendenciosa,
funcionando como mecanismos inconscientes, que afetam o comportamento, a
cognição, a fisiologia e as emoções, e se tornam, com o passar do tempo, a
própria definição da pessoa (Callegaro, 2011). Atuam como um mecanismo
cognitivo que transforma os dados que chegam, fazendo com que fiquem em
conformidade com ideias preconcebidas, definidas como crenças condicionais e
crenças centrais, que refletem esquemas implícitos mais antigos (Beck;
Freeman; Davis, 2005). Sendo assim, esquemas são estruturas cognitivas mais
abrangentes e crenças centrais são conteúdos e cognições que compõem os
esquemas.
Os esquemas têm uma variedade de propriedades, como permeabilidade,
flexibilidade, amplitude e densidade, além de um nível de carga emocional, que
pode determinar as dificuldades ou facilidades encontradas no processo de
tratamento (Knapp; Beck, 2008).

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2.2 Tríade cognitiva

A tríade cognitiva na depressão consiste na visão negativa de si mesmo,

na visão negativa do mundo e na visão negativa do futuro.
Os pacientes deprimidos se consideram inúteis, inadequados, não
amáveis e deficientes. Eles veem o ambiente como algo sufocante, que
apresenta obstáculos insuperáveis, e que resulta continuamente em fracasso e
perda. Sua visão de futuro também é sem esperança. Seus esforços serão
insuficientes para mudar o rumo insatisfatório de suas vidas (Barlow, 2016).
Beck et al. (1979) observaram que o paciente deprimido elabora sua
experiência de maneira negativa e antecipa resultados desfavoráveis para seus
problemas. Essa forma de interpretação funciona como uma espécie de
propulsor de comportamentos depressivos, que por sua vez ratificam, após nova
interpretação, sentimentos pessoais de inadequação, baixa autoestima e
desesperança.

2.3 Distorções cognitivas

As distorções cognitivas, compreendidas como erros sistemáticos na

percepção e no processamento de informações, ocupam lugar central na
depressão. As pessoas com depressão tendem a estruturar suas experiências
de forma absolutista e inflexível, o que resulta em erros de interpretação quanto
ao desempenho pessoal e ao julgamento das situações externas (Scher et al.,
2006).
Mediante a investigação do conteúdo das cognições dos pacientes
deprimidos, Beck et al. (1997) criaram uma tipologia das distorções cognitivas:

 Inferência arbitrária: conclusões tiradas sem evidências reais. Por

exemplo: uma pessoa é chamada pelo chefe e, ao receber o recado, o
primeiro pensamento que lhe vem é: “Vou ser despedido, fiz alguma coisa
errada”.
 Abstração seletiva: fixação em um detalhe do contexto global, sem
considerar outros fatores. Por exemplo: uma pessoa vai a uma festa e, ao
chegar, passa por alguma situação constrangedora (derrubar um copo de
vinho no vestido). No dia seguinte, perguntada sobre a festa, diz que foi
péssima, não levando em conta que após o incidente divertiu-se muito.
Essa pessoa fixou-se apenas no primeiro evento, como o “único” da noite.
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  Supergeneralização: estabelecimento de regras e de conclusões gerais
baseadas em um ou mais incidentes isolados e aplicação do conceito
indiscriminadamente a situações relacionadas (ou não). Por exemplo:
uma pessoa faz um jantar e percebe que colocou sal em excesso na
carne; então, ela pensa: “Eu não sirvo mesmo pra nada, não faço nada
direito”.
 Maximização e minimização: dificuldade em avaliar o significado e a
magnitude do evento. Por exemplo: uma professora é escolhida para ser
paraninfa de uma formatura e pensa: “Eles devem ter me escolhido
porque não me conhecem muito bem”.
 Personalização: tendência para relacionar eventos externos à sua
própria pessoa, mesmo que sem base para estabelecer tal relação. Por
exemplo: um funcionário cumprimenta um colega de serviço, mas este
não lhe diz nada e fica com a cabeça abaixada. Então, o primeiro
pensamento que lhe vem à cabeça é: “Ele não deve gostar muito de
mim”, embora não haja evidências suficientes para chegar a tal
conclusão.
 Classificação dicotômica: tendência a pensar em extremos. Por
exemplo: “Eu sou um péssimo profissional, péssimo pai e péssimo
marido”.

TEMA 3 – O PROCESSO DA TERAPIA COGNITIVA

As sessões terapêuticas devem ser estruturadas, e um plano de

tratamento estabelecido inicialmente. Mas vale destacar que essa estrutura não
é inflexível, podendo ser modificada de acordo com as necessidades do
paciente, adaptando as técnicas e as intervenções terapêuticas, visando sempre
os objetivos e a melhora do quadro apresentado. Os protocolos iniciais da TCC
contavam com uma duração média de 5 meses ou 20 sessões; na prática atual,
os terapeutas não estão submetidos a essa limitação, pois na presença de
comorbidades, transtornos de personalidade ou outras situações, a terapia pode
assumir ser média ou longa duração. As sessões são subdivididas em:

 Iniciais: compreendem a avaliação diagnóstica e a anamnese,

psicoeducação do transtorno e do modelo cognitivo, definição das metas
e objetivos do tratamento, conceitualização do caso.

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  Intermediárias: reestruturação cognitiva, técnicas cognitivas e
comportamentais.
 Finais: prevenção a recaída, término de tratamento.

Considerando essa estrutura, dentre alguns itens convencionais que

devem compreender cada encontro, Abreu e Mireia (2012) destacam: fazer uma
ponte com a sessão anterior; verificar as tarefas de casa; definir uma nova tarefa
para a semana; oferecer feedback e um resumo final da sessão. Através disso, o
terapeuta avalia não só os ganhos e as dificuldades encontradas durante o
atendimento, mas também a compreensão do cliente sobre o que foi abordado
durante a sessão.
Esta proposta de terapia estruturada, com característica inicial focal, visão
psicoeducativa e empirismo colaborativo, faz com que essa linha de atuação
clínica tenha um caráter ativo, em busca de mudanças cognitivas e
comportamentais a curto, médio e longo prazo para o paciente (Oliveira, 2011).

3.1 Avaliação

A avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal tem como objetivo

conhecer o funcionamento do paciente, suas queixas, história de vida,
problemas atuais, bem como identificar, em termos do modelo cognitivo, os
excessos e déficits que num processo retroalimentador fazem a manutenção dos
sintomas depressivos. Conforme Knapp (2004), especial atenção é dada às
temáticas mais recorrentes no conteúdo cognitivo, às distorções específicas nos
pensamentos automáticos e pressupostos, assim como aos eventos vitais que
determinaram as construções de esquemas negativos, e às estratégias usadas
para compensar tais cognições disfuncionais.
O terapeuta pode se utilizar de testes e questionários como instrumentos
diagnósticos, para avaliar a gravidade da depressão. Entre os mais utilizados
encontra-se o BDI (Inventário de Depressão Beck), que tem como objetivo
avaliar sintomas afetivos, cognitivos, vegetativos e interpessoais, e a Escala
Hamilton para Depressão.
Tema de suma importância para se avaliar no paciente deprimido é o
risco de suicídio; os questionários mais utilizados são o Evaluation of Suicidal
Risk, de Leahy e Holland, e a Escala de Desesperança de Beck (BHS).
É imprescindível também a avaliação de um médico psiquiatra sobre a
necessidade de antidepressivos e/ou outras medicações, principalmente em
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pacientes depressivos graves. A medicação aliviará os sintomas apresentados
pelo paciente, e em conjunto com a terapia pode trazer auxílio mais efetivo,
produzindo melhoras no quadro.

3.2 Objetivos do tratamento

Deve-se estabelecer, conjuntamente com o paciente, objetivos individuais

e específicos, de forma clara e objetiva. A partir disso, avaliar a prioridade dos
objetivos, e como separá-los em objetivos de curto (próximos dias), médio
(próximas semanas e meses), e longo prazo (próximos meses e anos).
Lembrando que a evolução de cada um desses objetivos deverá ser medida
periodicamente.
O terapeuta cognitivo faz isso obtendo o quadro mais completo possível
das dificuldades psicológicas e da vida do paciente. Ele também busca detalhes
relacionados à gravidade da depressão e à sintomatologia específica. Os
terapeutas cognitivos se preocupam especialmente com o modo como os
pacientes veem seus próprios problemas (Barlow, 2016).

3.3 Psicoeducação do modelo cognitivo e do transtorno depressivo

A psicoeducação do transtorno visa ajudar o paciente a compreender a

sintomatologia que está apresentando, bem como os mecanismos e
funcionamento da depressão. Com relação à psicoeducação do modelo
cognitivo, Knapp (2004) destaca que é importante que o paciente se familiarize
com o modelo e aprenda os conceitos básicos da terapia cognitiva, bem como
seja informado sobre o funcionamento do tratamento e o que se espera de cada
uma das artes da dupla terapêutica. A recomendação de livros direcionados aos
pacientes, ou folhetos explicativos, pode também contribuir com o aprendizado.

TEMA 4 – CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA

A conceitualização deve ser construída desde o início do tratamento, de

forma colaborativa com o paciente. É desenvolvida ao longo do processo
terapêutico, e vai sendo lapidada conforme o surgimento de novos dados, que
podem ser incorporados a ela. Sem dúvidas, é um instrumento importante para
auxiliar a compreensão do caso e a identificação das dificuldades do paciente,

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sendo útil para organizar essas informações sob a ótica do modelo cognitivo,
norteando também as técnicas e intervenções a serem utilizadas.
Muitos autores descrevem a conceitualização como o coração, o
elemento vital da TCC, devido à sua extrema importância.
A conceitualização cognitiva (formulação de caso, enquadre cognitivo do
caso ou conceituação de caso) funciona como um mapa que orienta o trabalho a
ser realizado com o cliente (Beck, 1997).
Para que uma conceitualização cognitiva seja considerada eficaz, deve-se
investigar determinados aspectos com seu cliente, tais como: diagnóstico clínico,
história pregressa, problemas atuais enfrentados pelo cliente, juntamente com os
fatores estressores precipitantes, suas predisposições genéticas e familiares,
seus pensamentos automáticos, suas crenças intermediárias e centrais (Knapp,
2004).

TEMA 5 – RELAÇÃO TERAPÊUTICA

A relação terapêutica tem sido alvo de um grande número de estudos e

pesquisas empíricas, e é considerada um componente primário diretamente
relacionado à eficácia da psicoterapia.
Beck et al. (1979) já enfatizavam a importância de um relacionamento
terapêutico caloroso e empático. Em conformidade, Beck (2007) ressalta que
uma terapia cognitiva eficaz necessita de um bom vínculo terapêutico, já que
muitos pacientes conseguem apenas modificar suas cognições, respostas
emocionais e repertório comportamental, se a aprendizagem acontecer em uma
relação de apoio e empatia.
Considerando esses pontos, a construção de uma boa relação terapêutica
promove a adesão e a cooperação do paciente no processo terapêutico, e
diminui a ruptura, a resistência e o abandono da terapia. Destacamos também
que a relação é um instrumento terapêutico, conforme aponta Knapp (2004, p.
30): ”a própria relação terapêutica pode e deve ser usada como laboratório para
construir experimentos visando a modificação interpessoal, pois é um excelente
veículo de mudanças”.

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5.1 Características do terapeuta

É indiscutível a influência das características do terapeuta sobre o

estabelecimento e a manutenção de um relacionamento adequado, saudável e
que favoreça a busca dos objetivos do paciente. Desse modo, durante o
processo psicoterapêutico, o terapeuta deve ter, além de conhecimento técnico,
habilidades interpessoais, como respeito, consideração, envolvimento e empatia.
Essas habilidades contribuem para o estabelecimento e a manutenção de uma
aliança terapêutica, podendo ser utilizadas conjuntamente com outras técnicas
para conduzir a mudança.
Uma capacidade importante do terapeuta está em adequar a terapia às
necessidades individuais e características do cliente. Sensibilidade apropriada e
flexibilidade são requisitos importantes para a manutenção da relação
terapêutica.
Sendo assim, quanto ao tema das características desejáveis de um bom
terapeuta, podemos resumir: ele deverá esteja apto a utilizar técnicas e
procedimentos específicos, ao mesmo tempo em que lança mão de algumas
habilidades sociais importantes, tais como cordialidade, autenticidade, apoio,
confiança, calor humano, empatia adequada e aceitação. Conforme Beck et al.
(1997, p.56):

Essas características afetam as atitudes e comportamentos do

terapeuta durante o tratamento. Se excessivamente enfatizados ou
empregados sem critério, tais atributos podem favorecer a ruptura da
colaboração terapêutica. Por outro lado, um terapeuta dotado dessas
características e que saiba usá-las cuidadosamente poderá aumentar
significativamente sua eficácia (Beck et al, 1997, p. 56).

5.2 Empirismo colaborativo

Com base em uma boa relação terapêutica, terapeuta e paciente

trabalham em conjunto e de forma colaborativa para alcançar os objetivos do
tratamento, como uma equipe de trabalho, um time bem afinado. Para Beck et
al. (1979), terapeutas e pacientes trabalham como dois cientistas, levantando
hipóteses e testando empiricamente cada uma delas. Eles colaboram no
desenvolvimento de um estilo mais saudável e adaptativo de pensamento e de
habilidades de enfrentamento, sugerindo modificações em padrões improdutivos
de comportamento.

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