ANAMNESE INFANTOJUVENIL

IDENTIFICAÇÃO

Nome: __________________________________________________________________
Idade: _______ anos. Data de nascimento: __________________ Sexo: _____________
Escola: _________________________________________________________________
Telefone da escola:_______________ Nome da professora: _______________________
Pai: ____________________________________________________________________
Idade: _________________________ Profissão Atual:____________________________
Mãe: ___________________________________________________________________
Idade: _________________________ Profissão Atual:____________________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

Queixa principal: __________________________________________________________

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Data: _____________________.

ANTECEDENTES PESSOAIS

Concepção
A criança foi desejada? _________ Posição na ordem das gestações:________________

Gestação
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?
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1
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Quando sentiu a criança mexer e como reagiu a esta sensação?
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Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( ) apenas uma parte ( )
Doenças durante a gestação:
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Medicamentos durante a gestação:
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Observações:
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CONDIÇÕES DO NASCIMENTO

Local: Casa ( ) hospital ( ) outros ( ) _______________

Desenvolvimento do parto: Natural ( ) Fórceps ( ) Cesária ( )

Informações complementares sobre a gestação/parto

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Primeiras reações:
Chorou logo? ________________ Ficou roxo demais? ______________
Precisou de oxigênio? _____________

2
Reações após o primeiro dia de vida: Ficou ictérico (pele amarelada)? Sim ( ) Não ( )
Tratamento: ______________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________
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CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

SONO
Dorme bem? Sim ( ) Não ( ) raramente ( ) às vezes ( )
O que atrapalha o sono da criança?___________________________________________
Pula quando dorme? ________ Baba à noite? ______ Sua durante o sono? ___________
Desde quando? ___________________________________________________________
Fala dormindo? ___________________ Grita durante o sono? _____________________
Range os dentes? ____________ É sonâmbulo?_________________________________
Reações da criança ao acordar no meio da noite_________________________________
Como é o despertar da criança pela manhã_____________________________________
Faz movimentos sem acordar e sem se lembrar no dia seguinte?____________________
Dorme em quarto separado dos pais?_________ Desde quando? ___________________
Tem cama individual? ___________ Dorme com outra pessoa? _____________________
Acorda e vai para a cama dos pais? ____________ Qual a atitude dos pais? __________
Observações:
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ALIMENTAÇÃO
Mamadeira até quando? ____________ Como foi o desmame: _____________________
É ou foi forçado (a) a comer? ________________________________________________
É ou foi super alimentado (a) ? _______________________________________________
Tem restrição alimentar? Se sim, qual? ________________________________________
Observações:
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3
DESENVOLVIMENTO
Quando ele (a): Sorriu: _______ Engatinhou: ________Sentou: _____ Andou: _________
Ficou em pé: __________ Falou as primeiras palavras:_______ Corretamente:_________
Trocou as letras? _________________________________________________________
Falou muito errado?________________________ Gaguejou? ______________________

Controle dos esfíncteres: Anal diurno: _____________ Vesical diurno:________________

Como foi ensinado o controle dos esfíncteres?___________________________________
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Destro ou canhoto? _________________ Dentição:______________________________
Observações:
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Brinca com crianças de sua idade, mais velhas ou mais novas?_____________________
Lidera nos brinquedos? ____________ Adapta-se bem ao meio? ___________________
Quem são os companheiros da criança?_______________________________________
Quem os escolhe? ________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________
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Doenças:
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Como passou?____________________________________________________________
Convulsões? _____________________________________________________________
Desmaios? ________________________ Ficou roxo alguma vez?___________________
Ficou mole?_____________________ Ficou duro?_______________________________
Observações:_____________________________________________________________
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Foi operado (a), idade, qual e anestesia? ______________________________________

4
Vacinas estão em dia?______________________________________________________
Sofreu algum traumatismo?__________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Nervosismo? Quem? Como?________________________________________________
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Déficit mental?____________________________________________________________

Doença mental? ________Internado, quantas vezes? ____________________________

Sintomas ou diagnóstico?___________________________________________________
Alcoolismo?______________________________________________________________
Jogo?___________________________________________________________________

Fuga?___________________________________________________________________

MANIPULAÇÕES
Usou chupeta até quando?_______________ Chupou dedo até quando?_____________
Roeu ou rói unhas até quando? _________ Puxa a orelha? ________________________
Arranca os cabelos? ___________ Morde os lábios?______________________________
Bate na própria cabeça? _______________ Recebe castigo? ______________________
Qual a atitude diante desses hábitos?__________________________________________

Tiques: _________________________________________________________________
Atitudes tomadas:_________________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________
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5
SEXUALIDADE
Curiosidade sexual?_______________________________________________________
Atitude dos pais: __________________________________________________________

Masturbação, em que idade, freqüência? _______________________________________

Por quem é feita a educação sexual, quando e como?_____________________________
Observações:_____________________________________________________________
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SOCIABILIDADE
Tem companheiros os prefere brincar sozinho (a)? _______________________________
Faz amigos facilmente? _______________Dá-se bem com eles?____________________
Desinteressa-se logo dos brinquedos? ________ Que tipo de brinquedos/ brincadeiras
prefere?
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_________________________________________________________________
É excessivamente cuidadoso (a) com seus brinquedos?___________________________

AMBIENTE FAMILIAR
Entre os pais: ____________________________________________________________
Entre a mãe e a criança: ____________________________________________________
Entre o pai e a criança: _____________________________________________________
Entre os irmãos: __________________________________________________________
Entre os avós e pais da criança: ______________________________________________
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Entre os pais e os demais irmãos:_____________________________________________
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Entre os avós e a criança: __________________________________________________

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ESCOLARIDADE
6
Vai bem na escola? ________ Gosta de estudar? ________________________________
Os pais estudam com a criança?______________________________________________
Quer ser o primeiro aluno? ______________________ Gosta da professora? __________
É castigado (a) quando não tira boas notas? ____________________________________
Dificuldade em matemática? ____________ Leitura? __________Escrita?_____________
Interpretação de texto? _______Memorização?________ Atenção?__________________
Concentração?_____ Alguma outra dificuldade? _________________________________
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Nervosismo excessivo em provas?_______________ É irrequieto na classe?__________
Foi reprovado alguma vez? Por quê? __________________________________________
Esteve em escola infantil?__________ Frequentou Jardim de Infância?_______________
Mudou muito de escola?____________________________________________________
Observações:_____________________________________________________________
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Pedir informações sobre um dia da semana da criança, sua rotina, atividade; e um dia no
final de semana. (Resumido).
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