Inventário Multimodal* da História de Vida

O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são
necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com os
problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que possa,
você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você responda a estas questões
de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de consulta (por favor, sinta-se à
vontade para usar folhas extras caso precise de espaço adicional para as respostas).
É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações, por
serem no todo ou em parte altamente pessoais.
Os registros de casos são estritamente confidenciais.

INFORMAÇÕES GERAIS Data:30/08/2023

Nome: Paola Regina Passos Bonfim
Endereço: Rua Blumenau - 834
Números de telefone: 42 98401-1474
Idade: 22 Profissão:Vendedora
Sexo: feminino
Data de Nascimento: 17/12/2000
Local do Nascimento: Guarapuava Religião: cristã
Altura:__1,56____ Peso: 41kg___ Seu peso varia? Sim _X_ Não __ Caso sim, em quanto? 2
kg______
Você tem um médico da família? Sim X Não __ Nome do médico da família: Dr. Antenor
N° do telefone: __________ Por quem você foi encaminhado? _____________________________
Estado civil (marque um): Solteiro __ Noivo X Casado __ Separado __ Divorciado __ Viúvo __
Vive com alguém? ___ Casou de novo: Quantas vezes? _______________
Você mora em: Casa X Quarto __ Apartamento __ Outro: __ Com quem você mora? (Marque
todos que se apliquem): Sozinho __ Pais X Colega de quarto __ Filho(s) __ Amigo(s) __ Outros
(especifique) _______________________
Que tipo de trabalho faz atualmente? Trabalho como vendedora/caixa
Seu trabalho atual o satisfaz? Sim _X_ Não __ Se não, por favor explique:
_____________________
________________________________________________________________________________
Que tipos de emprego você já teve? Já trabalhei como vendedora de shopping, atendente da Gebon
sorveteira e esteticista!
Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus
problemas? Sim __ Não X
Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sim ___ Não X
Caso sim, onde e quando? __________________________________________________________

* Segunda edição, 1991

Primeira Edição, 1980, publicado em Multimodal Life History Questionnaire
Copyright, 1991 by Arnold A. Lazarus and Clifford N. Lazarus
1
Você já tentou suicídio? Sim X Não ___
Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"? Sim X Não ___
Algum parente tentou ou cometeu suicídio? Sim ___ Não X

2
HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL
Pai: Nome: Anezio Idade: _______
Profissão: Dj e promotor de eventos
Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: __________________________
Mãe: Nome: Marcia Idade: _______
Profissão: Dona de casa , costureira e doméstica.
já é falecida, dê a idade dela na época da morte: _____
Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: ___________________________
Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) 26(Lucas),16(João Pedro) e 5(Sumuel). Idade(s) da(s) irmã(s)
15(Beatriz).
Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos:João Pedro tem síndrome de Down, ele não fala
muito mas apronta bastante quando quer!
Lucas- sociável, estressado e viciado em bebida alcoólica!
Samuel- Mimado, engraçadinho, chorão, persistente e muito sentimental!
Beatriz- famosa “aborrecente”, sociável quando quer é muito medrosa.

Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passada e
presente): Meu pai é muito teimoso, estressado, medroso, adora escutar musica com o som no
ultimo, preguiçoso mas é carinhoso e atencioso!
Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e
presente):
Minha mãe é estressada, aproveitada e irritante!

De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais?

Sempre fui ensinada a fazer o que é politicamente correto, fazendo o serviço de casa pois sou uma
menina!
Se não obedecesse as regras, a punição era sentar no canto, gritos e agressão física além de
chantagem emocional!

Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de
compatibilidade entre os pais e entre os filhos:
O clima da minha casa é o caos, muita gente!
Os filhos no geral não gostam de dialogar muito com os pais e os pais, ou meu pai gosta de
conversar e contar as novidades!

Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais? Sim __ Não X
3
Você se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim __ Não X
Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se casou de novo: ___
Alguém (pais, parentes, amigos) já interferiu em seu casamento, profissão, etc? Sim X Não __
Caso sim, descreva resumidamente: Eu só poderia fazer o que meu “pais” deixavam!
Só posso sair mesmo com 22 anos se eles deixarem!
Em que você era (ou é) forte na escola? Sociologia e artes!
Em que você era (ou é) fraco na escola? Matemática e geografia!
Qual a última série completada (ou a mais adiantada)? Ensino Médio Completo, Curso técnico!
Marque todos os itens a seguir, que se apliquem à sua infância / adolescência:
__ Infância feliz _X_ Poucos amigos _X_ Fortemente tiranizado
_X_ Infância infeliz _X_ Problemas na escola ou incomodado com
_X_ Problemas emocionais __ Problemas financeiros gozações
__ Problemas legais __ Fortes convicções religiosas _X_ Problemas de apetite
_X_ Morte na família __ Uso de drogas ou de comportamento
_X_ Problemas médicos __ Uso de álcool __ Outros:
__ Ignorado _X_ Severamente punido

DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS

Diga com suas próprias palavras, a natureza dos seus principais problemas:
Olhar no espelho e não se reconhecer, Ansiedade, irritabilidade

Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seu(s) problema(s):

__ Incomoda levemente X Incomoda moderadamente __ Muito grave
__ Extremamente grave __ Totalmente incapacitante
Quando seus problemas começaram? Na infância e adolescência!
Quando parece que seus problemas pioraram? Na Adolescência!
O que você já tentou que tenha sido útil? Fugir dos problemas!
O quanto você está satisfeito com sua vida, atualmente?
Totalmente insatisfeito 1 2 3 (4 ) 5 6 7 Muito satisfeito
Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado?
Relaxado 1 2 3 4 (5) 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO À TERAPIA

Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia? Ajuda a pessoa com problema a
enxergar com clareza a origem dos problemas e uma possível solução que depende mais da outra
pessoa!

Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar? Não sei

4
Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter? Amigável, compreensível e
confiável!

ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS

A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes e a
identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitará
estabelecer um programa de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas necessidades específicas. A
seção a seguir está organizada de acordo com as sete modalidades de Comportamentos,
Sentimentos, Sensações Físicas, Imagens, Pensamentos, Relações Interpessoais e Fatores
Biológicos.
COMPORTAMENTOS
Marque os comportamentos que com freqüência se aplicam a você:
__ Comer demais _X_ Perda do controle __ Evitação fóbica __ Explosões de cólera
__ Uso de drogas _X_ Tentativas de __ Choro __ Comportamento
suicídio agressivo
__ Sem assertividade __ Compulsões __ Gasta dinheiro __ Explosões de cólera
X Comportamento __ Fuma __ Não consegue __ Outros (descreva):
estranho manter um emprego
__ Bebe demais _X_ Introvertido X Insônia
__ Trabalha demais _X_ Tiques nervosos X Arrisca-se muito
__ Procrastinação _X_ Dificuldade de __ Preguiçoso
concentração
_X_ Reações _X_ Distúrbio do sono X Problemas de apetite
impulsivas

Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais você se orgulha: Eu canto
O que você gostaria de começar a fazer? Gostaria de viajar acompanhada somente do Gabriel e
voltar a fazer aulas de Canto e Teatro!
O que você gostaria de parar de fazer? Gostaria de parar de escutar as pessoas
Como você gasta seu tempo livre? Assistindo vídeos de maquiagem e indo na casa do meu
namorado ver ele!

Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes? Cantar, atuar,
automaquiagem e ver o namorado!

Você tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e férias? Sim X Não __
Caso positivo, por favor explique: Eu costumo passar os finais de semana com o meu namorado,
mas ele quer sair e eu não gosto muito de sair porque sinto que eu perco o meu tempo fazendo
isso!eu aproveitaria melhor se fosse somente com ele!

Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? Morar sozinha e realizar um
sonho de infância!
5
SENTIMENTOS
Marque os sentimentos que com freqüência se aplicam a você:
_X_ Zangado __ Invejoso _X_ Inquieto __ Excitado
_X_ Irritado _X_ Culpado __ Relaxado __ Otimista
__ Triste __ Feliz __ Ciumento __ Outros:
_X_ Deprimido __ Desamparado __ Infeliz
__ Ansioso __ Envergonhado __ Chateado
__ Atemorizado __ Arrependido __ Tenso
_X_ Em conflito __ Sem esperança __ Solitário
__ Cheio de energia __ Esperançoso __ Satisfeito

Liste seus principais medos: Medo de estar só, medo de aranha, medo do escuro, medo de algo
sobrenatural, medo da vida!

Cite alguns dos sentimentos positivos que você tem experimentado recentemente? Orgulho
momentâneo, amor e felicidade!

Quando você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos? Quando
algo não sai como estava combinado que iria sair, mudança de rotina, mudança de planejamento!
Descreva as situações que fazem você se sentir calmo ou relaxado: estar só com o Gabriel, brincar
com a minha Gata (Safira) e sentir o calor do sol!

SENSAÇÕES FÍSICAS
Marque as sensações físicas que freqüentemente se aplicam a você:
__ Dor abdominal __ Problemas sexuais __ Dor nas costas __ Ardência ou coceira
na pele
__ Dor ou queimação _X_ Problemas __ Tremores __ Batimentos cardía-
ao urinar intestinais cos acelerados
_X_ Dificuldades __ Zumbido __ Ouvir coisas __ Não gosta de ser
menstruais tocado
_X_ Dores de cabeça __ Entorpecimento __ Corrimento lacrimal __ Suor excessivo
_X_ Tonteiras __ Problemas de _X_ Ondas de calor __ Distúrbios visuais
estômago
__ Palpitações X Tiques _X_ Náusea _X_ Problemas de
audição
__ Espasmos __ Fadiga __ Problemas de pele __ Outros:
musculares
X Apagamento __ Cãibras __ Boca seca
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Que sensações são:
Agradáveis para você? Me sentir amada, respeitada e ouvida
Desagradáveis para você? Sensação de raiva, odeio sentir raiva ou furiosa!
IMAGENS
Marque as imagens que se aplicam a você:
Eu imagino a mim mesmo:
__ Sendo feliz _X_ Perdendo o _X_ Ferindo os outros _X_ Que estão falando
controle de mim
_X_ Não adaptado(a) __ Sendo seguido(a) __ Que estão rindo de __ Estando
mim desamparado(a)
__ Bem sucedido(a) __ Sendo enganado(a) __ Fracassando __ Sendo promíscuo(a)
_X_ Perdendo o _X_ Sendo __ Sendo responsabi- __ Outros:
controle agressivo(a) lizado(a)
Eu tenho:
__ Imagens sexuais prazerosas __ Imagens de solidão
__ Imagens desagradáveis da infância __ Imagens de sedução
__ Imagens corporais negativas _X_Imagens sendo amado
__ Imagens sexuais desagradáveis __Outras:

Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradável: uma imagem muito agradável
é da minha antiga casa brincando com a minha prima!
Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito desagradável: Minha Casa
Descreva sua imagem de um "lugar completamente seguro": Como eu confio muito no Gabriel,
qualquer lugar que ele esteja eu me sinto segura!
Descreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu desempenho
diário: Um cenário de catástrofe onde eu não conseguiria sair!

Com que freqüência você tem pesadelos? Depende, eu evito ao máximo tudo que poderia virar um
pesadelo! Exemplo: não assistir filmes de terror ou me assustar! Então tenho 1 a cada 1 mês !

PENSAMENTOS
Marque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para descrever a si mesmo:

_X_ Inteligente __ Um João Ninguém _X_ Dificuldades de __ Indigno de

concentração confiança
__ Confiante __ Inútil _X_ Problemas de __ Desonesto
memória
__ Vale a pena __ Mau __ Atraente __ Feio

7
__ Ambicioso __ Louco __ Não consegue tomar __ Perseverante
decisões
_X_ Sensível __ Ingênuo __ Idéias suicidas __ Bom senso de
humor
__ Inadequado _X_ Confuso __ Preguiçoso __ Trabalho duro
__ Estúpido __ Digno de confiança __ Não atraente __ Pensamentos
horríveis
__ Moralmente __ Sem valor __ Indigno de amor __ Problemático
degenerado
_X_ Leal __ Com desvios _X_ Honesto __ Cheio de remorsos
__ Incompetente __ Indesejável __ Outros:

O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca? Largar tudo e ser cantora ou
atriz!

Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim _X_ Não __ Caso a resposta
seja sim, quais são esses pensamentos? Minha vida (não sei explicar)

Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou comportamento? Se
algo vai sair do planejamento!
________________________________________________________________________________
Em relação aos itens a seguir, faça um círculo em tomo do número que mais precisamente reflete
suas opiniões:
Discordo Discordo Neutro Concordo Concordo
fortemente fortemente

Eu não posso cometer erros. 1 2 (3) 4 5

Eu tenho que ser bom em tudo que faço. 1 2 3 (4) 5
Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 (3) 4 5
Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 (5)
Sou uma vítima das circunstâncias. (1) 2 3 4 5
Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 (4) 5
As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 (3) 4 5
É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 (3) 4 5
Aja com cuidado: não corra nenhum risco. 1 2 (3) 4 5
Não mereço ser feliz. (1) 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 (2) 3 4 5
É minha responsabilidade fazer os outros felizes. (1) 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 (3) 4 5
8
Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o 1 2 3 (4) 5
modo certo e o modo errado.
Nunca devo ficar zangado. 1 2 (3) 4 5

RELAÇÓES INTERPESSOAIS
Amizades
Você faz amigos com facilidade? Sim __ Não X
Você mantém essas amizades? Sim X Não __
Você tinha muitos namoros na escola? Sim __ Não X Na faculdade? Sim __ Não X
Você já foi gravemente intimidada ou sofria gozações? Sim X Não __
Descreva quais relações davam a você:
Alegria: Quando meus amigos, deixavam claro que eu era importante para eles assim como eles
eram pra mim!

Sofrimento: quando era excluída

Marque o quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais:
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 (5) 6 7 Muito ansioso(a)
Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você se sente à vontade para dividir seus
pensamentos mais íntimos? Sim __ Não X
Casamento (ou uma relação de compromisso)
Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem? Antes de namorar, foi uns 5 ou 3
dias...
Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem?
Há quanto tempo está casado(a)? Namorando 4 anos...
Qual é a idade do seu esposo(a)? 22 anos Qual a profissão dele(a)? Programador
Descreva a Personalidade do seu esposo(a): carinhoso, engraçado, indeciso, lento, inteligente,
dedicado, inseguro, humilde e bondoso!
Do que você mais gosta no seu esposo(a)? Gosto da forma como ele demonstra o amor dele! O
quanto ele se importa comigo e consegue me entender e me deixar segura!

Do que você menos gosta no seu esposo(a)? O jeito lento e indeciso!

Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal? A falta de comprometimento para com a nossa
relação! De dar um passo mais importante!

Na escala abaixo, por favor indique o quão satisfeito(a) você está com o seu casamento:
Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 (6) 7 Muito satisfeito(a)
O quanto você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)?
Muito mal 1 2 3 (4) 5 6 7 Muito bem
9
Quantos filhos você tem? __________
Por favor dê seus nomes e idades: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor descreva: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? ___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relações sexuais
Descreva a atitude dos seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa? Não poderia
fazer pois é errado! E era vista como uma vagabunda se tocasse no assunto!

Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo? Obtive conhecimento no 3
ano do ensino médio! Palestras!

Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais? Depois da
palestra da escola!

Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Sim X Não __
Caso a resposta seja afirmativa, por favor explique: Quando tive meu 1 namorado, onde considerava
um relacionamento sério! Meus pais pegaram o meu celular sem a minha autorização onde tinha
conversas sobre o assunto!
Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das
subseqüentes? Não sentia absolutamente nada! Nada prazerosa, mas depois de um tempo conheci
um menino e era um pouco agradável! Agora com o meu atual namorado continua a mesma coisa!

Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim _X_ Não __

Se não, por favor explique: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais significativas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim __ Não _X_
Caso afirmativo, por favor descreva: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por favor complete o seguinte:
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: Não serem confiáveis, mentir pra mim, faltar com
educação e não demonstrar interesse
Posso chocar você por: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: estressada, engraçada, esforçada.
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: Não tenho melhor amigo mas iria dizer que sou uma pessoa
difícil de lidar!
Pessoas que não gostam de mim: falariam que sou chata!
Você está atualmente perturbado(a) por quaisquer rejeições passadas ou perda de uma relação
amorosa? Sim _X_ Não __
Caso a resposta seja sim, por favor explique: Meu Ex namorado terminou comigo porque eu falei
que queria me matar e a mãe dele viu a msg! Depois corri para casa dele tentando reatar e implorei
para ele voltar mas a resposta foi “não” !

FATORES BIOLÓGICOS
Você tem quaisquer preocupações atuais com a sua saúde física? Sim X Não __
Caso afirmativo, por favor especifique: Tenho anemia e isso me deixa bem preocupada com medo
de não conseguir melhorar !
Por favor liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente: Não tomo nada

Você faz três refeições bem balanceadas por dia? Sim __ Não _X_
Você faz exercícios físicos regularmente? Sim _X_ Não __
Caso afirmativo, de que tipo e com qual freqüência? Caminhada até o trabalho!
Por favor liste quaisquer problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua família:
Alergia do frio, anemia e gastrite!
Por favor descreva quaisquer cirurgias que você tenha feito (dando as datas): quebrei o braço e
precisei fazer uma cirurgia! Não lembro a data mas era quando eu tinha 7 ou 8 anos!
Por favor descreva quaisquer deficiências físicas que você tenha: ___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

11
Histórico menstrual
Idade da primeira menstruação: __14__ Você estava informada? Sim __ Não _X_
Você se assustou? Sim _X_ Não __ Seus ciclos são regulares? Sim __ Não _X_
Duração: 3 a 5 dias Você tem cólicas? Sim
X Não __
Seu período de menstruação afeta o seu humor? Sim _X_ Não __
Data da última menstruação: 31 Julho de 2023

Marque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a você:

Nunca Raramente Ocasionalmente Freqüentemente Diariamente

Fraqueza muscular X
Tranqüilizantes X
Diuréticos X
Pílulas dietéticas X
Maconha X
Hormônios X
Pílulas para dormir X
Aspirina X
Cocaína X
Analgésicos X
Narcóticos X
Estimulantes X
Alucinógenos (ex: LSD) X
Laxativos X
Cigarros X
Tabaco (especifique) X
Café X
Álcool X
Pílulas anticoncepcionais X
Vitaminas X
Comer de menos X
Comer demais X
Comer bobagens X
Diarréia X
Prisão de Ventre X
Gases X

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Indigestão X
Náuseas X
Vômitos X
Azia X
Tonteiras X
Palpitações X
Fadiga X
Alergias X
Pressão alta X
Dor no peito X
Respiração curta X
Insônia X
Dorme demais X
Sono intermitente X
Acorda cedo demais X
Dores de ouvido X
Dores de cabeça X
Dores nas costas X
Faz hematomas ou X
sangra facilmente
Problemas de peso X
Outros:

PERFIL ESTRUTURAL
Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos, sendo
"1" a mais baixa e "7" a mais alta.
COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas (1) 2 3 4 5 6 7
como "realizadoras" - elas são orientadas
para a ação, gostam de se ocupar, querem
ter as coisas feitas, entram em vários
projetos. O quanto você é um
"realizador"?
SENTIMENTOS Algumas pessoas são muito emocionais e 1 2 3 (4) 5 6 7
podem ou não expressar isso. Quão
emocional é você? Quão profundamente
você sente as coisas? Quão passional é
você?
SENSAÇÕES FÍSICAS Algumas pessoas dão grande valor às 1 2 3 4 (5) 6 7
experiências sensoriais, tais como: sexo,
alimentação, música, arte, e outros
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 “prazeres sensoriais”. Outras são muito
conscientes das menores dores e
desconfortos. Quão "ligado" é você em
suas sensações?
IMAGENS MENTAIS O quanto você entra em fantasias e no 1 2 3 4 5 6
"sonhar acordado"? Isto é diferente de (7)
pensar ou fazer planos. Isto é um “pensar
com imagens”, visualizando experiências
reais ou imaginárias, deixando sua mente
fluir. Quanto você pratica a formação de
imagens?
PENSAMENTOS Algumas pessoas são muito analíticas e 1 2 3 4 5 6
gostam de planejar as coisas. Elas gostam (7)
de racionalizar as coisas. O quanto você é
“pensador” e “planejador”?
RELAÇÕES INTERPESSOAIS Quão importantes são as outras pessoas 1 2 3 (4) 5 6 7
para você? Esta é a sua auto-avaliação
como um ser social. Quão importantes
são para você as grandes amizades, a
tendência de procurar as pessoas, o
desejo de intimidade? O oposto é ser um
"solitário".
FATORES BIOLÓGICOS Você é sadio e consciente da sua saúde? 1 2 (3) 4 5 6 7
Você evita os maus hábitos como fumar,
beber demais, tomar muito café, comer
demais, etc? Você se exercita
regularmente, dorme o suficiente, evita
comer bobagens e cuida do seu corpo em
geral?
Por favor descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você
ache que seu terapeuta deve ser informado:
Eu conseguia sentir a morte de algumas pessoas, um dia antes de acontecer a morte real! Muito
sensitiva! Pesadelos!

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