Questionário Pré-Sessão casal

Nome completo: _________________________________ DATA _____________________

Nome do(a) parceiro(a): __________________________________________

Status do relacionamento: (marque todos os que se aplicam)

Casado Coabitação
Separado Morar junto
Divorciado Vivendo separados
Namoro

Tempo de relacionamento atual: _______________

Ao pensar sobre o principal motivo que o traz aqui, como você classificaria sua

frequência e seu nível geral de preocupação neste momento?

Interesse
Frequência
Sem preocupação Nenhuma ocorrência
Pouca preocupação Ocorre raramente
Ocorre às vezes
Preocupação moderada
Ocorre com frequência
Preocupação séria
Ocorre quase sempre
Preocupação muito séria

O que vocês esperam alcançar através da terapia de casal?

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O que vocês já fizeram para lidar com as dificuldades que enfrenta no

relacionamento?

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 Quais são seus pontos fortes como casal?

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Por favor, avalie seu nível atual de felicidade no relacionamento

circulando o número que corresponde aos seus sentimentos atuais

sobre o relacionamento.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Extremamente (Extremamente
infeliz) feliz)

Façam pelo menos uma sugestão sobre algo que cada um de vocês poderiam

fazer para melhorar o relacionamento, independentemente do que seu parceiro

faz.

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Vocês já fizeram terapia de casal para trabalhar algum dos problemas acima?

Sim Não

Se sim, quando: __________________ Duração do tratamento: _____________________

Problemas Tratados: _____________________________________________________________

Qual foi o resultado (marque um)?

Muito bem sucedido Um pouco bem sucedido

Permaneceu o mesmo Um pouco pior Muito pior

Atualmente vocês fazem terapia indivudal?

Sim Não

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 Você ou seu parceiro bebem álcool usam algum tipo de droga?

Sim Não

Se sim para qualquer um, quem, com que frequência e quais drogas ou

álcool?
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Algum de vocês ameaçou se separar por conta do resultado dos atuais

problemas de relacionamento?

Sim Não Se sim, quem? Eu Meu parceiro Os dois

Vocês procuraram um advogado para conversar sobre o divórcio?

Sim Não Se sim, quem? Eu Meu parceiro Os dois

Quão satisfeitos vocês estão com a qualidade do relacionamento sexual?

(Marque com um círculo)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Extremamente (Extremamente
infeliz) feliz)

Quão satisfeito você está com a frequência de suas relações sexuais?

(Marque com um círculo)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Extremamente (Extremamente
infeliz) feliz)

Qual é o seu nível atual de estresse (geral)? (Marque com um círculo)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Sem (Com muito
Estresse) estresse)

Qual é o seu nível atual de estresse (no relacionamento)? (Marque com um

círculo)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Sem (Com muito
Estresse) estresse)

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