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1. Identificação:
Criança:
Data __ /__ / _____ CPF__________________________Lateralidade:______________________
Nacionalidade: _________________ Cidade de nascimento:______________________________
Nome:_________________________________________________________________________
Data de nascimento: __ / __ / _____ Idade: _______ Série: ______________________________
Nome da escola:____________________________ Tipo:________________________________
Telefone:__________________ Coordenadora:________________ Regente:________________
Encaminhamento:_______________________________________________________________
Motivo:________________________________________________________________________
Processo de Escolarização:
Seu filho tem um método de ensino modificado? ( ) Sim ( ) Não
Tem atendimento individualizado na escola? ( ) Sim ( ) Não
Você está satisfeito com o método de ensino atual do seu filho? ( ) Sim ( ) Não
Se não, por favor, explique _______________________________________________________
O seu filho já foi reprovado? ( ) Sim ( ) Não Se sim, indique a série: ______________________
O seu filho está em alguma classe de educação especial? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva; ______________________________________________________
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Seu filho tem sido suspenso ou expulso da escola? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva: ______________________________________________________
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Seu filho tem recebido auxílio de professor particular: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva: ______________________________________________________
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Descreva brevemente as dificuldades na escola ou na sala de aula, se aplicável.
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Endereço:_____________________________________________________________________
Telefones de contato: Residencial______________________ Celular mãe:__________________
Celular pai:_________________________ Celular criança:_______________________________
Família da Criança:
Informante deste formulário: ( ) mãe ( ) pai ( ) madrasta ( ) padrasto ( ) outro;
Nome da mãe: __________________________________________________________________
Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:____________________
Nome do pai: ___________________________________________________________________
Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:____________________
Estado civil dos pais: casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) Outro ( ).
Se os pais são separados ou divorciados:
Que idade tinha a criança quando a separação ocorreu? ________________________________
Quem tem a guarda da criança? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Guarda compartilhada ( ) Outro
Nome do padrasto / madrasta: _____________________________________________________
Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:___________________
Se a criança não mora com nenhum dos pais:
Razão: ________________________________________________________________________
( ) Pais adotivos ( ) Pais “de criação” ( ) Outros membros da família ( ) Instituição
Nome da pessoa que possui a guarda legal: __________________________________________
Lista de todas as pessoas que moram na casa onde vive a criança: nome; relação com a criança
e idade:_______________________________________________________________________
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Listar Irmãos que moram fora de casa: nome, cidade, idade:
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Primeira língua falada em casa: ____________________________________________________
Outras línguas faladas em casa; se a primeira língua do seu filho não é português:
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Primeira língua da criança:____________________________________________________ Idade
que ela aprendeu português. _________________________________________________
2. Medicações atuais:
Liste todos os medicamentos que o seu filho está tomando atualmente:
Medicação, finalidade, dosagem; horário e data do inicio.
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3.ROTINA
Dia da semana:
manhã
tarde
noite
fim de
semana
Na sua opinião, qual as causa dos problemas apresentados pelo seu filho ?_________________
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CRONOGRAMA
DATAS ENTREVISTAS/ESCOLA/ TESTES/ ETC
OBSERVAÇÕES: