NICOLE FREITAG SHOCKNESS- PLE

Sumário
1. Anestesia geral e Analgesia pós-operatória ............................................................................ 1
2. Monitorização, Oxigenoterapia e Equipamentos ................................................................. 11
3. Avaliação Pré-Anestésica ...................................................................................................... 25
4. Anestesia Regional ................................................................................................................ 32
3.Abordagem de Via Aérea ....................................................................................................... 42

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1. Anestesia geral e analgesia pós-operatória
terça-feira, 14 de abril de 2020
09:05

História da Anestesiologia
• N2O = gás hilariante - adjuvante na anestesia
o Percepção do rebaixamento do nível de consciência fazia as pessoas rirem
o Pode ser usado em mistura de O2 e N2O
o Adjuvante: reduz as quantidades necessárias de fármacos inalatórios, como
cevoflurano, para alcançar as metas anestésicas (analgesia, relaxamento muscular,
bloqueio dos reflexos autonômicos e inconsciência)
• Guedel: cânulas orotraqueais = manutenção da via aérea
• Interface entre cirurgia e anestesia deu origem a: RCP, ventilação, UTI e dor
o Manejo de dor crônica é um subespecialidade gigantesca da anestesiologia

Equipamentos

o Vaporizador de fármacos inalatórios com código de cores

• Trava de segurança impossibilita abrir os dois fármacos ao mesmo tempo
o Fluxômetro: amarelo (ar comprimido), óxido nitroso (azul) e oxigênio (verde)
• Trava de segurança impossibilita abrir o N2O sem abrir o O2 (impossível dar
100% de O2)
o Tela de monitorização: ECG, pressão invasiva, oximetria, onda de pulso do
oxímetro
o Ventilador: volume, PEEP

o Monitorização da consciência (bizz spectrus)

Introdução
O que é anestesia
• Metas da anestesia geral
o Hipnose (inconsciência)

2
 o
Analgesia
o
Bloqueio autonômico
o
Relaxamento muscular: não é necessário relaxamento muscular absoluto em todas
as cirurgias
• Requerem: cirurgia abdominal
• Não requerem: neurocirurgia
• Consequências da anestesia geral
o Hipnose → Perda da proteção
• Anestesia geral transfere do indivíduo para o anestesiologista o controle da
suas funções vitais
o Analgesia → Duração
• Analgesia e hipnose precisam durar o tempo que a cirurgia for acontecer
• Devemos estar preparados para o inesperado aumentos da duração da
cirurgia
o Reflexos → Alteração do ritmo
• Taqui ou bradicardia
• Taqui ou bradipneia
• Laringoespasmo: pode ocorrer quando a anestesia não está adequada

Fases da anestesia
Observações
• 3 fases: indução, manutenção e despertar
• O maior número de acidentes ocorre na indução e no despertar
• Durante todo o tempo o O2 está sendo administrado, com ar comprimido ou com óxido
nitroso

Indução

• Acesso venoso periférico deve ser transparente na sua inserção para observamos
possíveis alterações entre a introdução do cateter e a pele
• Treeways: torneirinhas que permitem a injeção dos fármacos de forma asséptica
• Fármaco de indução
o Propofol: fármaco leitoso sendo injetado
• Injeção de propofol arde
• Muitas vezes se utiliza injeção de lidocaína para evitar a dor
o Droga lipossolúvel
o Interessante para indução da anestesia pois tem meia vida curta, com duração de
10 minutos
• Realizar a intubação e ventilação
• Monitorização

3
 o

• Monitorização da consciência: BIS entre 40 e 60

• Capnografia
• Ventilador: permite modificar
▪ Proporção de gases inalados: O2, ar comprimido, N2O
▪ Fluxo total em litros
▪ Volume corrente
▪ Frequência respiratória
▪ Relação ins/exp: deve ser 1:2 ou 1:3
▪ PEEP: fisiológica (4 a 5 cmH20)
▪ Analisador de fármacos inalatórios
• Permite visualizar a fração inspirada de fármacos (cevoflurano)
• Continuará 0 em casos de anestesia venosa total

Manutenção da anestesia
• Pode ser mantida com fármacos venosos ou inalatórios

• Bomba de infusão para administração de fármacos venosos

• Caso o anestesiologista esqueça de administrar os fármacos de manutenção o paciente
pode acordar e ter o recall
o Paciente acorda, mas não demonstra consciência, podendo apenas ouvir o que
está acontecendo ao redor
o Recall: lembrar de estar na sala, lembrar de estar entubado
o Monitorização da consciência permite observar se o paciente está acordado
• Atualmente é sempre utilizada
• Administração de fármacos para analgesia e relaxamento
o Analgesia: opioide
• Análise diversos parâmetros: estabilidade dos sinais vitais (PA, FC, FR)
o PA alta indica que o paciente está sentindo dor

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 o Antes da monitorização da consciência: aumentos da PA poderiam indicar tanto
dor quanto consicência

Relaxantes musculares
• Geram paralisia muscular e portanto parada respiratória
o Diafragma é o útlimo músculo a ser paralisado
• Dois grupos
o Despolarizantes
• Se ligam aos receptores de aceticolina, promovendo despolarização até que
a musculatura entre em fadiga
• Músculos estriados fasciculam até que paralisam
• Succinilcolina
▪ Curta latência e curta duração: se aplica muito bem a emergência
▪ Alguns pacientes não devem usar, principalmente os que tem suspeita
de hiperpotassemia
• Fasciculação leva a liberação de K+ na circulação - se o paciente
já for hiperpotassêmico pode ocorrer uma arritmia fatal
• Não utilizar
• Vítima de queimadura
• Paciente com TRM ou paraplégico
• Suspeita de lesão ocular perfurante ou aberta:
fasciculação (contração da musculatura periorbitária)
aumenta a pressão intraocular e o possível dano ocular -
extrusão do corpo vítreo
o Adespolarizantes
• Competem com o receptor da acetilcolina
• Reversão
▪ Atropina
▪ Neostigmina: reversão é feita por competição
• Curares
▪ Atracúrio
• Duração de 30 min
• Liberação de histamina: não é indicado para pacientes com
reatividade de via aérea (asmáticos) - pode ocorrer
broncoespasmo
▪ Cisatracúrio
• Isômetro que não promove liberação de histamina
• Alto preço
▪ Pancurânio: relaxante de longa duração duração, atualmente pouco
usado
▪ Rocurônio
• Muito utilizado
• Média duração: até 80 min
• Antagonista específico: sugamadex - capaz de se ligar ao
bloqueador de forma irreversível, sendo posteriormente
excretado pelo rim
• Alto preço
• Mais utilizados são: succinilcolina e rocurônio (quando há sugamadex)

Valorizar as vias aéreas

• Avaliação das vias aéreas: abertura de boca, mobilidade cervical, próteses dentários,
retrognatia, mal oclusão

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Fármacos mais utilizados
• Anestesia mista: mistura anestésico inalatório e venoso, reduzindo as doses de ambos
• Inalatória
o Órgão alvo é o pulmão
o Afastados da prática
• Halotano: dava cardiodepressão e tinha margem de segurança pequena
• enflurano
o Mais utilizados: cardioestáveis, seguros, uso difundido
• Sevoflurano
• Isoflurano
o N2O é usado como adjuvante
• Venosa
o Órgão alvo é circulação sistêmica, metabolização pelo fígado e excreção pelo rim
o Hipnóticos
• Propofol: ligeiramente cardiodepressor e vasodilatador, não pode ser usado
em paciente hipotenso
• Etomidato: droga mais estável do ponto de vista hemodinâmico, utilizado
em pacientes hipotensos
o Analgesia - Opioides
• Fentanil: fármaco 100x mais potente que a morfina
• Alfetanil
• Remifentanil: meia-vida bastante curta

Ficha anestésica

o Ficha detalhada sobre tudo que ocorreu com o paciente durante a sala de cirurgia
o Continuidade de leitura para gerenciamento pós-anestésico
o Como ler
• Mapa temporal
• Linhas horizontais: tempo - linhas estreita são 5 minutos e linhas mais
grossas são 15 minutos
• Parte superior
▪ Data
▪ Pré-medicação

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 ▪ Qual fármaco, qual dose, que horas, qual efeito
▪ Idade, ASA
• Agentes utilizados
▪ O2: quantidade em litros e por quanto tempo
▪ Uso de fármacos inalatórios
▪ Uso de fármacos venosos
• Líquidos venosos: cristaloide, coloide, sangue, plasma
• Acessos
• Valores de monitorização
▪ Capmetria
▪ Temperatura
▪ Diurese horária
• Sinais vitais: FR, FC, PAS e PAD

• Anotações

• Drogas
• Doses
• Hora
• Condições de alta da SO

RPA - Recuperação anestésica

• Enfermaria para onde vai o paciente após cirurgia, com várias enfermeiras e um médico
residente
• Avaliando a recuperação da anestesia
o Parâmetros
• Atividade
▪ Capaz de mover 4 extremidades - 2
▪ Capaz de mover 2 extremidades (raquianestesia) - 1
▪ Capaz de mover 0 extremidades - 0

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 • Respiração
▪ Respira fundo ou tosse - 2
▪ Respiração limitada ou dispneia - 1
▪ Apneia - 0
• Circulação
▪ PA em torno de 20% da pré anestésica - 2
▪ PA entre 20 e 50% da pré-anestésica (discretamente hipotenso) - 1
▪ PA em torno de 50% da pré-anestésica (chocado) - 0
• Consciência
▪ Consciente - 2
▪ Semiconsciente - 2
▪ Inconsciente -1
• Coloração
▪ Corado - 2
▪ Pálido - 1
▪ Cianótico - 0
o Paciente pontua de 8 a 10: em condição de ter alta da RPA

Controle da Dor pós-operatória

Fisiopatologia
• O que é dor?
o Fatores
• Lesão tecidual
▪ Nocicepção: resposta neural a um estímulo nocivo - fibras A delta e C
▪ Resposta fisiológica a um dano tecidual
o Outros fatores: culturais e motivacionais
• Ansiedade e medo
• Vias anatômicas
o Recepção do estímulo
• Potencializadores do estímulo: prostaglandinos, ácido láctico, íons (h+),
substâncias alogênicas
o Transmissão da dor
• Equilíbrio entre neurotransmissores excitatórios e inibitórios
• Geração do estímulo e percepção cortical pelos neurotransmissores
cerebrais
o Percepção
• Ocorre na região periaquedutal, formação reticular e núcleo magno da rafe
• Depende da interação de substâncias no sítio onde o estímulo é gerado e no
eixo medular (interação entre neurotransmissores inibitórios e excitatórios
o Podemos interferir
• Potencializadores
• NT excitatório e inibitório
• Percepção
• Objetivo: fazer o paciente acordar sem dor
• Respostas fisiológicas alteradas pela dor
o Alterações pulmonares

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 •

▪ Relação entre respiração abdominal e torácica: logo após a cirurgia a

movimentação abdominal é mais acentuada do que a movimentação
torácica
▪ Com dois dias de pós-operatório a movimentação torácica ainda não
voltou ao normal
▪ Objetivo: deixar a movimentação torácica o mais livre possível
• Quem tem dor no abdome restringe a respiração
• Restrição da movimentação torácica: atelectasia e retenção de
secreções (dificulta a dor)
• Tratamento da dor aguda reduz o tempo de internação e o custo
• Complicações respiratórias mais frequentes: tromboembolia, atelectasia,
pneumonia
o Alterações cardíacas
• Dor = catecolaminas -> aumento da pressão transmural, aumento da FC,
aumento da pós-carga -> isquemia
• Coronariopatia + cirurgia pode levar a IAM no pós-operatório e morte
▪ Coronariopatas tem sua coronariopatia tratadas antes da cirurgia
eletiva
▪ Cirurgias de emergência não tem essa preparação
• Tratar a dor é evitar agravamento de comorbidade pré-existente

Como tratar dor?

• Adequar tratamento ao estímulo doloroso
o Escada analgésica

▪ Analgesia regular
▪ Começar com o primeiro degrau e aumentar o degrau quando o
paciente continua com dor mesmo com dose otimizada
▪ Me preocupo que o paciente sinta dor com uso regular de analgésicos
do primeiro degrau
• Prescrever diretamente opioide fraco regular
• Prescrever 1º degrau regular (dipirona ou AINEs) + opioide fraco
de resgate (SOS)

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 ▪ Resgate
• Estabelecer intervalo mínimo entre as doses de resgate
• Até 8h
▪ Ao prescrever tramadol deve prescrever de resgate ou regular uma
antiemético (gera muita náusea)
▪ Se não resolver ou se for cirurgia grande - opioide forte
• Importante adaptar o plano analgésico para o paciente
o Evolução na analgesia após a crise opioide = bloqueios segmentares, auxiliados por
US
• Dose full de opioides, mas ainda sente dor -> associar um bloqueio em dose
única ou em cateter
• Importante
o Não ter medo de medicar: cada paciente tem um limiar de dor
• Um paciente pode precisar de 2g e outro de 5g para atenuar a dor pelo
mesmo estímulo
• Enquanto o paciente tem dor ele não vai entrar em depressão respiratória
o Respeitar a queixa do paciente
o Dipirona não resolve todas as dores
• Analgesia pós-op deve ser elaborada por cirurgião e anestesista
• Dipirona é muito fraco
o Opiáceos no pós-operatório não causam dependência
• O que causa dependência é a prescrição ambulatorial de opioides fortes de
modo sistemático

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2. Monitorização, Oxigenoterapia e Equipamentos
segunda-feira, 13 de abril de 2020
08:57

Monitorização
Introdução
Visão geral - O que deve ser monitorado e como?
• Respiratória
o Oximetria de pulso
o Monitorização da ventilação: parâmetros ventilatórios setados de acordo com o
peso e características do paciente
• Frequência respiratória
• Capnometria
• Hemodinâminca básica (cardiocirculatório)
o Devem estar presentes em qualquer procedimento, independente da
complexidade
o Componentes
• PANI (pressão arterial não invasiva)
• Pressão invasiva da pressão arterial
• Medição da pressão venosa central - menos utilizada atualmente
• Hemodinâmica avançada (invasiva)
o Cateter da artéria pulmonar (Swan-Ganz)
o Ecocardiografia transesofágica: indispensável em cirurgias de grande porte, em
pacientes com muitas comorbidades
o Oximetria cerebral
• Nível de sedação ou estado cerebral

Pressão arterial sistêmica

Visão geral
• Estimativa da perfusão dos órgãos
• Tipos
o Não invasiva
• Analógico
• Aparelho de pressão digital: memória - grava as últimas 10-15 aferições
o Invasivo
• Monitor com PAI e PANI

PANI (PA não invasiva)

• Aparelho mostra PAS, PAD e PAM
• Não é acurada o suficiente para indicar redução de doses de anestésicos
cardiodepressores ou realização de hidratação venosa

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 • Uso de manguito - falsa aferição
o Manguito grande: subestima PA
o Manguito pequeno: superestima PA
o Manguito frouxo: superestima PA
o Abaixo do nível do coração
• Complicações
o Equimoses: em pacientes obesos devido ao manguito apertado

PAI (PA invasiva)

• PAM presente no monitor, juntamente com a onda de pulso
• Teste de Allen: precisa ser realizado antes de inserir a pressão invasiva
o Aferir circulação colateral em caso de trombose da artéria radial
o Principalmente em cirurgias longas, onde será necessário manter a PAI durante o
procedimento e durante o pós-operatório no CTI
o Objetivo: avaliar a circulação da mão por tempo de perfusão
o Passo a passo
• 1. exanguinação: compressão da a. radial e ulnar e pedir pra fechar a mão
• 2. oclusão das a. radial e ulnar - coloração se torna cianótica
• 3. solta a pressão da artéria ulnar: observar tempo de enchimento do arco
palmar
▪ Até 5 segundos - sinal de boa circulação
▪ Entre 5 e 10 - teste indeterminado
▪ Acima de 10s - circulação colateral ineficaz
• Se houver trombose, pode haver isquemia do membro
• Indicações de PAI
o Grandes variações da PA
o Grandes sangramentos ou desvios hídricos
o Comorbidades do paciente requerem manejo da PA preciso
• 2 ou mais comorbidades
o PANI é difícil: arritmias, obesidade, queimadura no braço
o Coletas repetidas de sangue arterial para análise laboratorial
• Como fazer o PAI
o Cateterismo da a. radial
• Sem US
▪ Cateter de calibre 20g na artéria radial
▪ Injetar na direção de onde se palpa a pulsação da artéria com a ponta
metálica do gelco ou do extracat
▪ Observar pulso de sangue - empurrar para que a parte de silicone
fique dentro da artéria
▪ Apertar a pele pra não jorrar
• Ultrassom: guia para acompanhar a inserção do gelco - perceber quando a
luz do gelco penetra a artéria e a angulação adequada
• Visualização no Monitor da PAI

• Curva da pressão
• Valor da PAM

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 • Complicações - PAI
o Desfechos
• Hematoma
• Trombose: acompanhada de necrose e infecção, quando não há circulação
colateral adequada pela ulnar
• Lesão nervosa: exteriormente a a. radial está o nervo radial
• Embolia
o Causas - complicações devido a técnica
• Material usado
• Calibre do gelco ou extracat muito grosso
• Sítio de punção: sem artéria muito ampla devido ao estado hipovolemico do
paciente
• Duração da monitorização

Outras monitorizações

Eletrocardiograma
• Sempre deve ser utilizado: obrigatório em qualquer procedimento, mesmo que local
o Exemplo: tentativa de bloqueio do plexo braquial, com acidental injeção do
fármaco diretamente no sangue pode levar a reação tóxica sistêmica e parada
cardiorespiratória
• Indicações para ser vigilante do monitor
o Disritimias
o Isquemia miocárdica: paciente com angina instável prévia
o Anormalidades da condução
o Distúrbios eletrolíticos
o Paciente com marca-passo
• Derivações com traçado contínuo no monitor: D2 e V5
o D2 - ondas P com amplitudes maior
• Estudo da onda P: detecta arritimias
• Derivação aponta para lateroinferior: detecta isquemia de parede lateral e
inferior
o V5 - 5º espaço intercostal
• Detecta: isquemia da parede anterior e lateral
o Uma terceira derivação (exemplo V4) promove probabilidade de 98% de detectar
isquemia no per-operatório

Oximetria de pulso
• Mostra diferença entre Hb saturada de O2 e Hb reduzida por um sensor contendo 2
fontes de luz (vermelha e infravermelho)
• Informações
o Saturação de O2 arterial
o Indicador da perfusão tecidual: dependente da amplitude da onda do pulso
o Frequência cardíaca: FC mais fidedigna do que do ECG
• Limitações
o Condições de baixo fluxo sanguíneo periférico
• Estado hipovolêmico
• Depressão da circulação periférica (anestesia muito profundo)
• Sala de cirurgia com temperatura muito baixa: aumento da RVP
o Deslocamento do aparelho por movimentação do paciente
o Ambiente iluminado
o Hemoglobina disfuncional

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 • Oximetria de pulso permite diferenciar Hb saturada de O2 e Hb reduzida
através de um sensor que contém 2 fontes de luz (vermelha e infravermelha)
• Não consegue diferenciar Hb saturada de O2 da carboxiHb e metaHb
• Azul de metileno
o Relação alterada entre PaO2 e SaO2 (mudança na curva de dissociação da
oxihemoblogina)

Monitor multifuncional
•

o Vermelho: derivações do ECG

o Amarelo: FC
o Azul: oxímetro de pulso - onda de pulso na artéria radial (esq) e valor da oximetria
(dir)
o Verde: curva da respiração, volume e tempo ins/exp
o Rosa: curva da capnografia (esq) e taxa de CO2 inspirada (dir)
o Laranja: PAS, PAD e PAM
o Branco: tempo de registro de várias medidas
o Roxo: temperatura

Capnografia
Introdução
• Função
o Método de avaliação da ventilação e perfusão pulmonar durante anestesia geral
o Anestesia troncular ou de plexo: não é necessário realizar capnografia
o Realizada apenas com anestesia geral
o Determina a concentração expirada final de CO2 + troca gasosa adequada
• Medida contínua da concentração inalada e exalada de CO2
• As ondas são mais informativas do valor digital e devem ser analisadas pelo anestesista
• Indicações - Pode identificar
o Indicação principal: intubação esofágica - não existirá curva
o Avaliação da ventilação e perfusão pulmonar
o Intubação seletiva: geralmente do esquerdo devido a anatomia do brônquio fonte
o Desconexão do circuito de ventilação: não existirá curva
o Hipoventilação com >CO2 (hipercapnia) - valor digital ao lado da curva
o Hiperventilação com <CO2 (hipocapnia) - valor digital

Curva Normal
• Características gerais
o Formato: quadrada ou se assemelhar a uma caixa
o Volume de CO2: entre 35 e 45
o FR: entre 12 e 20
• Fases

14
o

o CO2 aumenta da expiração e diminui na inspiração

o Fase 1

▪ Exalação do espaço morto anatômico (linha vermelha)

• Entre o final da fase de inspiração e o início da fase de expiração
• CO2: 0
▪ Início da expiração
• Começo da subida do CO2
o Fase 2

o Elevação da curva: CO2 vai aumentado até chegar ao final da expiração

o Fase 3

o Pausa expiratória
o CO2 final: corresponde ao número ao lado da curva - limite de 40mmHg
o Fase 4

15
 o

▪ Inspiração: queda da taxa de CO2

o Linha de base é zero: antes do início da expiração e ao final da inspiração é
zero

Curvas anormais
• Curva invertida no meio da curva normal = paciente respirando espontanemanete

• Curva dentro da curva

• Relaxamento do paciente está acabando: início de inspiração espontâneo
• Conforme vai aumentando a respiração espontânea essa curva dentro da
curva vai ficando cada vez mais pra baixo
• Curva isoelétrica

o Redução gradativa e depois linha reta

o Exemplos: apneia, extubação, desconexão do circuito respiratório, intubação
esofágica
• Aumento dos níveis da curva

• Aumento do CO2 final: hiperventilação e retenção de CO2 - leva a aumento

progressivo da parte superior da curva
▪ CO2 final > 45 = alarme

16
 o

• Aumento da linha de base: reinalação de CO2, problema na expiração - leva

a aumento progressivo da parte inferior da curva
o Outras causas de aumento da curva

• Diminuição dos níveis da curva

• Redução do CO2 final: hipoventilação

• CO2 final <35 = alarme
o Causas
• Hipotermia
• DC baixo
• Desconexão
• Forma de barbatana de tubaração = obstrução

• Taxa de CO2 aumentda

• Tempo expiratório cada vez mais longo
• Pauso inspiratória curta
• Inspiração normal
o Causas
• Broncoconstrição
• Obstrução

Hemodinâmica Avançada
Cateter de Swan Ganz
• Atualmente pouco utilizado na anestesiologia, estando mais no campo de exames
invasivos da hemodinâmica

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 • Variação de pressão de acordo com a introdução do cateter

• Mede
o PVC
o Pressão da artéria pulmonar sistólica e diastólica e do ventriculo esquerdo total
o POAP: termodiluição

Nível de Sedação e Bloqueio muscular

Monitor neuromuscular
• Determina o grau de intensidade do relaxamento muscular durante o ato anestésico
(determina o grau de intensidade do bloqueio motor)
• Pode estar acoplado a monitorização geral do anestesiologista ou em um monitor
portátil
• Após o final da cirurgia: monitorizar redução do relaxamento muscular para extubar o
paciente
• Como é feita a monitorização
o 2 eletrodos no nervo ulnar
o Estímulos 2hz/2s e observação da contração
o Sem contração: indica que o paciente está bem relaxado ou bem curarizado
• Grau de relaxamento
o 30-25: extremamente relaxado
o 40-60: bem relaxado
o 70 a 80: descurarização e extubação
• Além do monitor neuromuscular, deve-se observar a respiração espontânea
na capnografia

Índice bispectral (BIP)

• Sensor cerebral de intensidade de anestesia
• Índice bispectral: se baseia no EEG (reversão das ondas em escalas)
• Escala decrescente conforme o grau de depressão das atividades cerebrais

18
 o

o Em torno de 60-45 é o ideal da profundida de sedação

o É muito comum que haja BIS de 25/35: nesse caso deve-se fechar o anestésico
inalatório até retornar o nível ideal de profundidade

Monitorização Hemodinâmica
Ultrassonografia
• Doppler esofagiano
o Monitorização do fluxo da aorta ascendente
o Aferição do DC: útil na avaliação de resposta ao volume transfundido
• Ecocardiograma transesofágica
o Mais utilizada em cirurgia cardíaca ou procedimentos de grande porte
o Monitor mais avançado para acompanhar cirurgia cardíaca
o Avaliação
• Função cardíaca global
• Enchimento das quatro câmaras
• Anormalidades em estruturas valvulares
• Derrame pericárdico
o Outros aspectos importantes
• Contratilidade das válculas cardíacas
• Detectar se houve retirada de todo o ar após desconexão da circulação
extracorpórea
• Identificar subgrupos do choque: choque obstrutivo por tromboembolismo
pulmonar
• Quanto maior a necessidade de diagnóstico diferencial de um choque, mais
é indicado no per-operatório e pós-operatório imediato
• US simples
o Guia para
• Pressão venosa profunda: punção venosa profunda na veia subclávia ou na
carótida interna
• Bloqueio periféricos
• Pressão arterial invasiva (PAI - cateterização da radial)

Débito urinário
• Parâmetro muito antigo de monitorização do estado volêmico do paciente
• Uso em cirurgias de grande porte e alta complexidade
• Avalia
o Perfusão e função renal
o Hipo ou hipervolemia
o Detecção precoce de hemoglobinúria (reação hemolítica à transfusões)Primeiro
órgão a sentir a queda da volemia: rins
• Oligúria: DU < 0,5 ml/kg/hora
• Detecção precoce de hemoglobinúria: reação hemolítica a transfusão

Temperatura corporal
• Indicações
o Cirurgias longas com sala fria

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 o Crianças e adolescente
o Lavagem de cavidade abdominal com líquido frio
o Circulação extracorpórea com líquido frio
o Infusão venosa com cristaloides frios
• Temperatura central entre 36,5 e 37,5
• Defesas
o Tremores e vasoconstrição na área não bloqueada - ocorrem apenas em pacientes
sem anestesia geral
o Sudorese - com anestesia geral
• Fatores que inibem a termorregulação
o Anestésicos inalatórios: reduzem limiar de vasoconstrição e tremor
o Raquianestesia e peridural: impede vasoconstrição e tremor na área bloqueada
• Regularização: aquecedor e mantas térmicas

Oxigenoterapia
Introdução
Indicações
• Corrigir hipoxemia ou hipóxia tissular
• Prevenir trabalho cardiopulmonar excessivo

Tipos
• Sistemas de baixo fluxo: cateter nasal, cateter nasofaríngeo, máscara sem reservatório
• Sistema de alto fluxo: máscara de venturi, máscara com reservatório
• Sistema de umidificação: umidificador de ambiente
o Procedimentos curtos: pode ser sem umidificar
• Sistema de nebulização: macro e micro nebulizador, ultrassônico
o Macro: atinge bronquíolos não terminais
o Micro: bronquíolos respiratórios
o Ultrassônico: atinge alvéolos

Baixo Fluxo

Cateter nasal

• Vantagens
o Recebe O2 mesmo com respiração nasal ou oral
o Quantidade de O2 é adequada
• Desvantagens
o Resseca mucosa oral e incomoda o nariz
• Principalmente após longo período de tempo
• Sensação de obstrução no nariz
o Não permite alto grau de umidificação - importante principalmente em pacientes
com asma

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 o Não fornece concentração elevada de O2 (> 50%)
o Insuflar o estômago: caso mal posicionado ou com fluxo muito elevado, podendo
levar a regurgitação

o Não adianta dar mais de 5 l/min

o Concentração máxima de O2 é 40%

Cateter naso faringeo

• Técnica
o Cateter de aspiração traqueal
o Realizar marca com a distância entre a asa do nariz e o lobo da orelha
o Lubrificar com lidocaína gel
o Introduzir até a máscara e depois parar
• Concentração e fluxo de O2
o Concentração: 30 a 50%
o Fluxo de 1 a 8L/min
• Indicação
o IAM
o Suplemento em torno de 50%
• Pode acoplar umidificador
• Após dois dias trocar o cateter e a narina
• Vantagens e desvantagens

Máscara sem reservatório

• Concentração e fluxo de O2
o Concentração: 30 a 50%
o Fluxo de 4L/min
• Grande quantidade de umidificação e pequena de O2
• Vantagens e Desvantagens
o Vantagens
• Fácil utilização
• Alta umidade
o Desvangatens
• Intolerancia por alguns pacientes

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 • Face molhada devido a umidificação
• Pressão sobre partes ósseas

Máscara de Venturi

• Não é muito utilizada

• Concentrações idênticas a máscara sem reservatório
o 24 a 50%
o Com a cor do conector varia concentração de O2 administrado

• Vantagens
o Leve e bem tolerada
o Evita dosagens excessivas de O2
• Desvantagens
o Deslocal facilmente
o Difculta fala
o Impede alimentação

Marcara com reservatório

• Mais utilizada em pacientes sem indicação de intubação orotraqueal

• Concentração e fluxo de O2
o Concentração: 90% (8L)
o Fluxo de 6 a 8L/min
• Não deve ser utilizada em baixo fluxo
o Em baixo fluxo ( ≤4L/min) ocorre reinalação de CO2
o OBS: contrário da máscara sem reservatório, que deve ser usada com baixo fluxo

22
 • Vantagens
o Alta concentração de O2
o Boa umidificação
• Desvantagem
o Retém água no reservatório em uso prolongado
o Face molhada
o Pode exercer pressão sobre partes ósseas
o Cuidados = alta concentração de O2 por muito tempo

Tubo T

• Principalmente em unidades intensivas

• Utilizado para misturar O2 e ar
• Permite alta umidificação
• Indicação: Traqueostomia ou tubo orotraqueal de longa permanência em respiração
espontânea
• Cálculo para o Fluxo
o

oPode dar de 33% a 37% de O2 adicional

• Vantagens e Desvantagens

Máscara Laríngea

o Insulflar ar no balão para não haver escape

o Lidocaína 2% gel na parte da máscara voltada para a região posterior
• Indicação: oxigênio em até 100%, como se fosse tubo traqueal
• Descrição: tubo semicurvo que veda a entrada da laringe
• Alternativa para IOT difícil
• Usos possíveis: anestesia e reanimação (prematuro – adulto), ventilação espontânea e
eficaz
• OBS
o Tamanhos variados
o Pode ser descartável ou reutilizável (esterilizada)
o Não necessita de laringoscópio
• Contraindicações

23
 o Paciente com estômago cheio
o Fibrose pulmonar
o Hérnia de hiato
o Abertura limitada da boca
o Obesidade mórbida
o Discrasia sanguínea
o Obstrução intestinal
o Patologia faríngea
o Trauma torácico
o Complacência resp. diminuída
o Paciente desorientado
o Edema
• Colocação

o Volume de ar de acordo com idade e peso

Intubação orotraqueal
• Ver aula de manejo de via aérea

Equipamentos

24
3. Avaliação Pré-Anestésica
sexta-feira, 26 de junho de 2020
17:45

Resolução do CFM
• Todo o anestesista deve ter uma avaliação detalhada do paciente com a devida
antecedência
• Não é obrigatório que o anestesista que avalia o paciente seja o mesmo que está na sala

Consultório de avaliação pré-anestésica

• Padrão ouro de avaliação pré-anestésia
• Valorização da história e do exame físico
• Modelo antigo (sem obrigatoriedade da visita anestésica): reduz suspensão de
procedimento, desgaste emocional e aumento dos custos
• Quanto tempo antes? Depende da complexidade do paciente e da cirurgia

Objetivo: avaliação do risco perioperatório ou da probabilidade de mortalidade

• Fatores importantes
o Fatores intrínsecos do paciente
o Procedimento a ser realizado
• By-pass bifemoral, cirurgia de quadril - grandes cirurgias
• Experiência da equipe cirúrgica
o Anestesia propriamente dita
• Necessidade de planejamento cuidadoso de fármacos e monitorização
dependendo da cirurgia e do paciente
• O controle pressórico pode ser mais importante em alguns paciente

Classificação do estado físico da ASA (American Society of Anesthesiologists)

ASA 1 Paciente sadio sem alterações

ASA 2 Paciente com doença sistêmica Mulher com anemia leve ou HAS/DM
leve controladas

ASA 3 Paciente com doença sistêmica Doença sistêmica (HAS/DM) mal

grave controlada

ASA 4 Paciente com doença sistêmica Asmático em crise, paciente em crise

grave que representa risco de vida hipertensiva

ASA 5 Paciente morimbundo que não é Ato heroico (cirurgia é a única chance de
esperado sobreviver a cirurgia sobrevida para o paciente). Ex:
aneurisma roto

ASA 6 Morte cerebral declarada, cujos Anestesista entra para manter a

órgãos serão removidos para homeostasia: pressão, diurese, glicemia
doação

Avaliação do paciente
Anamnese
• História clínica
• Comorbidades atuais e anteriores
• Anestesias precedentes

25
 o Paciente já fez cirurgia? Que tipo de cirurgia o paciente já fez
o Colecistectomia: anestesia geral, provavelmente sem dificuldade de intubação
(médico geralmente relata para o anestesistas)
o História ginecológica: cesariana (Raqui ou peridural)
• Uso de medicações e/ou terapias
o Ingestão de pílulas, comprimidos, chás, uso de cremes
o Pílula de alho ou ginseng - anticoagulantes
o Cremes de corticoide - insuficiência adrenal aguda (hipotensão durante a cirurgia)
o Colírios beta-bloqueadores - pode gerar beta-bloqueio no paciente
• Uso e abuso de substâncias lícitas ou ilícitas
• Importante
o História atual ou antiga de alergia
• Alergias alimentares ou tópicas
• Alergia ao látex tem aumentado (saúde, limpeza, camisinha, esteticistas,
balão)
o História pessoal e/ou familiar sugestiva de hipertermia maligna
• Geralmente o paciente sabe
• Parente que teve febre muito alta e morreu
• Medicamento que reverte: nantrolene - sempre deve estar presente no
centro cirúrgico

Exame físico
• Exame direcionado
o Geralmente: sinais vitais, exame cardiovascular e respiratório
o Exame neurológico: paciente neurológico. Ex: hemorragia subaracnoide com
cirurgia de clipagem de aneurisma (documentar se déficits neurológicos ocorreram
antes ou depois da anestesia)

Condição cardiorrespiratória

Exames complementares
• Pacientes jovem (até 40 anos) sem comorbidades com procedimentos de baixa
complexidade (geralmente extracavitários): não precisa realizar nenhum exame
• Exames complementares são pensados conforme a condição do paciente

Avaliação de Vias aéreas

• Alterações faciais
o Prognatismo ou retrognatismo
o Acometimento de ATM

26
 • Abertura da boca: distância interincisivos não deve ser inferior a 3cm (3
dedos)
o Pedir ao paciente para fazer protusão da mandíbula: indica boa mobilidade
da ATM e facilidade de intubação
o História de AR
• Dentes
o Dentes falhos prejudicam a intubação
o 1001 (sem incisivos, com caninos) dificulta a entubação
• Classificação de Mallampati

o Abertura da boca e extrusão da língua sem fonação: observar 3 parâmetros

anatômicos (úvula, pilares e palato mole)
• I - úvula, pilares e palato mole visíveis
• II - parte da úvula e parte dos pilares
• III - base da úvula e palato mole
• IV - apenas palato duro
▪ Levar ferramentas de intubação: broncofibroscopia
• Distância esternomento e tiro-mento
o Esterno-mento: não deve ser inferior a 12cm

o Tiro-mento: não deve ser inferior a 6,5 cm (4 dedos da mão do adulto)

Preditores de difícil ventilação (máscara de ventilação, utilizada entre as tentativas de

intubação)
• Barba cheia
• Ausência de dentes

27
 • IMC > 26
• Idade > 55
• Mallampati III ou IV
• Protusão mandibular limitada
• Apneia do sono ou ronco: obstrução de via aérea quando há perda de consciência

Posicionamento no momento da intubação

• Extensão do pescoço (sniff position) e uso de coxim permite o alinhamento dos eixos
oral, traqueal e faríngeo

• História de trauma cervical, colar cervical: videolaringoscópios podem ser usados para
intubação a 0°

Anestesia regional
• Histórico de patologia de coluna, hérnia de disco, cirurgia de coluna
• Observar região
• Tatuagem: pigmento pode gerar dano neuronal
o Pode ser realizado através da tatuagem com mais de 6 meses (pigmento fixo nos
mastócitos)
o Professora não realiza a anestesia regional através da tatuagem, pois se houver
dano neuronal não há defesa judicial

Condição emocional
• Sintomas psicológicos de ansiedade e depressão
• Drogas geralmente não são suspendidas, mas é preciso saber

Fármacos
• Quase todos os remédios são mantidos
o Manter medicamentos de ação do SNC: antidepressivos, antieplépticos,
antiparkisonianos, benzodiazepínicos
• Fazer medicamento inclusive durante a cirurgia via IV ou sonda nasogástrica
• Exceções
o Anticoagulantes e antiagregantes
• Suspender 4 a 7 dias (cada medicação tem seu tempo de meia-vida e tempo
para suspensão pré-determinado)
• Controle rigoroso do TAP e INR
• Pode gerar hematoma peridural e distútbios hemorrágicos
o AAS não é suspensa: exceto cirurgias oftalmológicas ou neurocirurgias
o Hipertensivos: iECA/BRA e diuréticos (evitar contração da volemia) - evitados no
dia da cirurgia
o Hipoglicemiantes orais são suspensos
• Depende da meia-vida do fármaco: suspender metformina entre 24 a 48
horas antes
• Controle glicêmico por insulina

28
 • Fitoterápicos
o Sedativos naturais - substituir por benzodiazepínico (disponível no hospital)
o Efedra
• Pode ferar disritimias, IAM e AVC
• Suspensão de 1 dia
o Garlico, ginko biloba, ginseng
• Interferência em equilíbrio eletrolítico e coagulação
• Suspensão com 7 dias
o Kava-kava
• Efeito sedativo - interfere com medicação
• Suspensão de 1 dia
o Erva de são joão
• Indução enzimática grande
• Suspensão de 1 dia
• Vitamina E
o Suspensão 10 dias antes da cirurgia
o Aumenta incidência de sangramento
• Drogas e álcool
o População de risco: jovens
o Explicar interações e riscos

Exames complementares
• Responsável pelo diagnóstico de 5% de alterações, enquanto anamnese é responsável
por 56% e exame físico por 17%
• Objetivos
o Detectar patologias que possam alterar o prerparo anestésico
o Detectar patologias que se tratadas possam diminuir os riscos da cirurgia e alterar
a sobrevida
o Obter resultados basais para comparação no peri e pós-operatório
• 60 a 70% dos exames pedidos são desnecessários
• Solicitação de exames
o A partir da história e/ou exame físico
o Avaliação sequencial de exames
o População de risco: pesquisa de subluxação cervical em crianças com sindrome de
Down
o Tipo e grau de invasividade do procedimento

Indicações de exames
• ECG
o Doenças cardiovasculares e respiratórias
o Tipo e invasividade da cirurgia
• Rx de tórax
o Tabagismo
o Infecção respiratória recente
o DPOC e doença cardíaca
• Exames laboratoriais
o Hb e ht
• Doença hepática
• História de anemia
• Sangramentos: alterações menstruais, por exemplo
• Tipo e invasividade da cirurgia: comparar entrada com saída em cirurgias
com expectativa de muita perda de sangue

29
 • Extremos de idade
▪ Criança de 3 meses (anemia fisiológica por queda de HbF e aumento
da Hb adulta)
o Testes de coagulação
• Doena renal e hepática
• Alteração da coagulação tipo e invasividade da cirurgia
o Bioquímica sanguínea (U, Cr, eletrólitos)
• Doença endócrina: Cushing
• Doença renal e hepática: hemodiálise
• Certas medicações e terapias alternativas: diuréticos (K+)
o EAS ou Urina tipo I
• Procedimento urológicos específicos
• ITU com frequência
o Beta-HCG: mulheres em idade fértil que podem estar grávidas

Validade dos exames

• Caso não haja mudança na condição clínica do paciente: 6 meses
o Paciente sem comorbidades
• Quando a condição mudar ou tiver papel importante na decisão da técnica anestésica:
realizar próximo a data do procedimento
o Paciente com comorbidades
o Parâmetros que mudam com muita rapidez
o Exemplo: paciente com trombocitopenia - pode requerer plaquetometria na
manhã da cirurgia (indica necessidade de transfusão de plaquetas)

Pré-operatório
Jejum pré-operatório

o Líquido claro = líquido sem resíduo

• Exceções
o Gestante em trabalho de parto: ingestão de água com açúcar durante o parto
o Paciente com obesidade grau III: jejum de 8 horas - aumento do volume gástrico e
retenção
o Gastroparesia
o Mau esvaziamento gástrico por qualquer etiologia: estenose duodenal por úlcera
ou tumor
o Suboclusão ou obstrução intestinal
o DRGE moderado a grave

Medicação pré-anestésica (MPA)

• Clonazepam, zolpidem, alprazolam - noite anterior
• Objetivos
o Diminuição da ansiedade e do medo
o Redução do metabolismo basal

30
 o Potencialização dos fármacos anestésicos
o Amnésia - midazolam logo antes da cirurgia
o Redução da no pré-operatório
o Analgesia per-operatória
• Importante
o Uso de MPA deve ser decidido conforme a avaliação pré-anestésica (APA)
• Não é utilizado durante a gestação - paciente acordade e interagindo o
tempo todo
o MPA não substitui APA em relação a ansiedade

A anestesia

Escolha da anestesia
• Levar em consideração
o Condições clínicas do paciente
o Anestesias precedentes
o Uso de medicações
o Alterações do exame físico e complementares
o Tipo de procedimento e profissional
o Local

Importante
• Comunicar ao paciente: avisar o que o médico achou da avaliação e o que deve ser
esperado
• Relatar detalhes da sequência de eventos
• Abertura ao diálogo

Planejar
• Possíveis técnicas anestésicas
• Cuidados especiais: decidir e informar a equipe
• Definir o risco benefício do ato anestésico cirúrgico

31
4. Anestesia Regional
segunda-feira, 17 de agosto de 2020
08:10

Introdução

Definição: qualquer anestesia segmentar, desde as anestesias que envolvem a metade inferior
do corpo (raquidural e peridural), passando por membros específicos (bloqueios de plexos) ou
determinados segmentos (bloqueios segmentares)
• Dois principais procedimentos: raquianestesia e Peridural
o Princípios fisiológicos
o Principais complicações

Origens da anestesia regional

• 1884 - Carl Koller - instilação de cocaína na conjuntiva
• 1885 - Halsterd - 1ª raquianestesia com bloqueio nervoso

Anestésicos Locais
• Lidocaína e xilocaína são derivadas da cocaína e possuem semelhança estrutural
• Estrutura
o Extremidade hidrofílica: amina
o Extremindade hidrofóbica: - anel quaternário
o Ambas as extremidades ligados por éster ou amida
• Cocaína foi abandona pelos efeitos colaterais: drogadição, crises hipertensivas
• Anestésicos aminoéster (éster) vs. Aminoamida (Amida): aminoéster foi abandonada
devido às reações locais e reações anafiláticas
• Protótipo atual é a lidocaína, referência para os outros anestésicos

Dois grupos de anestesia

• Anestesia geral
o Busca de algumas metas: inconsciência, analgesia, relaxamento muscular e
bloqueio dos reflexos autonômicos
o Uso: pode-se utilizar apenas um fármaco, pode-se utilizar um fármaco para cada
meta ou misturar anestésicos inalatórios ou venosos
o O procedimento anestésico é muito individualizado, levando em conta a avaliação
pré-anestésicas
o Técnica que oferece mais segurança, pois o anestesista tem controle total das
funções do paciente
o Vantagens
• Inconsciência
• Controle hemodinâmico: FC, tônus vasomotor
• Duração: pode durar de meia hora até mais de 12 horas, dependendo do
tempo de cirurgia
• Mais segurança: técnica que oferece mais segurança, pois o anestesista tem
controle total das funções do paciente
▪ Na dúvida, entube!
• Anestesia Regional
o Vantagens
• Bloqueio da REM (resposta endócrino metabólica ao trauma): anestesia do
neuroeixo (próxima a medula) bloqueia as fibras sensitivas, motoras e
autonômicas, bloqueando a REM

32
 • Analgesia residual: pode-se acrescentar opioides à anestesia regional ou
pode-se colocar um cateter para administração local de opioides - estender
a anestesia por até 72h
• Terapêutica dor crônica: instalação de cateteres de longa duração para
infusão de fármacos anestésicos locais diluídos
• Custo: mais barato do que a anestesia geral

Tipos de bloqueios
• Centrais: raquianestesia peridural
• Bloqueios periféricos: bloqueios de nervos periféricos

Bases Anatômicas e Fisiológicas

Anatomia

o Em torno de 33 vértebras
• 5 segmentos vertebrais: cervical (7), torácico (12), lombar (5), sacral (4-5
fundidas) e coccígeo (3-4 fundidas)
o 2 curvaturas lordóticas e 2 cifóticas
o Corpos vertebrais aumentam de volume, à medida que se progride inferiormente
• Região lombar é o local de maior convergência de força na posição
ortostática
o Processos espinhosos são a referência anatômica quando se inicia um bloqueio de
neuroexito
• Inferiormente: angulação de 90° com o corpo vertebral
• Angulação reduz a medida que se progride anteriormente
• Angulação entre T1 e T4 é tão pequena que é quase impossível realizar
raquidural nessa região
o Processos transversos
o Pedículos e lâminas ligam os processos espinhosos, transversos e o corpo vertebral

33
 •

o Injeção à altura de L4-L5: região da cauda equina - menor chance de dano

neurológico
o Estruturas atravessadas pela agulha durante um bloqueio central: pele, tecido
celular subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento infraespinhoso,
ligamento amarelo
• Primeira resistência: ligamentos supraespinhoso e infraespinhoso, não
podem ser individualizados durante a introdução da agulha
• Ligamento amarelo: limite externo do compartimento peridural
• Dura-máter: limite externo do compartimento subaracnoideo

o Injeção dos fármacos após o ligamento amarelo: anestesia peridural

• Inferência: não há como ter certeza que a agulha está no compartimento
peridural
o Injeção dos fármacos após a dura-máter: anestesia raquidural
• Certeza: ao retirar o mandril, pinga licor

Fisiologia
• Anestésico banha fibras aferentes, eferentes e a medula
o Efeito clínico ocorre fundamentalmente pelo bloqueio das fibras aferentes e
eferentes
o Anestésico atravessa a membrana do neurônio e interage com a Na-K-ATPase pela
face interna, bloqueando de forma temporária a transmissão do estímulo
o Término do efeito: vasos promovem wash-out do anestésico da região pelo fluxo
contínuo e os anestésicos saem por diferença de concentração
o Anestésico local é metabolizado no fígado
• Peridural vs. Raquidural
o Latência: maior na peridural

34
 • Raquidural: 5 a 7 min
• Peridural: 25 a 30 min
o Massa anestésica: maior na peridural (1/10 da massa anestésica chega as fibras
aferentes e eferentes)
o Injeção no plexo venoso vertebral: pode gerar intoxicação por anestésico local,
gerando até mesmo convulsão e morte cardiorrespiratória
• Raquitotal (anestesia total do neuroeixo)
• Ao colocar o paciente em decúbito doral: incosnciente, hipotenso,
bradicárdico, midriático e apneico
• Conduta: intubação, controle de parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios
e aguarda a metabolização do anestésicos
• Dependendo do procedimento ele ainda pode ser realizado (partos)
ou pode ser adiado (cirurgias extremamente eletivas)

Procedimento

Como identificar onde está a agulha?

• Agulha de Tuohy: possui ponta romba que dificulta o rompimento da dura-máter,
facilitando o bloqueio peridural

• Dose teste
o Ao invés de injetar a dose completa do anestésico (20 ml), injeta-se uma
quantidade reduzida (2 ml) com adrenalina diminuída
o Possíveis cenários
• Se estiver no espaço subaracnoideo: efeito semelhante a raquianestesia.
Paciente pode referir que a perna está começando a formigar
• Se estiver em um vaso: taquicardia
• Se estiver no espaço peridural: não haverá nenhum efeito, pois essa a
anestesia dessa região requer massa maior
o Após 5 minutos, se não houverem sintomas, pode-se injetar a dose total
• Teste de Dogliotti (teste da perda da resistência)

o Passo a passo
• Inserir a agulha, com 2 ml de ar ou soro fisiológico, promovendo pressão
positiva (apertando o êmbolo)
• Ao ultrapassar o ligamento amarelo, ocorre perda da resistência e o êmbolo
é empurrado com facilidade
• Nesse ponto, injeta-se o anestésico local para realizar o bloqueio peridural
• Teste de Gutierrez

35
 o

o Pouco utilizado, não utilizado no Fundão

o Injetar a agulha com uma gota de soro
• O espaço peridural tem pressão negativa
• Ao romper a dura-máter o espaço peridural irá aspirar o líquido do mandril
o Problema: caso saia algum líquido do mandril, não é possível identificar com
certeza se é líquor ou soro fisiológico

Em resumo: Peri vs. Raquidural

o Volume de anestésico: peridural usa volume maior (2 vs. 20mL)

Agulhas
• Raqui vs. Peridural

o Peridural: ponta de Touhy (romba) centimetradas, com 8 cm ou 12 cm (pessoas

mais obesas), mais calibrosas

36
 •

o Raquidural: ponta de Quinck (produz menos dano na dura-máter) ou ponta de

lápis, menos calibrosas

• Agulhas de Raquidural
•
o Cefaleia pós-punção (cefaleia pós-raqui):
• Orifício na dura-máter na raquidural gera uma fístula que drena líquor do
espaço subaracnoideo para o espaço subdural
• Redução da pressão liquórica leva a tração da meninges e vasodilatação
reflexa, resultando em cefaleia principalmente na posição ortostática
• Ocorre após punção (colheita de líquor, bloqueio raquidural, injeção de
quimioterapia)
o Como acaba a cefaleia pós-raqui?
• Fechamento fisiológico
• Cefaleia acaba com fechamento fisiológico do orifício da punção
• Quanto maior o orifício maior a duração da cefaleia (geralmente em
torno de 7 dias)
• Calibre
• Quanto mais fina a agulha, menor a incidência de cefaleia
• Agulhas de calibre 27 tem incidência de cefaleia em torno
de 0,3%
• Ponta: ponta cortante gera dano maior do que agulha ponta de
lápis
• Recomendar: repouso, hidratação (favorece produção do líquor),
analgésicos com vasoconstritores
• Blood-patch
▪ Indicações
• Quando a cefaleia tem duração ou intensidade muito grande
• Quando o paciente pretende viajar de avião, pois alterações de
pressão tendem a aumentar a cefaleia
▪ Passo a passo
• Um médico colhe de 10 a 15 mL de sangue periférico de forma
asséptica
• Outro médico injeta o sangue no espaço peridural, formando um
coágulo que fecha o orifício imediatamente, dando fim a cefaleia
▪ Realizado muito raramente, pois há riscos de infecção
• Agulhas de Peridural

37
 o Cateteres
• Pode-se passar cateteres dentro da agulha de peridural
• Cateter tem fundo cego e vários orifícios laterais, favorecendo a dispersão
no espaço peridural
• Ponta colorida para se certificar de que não sobrou um fragmento de cateter
no paciente

Bloqueios centrais em crianças

• Criança deve estar sobre anestesia geral leve
• Inconsciência gerada por anestesia inalatória, que deve ser mantida durante toda cirugia
o Cenário da sala cirúrgica é muito assustador para criança
• Anestesia é promovida por raquianestesia ou peridural

Indicação do Procedimento

Indicações de Bloqueios no Neuroeixo

• No abdome
o Abdome inferior (abaixo de T10)
o Cirurgias extraperitoneais: ginecológicas (cesáreas, abordagem de trompas, ovário
e bexiga)
• Membros inferiores
o Ortopédicas, vasculares, cirurgias orificiais
o Analgesias pós-operatórias: manter cateter no espaço peridural

Avaliação do Paciente
• Condições clínicas impeditivas
o Infecção local: qualquer infecção local contraindica procedimento invasivo
o Anticoagulação
o Instabilidade hemodinâmica: suspeita de hipotensão ou hipovolemia contraindica
os bloqueios de neuroeixo
• Exemplo: gestante com suspeita de descolamento de placenta
▪ Paciente compensada devido a vasocosntrição periférica e desvio de
sangue para coração e cérebro
▪ Bloqueios de neuroeixo (bloqueio autonômico) pode gerar
vasodilatação, descompensação entre conteúdo e continente e morte
• Na dúvida, anestesia geral! Maior segurança e controle do paciente
• Situações restritivas
o Tempo cirúrgico: cirurgias muito longas podem se tornar desconfortáveis para o
paciente
o Alterações anatômicas
• Doença da coluna: evitar manejar coluna na presença de restrições, como
hérnia de disco e cirurgias anteriores
• Obesidade mórbida: obesidade pode restringir ventilação do paciente no
decúbito

Preparação do procedimento

Visita pré-operatória
• Consentimento: explicar ao paciente o que ocorrerá e obter consentimento
• Verificar se há contraindicações
• Medicação pré-anestésica: permite que os pacientes cheguem a sala mais tranquilos

38
 o Não se prescreve sedação em gestantes, pois pode haver passagem
transplacentária e o bebê pode ter APGAR mais baixo

Material para o Procedimento

• Importante se preparar para quaisquer possíveis complicações
o Acesso periférico: cateteres para venopunção
o Material para garantir vias aéreas e ventilação
• Fonte de oxigênio
• Aparato de ventilação com pressão positiva
• Laringoscópio e lâminas
• Tubos endotraqueais
• Guias e cânulas
• Materiais mínimos necessários
o Anestésicos Locais

• Preservativos (anti-oxidantes e anti-microbianos)

▪ Podem ser utilizados em peridural, mas não em raquidural
▪ Apresentação em frasco geralmente tem preservativo
• Quando frascos não possuem preservativo, estará escrito
preservativo-free
▪ Apresentação em ampola geralmente não tem preservativo: abriu,
usou, jogou fora
▪ Quando frascos não possuem escrito preservativo-free
• OBS: paciente refere alergia a lidocaína
▪ Provavelmente o paciente tem alergia a preservativos, pois a alergia a
anestésicos aminoamida são raríssimas
▪ Nesse caso: utilizar anestesia de ampola, sem conservante
o Monitorização: ECG, saturação de O2, PANI
o Venóclise (acesso venoso periférico)
• Curativos transparentes permitem visualização da origem e inserção:
identificação de possíveis processos inflamatórios e saída de secreções
• Ponto de injeção devem ser o mais limpos possíveis para evitar
contaminação do circuito ou do profissional
o Bandejas esterilizadas com material descartável

39
 •

▪ Agulha peridural
▪ Filtro antibacteriano para cateter

Exemplo: Peridural

o Posicionamento do paciente
• Decúbito lateral
• Curvatura acentuada: mão nos joelhos e queixo no peito

o Teste de Dogliotti

o Cateter colocado

Exemplo: Raquidural

o Antissepsia: nunca passar o algodão duas vezes no mesmo local

40
 •

o Agulha em L3-L4

o Injeção do anestésico local

Complicações em Anestesia Regional

• Semelhanças perigosas
o Semelhanças entre medicamentos: atropina, adrenalina, dipirona, ranitidina,
furosemida

o Confusão pode levar a iatrogenia e até morte

• Obesidade
o Punção pode ser guiada por US
• Tatuagens
o Tintas possuem pigmentos metálicos que podem causar danos neurológicos
o Após 6 meses os pigmentos já estão fixos nos mastócitos e artigos indicam que se
torna segura a realização da cirurgia
o Entretanto é recomendável evitar realização de bloqueio de neuroeixo mesmo
após 6 meses, pois em caso de dano neurológico a defesa do anestesista se torna
muito fraca

41
5. Abordando a Via Aérea (Extra)
quinta-feira, 9 de abril de 2020
09:03

Introdução

Objetivos da apresentação
1. Avaliação da via aérea
2. Importância da ventilação sob máscara técnica
3. Dispositivos extra-glóticos
4. Intubação orotraqueal

Quando se realiza um procedimento anestésico, uma das maiores preocupações está

relacionada a via aérea (VA) e à sua adequada manutenção, sendo a presença de uma via
aérea difícil (VAD) um dos maiores desafios da especialidade.
• Maior preocupação: NAVI - não ventilo, não intubo
• Redução da mortalidade anestésica: maior causa ainda é relacionada a via aérea

Fluxo para o controle efetivo da VA

• Avaliação clínica detalhada
• Compor plano para garantir ventilação: planos para ventilar o paciente além da máscara
facial, quando se prevê alguma dificuldade
• Determinar facilidade de intubação traqueal: Mallampati
• Definir risco de aspiração do conteúdo gástrico e prever estratégias de resgate em caso
de falha das medidas originais
o Risco de conteúdo gástrico elevado (estômago cheio)
• Emergência pós-trauma: sem jejum de 8h
• Com jejum de 8h mas com comorbidades: esvaziamento retardado,
obesidade, gravidez
A ventilação do paciente deve ser sempre garantida independente da técnica anestésica

Anatomia

Cavidade oral e orofaringe, cavidade nasal e nasofaringe

• Intubação pode ser nasotraqueal ou orotraqueal

o Nasotraqueal

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 • Indicações
▪ Trauma: fraturas ou edemas da cavidade oral
▪ Cirurgias da cavidade oral
• Anatomia
▪ No cavum existem cornetos que podem estar hipertrofiados ou
inflamados, favorecendo sangramentos
▪ Podem existir adenoides, que também podem estar inflamados e
hipertrofiados
• Procedimentos pré-cirurgia
▪ Perguntar por qual narina o paciente respira melhor: indica a narina
mais pérvia
• Narina menos pérvia pode ter alterações por rinite, hipertrofia
de cornetos, desvio de septo
• Manobra delicada e vagarosa, deslizar o tubo pelo cavum, passando atrás da
úvula para atingir a traqueia

Laringe
• Principal área de trabalho para abordagem da via aérea
• Descrição anatômica
o Corresponde às vértebras C4-C6
o Região formada de cartilagens, ligamentos e músculos
o Formado por 9 peças de cartilagens não contínuas
• 3 cartilagens únicas: epiglote, tireoide, cricoide
• 3 pares de cartilagens pequenas: ariteniodes, cuneiformes e corniculadas
• OBS: laringoespasmo - contração muscular pode gerar obstrução da luz
porque as peças cartialginosas não são contínuas (diferente da traqueia)
• Especificidades em relação à criança
o Atenção
• Anatomia muito diferente até os 3 anos de idade
• Quanto menor a criança, maior a diferente
o Coxim
• Não é necessário colocar coxim abaixo da cervical de neonato e lactente
• Cabeça grande favorece alinhamento dos eixos em 0 grau
o A língua é maior em relação a cavidade oral
o Lâmina reta é mais recomendada
• Epiglote é superficial e anteriorizada, mais longa, mais estreita e muito
flexível
• Lâmina reta vs. Curva: lâmina curva se encaixa na valécula, sem esconder a
epiglote; lâmina reta cobre a epiglote
• Epiglote pode cair no campo quando se usa a lâmina curva - se recomenda o
uso de lâmina reta
o Glote é mais superficial
• Cuidado com tubos mais grossos: tubo justo na glote gera lesão infraglótica
• Uso de tubos sem balonetes, que permitem pequenos vazamentos
• Intubação na criança deve ser mais delicada, pois pequeno grau de edema
pode aumentar muito a resistência da via aérea
• Importância da memebrana cricotireoideia
▪ Cricotireoidotomia: membrana cricotireoideia
• Via aérea invasiva provisória
• Resgate em emergência, como obstrução por corpo estranho
▪ Intubação de paciente acordado
• Indicação: paciente com risco de broncoaspiração

43
 • Mecanismo
• Supraglótica: spray de xilocaína
• Infraglótica: injeção de anestésico na trauqeia, através da membrana
cricotireoidea. A tosse ira dispersar o anestésico por toda a área
infraglótica
• Vista externa

• Campo visualizado na laringoscopia

• Campo superior: epiglote

• Campo inferior: 3 pares de cartilagens pequenas
• De lateral para medial: corniculadas, cuneiformes e aritenoides

44
 • Cartilagens pareadas pequenas são contínuas e compõem o campo inferior
da região visualizada
• Inervação

o Laringoscopia e intubação traqueal são muito reflexogênicas: aumento da FC,

PAM, broncoespasmo, arritmias
o Inervação sensitiva e motora é totalmente realizada pelo nervo vago (X)
• Laringeo Superior
▪ Ramo interno: sensibilidade do terço superior e terço médio
▪ Ramo externo: função motora do músculo cricotireoidiano
• Laringeo Inferior (laríngeo recorrente)
▪ Função motora: responsável por quase todos os músculos da laringe,
exceto o cricotireoidiano
▪ Sensibilidade: terço inferior
o Bloqueio nervoso
• Pode ser usado juntamenteo com o spray e a anestesia transcricotireoideia
▪ Fora do centro cirúrgico: spray e transcrico
▪ Centro cirúrgico: spray, transcrico e bloqueio
• Qual nervo utilizar
▪ Laríngeo superior: abolir sensibilidade e manter reflexos
• Analgesia perfeita da região, com atividade motora preservada,
em caso de refluxo há capacidade de fechamento da glote para
evitar a broncoaspiração
▪ Laríngeo recorrente : abolição de toda a região motora da região
• Sem risco de broncoespasmo, mas com risco de broncoaspiração
em caso de refluxo

Procedimentos inicias
• Explicar o procedimento para o paciente
• Anestesia
o Spray: para anestesiar vias aéreas supraglóticas
o Transcrico: Injetar 3 a 4 ml de Lidocaína 1% dentro da traqueia
• Entrar na linha média pela membrana cricotireoideia: não há estruturas
nobres nessa região
• Aspirar: vem ar
• Injetar
• Paciente tosse, dispersando a solução na mucosa infraglótica

45
Avaliação da via aérea
(Avaliar preditores de dificuldade de intubação e de ventilação sobre máscara facial

Dificuldade de Intubação
História detalhada
• Cirurgias anteriores: intubação prévia sem dificuldades
o Em caso de patologia nova cervical ou mediastinal a anatomia pode estar alterada
ou distorcida
o Exemplo: massa mediastinal que deslocava superiormente a traqueia, distorcendo
a anatomia
• Comorbidades
o Artrite reumatoide: acometimendo da ATM
o Espondilite anquilosante: rigidez da cervical
o Esclerodermia: redução da abertura de boca
Exame físico
• Paciente sentado ou em pé - observar sua face
o Simetria de face: micrognatia, retrognatia, prognatia, malformação craniofacial,
alteração dentes

o Dentes 1001 (falta dos incisivos) ou incisivos muito longos desviam o caminho do
tubo. No caso dos dentes 1001 os caninos podem atrapalhar
• Pode ser necessário usar um guia para facilitar a intubação
• Pedir ao paciente para abrir a boca
o Cavidade oral: Mallampati
• Paciente sentado, faz extrusão da língua sem a fonação
• Buscar observar: úvula, pilares e palato cartilaginoso
• Classificação cresce de I a IV em dificuldade
▪ 0 - paciente abre a boca e se vê a epiglote
▪ I - visualização completa da úvula e pilares
▪ II - parte da úvula e pilares
▪ III - só vejo base da úvula
▪ IV - só vejo palato ósseo
o ATM
• Distância de 4 a 6cm entre incisivos
▪ Não deve ser menor do que 3 cm
• Protusão voluntária de ATM
• Avaliação da coluna cervical

46
 o Movimentação ativa anteroposterior e laterolateralmente
o Extensão da cabeça: pescoço que não estende muito é fator de predição de
dificuldade
• Distância mento-hioide: nunca deve ser inferior a 6,5 cm (4 dedos) - nunca
inferior a 6 cm
• Distância mento-fúrcula: nunca deve ser inferior a 12 cm
o Pescoço largo também é fator de dificuldade
• Palpação do espaço mandibular para verificar sua complacência
o Massa ou edema pode dificultar o abaixamento da língua para visualização da
glote
Imagem - Rx
• Quando a patologia for cervical ou mediastinal
o Bócio mergulhante
o Patologias mediastinais
o Massa pulmonar
• Observar se a traqueia está na linha média
Doenças com comprometimento da via aérea

• Doenças congênitas
o Síndromes
• Pierre-Robin, treacher collins

• Treacher collins
• Fissura palatina: bilaterais e completas são mais difíceis
• Trauma
o Maxilofacial
o Fratura ou instabilidade da coluna cervical

47
 o Lesão de laringe
o Queimaduras
• Vítimas de incêndio com inalação de gases quentes (permanência no local):
queimadura das vias aéreas pode levar a insuficiência respiratória em
poucas horas
▪ Deve ser intubado ao menor sinal de dificuldade respiratória
▪ Evolução do edema irá dificultar cada vez mais a intubação e requerer
tubos cada vez menores
• Afecções endócrinas
o Obesidade, acromegalia (prognatismo), síndrome de Cushing (giba pode gerar
dificuldade de posicionamento)
o DM
• Diabetes de longo prazo (20 anos) afeta as pequenas e as grandes
articulações
• Pedir ao paciente para encostar as palmas (movimento de oração)
▪ Observar se toda a superfície das palmas se encontram
▪ Dificuldade indica acometimento das pequenas aticulações
▪ Indica acometimento de coluna cervical, ATM e dificuldade de acesso
a laringe

• Processos inflamatório: espondilite anquilosante, AR

• Condições fisiológicas
o Gestação
• Adaptações fisiológicas em todos os órgãos e sistemas
• Redução do tubo de 0,5 a 1 ponto em relação ao seu normal (não grávida)
▪ Mulher não grávida 8 - mulher grávida 7
• Embebição fisiológica (edema não patológico) de todos os tecidos da mulher
- pequena redução do calibre da traqueia
• Outros
o Tumores: via aérea alta e baixa
o Infecções: epiglotite, abcesso
o Corpo estranho
o História de radioterapia ou cirurgia de cabeça e pescoço
• Atentar para essa parte da história, pois pode haver alteração da anatomia
• Histórico de nenhuma dificuldade no passado pode não estar atualizado
o História de ronco e apneia do sono: dificuldade respiratória iminente
• OBS: trauma e corpo estranho são situações assustadoras, com pouca chance de
preparação para a situação
Outros achados não desejáveis

48
 •

o Palato ogival: muito altamente arqueado

Preditores de dificuldade de ventilação sob máscara

Preditores de dificuldade de ventilação sob máscara
• Obesidade (IMC >26)
• Presença de barba cheia
• Sexo masculino
• Ausência de dentes - rosto escavado dificulta a adaptação da máscara
• História de roncos - queda de língua e obstrução de vias aéreas
• Síndrome de apneia do sono
• Idade > 55 anos
• Língua grande
• Mallampati III ou IV
• Queimaduras e deformidades faciais - limitador de intubação e ventilação com máscara
• Patologia faringe
• Contratura mandibular
• Redução da mobilidade de ATM

Planejamento de abordagem de via aérea

Sucede a avaliação clínica

1º passo - Identificar dificuldade de

• Colaboração do paciente
• Ventilação sob máscara
• Instalação de dispositivos extraglóticos (DEG): máscara laríngea - paciente que abre a
pouco a boca inviabiliza a instalação de DEG
• Laringoscopia
• Intubação
• Acesso cirúrgico: massa cervical pode impedir a realização de uma cricotireoidostomia
ou traqueostomia pelo anestesiologista

2º passo - Decisões clínicas

• Tentativas de intubação serão realizadas com o paciente acordado ou sob anestesia
geral?

49
 • Preservação vs. Abolição da ventilação espontânea
o Abolição se dá pelo uso de curare que paralisa a musculatura respiratória
• Preservação ou abolição da ventilação espontânea: curare para paralisar a ventilação
espontânea
• Técnicas não invasivas ou invasivas na abordagem inicial?
• Intubação com laringoscópio convencional ou videolaringoscopia?
o Em pacientes com muitos preditores de via aérea difícil pode ser mais prudente
tentar a videolaringoscopia como abordagem inicial

Importante: oferta de O2 100% pelo maior tempo possível no início da cirurgia

Observações
Laringoscopia - Classificação de Cormarck e Lehane
• Procurar visualizar a epiglote, a fenda glótica e a fenda posterior

• Classe I a IV

• I - boa visualização de todas as estruturas

• II - boa visualização da epiglote e da fenda posterior, mas com fenda glótica
pequena (2a) ou não visível (2b)
• III - visualiza apenas a epiglote
▪ 3a: epiglote móvel
▪ 3b: epiglote fixa
• IV - não vejo nada
• Mallampati é uma estimativa da dificuldade enquanto Comark e Lehane traduzem o que
foi a real dificuldade

Importância do posicionamento do paciente

50
 • Desobstrução de via aérea em caso de queda de partes moles
• Muitas vezes apenas a posição olfativa pode desobstruir a via aérea

Induzindo anestesia - Equipamentos

Ventilação sob máscara
• Introdução
o 1º recurso disponível para manter via aérea e a ventilação (ventilar é mais
importante do que entubar)
o Máscara deve ter tamanho e conformação compatível com o rosto do paciente
• Desenhos de máscara
•
• Primeira para adultos e crianças
• Segunda (Rendell-Baker) apenas para crianças
• Técnica
o Colocar o paciente em posição olfativa
o Duas formas de adaptar a máscara

• Adaptação com uma mão

• Envolver o corpo da máscara com indicador e polegar (letra C) e

envolver outros dedos nas partes ósseas da mandíbula (letra E)
• Com a outra mão deve-se apertar o balão de ventilação
• Adaptação com as duas mãos

• Com os polegares tracionamos a máscara para baixo

• Com os outros dedos realizamos a manobra de jaw trust,
tracionando a mandíbula para cima
• Deve-se pedir a outra pessoa para apertar o balão de ventilação

Cânulas naso e orofaríngeas

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 • Ferramentas de desobstrução de via aérea: devem ser usadas quando não se obtém boa
adaptação da máscara ou quando a via aérea está obstruída
• Equipamento

▪ A: naso
▪ B: oro - como estimar o tamanho correto de cânula? Cânula tem o
mesmo tamanho que a distância entre a rima bucal e a orelha
• Naso vs. Oro - quando usar
o Cânula nasofaríngea é preferível
• Nasofaríngea: mais flexível e confortável (através da narina e do cavum)
• Orofaríngea: toca a úvula, desencadeando reflexo do vômito e dificultando a
desobstrução se o paciente estivar apenas levemente sedado

Intubação
• Indicações
o Provisão de via aérea segura = garantir via aérea
o Necessidade de ventilação controlada
o Profilaxia da aspiração broncopulmonar
o Auxílio na remoção de secreções: DPOC - toalete brônquica
o Ventilação monopulmonar
o Administração de gases anestésicos: anestesia geral frequentemente depende de
intubação
• Cirurgia de grande complexidade ou com duração >40/50 min
• Laringoscópio

52
 o Lâminas
• Diferentes laringoscópios tem lâminas com diferentes conformações
• Lâmina curva vs. Reta

▪ Curva: extremidade da lâmina fica na valécula, permitindo a

visualização da epiglote
▪ Reta: epiglote também é rebatida e não é visualizada
• Reta vs. Curva: qual tipo de lâmina usa?
▪ Adulto: a que a pessoa que vai intubar tiver melhor adaptação e
preferência
▪ Criança: lâmina reta, para que a epiglote não atrapalhe a visualização
• Tamanho
▪ Paciente com altura entre 1,5m a 1,8m: lâmina 4
▪ Acima de disso pode ser preciso lâminas maiores (lâmina 5) para
acesso mais profundo
o Como manusear o laringoscópio

• Movimentar mão e antebraço como um eixo único

• A articulação do punho não devem ser movimentada: movimentação do
punho faz movimento de alavanca que gera dano no paciente

• Tubos descartáveis

• Corpo do tubo com linha hipotransparente para ser visualizado no Rx

53
 • Marcados de 2 a 2 cm até a extremidade proximal
▪ Permite a estimar que a ponta distal do tubo está distante da carina,
sem causar intubação seletiva - deve ser confirmado com ausculta e Rx
▪ Qual número deve aparecer na rima bucal?
• Adultos: 20 a 22 crianças
• Crianças: CA x 3 (Criança com tubo 4 - deve estar número 12 na
rima bucal)
o Tamanhos
• CA - Classificação americana (tamanho em mm do diâmetro interno)
▪ Recém nascido
• Prematuro: 2,5 a 3
• Atermo (37 semanas, 3 kg): 3,5*
▪ Crianças
• 1 ano: 4
• Criança entre 2 e 10 anos
• Fórmula
• Tubo = 4 + idade/4 ou
• Tubo = (16+idade)/4
• Exemplo: 8 anos = tubo 6
• Conta deu 5,25: levar 5 e 5,5 para a sala e decidir no
momento da laringoscopia
▪ Adulto (a partir de 10 anos) - 7 a 10
• Mulher: 7,5 a 8
• Homem: 8 a 8,5
• CE - Classificação europeia (Francesa)
▪ Fórmula
• CAx4 + 2
• CA = (CE - 2)/4
• Exemplo: 7 = 30
▪ Criança entre 2 e 10 anos
• Idade par + 18
• Idade ímpar +19
o Sempre levar outros tubos
• Uma maior e outro menor
• Existem variações do calibre
• Avaliar se há vazamento de ar durante a intubação
o OBS: tubo monopulmonar
▪
▪ Indicação: acesso ou retirada de pulmão específico

• Nesse caso apenas o pulmão doente é intubado

• Tubo monopulmonar tem dois balonetes: um balonete na
traqueia e outro no brônquio fonte

54
 • Guia metálico (stylet)

• Pode ser necessário em caso de dentes falhos

• Não deve ultrapassar a ponta do tubo para não traumatizar a via
aérea
• Dobradura na ponta terminal como freio para evitar que o tubo
deslize, traumatizando via aérea
o Coxim
• Sempre usar coxim de aproximadamente 10 cm, quando não houver história
de trauma cervical
▪ Em caso de trauma cervical a abordagem é completamente diferente
• Associada a discreta extensão em posição olfativa: permite o alinhamento
dos eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal

• Uso de coxins em pacientes obesos

▪ Deve-se usar vários coxins procurando alinhar mento e região superior
do tórax

55
 •

▪ Coxins podem ser retirados após entubação dependendo do

procedimento
• Sempre que possível deve-se manter a entubação

Dispositivos extraglóticos
• Dispositivos que não invadem a traqueia
o Supraglóticos: máscara laringéas
o Infraglóticos: tubos laringeos (entram no esôfago)
• Indicações
o Cirurgias não intracavitárias
• Não usar extraglóticos em cirurgias torácicas, intrabdominais ou
neurocirurgias
o Duração curta (40 a 50 minutos)
• Máscaras laríngeas

o Exemplo de dispositivo extraglótico do subgrupo supraglótico

o Vantagem
• Diversas funções possíveis
▪ Ventilação do paciente
▪ É possível entubar o paciente através da máscara
▪ Tubo de drenagem: aspiração do conteúdo gástrico
▪ Bite block: barra dura que impede o paciente colabar a passagem do
ar ao morder a máscara
▪ Seetrack: fibra ótica com imagem
• Possui curva de aprendizado muito rápido
o Informações descritas na máscara
• Faixa de peso
▪ 4 (50 a 60kg): maioria das mulheres
▪ 5 (70 a 100 kg)
▪ 6 (acima de 100 kg)
• Volume de ventilação: quantidade em ml de ar que deve-se inflar para dentro
do balonete, fixando a máscara
o Uso da máscara laríngea
• Contraindicações

56
 ▪ Cirurgias videolaparoscópicas
▪ Fraturas e tumores que acometam a loja orofaringea
▪ Qualquer doença que alterar a anatomia da região
• Principais usos
▪ Videoesteroscopia
▪ Colonoscopia
▪ Exames de curta duração
▪ Cirurgias pequenas
o Colocação da máscara
• Passos
▪ Posicionar indicador no encontro entre balão e haste
▪ Inserir a máscara pressionando a máscara contra o palato
▪ Quando a máscara parar de avançar (máscara ficará ao redor da
glote), deve-se inflar o balonete
▪ Observar se há expansão torácica ruído de vazamento do ar
▪ Verificar se linha mediana da máscara está alinhada com a linha
interincisiva do paciente - significa que a máscara está na linha média
• Imagens

• Máscara i-gel

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 ▪ Máscara laríngea com material termoexpansível: ao colocar a máscara
na posição correta, o balão se infla, gerando perfeita adaptação, sem
fuga aérea
• Tubo laríngeo

o Exemplo de dispositivo extraglótico do subgrupo infraglótico

o Pode ser colocado por qualquer pessoa e a mão nua
o Poderia estar presente em academias, shoppings e etc
o Mecanismo
• Possui dois balões: um obstrui a orofaringe (tubo maior distal) e o outro
obstrui o esôfago (tubo menor proximal)
• Permite ventilação: ar corre por dentro do tubo e pela via de menor
resistência (que é a traqueia)

Intubação difícil
o Intubação ótima vs. Difícil
o Tentativa Ótima de intubação
• Profissional experiente
• Paciente relaxado em jeum
• Tônus muscular insignificante
• Pressão laríngea externa ótima
▪ BURP: back, up, right, position - empurrar a cartilagem cricoide para
trás para cima e para direita para facilitar a visualização de quem faz a
laringoscopia
• Tamanho e tipo da lâmina
• Posição olfativa e coxim
o Definição de intubação difícil
• Paciente em posição ideal
• Profissional experiente
• Mais de 3 tentativas com laringoscopia convencional
• Tempo maior que 10 minutos
o Dispositivos auxiliares para intubação difícil
o Bougie

• Guia longo, com extremidade angulada, que ultrapassa a ponta do tubo

• Uso: colocar a ponta do guia na traqueia e depois empurrar o tubo sobre o
guia

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 • Exemplo: Comarck-Lehane III (só se vê a epiglote): apontar o tubo para a
epiglote e deslizar tubo para realizar a entubação
o Máscara laríngea
o Videolaringoscópio
• Cenário de COVID
▪ Evitar tentativas repetidas de intubação
▪ Preferir profissional experiente usando videolaringoscopia
o Broncofibroscópio flexível
• Padrão outro
• Curva de aprendizado mais demorada
• Indicação
▪ Via aérea difícil antecipada
▪ Intubação do paciente acordado

Confirmação da intubação
o Exame físico: expansibilidade torácica
o Rx: condensação do tubo na área traqueal
o Capnografia
o Prova mais específica
o Tipo de monitor que quantifica o CO2
o Visualização
• Intubação traqueal

• Laranja = inspiração
• Azul = expiração (tempo onde há a subida do CO2 quantificado)
• Intubação esofágica

▪ Pode haver subida inicial de CO2 com a insuflação do balão, mas essa
subida não se mantém
Outras ferramentas
o Estilete óptico de Shikani: guia metálico com fibra óptica
o Ferramenta tubular, leve, pequena e fácil de transportar
o Indicado para bocas que abrem pouco

o Airtrack: cânula de guedel (orofaríngea) com fibra óptica

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 o Muito grande: não pode ser usado em pacientes com pequena abertura de boca
(nesse caso priorizar Shikani ou broncofibroscópio

• Relação de tamanho entre laringoscópio, cânula nasofaríngea, cânula

orofaríngea ou
o Broncofibroscópio
o Indicado para Boca que abre poco
o Máscaras laringeas com fibra óptica
o Seetrack
o Total track

• Diferencial: saída de video analógica (pode jogar imagem pra outra tela),
tubo de aspiração laríngeo e glótico
o Videolaringoscópio
o Videolaringoscópios convencionais
• São muito grandes, contraindicando o uso em pacientes com pouca abertura
de boca

o King Video
• Videolaringoscópio com menor espessura, podendo ser usado em pacientes
com menor abertura de boca
• Associação com bougie

60
 ▪

o McGraft
• Videolaringoscópio superior ao King Video pois possui câmera articulada

o Storz C-mac
• Câmera de melhor resolução, mas ainda requer grande abertura de boca

o Lâmina de Macoy

o Lâmina de laringoscópio com ponta articulada

o Ponta articulada levanta a epiglote quando acionada

61
 •

• Exemplo de uso: Cormarck e Lehane III - pode puxar a epiglote, permitindo a

visualização da fenda epiglótica, que inicialmente não era visível

Conclusões da Intubação Traqueal

o Amplamente utilizada
o Complicações
o Broncoaspiração
o Lesão de vias aéreas: movimentação intempestiva, alterações prévias não
previstas
o Complicações relacionadas a experiência
o Necessidade de avaliação detalhada e antecipada
o Sempre seguir os algoritmos para minimizar complicações

Cuidados com o COVID

o Importante se paramentar de forma completa
o Abordagem inicial: cateter superior com fluxo inferior a 8 L/min
o Conforme a evolução
o Evitar ventilação sobre máscara: se for necessário, usar as duas mãos para adquirir
a melhor vedação possível
o Paramentação total
• Luvas, face shield, máscara, óculos, capote
• Muito cuidado na desparamentação
o Intubação
• Evitar movimentos do paciente
▪ Caso contrário pode aerossolizar e aumentar a chance de
contaminação da equipe
▪ Sedação, bloqueio neuromuscular
• Mínimo de pessoas dentro da sala
▪ 2 médicos
▪ 1 enfermeira ou 1 técnica
• Filtro EPA

Obs: videolaringoscópio e outras ferramentas com fibra óptica devem ser usadas a 0°

62