INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E MANEJO DE VIAS AEREAS

 É um procedimento médico que visa estabelecer o controle definitivo da via aérea,

com a introdução de um tubo específico pelo trajeto da via aérea superior (boca –
laringe – traqueia) do paciente, utilizando o laringoscópio para visualização da laringe e
cordas vocais, com posterior passagem do tubo pelo trajeto.
 As principais indicações de IOT são:
 Procedimentos e cirurgias
 Impossibilidade de manter via aérea pérvia
 Insuficiência respiratória aguda grave e refratária
 Hipoxia e/ou hipercapnia
 Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤ 8
 Instabilidade hemodinâmica grave ou parada cardiorrespiratória
 Trauma de face
 Edema de glote
 Proteção de vias aéreas em paciente com rebaixamento de nível de
consciência (ECG <=8).
 Antecipação de piora em pacientes queimados ou em pacientes com visível
desconforto respiratório que poderão entrar em fadiga da musculatura
respiratória
 As principais contraindicações de IOT são:
 A única contraindicação absoluta é: ruptura de traqueia, trauma de laringe e
lesões expansivas oclusivas.
 Doenças glóticas e supraglóticas que evitam o posicionamento correto do tubo
endotraqueal através da glote ou que podem ser exacerbadas pela inserção do
tubo.
 Tumores de laringe é preferível a traqueostomia

 PREPARAÇÃO:
1. Quando possível, olhar as vias aéreas do paciente buscando por achados que
potencialmente dificultem a intubação. Exemplo trauma de vias aéreas ou
face, instabilidade da coluna cervical, pequena abertura da boca, boca
pequena, pescoço curto e musculoso, seqüelas de queimaduras,
anormalidades congênitas, tumores, abscesso, trismo, história de intubação
difícil, entre outros.
2. Pré-oxigenar o paciente no mínimo por 4 min com 02 100% para aumentar a
reserva de oxigênio, aumentar o tempo sem dessaturação durante a apnéia,
permitir mais tempo para garantir a intubação.
3. Conectar uma cânula de aspiração ao vácuo.
4. Conectar os monitores de pressão arterial, oximetria de pulso e monitor
cardíaco
5. Garantir que o acesso venoso está pérvio, providenciar um segundo acesso se
necessário.
6. Preparar as medicações necessárias para intubação.
7. Separar os materiais necessários e verificar sua integridade e seu
funcionamento correto: laringoscópio com lâmina curva, tubo endotraqueal
(usar tamanho 7,5 a 8,0 para mulher e 8,0 a 8,5 para homens)
8. Fio guia – se necessário.
9. Cânula de guedel.
10. Vias aéreas de resgate como máscara laríngea.
11. Equipamento de fixação de cânula – cadarço.
 12. Coxins ou lençóis para posicionar o paciente
13. Checar se o cuff não está furado. Separar uma seringa para insuflar o cuff.
14. Dispositivo bolsa-valvula-máscara conectado à fonte de O2.
15. É essencial ter um material de apoio caso a intubação não seja bem sucedida:
Fio guia, bougie, máscara laríngea, material para cricotireoidostomia de
emergência.

 TECNICA:
1. Chamar ajuda (médico, enfermeiro, técnico, fisioterapeuta – se disponíveis);
2. Preparar equipamentos, monitores e medicações;
3. Acesso venoso, pré-oxigenação e posição do paciente (posicionar coxim suboccipital
para mante-lo na posição de ‘cheirador’);
4. Abrir a boca do paciente e com cuidado posicionar o laringoscópio;
5. Ajustar a língua e tecidos moles da boca para o lado esquerdo com a lâmina;
6. Localizar a epiglote;
7. Identificar e otimizar a visão da glote usando técnica bimanual, elevação da cabeça,
extensão do pescoço;
8. Guiar o tubo pela traquéia para a glote e inserir através das cordas vocais sobre visão
direta; Avaliar a necessidade de uso de fio guia e não projetá-lo além do tubo
orotraqueal.
9. Remover o fio guia se estiver usando; Insuflar balonete.
10. Confirmar a posição do tubo com ausulta epigástrica seguida dos quatro campos
pulmonares anteriores. Tracionar o tubo se estiver seletivo.
11. Fixar o tubo endotraqueal;
12. Ajustar parâmetros de ventilação mecânica;
13. Realizar sedação de manutenção em bomba de infusão contínua se necessário.

A TÉCNICA DE LARINGOSCOPIA: A parte mais crítica da intubação é encontrar a epiglote,

insira o laringoscópio pela primeira vez sem que o mesmo transpasse a epiglote, pelo lado
direito da rima bucal levando a língua para a esquerda. (lamina 3 mais usada)

 Nos casos de imobilização cervical, a elevação da cabeça e a flexão da espinha cervical

não são permitidas.
 Nesses casos, pode-se abrir o colar cervical e requisitar que um assistente estabilize o
pescoço durante o procedimento.
 Atentar para a saturação de oxigênio durante o procedimento. Interromper o
procedimento e voltar a ventilar com bolsa-valva-máscara quando a saturação estiver
em queda progressiva, principalmente se abaixo de 80%.
 O laringoscopista pode orientar um assistente àrealizar manobra de compressão
externa (BURP – Compressão da cricoide, elevação e tração para a direita).

 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI):

 Para assegurar uma via aérea em um paciente instável, usa-se a sequência rápida de
intubação.
 Procedimento pré-IOT para facilitar o mesmo
 Essa consiste em usar um sedativo de ação rápida, analgesia e um agente bloqueador
neuromuscular para criar condições que permitam um rápido controle das vias aéreas.
 A SRI pressupõe que os pacientes estão em risco broncoaspiração de conteúdo gástrico
e incorpora medicações e técnicas que minimizem esses riscos.
 As bases para o SRI consistem nos 7 P’s:
1. Preparação: Checar sinais que indiquem intubação difícil. Fazer um plano de
intubação incluindo um vias alternativas de assegurar a via aérea. Reunir
equipamentos e medicações. (LEMON)
 Monitorização + oximetria + acessos venosos calibrosos
 Laringoscopio
 Tubo endotraqueal
 Lubrificante estéril para balão e seringa
 Adjuvantes(bougie)
 Equipamentos para VA oral e nasal
 VA de resgate(combitude, mascara laringe)
 Capnografia (se disponível)
 Fixador(tape)
2. Pré-oxigenação: Recomenda-se que todo paciente que necessite de intubação
endotraqueal receba oxigênio em alto fluxo imediatamente.
 Media de 3 a 5 minutos em fonte de alto fluxo
 Posicionar (Trendeleburg reverso 30 graus)
3. Pré-tratamento:
 Otimizar maneiras de prevenir a hipotensão
 Reconhecer órgãos vulneráveis que possam complicar
 Atencao a hipoxemia
 Descompressão ao pneumotorax
 Dependendo das circunstâncias clínicas pode-se usar medicações antes da
indução como:
 Atropina (casos de bradicardia), noradrenalina e dopamina (casos de choque).
 Fentanil 3 mcg/kg peso magro (peso total + 30% do excesso de peso) e/ou
lidocaína.
4. Indução:
 Sedoanalgesia + bloqueio neuromuscular
 Meta: alcançar efeitos para realizar IOT em 45 a 60 segundos
 Provem amnesia, reduz reflexos parassimpáticos
 Diferentes tipos de indução são usadas dependendo das circunstâncias
clínicas, abaixo segue os medicamentos com sua posologia, contraindicações e
vantagens:
 Midazolam: dose 0,2 a 0,3 m/kg. Pode ser usado na sedação continua e na
indução. Tem efeito anticonvulsionante. Não faz analgesia. Lorazepam e
Diazepam não pode ser usado na indução.
Contraindicação: depressão miocárdica dose dependente resultando em
hipotensão. Vantagem: um potente amnésico
 Propofol: dose 1,5 a 3 mg/kg. Util para sedação prolongada. Anticonvulsivante.
Não faz analgesia.
Não há contraindicação absoluta, porém produz hipotensão dose
dependente(menos intenso que midazolam)
Não pode ser feito de maneira continua por mais de 72 horas. Usar para
indução.
Vantagem: broncodilatação. Reduz atividade metabólica cerebral(como
etomidato). Etomidato: dose 0,3 mg/kg, contraindicação: suprimir a produção
adrenal de cortisol. Contraindicado á sedação continua, mioclonia.
Vantagem: excelente sedação com pouca hipotensão.
  Quetamina: dose de 1,5 mg/kg. Faz anestesia(é sedativo e analgésico). Não
necessita de analgésico associado. Faz bloncodilatacao (ótimo em crise
asmática e DPOC). Aumenta FC, PA.
Contraindicação: é controverso o uso em pacientes com elevada pressão
intracraniana e hipertensão arterial.
Vantagem: estimula a liberação de catecolaminas e faz broncodilatação.
 Associacao Ketamina + Propofol (KETOFOL):
Quetamina aumenta a PA e o propofol diminui(faz leve declínio da PAM)
Quetamina faz analgesia e ambos são sedativos.

 Analgesicos:
 Fentanil 1-3mg/kg: potencia 100x maior que a morfina.
Ação rápida. Pode ser usado em infusão continua. Pode ser feitos em pacientes
instáveis.
 Lidocaina 1-1,5 mg/kg. Recomendado em pacientes para sequencia rápida de
intubação em síndrome do desconforto respiratório associado ao covid 19.

5. Bloqueio neuromuscular: Os bloqueadores musculares são divididos de acordo com

seu mecanismo de ação em despolarizante e não despolarizante.
 O único agente despolarizante na prática clínica é a succinilcolina e é a primeira
escolha de bloqueadormneuromuscular na prática da emergência clínica pela sua
superioridade em relação aos bloqueadores não despolarizantes.
 Faz estimulo continuo, fasciculação transitória seguida por paralisia muscular.
 Na SRI a dose de succinilcolina e de 1,5 mg/kg endovenosa, com a paralisia muscular
ocorrendo em 45 a 60 segundos após sua injeção EV, possui uma duração aproximada
de 6 a 10 minutos.
 Só usa a succinilcolina após a sedação, devido ao risco de apneia de maneira abrupta.
Sedação + analgésico + bloqueio.
 A succinilcolina possui duas contraindicações absolutas: história pessoal e familiar de
hipertermia maligna e pacientes com alto risco de desenvolver hipercalemia,
Rabdiomiolise, grandes queimados, doença neuromuscular.
 Não- despolarizante: ROCURONIO 1-1,2 mg/kg.
 Periodo de ação prolongado: cerca de 45 min.
 CI: via aerea difícil. Tem que ficar ambuzando e ainda corre o risco de PCR.
 Mais usado nas intubações cirúrgicas.
 É recomendado o uso de agentes bloqueadores musculares não despolarizantes no
lugar da succinilcolina nos seguintes casos:
 Hipercalemia (sugere-se checar alterações características no
eletrocardiograma);
 História pessoal de disfunção renal;
 História pessoal e familiar de hipertermia maligna;
 Doenças neuromusculares envolvendo denervação (lembrar que a succinilcolina
é segura na miastenia gravis);
 Distrofia muscular;
 AVC com mais de 72 horas de evolução;
 Queimadura com mais de 72 horas de evolução;
 Rabdomiólise
 Na prática clínica, orienta-se o uso de bloqueadores musculares para médicos com
alguma experiência em intubação. Pois após seu uso a ventilação com bolsa-
valvamáscara torna-se mais difícil aumentando a chance de complicações caso a
intubação não seja realizada.
 Em ambientes controlados, pode-se optar por realizar o bloqueio apenas após
tentativa de laringoscopia sem sucesso por falha no relaxamento muscular, com
sedação e analgesia otimizada e observação de facilidade de ventilar com bolsa-
valvula-máscara.

6. Posicionamento: Posição de ‘cheirador’ com coxim suboccipital de modo a alinhar o

meato acústico com o esterno do paciente. Extensão do pescoço. (BURP e SELLICK)
7. Intubação orotraqueal propriamente dita.
 Inserção do laringoscópio
 Visualização da abertura glótica
 Passagem do tubo
 Insuflar cuff + retirar fio guia
 Confirmar a posição do tubo
8. Confirmar o posicionamento do tubo: Na prática da emergência brasileira a
confirmação do correto posicionamento do tubo endotraqueal é feito através da
ausculta dos campos pulmonares e do estômago.
 Orienta-se iniciar com a ausculta do epigástrio, caso positiva sabe-se do mau
posicionamento do tubo, caso negativa, é feita a ausculta dos campos pulmonares
buscando uma simetria entre os dois lados.
 Se disponível, checa-se o posicionamento correto do tubo através da aferição de CO2
excretado (capnografia).
 Realizar um RX de tórax para determinar se houve intubação seletiva para o brônquio
fonte direito.
9. Cuidados pós intubação: O tubo deve ser fixado, um RX de tórax pós IOT deve ser
realizado na busca de complicações e a ventilação mecânica deve ser ajustada.
Medicamentos usados para SRI são normalmente de curta ação, assim deve-se
assegurar sedação de longo prazo, analgesia e eventualmente paralisia se necessário.
Em alguns casos o paciente pode ser mantido sem sedação, cada caso deve ser
discutido individualmente.

 OTIMIZAÇÃO PRÉ-INTUBAÇÃO:
 Pré-oxigenação (realizar o mais precoce possível).
 Oxigenação de apnéia (opcional) – cateter nasal 15 L/min.
 Pré-oxigenação por Ventilação Não Invasiva- VNI (Quando indicada).
 Avaliar necessidade de reposição de volume com solução salina isotônica (SSI) ou
uso de droga vasoativa (DVA).
 Sonda nasogástrica aberta (avaliar possibilidade de passagem).
 Avaliar necessidade de pré-medicação.
 Checar monitorização: PA, FC, Oximetria de pulso.

 CUIDADOS PÓS INTUBAÇÃO:

 Avaliação hemodinâmica (necessidade de fluídos ou vasopressores).
 Sedação de manutenção.
 Ajustes da ventilação (parâmetros e alarmes).

 EFEITOS COLATERAIS DE MEDICAMENTOS:

 FENTANIL: prurido; depressão respiratória; flebite; flutuação da pressão arterial
 MIDAZOLAN: amnésia, sonolência; agitação; náuseas e vômitos • PROPOFOL: dor local;
convulsões; bradicardia
 ETOMIDATO: HAS e arritmias; dor local; tromboflebite; apneia transitória; supressão
adrenal
 SUCCINILCOLINA: dor muscular; hipercalemia

MANEJO DAS VIAS AEREAS:

 Antes de tudo, o preparo é fundamental para realizar uma via aérea definitiva. É
necessário um tubo com cuff insuflado, abaixo das cordas vocais, devidamente fixado e
conectado à fonte de O2.
 Indicações de via aérea definitiva
 Insuficiência respiratória aguda
 Obstrução da via aérea
 Rebaixamento do nível de consciência
 Risco de broncoaspiração
 Via aérea difícil é aquela em que o profissional convencionalmente treinado
experimenta dificuldade para intubação ou ventilação. (ficar tentando e so vai pro
esôfago)
 Edema de laringe (obstrui a passagem da abertura glótica)
 Alterações anatômicas
 Lesões na laringe e na abertura glotica
 Graus de habilidade
 A intubação difícil é quando há mais de 3 tentativas ou que demore mais de 10
minutos para ser realizada.
 Via aérea difícil reconhecida:
 Sedação leve
 Anestesia tópica
 Bloqueios
 Via Aerea difícil não reconhecida:
 Ventilação manual com mascara
 Tubo esôfago-traqueal
 Mascara laríngea
 Em caso de falência de via aérea: cricotireoidostomia ou traqueostomia.

 Acrônimo “OBESE”
 A presença de dois desses fatores tem alta probabilidade de ventilação difícil usando
máscara facial.
 Obesidade: definida a partir de um IMC> ou= 25Kg/m2
 Barba: presença de barba
 Elderly(idoso): pacientes acima de 55 anos
 Snorers: doentes que roncam
 Edentulous: pacientes com ausência de dentes

 Acrônimo “LEMON”
 O acrônimo LEMON prevê dificuldade na visualização da laringe.
 Look externally: avaliar possíveis traumas faciais, incisivos muito proeminentes, arco
palatino muito elevado, pescoço curto, presença de barba, bigode e forma facial
anormal.
 Evaluate: 3- 3- 2 rule: o paciente deve ter uma distância de 3 dedos entre a arcada
dentária superior e a arcada inferior. Um distância de 3 dedos entre a proeminência
mentual e o inicio do pescoço e por fim, 2 dedos entre entre a cartilagem tiroideia e a
mandíbula. Qualquer valor abaixo dessa referência é indicativo de uma via aérea difícil.
Lembrando que o dedo que deve ser colocado como referência é a do paciente e não
do médico.
 Mallampati: avaliar a visibilidade de palato mole, fauce, úvula e pilares com o paciente
sentado numa posição neutra, com a boca na maior abertura possível e com a língua
em protrusão máxima.
 Obstrução amigdalianos: avaliar presença de corpo estranho, tumores, abcessos,
epiglote ou hematoma em expansão.
 Neck mobility: avalia a mobilidade do pescoço pedindo ao paciente para levar o mento
até a peito e tentar fazer uma extensão máxima.

 Classe I: palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;

 Classe II: palato mole, fauce e úvula visíveis;
 Classe III: palato mole e base da úvula visíveis;
 Classe IV: palato mole totalmente não visível

 Classificação de Cormack e Lehane

 Grau I: glote bem visível;

 Grau II: somente a parte posterior da glote é visualizada;
 Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada;
 Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.

 Critérios de via aérea difícil

 Incisivos centrais grandes
 Retrognatismo
 Distância inter-incisivos < 3cm
 Trauma de face
 Obesidade
 Distância entre mento e cartilagem tireoide < 6cm
 Distância entre mento e esterno <12cm
 Mobilidade cervical prejudicada
 Mallampatti classe III e IV

 Tentativa ótima de intubação

 Profissional com experiência (>3 anos)
 Tônus muscular insignificante
 Pressão laríngea externa ótima
o BURP: back – up- right- position (cartilagem cricóide)
 Adequar tamanho da lâmina
 Adequar tipo da lâmina
 Ótima posição da cabeça “sniff position” ou posição

 Otimizando ventilação
 Jaw thrust ou tração da mandíbula (evitar compressão de partes moles. Tração na
parte óssea da mandíbula)
 Acoplamento adequado do ambu
 CeE
 Cânula de guedel
 Máscara laríngea
 Tubo laríngeo (esofágico)
 Não é contraindicado retirar o colar cervical, desde que alguém estabilize com a mão a
coluna cervical.

 Otimizando laringoscopia
 Flexão da cabeça sobre o tronco
 Hiperextensão da cabeça sobre o pescoço
 Não fazer no trauma
 Manobras de Sellick e BURP (backward, upward, rightward pressure on the thyroid
cartilage – apertar a cartilagem tireóidea para baixo, depois para cima, para direta e
realizar pressão)
 Laringoscópio articulado

 Quando trocar de conduta

 Plano A: Ventilação sob máscara e intubação traqueal realizada pelo laringoscópio. Se
falhar, partir para o seguinte.
 Plano B: fornecimento de oxigenação e inserção de um dispositivo extra glótico (DEG).
Se houver falha com o DEG, partir para o plano C.
 Plano C: tentativa final de intubar pela máscara facial.
 Plano D: acesso cervical anterior emergencial. Realizar cricotireoidostomia.

 Bougie
 É um dispositivo barato, eficaz e fácil de usar.
 Às vezes não conseguimos ter a visibilidade da via aérea devido à extremidade curva
do tubo, e perdemos temporariamente a visão da glote.
 Com o bougie, que tem um tamanho menor, a linha de visão é preservada e facilita a
introdução da cânula.
 ATENÇÃO: O uso não é indicado se o paciente é Cormack IV (quando não vemos nada
que lembre uma via aérea).

 Cricotireoidostomia
 Indicações:

 Via aérea difícil

 Trauma crânio encefálico
 Trauma maxilo-facial
 Politrauma
 Obstrução respiratória por corpo estranho, angioedema e outros
 OBS.: Cricotireoidostomia sem prognóstico de intubação em 48h – converter em
traqueostomia.
 Intubação por 7 a 10 dias – converter em traqueostomia para evitar estenose.

 Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço a conduta é traqueostomia com

anestesia local.