Inicialmente, vale destacar que, a Amitriptilina ou cloridrato de amitriptilina, é

um medicamento recomendado para o tratamento da depressão e incontinência

urinária noturna (enurese). É um tipo de medicamento chamado de antidepressivo
tricíclico, possui esse nome devido a presença de três anéis de carbono. Essa classe
de medicamentos é utilizada nos tratamentos sintomáticos da depressão e outros
transtornos depressivos. 

Dose para adolescentes e idosos: são recomendadas doses de 10 a 50mg/dia

de forma fracionada ou em dose única diária, preferencialmente ao dormir. De toda
forma, para manutenção, metade da dose usual geralmente é suficiente. O uso em
crianças menores de 12 anos não é recomendado em razão da inexperiência do uso
deste medicamento para o tratamento da depressão infantil. 

Em caso de superdosagem de amitriptilina, os sintomas e efeitos colaterais

graves são:

 Arritmia cardíaca
 Convulsões
 Coma (perda da consciência)
 Confusão mental
 Problemas de concentração
 Tontura
 Desmaios
 Sonolência extrema
 Alucinação
 Agitação
 Músculos rígidos
 Vômito
 Febre
 Transpiração excessiva
 Aumento da temperatura corporal
 Baixa da temperatura corporal

Outros sinais de superdose podem incluir: confusão, distúrbio de concentração,

alucinações visuais transitórias, dilatação das pupilas, agitação, hiper-reflexia, estupor.

Os ADTs são rapidamente absorvidos no trato gastrointestinal (TGI),

apresentam extensa metabolização hepática de primeira passagem e ligam-se
fortemente à albumina plasmática e aos tecidos extravasculares, o que justifica o
volume de distribuição em geral elevado e a baixa taxa de eliminação.

Logo, as dosagens excessivas de medicamentos são causas frequentes de

atendimento nas unidades de emergência e de admissões hospitalares. Em todos os
casos de envenenamento, o clínico tem várias prioridades:

(1) estabilizar o paciente imediatamente e combater as complicações que ameaçam a

sobrevivência;

(2) realizar avaliação diagnóstica cuidadosa, o que inclui obter anamnese direta,
realizar exame físico e solicitar os exames laboratoriais apropriados;

(3) prevenir absorção adicional do medicamento ou veneno, de modo a descontaminar

a pele ou o trato gastrintestinal; e
(4) considerar a administração de antídotos e executar outras medidas que aceleram a
eliminação da substância. Para ter assistência especializada com a identificação do
veneno, o diagnóstico e o tratamento e ter o apoio de médico toxicologista, o clínico
deve considerar a consulta ao centro regional de informações toxicológicas.

Estabilização inicial

Em vários casos de intoxicações, o paciente está acordado e apresenta sinais

vitais estáveis, permitindo ao clínico atuar gradualmente para obter a anamnese e
realizar o exame físico. Em outros casos, contudo, o paciente está inconsciente,
apresentando convulsões ou tem ritmo cardíaco e pressão arterial instáveis, exigindo
estabilização imediata.

A primeira prioridade é a patência das vias aéreas. Os mecanismos protetores

reflexos das vias aéreas podem estar comprometidos devido a depressão do sistema
nervoso central (SNC) causado pelo medicamento (p. ex., por fármacos opioides ou
hipnóticos-sedativos). As vias aéreas devem ser limpas com uso de sucção ou por
reposicionamento do paciente; se o paciente tiver o reflexo da ânsia comprometido ou
outras evidências de comprometimento das vias aéreas, deve ser colocado um tubo
endotraqueal com cuff. A adequação da ventilação e oxigenação deve ser
determinada por avaliação clínica, oximetria de pulso, mensuração dos gases no
sangue arterial ou uma combinação destas técnicas. Recentemente, tornou-se
disponível a capnografia por meio da mensuração do dióxido de carbono (CO2)
respiratório ou pela análise indireta transcutânea. Esta técnica fornece medidas mais
sensíveis da depressão respiratória com a vantagem de ser não invasiva, como são as
medidas gasométricas. Deve-se administrar oxigênio suplementar, e, se necessário, a
ventilação deve ser assistida com ambu ou um ventilador.

Mesmo que o paciente não esteja inconsciente ou comprometido

hemodinamicamente na chegada à emergência, a absorção continuada do
medicamento ou veneno ingerido pode agravar a intoxicação durante as próximas
horas. Por isso é prudente manter o paciente sob observação próxima, com
monitoração contínua ou frequente do estado de alerta, sinais vitais, eletrocardiograma
(ECG) e oximetria de pulso.

ABCD DA ESTABILIZAÇÃO INICIAL DO PACIENTE INTOXICADO

Airway Vias aéreas. Posicionar o paciente de modo a abrir as vias

aéreas; succionar qualquer secreção ou vômito; avaliar os
reflexos protetores das vias aéreas, considere a entubação
endotraqueal.
Breathing Ventilação. Determinar a adequação da ventilação; se
necessário, auxilie a ventilação; avaliar a oxigenação e
administre oxigênio suplementar, se necessário.
Circulation Circulação. Avalie a perfusão, a pressão arterial e o ritmo
cardíaco; determine o complexo QRS e o intervalo QT; ative a
monitoração cardíaca contínua.

Dextrose Dextrose. Determine rapidamente a glicemia no teste digital;

administre glicose se houver suspeita de que o paciente
esteja hipoglicêmico.
 Decontaminatio Descontaminação. Execute a descontaminação superficial e
n gástrica para limitar a absorção da substância tóxica.

Abordagem das complicações comuns

(Coma)

O envenenamento ou a dosagem excessiva deprimem o sensório, e os

sintomas vão desde o estupor e sonolência até o coma irresponsivo. Pacientes
profundamente comatosos podem aparentar não estar vivos, pois podem apresentar
pupilas não-reativas, ausência de reflexos e traçado eletroencefalográfico liso; contudo
tais pacientes podem ter recuperação completa, sem sequelas neurológicas, desde
que recebam cuidados de apoio adequados, incluindo proteção das vias aéreas,
oxigenação e ventilação assistida.

Um teste de glicemia digital e avaliação no leito devem ser feitos

imediatamente; se este teste e avaliação forem impraticáveis, deve ser administrado
um bolo intravenoso (IV) de 25 g de dextrose 50% em água, empiricamente, antes da
chegada do resultado do laboratório.6 Para pacientes alcoolizados ou mal nutridos,
que podem ter deficiências de vitaminas, deve-se administrar 100 mg de vitamina B1
(tiamina), IV ou via intramuscular (IM), embora dados mais recentes sugiram que esta
dosagem pode ser inadequada para restabelecer os estoques de tiamina em pacientes
predispostos à encefalopatia de Wernicke. Um regime melhor para restabelecer o nível
de tiamina é 250 mg IV ou IM diariamente (junto com outras vitaminas B e ácido
ascórbico) durante 3 dias.6,7 Se houver evidências do uso recente de opioides (p. ex.,
frascos de comprimidos com aspecto suspeito ou parafernália de medicamentos IV) ou
se o paciente apresentar manifestações clínicas de efeito opioide excessivo (p. ex.,
miose ou depressão respiratória), a administração de naloxona pode ter valor
diagnóstico e terapêutico.

CAUSAS DOS DISTÚRBIOS CARDÍACOS

Tipo de distúrbio – Causas

Taquicardia sinusal Fármacos anticolinérgicos (p. ex., atropina,

defenidramina, antidepressivos tricíclicos); cafeína; cocaína e anfetaminas;
depleção de volume.

Bradicardia ou bloqueio AV Beta-bloqueadores; antagonistas de cálcio;

digitálicos; antidepressivos tricíclicos; fármacos antiarrítmicos das classes IA
e IC; inseticidas organofosforados e carbamatos; fenilpropanolamina
(hipertensão com bradicardia reflexa).

Alongamento do complexo QRS Antidepressivos tricíclicos; antiarrítmicos

das classes IA e IC; difenidramina, tioridazina; cocaína; propoxifeno;
hiperpotassemia; hipotermia.

Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular Cocaína e anfetaminas;

cafeína e teofilina; queimaduras por fluoretos ou ácido hidrofluórico
(hipocalcemia); digitálicos; tricloroetano e numerosos outros clorados,
fluorados e solventes aromáticos; hidrato de cloral; fármacos que causam o
prolongamento do intervalo QT (p. ex., quinidina e sotalol).
 CONDUTA GERAL

Obter um ECG e iniciar imediatamente o monitoramento cardíaco. Proteger a

via respiratória do paciente, estabelecer um acesso intravenoso e iniciar a
descontaminação gástrica. É necessário um mínimo de seis horas de observação com
monitoramento cardíaco e observação de sinais de depressão do SNC ou depressão
respiratória, hipotensão, arritmias cardíacas e/ou bloqueios de condução e tonturas.
Se ocorrerem sinais de toxicidade durante esse período, é necessário estender o
monitoramento. Foram relatados casos de pacientes que sucumbem a arritmias fatais
tardiamente após a superdose. Esses pacientes apresentaram evidência clínica de
envenenamento significativo antes da morte e a maioria recebeu descontaminação
gastrintestinal inadequada. O monitoramento do nível plasmático da medicação não
deve determinar a conduta do tratamento do paciente.

Após a estabilização clínica da criança, a equipe deve considerar a realização

da descontaminação gástrica. Esse procedimento pode envolver duas etapas: a
lavagem gástrica e o uso do carvão ativado, se o episódio de intoxicação tiver ocorrido
há duas horas, no máximo. Em algumas intoxicações, pode-se utilizar antídoto, de
preferência dentro de 8 a 10 horas do ocorrido. Medidas de suporte devem ser
realizadas de acordo com cada caso de intoxicação como aquecimento do paciente,
reposição volêmica, manejo das alterações neurológicas, oxigênio suplementar, etc. 

Descontaminação
A decisão de descontaminar o paciente deve ser ponderada baseando-se no
risco-benefício da técnica disponível e/ou escolhida, tempo e quantidade de ingestão
do tóxico, bem como efeitos esperados do mesmo. Por exemplo, um paciente que
ingeriu benzodiazepínicos em quantidades não tóxicas e que está apenas sonolento
não se beneficia tanto da descontaminação, e ainda pode agregar o risco de
broncoaspiração, a depender de como a descontaminação é realizada.

1. Lavagem gástrica:
É uma técnica que consiste em infusão e aspiração de líquido (geralmente soro
fisiológico ou água morna) do estômago com o auxílio de uma sonda gástrica, com o
objetivo de eliminar resíduos de tóxicos ingeridos. Está em desuso, já que não é
possível quantificar ou propriamente identificar o produto da lavagem, e também
porque a sua eficácia após a primeira hora de ingestão é ínfima. Ademais, não se faz
útil com sondas pequenas, já que é necessário um calibre considerável para a
passagem de comprimidos (recomenda-se 36 a 40 G), e muitos pacientes não
toleram.

2.  Carvão ativado:

Dose recomendada: 50 a 90mg (idealmente na proporção 10:1 de carvão: tóxico) para

adultos, 1mg por kg em crianças. É adsorvente, administrado com o objetivo de reduzir
a absorção gástrica do tóxico. Tem efeito se administrado nas primeiras 4 horas após
a ingestão. O paciente acordado deve estar colaborativo para a administração do
mesmo, e os comatosos devem preferencialmente estar intubados, e sempre receber
por sonda gástrica. Não há superioridade da diluição do carvão em agentes catárticos
(como o sorbitol ou manitol) em relação à diluição em água. Em algumas intoxicações
mais graves, como o coma por carbamazepina, o paciente pode se beneficiar de
múltiplas doses de carvão ativado, a fim de evitar sua reabsorção enteral após
primeira eliminação na bile.
3. Descontaminação externa:

Pacientes expostos a inseticidas ou agentes biológicos devem ser sempre

descontaminados fora do ambiente hospitalar, por equipes especializadas.
No departamento de emergência, eventualmente nos deparamos com exposições por
hidrocarbonetos, inseticidas ou outros químicos sem prévia descontaminação. Nestes
casos é importante que toda a equipe esteja devidamente paramentada com aventais,
luvas, óculos e máscaras, e que o paciente tenha toda a sua vestimenta retirada. Deve
também ter pele e fâneros lavados em água corrente ou soro.

4. Hemodiálise:

É eficaz e indicada nas intoxicações graves, cujas substâncias são por moléculas
pequenas, com pequeno volume de distribuição, rápida redistribuição por tecidos e
plasma e eliminação endógena reduzida: metanol, etileno-glicol, teofilina, salicilatos,
lítio, fenobarbital, metformina, valproato, carbamazepina, sais de potássio com
hipercalemia severa.

Exames complementares

Além do ECG, exames que devem ser pedidos na maioria dos casos são:
eletrólitos, função hepática, transaminases, coagulação, função renal, beta-HCG.
Exames adicionais e nível sérico de substâncias ingeridas são solicitados de acordo
com o caso.  Alguns autores orientam dosagem sérica do paracetamol em todos os
casos de ingestão aguda em que não se pode identificar o agente.

Outros exames que podem ser solicitados, caso precise, incluem a glicose
sérica, eletrólitos (potássio e cálcio), ureia, creatinina, creatinoquinase (CK), exame de
urina para mioglobina, gasometria arterial ou oximetria, radiografia torácica (se
necessário).

Conforme caso clínico apontado, um caso típico de intoxicação aguda grave

por antidepressivos tricíclicos. No entanto, o resultado foi satisfatório, e isso
provavelmente em face dos procedimentos realizados corretamente pelos profissionais
de saúde é dado por um plano assistencial.

Portanto, no presente caso o atendimento inicial foi realizado corretamente,

esse atendimento foi essencial para a sobrevida e prevenção de complicações.
Destaca-se que em casos de intoxicações por altas doses desse medicamento, os
sintomas podem persistir por vários dias, podendo ser utilizado o carvão ativado por
até 48 horas.

CUIDADOS NO ATENDIMENTO AO PACIENTE INTOXICADO PRÉ E INTRA-

HOSPITALAR

A fase pré-hospitalar é uma extensão do setor de emergência ao qual os

pacientes devem ter acesso rapidamente a pessoas treinadas para que possam ser
atendidas e transportadas adequadamente a hospitais onde possam receber o
atendimento correto.

 Verificar os sinais vitais e comunicar as alterações.

  Intervir nas complicações imediatas, como convulsões. (Ver cuidados durante e
pós-crise convulsiva.).
 Manter o paciente com a cabeça lateralizada caso haja risco para vômitos.
 Instalar um oxímetro.
 Instalar cateter nasal e oxigênio se necessário e permitido pela rotina.
 Instalar monitorização cardíaca em casos de bradi ou taquicardia.
 Manter-se alerta quanto ao nível de consciência.
 Manter as grades do leito elevadas.
 Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os itens
prescritos.
 Alguns procedimentos poderão ser realizados após a prescrição médica,
determinados pelo tipo de substância ingerida, tempo e dose, como exemplo:

a) indução ao vômito (xarope de Ipeca);

b) lavagem gástrica;
c) instalar via de acesso venoso para os casos de uso de medicamentos
antagonistas;
d) uso de carvão ativado.

No caso do uso de carvão ativado, a dose recomendada é de 1 g/kg de peso,

podendo ser diluído em água ou até em refrigerantes, no caso de crianças, na
proporção de 1:4.

O enfermeiro tem sua atuação juntamente com a equipe multiprofissional

através de seu conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado. No
desempenho de suas atribuições a equipe de enfermagem desenvolve uma perfeita
integração com a equipe médica, objetivando a padronização da prestação da
assistência de qualidade, otimizando as condições de recuperação do paciente.

CUIDADOS NO ATENDIMENTO AO PACIENTE INTOXICADO PÓS ALTA

HOSPITALAR

Faz-se, indispensável que, a adolescente em questão seja acompanhada por

uma Equipe de Estratégia de Saúde, garantindo-lhe suporte, orientação e intervenções
com toda uma equipe multidisciplinar. É imprescindível destacar que, ainda no âmbito
hospitalar, a equipe lhe ofereça todas as informações necessárias para que tal
situação não ocorra novamente e evite algo mais grave.

Com relação ao cuidado e às pessoas que cuidam, o domicílio e o cuidador

familiar são focos importantes de atenção para a enfermagem. O cuidado de
enfermagem como componente do cuidado à saúde deve considerar o processo
saúde-doença na comunidade, verificando-se as necessidades de saúde como
conceito estruturante e a integralidade e equidade como determinantes da atenção,
envolvendo vínculo, resolutividade e autonomia (autocuidado), e na família,
observando-se o lugar social: desigualdades e exclusão social, crenças e práticas de
saúde, valores e papéis de familiares, e padrões de comunicação familiar.

As visitas domiciliares realizadas pelos enfermeiros da atenção primária à

saúde podem constituir um instrumento assistencial relevante para auxiliar na
prevenção de intoxicações infantis, pois possibilitaria obter informações, na maioria
dos casos, impossíveis de serem identificadas durante a ação educativa ora proposta.
É recomendado que todas as visitas domiciliares realizadas por esses profissionais
sejam aproveitadas como uma oportunidade de avaliar aspectos relevantes de
segurança de todos os membros da família, e das crianças em particular.
CONCLUSÃO

Embora a anamnese obtida de pacientes que ingeriram intencionalmente

dosagem excessiva de um medicamento possa ser duvidosa, ela não deve ser
desprezada como fonte valiosa de informação. Se o paciente estiver reticente ou
incapaz de especificar que medicamentos e quando foram ingeridos ou fornecer um
relato pertinente, pode haver familiares ou amigos capazes de fazê-lo. Os membros da
família devem ser questionados sobre outros medicamentos acessíveis na residência
e sobre a exposição no local de trabalho ou em atividades de lazer. Além disso, os
paramédicos devem ser indagados a respeito de frascos de comprimidos ou
dispositivos para utilização de drogas que possam ter obtido ou observado no local do
atendimento.

Um exame físico toxicológico direcionado pode fornecer pistas sobre os

medicamentos ou venenos que foram ingeridos. Variáveis pertinentes incluem os
sinais vitais do paciente, diâmetro pupilar, ruídos pulmonares, atividade peristáltica,
umidade e coloração da pele e atividade muscular; presença ou ausência de odores
incomuns e presença ou ausência de sinais ou marcas associadas com o abuso IV de
drogas. Sinais de uma das denominadas síndromes autonômicas [Tabela 6] pode
sugerir possibilidades diagnósticas e intervenções potenciais empíricas.16

Resultados laboratoriais podem fornecer informações úteis que evitam um

rastreio toxicológico demorado e caro. Testes laboratoriais recomendados em
pacientes com dosagem excessiva de causa desconhecida incluem hemograma
completo; glicemia, eletrólitos, ureia, creatinina, aspartato aminotransferase (AST) e
osmolalidade sérica (tanto mensurada quando calculada); ECG e radiografia
abdominal simples (para visualização de rins, ureteres e bexiga) [Tabela 7]. Os níveis
séricos de acetaminofeno devem ser obtidos imediatamente porque sua dosagem
excessiva é difícil de ser diagnosticada na falta de uma anamnese completa e
confiável, não produzem achados clínicos ou laboratoriais sugestivos e pode ser
necessária a administração imediata de um antídoto em pacientes com ingesta aguda
grave para se prevenir a lesão hepática.16,38,39

A obtenção de uma anamnese cuidadosa, exame clínico minucioso e uso de

exames laboratoriais de modo lógico podem, em muitos casos, habilitar o clínico a
fazer um diagnóstico presuntivo e ordenar medidas quantitativas específicas de certos
medicamentos (p. ex., salicilatos, ácido valproico ou digoxina) quando os resultados
destes testes podem alterar o tratamento. Solicitar o rastreio toxicológico completo
raramente é útil, sobretudo no tratamento de emergência da vítima de
envenenamento. Em geral, este teste é feito por laboratórios de referência externos a
custos consideráveis e o paciente com frequência acorda e confirma o diagnóstico
presuntivo antes que os resultados estejam disponíveis (habitualmente, 1 a 2 dias
após o teste). Além disso, vários medicamentos e venenos perigosos comuns (p. ex.,
isoniazida, digitálicos, antagonistas de cálcio, betabloqueadores, metais e pesticidas)
não estão incluídos nos procedimentos de rastreio; assim, um resultado toxicológico
negativo não exclui a possibilidade de envenenamento.40 Os denominados
medicamentos de abuso, opioides, anfetaminas e cocaína, são comumente rastreados
nos laboratórios dos hospitais e são úteis na confirmação da anamnese de ingesta
destas substâncias; contudo, um resultado positivo pode não indicar intoxicação pela
substância em pauta.

Os testes rápidos de rastreio de drogas de abuso podem ser afetados por

resultados falsos positivos, bem como pela omissão de uma substância em particular
(p. ex., fentanil, meperidina, análogos sintéticos de anfetaminas). Além disso, as
drogas rastreadas podem variar de um hospital para outro. Se houver desconfiança
acerca de uma droga específica, deve haver comunicação entre o laboratório de
toxicologia e o clínico. O exame clínico não deve ser suplantado pelos resultados do
rastreio das drogas de abuso, e este teste não deve ser confundido com testes de
rastreio toxicológico completos cujo objetivo é mais amplo e oferecem testes de
confirmação por espectroscopia de massa ou cromatografia gasosa.