SEPSE EM

PEDIATRIA
VANIA M. LISBOA DAVID
PEDIATRA
HRAS – UNESC
SEPSE PEDIÁTRICA

Sepse e choque séptico estão entre os

principais problemas de saúde, afetando
milhões de pessoas ao redor do mundo a
cada ano e matando cerca de um a cada
três a seis pessoas afetadas. Identificação
precoce e manejo adequado nas horas
iniciais após o desenvolvimento da sepse
melhoram os resultados e reduzem a
mortalidade.

Reconhecimento precoce da sepse em

paciente pediátrico e instituição do
tratamento para minimizam a morbidade e
reduzir a taxa de mortalidade.
HISTÓRICO DE CONCEITOS

2001 - International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC)

* sepse - infecção suspeitada ou confirmada na presença da síndrome da resposta

inflamatória sistêmica (SIRS).

* sepse grave como sendo a sepse com disfunção cardiovascular ou respiratória ou

disfunção de pelo menos dois outros sistemas orgânicos.

* Choque séptico foi definido como a sepse acompanhada de hipotensão,

necessidade de medicações vasoativas ou evidência de alteração de perfusão apesar
de reposição fluídica intravenosa de 40 mL/Kg ou mais.
HISTÓRICO DE CONCEITOS

2016 - Third International Consensus Conference for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-
3) adultos - diferenciação entre sepse e infecção não complicada pela presença
de disfunções orgânicas causadas por desregulação da resposta do hospedeiro à
infecção e empregou-se o aumento do escore Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA) de pelo menos dois pontos, como critério diagnóstico de sepse em adultos
com suspeita de infecção.

Choque séptico foi definido quando há sepse em pacientes em uso de

vasopressores para manter pressão arterial e lactato sérico maior do que 2 mmol/L
na ausência de hipovolemia. Esses critérios não foram validados ou adotados para
crianças
HISTÓRICO DE CONCEITOS

 Assim, os critérios atuais de sepse/choque

séptico em pediatria têm importantes
limitações, a saber:
 • Os critérios de SIRS não confiavelmente
identificam crianças com infecção em
risco com resultados ruins;
 • Há discrepâncias na aplicação clinica
dos critérios, o que limita uma
caracterização mais precisa da sepse;
 Diretrizes  As definições conceituais do Sepsis-3 foram
para Novas utilizadas para determinar disfunções
orgânicas ameaçadoras da vida. Assim,
Definições de chegou-se em um modelo final de quatro
sistemas orgânicos (cardiovascular,
Sepse e respiratório, neurológico e coagulação) que

Choque foram incorporados a um escore, o chamado

Phoenix Sepsis Score (PSS)
Séptico em  . O valor alvo de dois pontos no PSS teve alto

Pediatria – valor preditivo positivo e sensibilidade mais

elevada ou comparável para mortalidade
2024 Phoenix hospitalar em crianças com infecção
suspeitada ou confirmada, dentro das
Sepsis Score – primeiras 24h, quando comparado com a
definição da IPSCC de 2005
CRITÉRIOS CHOQUE
SÉPTICO
• Crianças com sepse por pelo menos um
ponto no componente cardiovascular do
PSS (hipotensão grave para a idade,
lactato sérico > 5 mmol/L ou uso de
medicações vasoativas).

 – Observações:
 a) medicações vasoativas podem não ser disponíveis,
devendo-se identificar choque séptico na ausência de
tais recursos;
SEPSE EM PEDIATRIA

 • O Escore de Sepse de Phoenix desenvolveu uma avaliação

internacional com revisão sistemática analisando mais de 3 milhões
de casos de crianças com infecção;
 • O termo SIRS NÃO deve ser mais utilizado para diagnóstico de
sepse. O critério antigo, baseado na SIRS, NÃO deve ser utilizado;
 • O termo anterior “sepse grave” NÃO deve mais ser usado, pois
sepse é uma condição de disfunção orgânica ameaçadora da
vida com infecção e isso indica a gravidade do quadro, sendo,
portanto, redundante;
 • O critério de sepse de Phoenix deve ser de uso mundial
 CONDIÇÕES DE RISCO ELEVADO PARA SEPSE

 Lactentes jovens (< 1 ano) e recém-nascidos - RNs (principalmente

prematuros de muito baixo peso);
 Doença oncológica; Asplenia; Transplante de medula óssea
e órgão sólidos;
 Presença de cateter venoso central;
 Imunodeficiência/Imunossupressão/Imunocomprometidos;
 Lesões graves (por exemplo, trauma grave, queimaduras ou
feridas penetrantes);
 Condição médica debilitante crônica ( doenças neurológicas
crônicas, nefropatas, pneumopatas)
Diagnósticos diferenciais
 Hipoglicemia;
 Hipertermia ambiental;
 Convulsões;
 Doença cardíaca congênita
 Arritmias cardíacas (principalmente taquicardia supraventricular);
Miocardite ou cardiomiopatia primária;
 Erros inatos do metabolismo;
 doenças cirúrgicas obstrutivas ( Má rotação com volvo;
intussuscepção;
 Gastroenterite com desidratação;
 Intoxicação exógena;
Condutas

 Pacote de 1ª Hora O atendimento

de primeira hora apresenta um
grande impacto à morbidade e
mortalidade ao paciente
pediátrico. Por isso é preconizado
o atendimento sistematizado.
MONITORIZAÇÃO
Oximetria de pulso contínua;
Monitorização cardíaca;
Controle de PA
(15/15minutos);
Monitorização de
temperatura;
Monitorização do débito
urinário (h/h);
Ecocardiograma funcional;
Monitorização da glicemia e
cálcio ionizado.
OXIGENAÇÃO
O objetivo é manter a saturação de oxigênio
de 92% a 97% através de:
Máscara não reinalante;
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
(CPAP);
Ventilação com pressão positiva em dois
níveis (BIPAP);
Cânula nasal de alto fluxo de oxigênio;
Intubação endotraqueal. Observação: na
sequência rápida de intubação, recomenda-se
o uso de cetamina se não houver
contraindicação (pacientes com menos de três
meses de idade ou com psicose) e baixa dose
de benzodiazepínico. Etomidato não é
recomendado. O fentanil administrado
lentamente é sugerido para crianças menores
de três meses de idade
ACESSO VENOSO

Obter dois acessos venosos periféricos

calibrosos e/ou acesso intraósseo
imediatamente para ressuscitação
volêmica e administração inicial de
inotrópicos, até estabilização inicial da
criança, até que um acesso venoso
central seja obtido, se necessário
COLETA DE EXAMES

 Gasometria e lactato arterial;

 Hemograma completo;
 Creatinina, ureia;
 Bilirrubina total e frações
 TGO/TGP
 Coagulograma;
 Hemoculturas e culturas de sítios
suspeitos;
 Glicemia;
 Eletrólitos (principalmente sódio,
potássio e cálcio ionizado);
 Proteina C Reativa (PCR);
 Urinálise e cultura de urina.
CORREÇÃO DE HIPOGLICEMIA
E/OU HIPOCALCEMIA

Contribuem significativamente para a disfunção miocárdica e a

resposta insatisfatória às medidas de ressuscitação:
Se cálcio ionizado < 1,1 mmol/L, realizar infusão endovenosa ou
intraóssea de Gluconato de Calcio 10% na dose de 50 mg/Kg (0,5
mL/kg), dose máxima de 2 g (20 mL) por infusão lenta em cinco
minutos
Se glicemia < 60 mg/ dL, administrar glicose endovenosa na dose de
0,5 a 1 g/Kg de soro glicosado 25% 2 a 4ml/ Kg ou soro glicosado 10%
5 a 10 ml/Kg. Manter a glicemia ≤180 mg/dl. Se glicemia mantiver
acima de 180 mg/dL por 12 horas ou mais, considerar insulinoterapia
ANTIBIOTICOTERAPIA

 A antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, conforme o

foco sob suspeita, deve começar dentro de uma hora após a
apresentação, de preferência após a obtenção das culturas
apropriadas. A obtenção de culturas não deve atrasar o início da
antiboticoterapia.
 Para crianças oriundas da comunidade, sugere-se: Ceftriaxona;
Adicionar Oxacilina se risco de infecção por estafilococos;
 Para pacientes com uma possível origem geniturinária, adicionar
aminoglicosídeo;
 Para uma possível fonte gastrointestinal, adicionar Clindamicina
ou Metronidazol;
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

 A hipovolemia intravascular relativa é comum no choque séptico

devido à vasodilatação e vazamento capilar e pode ser grave.

 Novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign 2020 para o

tratamento da Sepse e Choque Séptico em Pediatria
 Em 2001, foi constituída a primeira Campanha de Sobrevivência à
Sepse (CSS) – Surviving Sepsis Campaign pelas Society of Critical
Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine e o
Fórum Internacional de Sepse. Após a edição de 2016, as
associações reafirmaram seu compromisso com as diretrizes com
base em evidências para todos os pacientes. Surgiu, assim, a CSS
2020 específica para a Pediatria3
Fluxograma de reposição volêmica no choque séptico
de acordo com a disponibilidade de recursos e quadro
clínico
 SERVIÇO COM UTIP:

 PERFUSÃO ANORMAL COM/SEM

HIPOTENSÃO –
• Sem sinais de sobrecarga volêmica:
administrar bolus de cristaloide
balanceado, 10-20 mL/kg, até no máximo
40-60 mL/kg – Reavaliação frequente de
sinais de sobrecarga volêmica e de
perfusão tecidual
• – Avaliar função cardíaca – Considerar
epinefrina/ norepinefrina se persistência
do choque após reposição volêmica
Fluxograma de reposição volêmica no choque
séptico de acordo com a disponibilidade de
recursos e quadro clínico
SERVIÇO SEM UTIP SERVIÇO SEM UTIP
 PERFUSÃO ANORMAL COM
HIPOTENSÃO – Sem sinais de
 PERFUSÃO ANORMAL SEM
sobrecarga volêmica: administrar
HIPOTENSÃO – Não administrar
bolus de cristaloide, 10-20 mL/kg,
bolus, a não ser que o paciente
até no máximo 40 mL/kg –
apresente sinais de desidratação
Reavaliação frequente de sinais
ou perda hídrica (ex. diarreia) –
de sobrecarga volêmica e de
Iniciar fluidos de manutenção –
perfusão tecidual – Avaliar função
Monitoração hemodinâmica
cardíaca (se disponível) –
cuidadosa – Considerar
Considerar epinefrina/
medicações vasoativas (se
norepinefrina se persistência da
disponíveis)
hipotensão após reposição
volêmica
DROGAS VASOATIVAS

O início da terapia vasoativa está indicado

para pacientes que permanecem com
evidência de disfunção circulatória mesmo
após 40 a 60 mL/kg de ressuscitação com
fluido cristaloide, podendo iniciar a infusão
por via periférica até que o acesso central
seja obtido.
A necessidade de medicamentos vasoativos
deve ser identificada e a administração
iniciada nos primeiros 60 minutos da
reanimação.
DROGAS VASOATIVAS
NORMOTENSOS
 Pacientes com sinais persistentes de
choque, mas com PA normal após a
ressuscitação inicial com fluidos,
devem receber infusões de
epinefrina em baixas doses (por
exemplo, 0,03 a 0,05
mcg/kg/minuto). Esses pacientes
também devem continuar a
receber reanimação com fluidos, a
menos que haja sinais de
sobrecarga de volume. Se não
responder à ressuscitação com
fluidos e infusão de epinefrina em
baixas doses, agentes
vasodilatadores (por exemplo,
dobutamina ou milrinona) são
normalmente empregados
HIPOTENSOS
 Para pacientes hipotensos, a
terapia vasoativa pode ser iniciada
com infusão de Epinefrina ou
norepinefrina.
A escolha entre ambas as drogas é
guiada pela preferência do médico,
fisiologia do paciente e fatores do
sistema local. Normalmente, a
epinefrina é usada em pacientes com
sinais de disfunção miocárdica e a
norepinefrina é usada em pacientes
com sinais de baixa resistência vascular
sistêmica ou vasodilatação. Tanto a
epinefrina quanto a norepinefrina são
preferidas à dopamina.
ALVOS TERAPEUTICOS

Objetivos da 1ª hora:

 TEC menor ou igual a 2 segundos;

 FC dentro da normalidade para a idade;
 PA normal para idade (PAM entre o
percentil 5º e 50º ou maior que percentil 50º
para a idade);
 Diurese presente;
 Níveis seriados de lactato no sangue em
redução.
ALVOS
TERAPEUTICOS
Após a 1ª Hora =➔ UTIP
Monitorização da pressão arterial
invasiva através da cateterização arterial;
Monitorização da Pressão venosa central
através da cateterização venosa central;
Monitorização da SvcO2: coleta de
gasometria venosa central seriada ou
monitorização contínua da SvcO2;
Ecocardiograma funcional: avaliação
do débito cardíaco e complacência da
veia cava inferior – deve ser realizado após
o paciente ter recebido 40ml/kg de SF0,9%;
Transfusão de hemoderivados
PROGNÓSTICO

Fatores relacionados ao hospedeiro, local das infecções e

microbiologia
Gravidade da doença, progressão para falência de múltiplos órgãos
e necessidades de tratamento também são indicadores prognósticos
importantes.
PELA ATENÇÃO


OBRIGADA!!!