MODULO 1 – ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE GRAVE

AULA 7 – MANEJO INICIAL DO PACIENTE COM SEPSE

Epidemiologia:

48,9 milhoes de casos mundialmente

Mortalidade alta – 30 a 40 % no brasil

Maior entre pessoas que vivem em áreas com Indice sociodemográfico mais baixo

Quase metade das mortes de sepse são secundarias a sepse complicando uma lesão
subjacente ou doença não transmissível ( Ex: cara com câncer faz quimio tem
neutropenia evolui com sepse e morre de sepse )

Definições:

Sepsis-3: Avalia 3 fatores para definição de sepse: presença de infeção, resposta imune do
hospedeiro desregulada e disfunção orgânica

Na pratica é uma síndrome resultante da interação entre fatores do patógeno e do hospedeiro

que evoluem com o tempo e o que diferencia a sepse da infecção é a resposta aberrante ou
desregulada do hospedeiro e a presença de disfunção orgânica. Sendo que a inflamação
exagerada da sepse pode levar a disfunção de múltiplos órgãos e morte

Ou seja: É um quadro infeccioso com resposta desregulada associada a disfunção organica

Então vamos avaliar a presença da infecção, da disfunção orgânica porem um biomarcador da

resposta imune desregulada do hospedeiro não tem um certo, alguns serviços usam
pcr/vhs/procalcitonina. Entao NÃO tem um Biomarcador ideal para sepse
Para avaliar a disfunção orgânica utilizamos o score SOFA:

Fisiopatologia da Sepse

Pode ter a resposta de gerar hiperinflamaçao ou a de gerar uma resposta anti-inflamatoria

exagerada e criar a imunossupressão da sepse, ou pode responder mas em seguida evoluiu
com complicações. Hoje é difícil saber em que momento da sepse o paciente está

Identificação da sepse

Podemos utilizar alguns escores de triagem como qSOFA, NEWS, SIRS

qSOFA ( >2 ) : Identifica pacientes com suspeita de infecção e disfunção orgânica e que tem
chance maior de morte e prolongada internação. Ou seja, suspeita de sepse

FR > 22

Alteraçao do nível de consciência

PA sistólica <100mmHg
NEWS: Representa o risco de morte por sepse

Avalia a FR , Sato2 , O2 suplementar, temperatura, Pa sistólica, FC, Nivel de consciência

0 a 4 – Baixo risco de morte e disfunção orgânica grave

5 a 6 – Risco médio

7 ou mais – Alto risco

O ideal é utilizar a associação de pelo menos 2 scores. A USP utiliza o NEWS

Diagnostico

SOFA maior/igual a 2

Suspeita de Infecção:

Temp > 38,3°c ou < 36°c

FC > 90bpm

Taquipneia, FR > 20

Quadro clinico: Dispneia, tosse, dor abdominal, disuria, secreção purulenta etc

OBS: Esses achados podem ser modificados devido a usos de medicamentos como b-bloq ou
antitérmicos. Idosos tendem a ter menos sintomas. Pacientes que possuem doença pre
existente ( dpoc )

Identificando o paciente em Choque:

Baseado em sinais clínicos hemodinâmicos e bioquímicos que transmitem a informação de má

perfusão

Hipotensao

Anuria ou Oliguria - <0,5ml/kg/h, Alteraçao do Sensorio, Sinais cutâneos (Mottling,

Livedo) Pele pálida e fria, TEC alargado > 6 seg, Cianose

Taquicardia, Taquipeneia

Acidose metabólica, Hiperlactatemia

Mottling é quantificável e quanto maior, piora prognostico

Exames laboratoriais na sepse:

Leucocitose > 12mil ou leucopenia < 4mil

Contagem de leucócitos normais com mais de 10% de formas imaturas

Trombociopenia ( plaquetas < 100mil )

Hiperglicemia > 140 na ausência de diabetes

Hipoxemia ( relação PaO2/FiO2 <300 )

Aumento da creatinina > 0,5 mg/dL

Anormalidades da coagulação ( INR > 1,5 ou TTPA > 60 seg )

Hiperbilirrubinemia

Aumento das provas inflamatórias (PCR, Procalcitonina, Proadrenomedulina)

Hiperlactatemia – Principal , tem relação com prognostico

Tratamento

Atendimento inicial – MOV

Objetivos de cuidado na sepse:

1. Estabilizar o paciente – Hidrataçao 30ml/kg nas primeiras 3 horas ( cristaloides,

preferencia por Ringer Lactato ). Porem o mais recomendado é fazer doses
fracionadas de 500ml e ir reavaliando o paciente pois fluidos em excesso aumenta
mortalidade.
2. Identificaçao e diagnostico precoce da sepse
3. Coleta de culturas
4. Antibiotiterapia precoce e adequada
5. Suporte as disfunções orgânicas
6. Transferencia para Unidade de internação ou UTI

Se não respondeu a fluidos, iniciar vasopressores.

Drogas vasoativas: NORADRENALINA

podendo associar outros se não houver resposta, como dobutamina se paciente já tem
disfunção cardíaca ou vasopressina no “desespero” pois não tem muita evidencia
cientifica.

Pode ser iniciada em veia periférica enquanto providencia um acesso central

Pode continuar avaliando a resposta e associar o POCUS na avaliação

Antibioticoterapia:

Deve ser iniciado o quanto antes. No máximo em 1H da suspeita nos pacientes graves

Antibiotico dirigido para o provável foco infeccioso

Fluxograma da Sepse na USP