Caso Clinico

iesc – aula 3

ANAMNESE Radiografia de tórax, apresentou si-

nais de hiperdensidade na base do hemitó-
Paciente do sexo feminino, 55 anos,
rax direito. O tratamento foi realizado com
branca, professora e natural e procedente
amoxicilina 500 mg, 3 vezes ao dia durante
de Salvador, Bahia, procurou a Unidade de
7 dias.
Pronto Atendimento (UPA) com queixas de
tosse e febre há 3 dias. Paciente relata ter
apresentado quadro prévio de resfriado
com cefaleia, dor de garganta e coriza há
8 dias e que foi atendida na UBS do bairro
no 3º dia do início dos sintomas. Está em uso
de analgésico e antialérgico. Refere que há
cerca de 3 dias apresenta tosse produtiva
com expectoração amarelo esverdeado,
além de febre alta (mensurada 39ºC). Evo-
luiu com dor torácica ventilatório depen-
dente à direita, difusa e de intensidade 5
em uma escala de 0 a 10, dispneia aos
grandes esforços, com palpitações, escarros
hemáticos e nega ter utilizado medicações,
radiografia de tórax
apresentando melhora quando está em re-
pouso. Relata ter artralgia, é hipertensa há
5 anos e faz uso de Losartana. Afirma ser
tabagista há 15 anos, 01 cartela/dia. ANTECEDENTES MÉDICOS E PESSOAIS
• HAS, DM e Epilepsia em tratamento. Nefa
EXAME FÍSICO Dislipidemia, Insuficiência cardíaca, Neo-
plasia, Doença respiratória, Doença he-
Ao exame físico, REG, LOTE, acianó-
pática, Doença renal.
tica, descorada +/++++, linfonodos palpá-
• Alergias: Buscopam simples e Voltarem.
veis em cadeia cervical posterior, PA =
• Cirurgias: Histerectomia radical há 12
140x90mmHg, FC = 100bpm, FR: 28ipm e fe-
anos por mioma; Amputação de 1º po-
bril (39ºC). O exame de aparelho respirató-
dodáctilo E há 14 anos e de 1º po-
rio revelou expansibilidade diminuída na
dodáctilo D há 24 anos, ambos por
base de hemitórax direito, macicez à per-
DAOP (doença arterial obstrutiva perifé-
cussão e FTV aumentado nesse local.
rica); Colecistectomia em 1989.
A paciente foi orientada a realizar
• Transplante: Não
exames laboratoriais para investigação de
Pneumonia, Tuberculose e Embolia Pulmonar. • Transfusão: Não
Os exames solicitados foram: Hemograma – • Medicações em uso prévio: Nega
Hb: 12,2 mg/dl (VR:12-16), Ht: 36,1% (VR: 35- • Outros: História de DAOP/TVP
45), Leucócitos: 14500 (VR: 4500-11000),
Plaquetas: 350.000 (VR:150.000 – 450.000);
Exame bacteriológico de escarro – Gram ANTECEDENTES SOCIAIS
mais de 25 leucócitos por campo e menos • Etilismo: 250ml de destilado (cachaça)
de 5 células epiteliais por campo, presença por dia, por 3 anos.
de cocos gram positivos aos pares; • Tabagista há 15 anos.
ANTECEDENTES MÉDICOS E GINECOLÓGICOS
G1P1A0
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES
• Mãe: DM, HAS e TVP
• Pai: Não sabe informar
• Irmã: Câncer de mama aos 47 anos.
• Nega Doença cardiovascular e renal.
HÁBITOS DE VIDA
• Alimentação: Balanceada
• Ingesta hídrica: 3l/dia
• Atividade física: Não realiza.
• Cartão vacinal: Não sabe informar.
• Epidemiologia: Negativa para chagas e
esquistossomose.
PERGUNTAS
P1. Qual patologia mais provável da
paciente?
Pneumonia Adquirida na Comunidade
(PAC).
P2. Qual o agente etiológico mais
provável?
Streptococcus pneumoniae, 12 a 85%
dos casos. Produz pneumolisina e enzimas
implicadas na destruição celular e possuem
capsula que dificulta a fagocitose e ação
de macrófagos de defesa.

P3. Qual tratamento para pneumonia?

PROBLEMAS O tratamento antibiótico inicial é de-
P1. Tosse e febre há 3 dias finido de forma empírica devido à impossibi-
P2. Cefaleia, dor de garganta e coriza há lidade de se obterem resultados microbioló-
8 dias; gicos logo após o diagnóstico da PAC, o
P3. Tosse produtiva com expectoração que permitiria escolher antibióticos dirigidos
amarelo-esverdeado a agentes específicos.
P4. Dor torácica ventilatorio dependente a
direita aos esforços
P5. Leucocitose
P6. Tabagismo e etilismo
P7. Escarro hematicos
P8. Artralgia
P9. Hipertensa há 5 anos - uso de losartana
P10. Linfonodos palpáveis em cadeia cervi-
cal posterior
P11. Taquicardia
P12. Expansibilidade diminuída em hemitorax
direito com macicez e FTV aumentando;
P13. Escarro: gram + aos pares
P14. Raio-x: hiperdensidade de base em HD
P15. DM, HAS, epilepsia
P16. Amputação dos membros do pé P4. Quais os tipos de pneumonia?
P17. História de DAOP E TVP.

Hipóteses
H1. Pneumonia
H2. Tuberculose
H3. Embolia Pulmonar

P5. Quais as manifestações clínicas
da pneumonia?
Paciente com pneumonia, geralmente,
apresentam início agudo ou subagudo de
febre, tosse com ou sem expectoração e dis-
pneia. Outros sintomas em comum, como dor
torácica, dor pleurítica e escarro com he-
moptoicos, além de sintomas inespecíficos
como mialgias, fadiga e anorexia, podem es-
tar presentes. Os achados em exame físico
como taquipneia, taquicardia, hipotensão,
crepitações localizadas e sinais sugestivos
de consolidação pulmonar, que se manifesta
por diminuição da expansibilidade torácica,
podem ser encontrados. Além do aumento
do frêmito vocal, maciez à percussão, redu-
ção do som vesicular, presença de sopro
brônquico.
P6. Quais os principais riscos da
doença?
A pneumonia pode ser subsequente a
uma cirurgia, particularmente cirurgia abdo-
minal, ou após uma lesão (trauma), particu-
larmente uma lesão torácica, porque a dor
desses quadros clínicos impede que as pes-
soas respirem profundamente ou tussam. Se
as pessoas não respirarem profundamente
nem tossirem, é mais provável que os micro-
organismos permaneçam nos pulmões e cau-
sem infecção.
Outras pessoas que não respiram
profundamente nem tossem incluem pessoas
debilitadas, acamadas, paralisadas ou in-
conscientes. Essas pessoas também correm o
risco de desenvolver uma pneumonia.
Outra característica fundamental é o
fato de a pneumonia ocorrer em uma pessoa
saudável ou alguém com um sistema imuno-
lógico comprometido. Uma pessoa com o sis-
tema imunológico comprometido é muito
mais propensa a contrair pneumonia, inclu-
indo pneumonia causada por bactérias e
vírus incomuns e até mesmo por fungos e pa-
rasitas. Além disso, uma pessoa com o sis-
tema imunológico comprometido pode não
responder tão bem ao tratamento como
pessoas cujo sistema imune é saudável.
As pessoas com um sistema imunoló-
gico comprometido incluem aquelas que:
• Usam certos medicamentos (como corti-
costeroides ou quimioterápicos)
• Têm certas doenças, como a síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) ou vá-
rios tipos de câncer
• Possuem um sistema imunológico subde-
senvolvido, como no caso de bebês e
crianças pequenas
• Possuem um sistema imunológico compro-
metido por uma doença grave
• Outros quadros clínicos que predispõem
as pessoas a ter uma pneumonia incluem
alcoolismo, tabagismo, diabetes, insufici-
ência cardíaca, idade mais avançada
(por exemplo, mais de 65 anos) e do-
ença pulmonar obstrutiva crônica por-
que estes distúrbios podem enfraquecer
os mecanismos de defesa dos pulmões ou
o sistema imunológico.
P7. Epidemiologia da pneumonia
A pneumonia é uma das doenças in-
fecciosas que mais matam em todo o mundo
e o Brasil é um dos países com maior inci-
dência desta. Segundo a Sociedade Brasi-
leira de Imunização, a pneumonia é o prin-
cipal motivo de morte em crianças menores
de cinco anos causada por doenças infec-
ciosas. Somado a isso, dados internacionais
mostram que mais de 80% dos óbitos causa-
dos por pneumonia é referente à pacientes
idosos.
Estima-se que ocorra, aproximada-
mente, em 16 a 23 casos, por 1 000 pessoas,
por ano.
 O Streptococcus pneumoniae é a P9. Quais os custos em saúde pública
causa bacteriana mais comummente identifi-
cada em todo o mundo, mas outras bacté- em relação a pneumonia?
rias e vírus são igualmente causas comuns de No Brasil, embora a taxa de mortali-
PAC. dade da pneumonia esteja em queda (re-
dução de 25,5% entre 1990 e 2015), a
P8. Quais as políticas públicas para quantidade de internações e o alto custo
do tratamento ainda são desafios para a
pneumonia? (vacinas- prevenção-ras- saúde pública e a sociedade como um
treio). todo. Entre janeiro e agosto de 2.018,
417.924 pacientes foram hospitalizados por
A vacina anti-pneumocócica é desti- causa da pneumonia, totalizando gastos
nada para menores de dois anos, pessoas totais de mais de R$ 378 milhões com servi-
com mais de 60 anos, principalmente resi- ços hospitalares.
dentes em asilos ou casas de apoio a ido- Na América Latina, o tratamento hos-
sos, indígenas, profissionais da saúde, ges- pitalar da pneumonia em menores de 5 anos
tantes e pessoas com mais de 2 anos que resultou em custos estimados entre US$
apresentem condições que predisponham 804.46 e US$ 1,076.89.
(direta ou indiretamente) às infecções pneu- Os custos estimados para os casos
mocócicas recorrentes, particularmente às de pneumonia grave variaram em função da
formas graves, como: Esplenectomia (cirúr- metodologia utilizada, resultando em custo
gica ou funcional, como na anemia falci- médio de R$ 780,70 (IC95%: 674-885) por
forme); Deficiência de imunoglobulinas; Neo- revisão de prontuários, R$ 641,90 (IC95%:
plasias malignas; AIDS; Fístula liquórica798; 639-642) por diretriz terapêutica e R$
Doenças pulmonares (enfisema, brônquite 594,80 (IC95%: 566-627) por ressarcimento
crônica, bronquiectasias); Insuficiência car- do SUS.
díaca, renal ou hepática.; Diabetes e Alco-
olismo.
As principais formas de prevenir a do-
ença são recomendações simples: lavar as
mãos, não fumar, não usar bebidas alcoóli-
cas, evitar aglomerações e se vacinar. Além
da vacina da gripe há, ainda, a vacina
anti-pneumocócica para prevenir as pneu-
monias causadas pela bactéria ‘pneumo-
coco’. Em caso de contágio, a imunização
diminui a intensidade dos sintomas, além de
evitar as formas graves da doença e a mor-
talidade para esse tipo específico de pneu-
monia.
Algumas das populações prioritárias
para receber a vacina são: adultos com
idade igual ou superior a 60 anos, portado-
res de doenças crônicas, indivíduos com de-
ficiências no sistema imunológico, gestantes,
residentes em lares de idosos, profissionais
da saúde, cuidadores de crianças, indíge-
nas, população carcerária, tabagistas e ~ EUDIANE ZANCHET ~
pessoas com asma.