INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (I.T.

U):

CONCEITO: Invasão do trato urinário por microrganismos (sabidamente patogênicos) que desencadeiam uma
resposta inflamatória. E essa resposta pode ser fraca, média ou grave, dependendo da resposta imunológica do
doente;
 Epidemiologia:
 7 milhões de pessoas por ano visitam os consultórios, desse total 1,2% são mulheres e 0,6% são
homens ambos acometidos por ITU e 30% dessas mulheres são sintomáticas e precisam de
tratamento com antibióticos;
 1 milhão visitam as emergências;
 Resulta em 100.000 hospitalizações por ano;
 Dados dos EUA.
Por volta dos 20 anos ocorre aumento da ITU devido ao início e fase ativa da relação sexual (na realidade
brasileira passa a ter uma idade menor, por volta dos 15 anos). A incidência da ITU nas mulheres é crescente até
por volta dos 30-50 anos, a partir dos 50 a ITU tanto no homem como na mulher se igualam em incidência devido
ao aumento de HPB no homem.
Em crianças dos 0-6 ou mesmo até o 01 ano e meio, os meninos são mais acometidos por conta do prepúcio
(fimose fisiológica), após os 02 e até os 05 anos as ITU se equiparam entre os sexos, e, após os 05 anos são mais
frequentes nas meninas.
Existem algumas defesas naturais do trato urinário, a principal defesa está presenta na região periuretral e
uretral, lá estão presentes: Lactobacilos, Staphilococus coagulase negativa, Corynebacteria, Streptococus e
funcionam como barreira natural contra a colonização de bactérias patogênicas.
A urina, devido à sua osmolaridade, pH ácido, concentração, diminui por si mesma a ITU.
Pacinetes diabéticos ou pacientes com intolerância à insulina, e aqueles que têm algum percentual de perda da
função renal que não consegue filtrar glicose e apresenta glicosúria, funciona como agente facilitador para
infecções do trato urinário.
Classificação da ITU:
 Não-Complicada: hospedeiro sadio e sem alterações no trato urinário;
 Complicada: alteração funcional ou estrutural e comprometimento do trato urinário.
Os principais agentes etiológicos:
 Escherichia coli, Klebsiela pneumonae (tanto nas complicadas como nas não-complicadas).
Existem alguns fatores de risco para ITU complicada:
 Sexo masculino (quando o homem adquire uma ITU não é qualquer infecção, a partir da segunda ITU nos
meninos já se passa a fazer exames de imagem), gravidez, extremos de idade, DM, imunossupressão, uso
prévio de ATB, manipulação das vias urinárias e sintomas há mais de 07 dias.
Fatores de risco para ITU recorrente:
 Resposta imunológica inadequada, diminuição da camada de mucopolissacarídio, mulher jovem
sexualmente ativa, menopausa, constipação, uso de diafragma ou espermicidas (diminuem o pH vaginal)
e alterações anatômicas e funcional.
Diagnóstico:
 Normalmente, clínico;
 O que diferencia as ITUs baixas e altas, em geral, é a FEBRE;
 Cistites: disúria, polaciúria, urgência, dor supra-púbica e hematúria macroscópica (não apresenta febre),
quando apresenta febre é considerada complicada;
 Pielonefrite: febre, calafrios, dor no flanco, náuseas e vômitos;
 Abcesso renal e perinefrético: normalmente, febre baixa, massa no flanco. Já passou pelo estágio de
pielonefrite, foi tratado inadequadamente;
 Idosos e crianças: são os que apresentam menores características clínicas;
 O idoso pode ficar mais prostrado, como desconforto abdominal supra-púbico ou náuseas, falta de
apetite;
 Usuários de cateteres: podem evoluir com mais infecções urinárias. Podem apresentar disúria, polaciúria,
dor no flanco, pode ter ou não febre, bacteriúria normalmente assintomática, quando sintomática evolui
com febre.
Laboratorial:
 Coleta de urina;
  Deve ser a primeira urina da manhã com o jato do meio (urina um pouco e para, e volta a urinar
novamente);
 A assepsia da região genital deve ser feita;
 A aspiração supra-púbica é o exame gold standard para infecção do trato urinário, deve ser utilizado mais
em crianças.
Na cultura de urina:
 Para ser uma ITU deve-se ter a partir de 100.000 unidades formadoras de colônias por ml (UFC/ML) de
bactérias sabidamente patogênicas;
 20-40% dessas mulheres que são sintomáticas, quando na cultura, tem a presença de 10.000 a 100.000,
mas mesmo assim pode ser considerada ITU;
 20% não são infecção do trato urinário, são apenas contaminação (no exame vem o laudo dizendo que há
presença de agentes causando contaminação);
Exame de imagem:
 Geralmente, desnecessário;
 Ele se torna necessário quando o paciente apresenta alguns dos fatores (persistência bacteriana,
hematúria persistente, pielonefrite aguda, diabético):
 ITU em RN, principalmente no sexo masculino;
 Em meninas um pouco maiores que tiverem ITU recorrentes;
 Pacientes com histórico de cálculo prévio;
 Cirurgia genito-urinária;
 Pacientes diabéticos;
 Exames: ultrassonografia, TC, uretrocistografia miccional.
TRATAMENTO:
 A Sulfa não é mais utilizada, salvo em casos que o antibiograma dê um resultado o qual permita o uso
dela;
No Brasil, o que se tem disponível é:
 Nitrofurantoina o qual é padrão-ouro, dose: 100 mg de 06 em 06 horas durante 03 dias (pode chegar a 05
ou 07, dependendo do quadro clínico);
 Cefalosporinas (limitadas a ITU complicada ou na gestação);
 Aminopenicilinas (utilizadas em pacientes com ITU hospitalar);
 Aminoglicosídeos (pacientes em estado febril, podem ser combinadas com sulfa, normalmente 01 vez ao
dia). IMPORTANTE: medicações desse tipo são nefrotóxicos e ototóxicos, uso com cautela e quando
necessário;
 Azitromam (eu não entendi o que ele disse exatamente) – utilizado no paciente alérgico à penicilina;
 Fluoroquilononas e Ciprofloxacina – são usadas apenas em ambiente hospitalar (essa decisão é devido
ao seu uso indiscriminado no passado, que ocasionou no desenvolvimento de resistência por parte das
bactérias, principalmente a E. coli, em torno de 50%);
Algumas apresentações clínicas:
CISTITE NÃO COMPLICADA:
 Mai frequente em mulheres;
 Quadro: disúria, frequência, urgência, polaciúria, dor supre-púbica, hematúria e mal cheiro;
 A. E.: Escherichia coli (75-90% das mulheres jovens), o Staphilococus spp pode estar presente em 10-20%
dos casos;
 Exame laboratorial: o EAS evidencia piúria, hematúria, e acultura pode ser desnecessária;
 Conduta: faz o tratamento (em torno de 03 dias, pode-se expandir até 05 dias) e pede a cultura pós-
tratamento;
 Diferencial: pesquisar vaginite, infecções uretrais;
 Seguimento: acompanhar mulheres jovens com fatores de risco e idosas.
ITU COMPLICADA:
 Nesse caso já deve-se utilizar outros medicamentos:
 Levofloxacina e Ciprofloxacina e aumenta o tempo de administração para 10 até 14 dias
 Se o paciente não melhora: interna, inicia o antibiótico IV até a febre ceder, cedeu a febre pode dar a alta
se ele estiver melhor e faz o tratamento por 14 até 21 dias, e então faz um nova cultura ao fim do
tratamento;
PIELONEFRITE AGUDA:
  Inflamação do rim e da pelve renal;
 Diagnóstico clínico;
 Quadro: febre alta, calafrio, dor lombar, acompanhada de disúria, polaciúrica e urgência;
 Paciente prostrado em posição antálgica;
 EAS: leucócitos e granulócitos;
 A cultura normalmente é positiva (20% podem apresentar resultados negativos);
 E. coli principal agente causador;
 Sempre investigar o trato urinário superior mesmo com o diagnóstico clínico com exames de imagem
para avaliar resposta ao tratamento, para que se possa evitar complicações: abcesso perirrenal, abcesso
perinefrético ou pionefrose;
 Diferencial: apendicite, diverticulite;
 TRATAMENTO:
 Internação;
 Hidratação;
 Repouso;
 Antibiótico;
 Exames de imagem para avaliar evolução e surgimento de possíveis complicações;
 Cultura: antibiótico de largo espectro.
ABCESSO PERINEFRÉTICO:
 Ruptura de um abcesso cortical ou disseminação hematogênica de uma infecção para outro local;
 Clinica semelhante à pielonefrite, um terço é febril. O paciente pode ser febril antes, na pielonefrite, ficou
melhor e não houve pesquisa adequada dos sintomas do paciente e ele acabou evoluindo com dor
lombar, massa palpável, e mesmo assim ele não apresenta sintoma nenhum, no exame laboratorial o
paciente apresenta leucocitose, creatinina aumentada, EAS apresenta hematúria, piúria e a TC demostra
um abcesso perinefrético;
 TRATAMENTO:
 Antibiótico;
 Drenagem, caso não haja melhora a retirada do rim deve ser necessária;
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA:
 QUANDO NÃO TRATAR?
 Mulher idosa saudável assintomática ou pacientes que não tenham nenhuma alteração
anatômica ou neurológica;
 Pacientes acamados, paciente com TRM (trauma raquimedular), idosos que tenham esclerose lateral
amiotrófica, esclerose múltipla, Parkinson ou Alzheimer  fazem EAS, evidencia bacteriúria e ele não
apresenta sintoma, não se deve instituir tratamento.
 Os sintomas serão sintomas diversos, não necessariamente iguais aos da ITU nos jovens como disúria,
polaciúria e urgência, normalmente o paciente apresenta uma febre baixa no final do dia ou um
desconforto suprapúbico (nesse caso é tratável);
 TRATAR: pacientes com alto de risco de infecção – pacientes acamados, não se alimenta direito,
diabéticos, portadores de anormalidade anatômica, gestante ou pacientes que já passaram por
procedimentos urológicos;
Bacteriúria na gestante, geralmente é assintomática, se tornam facilmente sintomáticas, e dessas ¼ pode evoluir
para pielonefrite e 22% dessas pacientes tem uma piúria (não entendi exatamente o que ele falou) não tratada; a
maior frequência dessa afecção acontece geralmente no 3º trimestre de gestação.
Por que a gestante tem susceptibilidade à infecção? O aumento da progesterona leva a um aumento do tamanho
renal por isso aumenta a taxa de filtração glomerular em torno de 30%, a própria progesterona faz com que
ocorra uma atonia do sistema coletor e da bexiga, fazendo com que comporte mais urina mais ao mesmo tempo
não consegue esvaziar competentemente como se estivesse normal;
Complicações de não se tratar uma bacteriúria assintomática na gestante:
 Prematuridade;
 Baixo peso;
 Morte fetal;
 Sepse.
A pesquisa (cultura) deve ser feita desde o 1º trimestre, se houver bacteriúria a gestante deve ser logo tratada;
O tratamento deve ser feito com amoxicilina, penicilina b, cefalexina (na gestante dá certo).
 Idoso: só deve tratar se ele apresentar sintomas, 20% das mulheres idosas são assintomáticas e 10% dos
homens acima de 65 anos também são assintomáticos. Sua patogênese é devido à deficiência imunitária,
bexiga neurogênica, flora perineal baixa, incontinência urinária e infecção por vários micróbios podem
levar à infecção do idoso ou bacteriúria assintomática. O assintomático só acompanha para evitar
evolução para infecção complicada (caso não seja possível acompanhar, faz o tratamento);
 O tratamento se dá por 07 dias;
 Se evoluir com febre ou sintomas piores como febre, prostração, diminuição da alimentação, diminuir o
contato pessoal;
 Nas crianças: NUNCA deve-se usar Fluoroquinolona, Cipro ou Levo, pois eles atuam na fise de crescimento
fechando-a e atrapalham no desenvolvimento e crescimento da criança. O tratamento para ITU não
complicada é de 07 a 14 dias. As ITU são mais recorrentes em crianças, pesquisar o refluxo vesico-ureteral
principal etiologia;
 Tratamento com: SULFAMETOXAZOL ou ainda com CEFALEXINA. (ele falou mais dois aqui, mas não deu
para entender). Caso, após 06 meses, não dê jeito realiza-se o tratamento cirúrgico para resolver o
problema que leva à ITU em crianças: nos meninos é válvula de uretra posterior e nas meninas é refluxo
vesico-ureteral.