Infecção do Trato Urinário

 Mulheres > 2 amostras com 100.000 UFC ou

mais;
Resposta inflamatória dos tecidos de qualquer parte
 Homens > 1 amostra com 100.000 UFC ou
do trato urinário a invasão de bactérias ou, mais
mais;
raramente, a fungos e a vírus.
 Pacientes com cateteres urinários > 100 ou
 Infecção bacteriana mais comum; 100.000 UFC (controverso)
 Mais frequente em mulheres (2x mais comum);
Bacteriúria assintomática não é tratada.
 Infecção hospitalar mais frequente
Só se trata se for gestante, ou pré-cirúrgico de cirurgia
 Patógenos na urina urológica com potencial de sangramento.
 Infecção
Controverso: pós transplante renal.
 Colonização
 Contaminação  Infecção urinária de repetição

 Populações suscetíveis ITU de repetição: 3 ou mais em um ano ou 2 ou mais

 Crianças pequenas em 6 meses.
 Mulheres grávidas;
Recorrência: nova infecção após resolução
 Idosos;
documentada da ITU
 Pacientes com lesões medulares;
 Usuários de sonda vesical;  Reinfecção: novo evento – bactéria de outro
 Diabéticos; sítio;
 Imunossuprimidos; o Fatores comportamentais: relação
sexual, novo parceiro no último ano,
 Coleta da urina uso de espermicida, ITU antes dos 15
anos, História Familiar (mãe) com ITU.
Como colher a urocultura, pensando em infecção
urinária:
 Persistência: mesma bactéria – foco trato
 Limpar bem a região genital, principalmente ao urinário, nesse caso se atentar para procurar
redor do meato uretral; mal formações do trato urinário.
 O recipiente deve ser estéril;
 Evitar o contato da urina com a pele, como
grandes lábios ou o prepúcio;
 O primeiro jato de urina é desprezado;
 A urocultura deve ser levada imediatamente para
laboratório após a sua coleta.

Bacteriúria
Piúria
Se for sintomático:
 Leucócitos na urina não necessariamente
 Mulheres > 1000 UFC/mL
quer dizer infecção, outros fatores podem
 Homens > 100.000 UFC/Ml
estar relacionados;
 Com cateter urinário > 100 UFC/Ml
 Tuberculose/calculose/vaginites/cistite/
 Punção suprapúbica – qualquer valor, pois é
uretrites
considerada uma amostra estéril.

Bacteriúria assintomática:  Infecção urinária não complicada

 Não causam alterações sistêmicas  ITU assintomática é muito comum
 Fator de risco para pielonefrite
ITU aguda (baixa) não complicada em mulheres;

Pielonefrite aguda não complicada (controverso);  Classificação

Bacteriúria assintomática

 Infecção urinária complicada

 Alterações anatômicas/sistêmicas
 Alterações obstrutivas
 Alterações anatomofuncionais
 Metabólicas
 Cateter de demora
 Origem nosocomial
 Homens

 Etiologia
 Mulheres: microbiota fecal (colonização do
introito vaginal).
 E. coli: 85%
 Sthaphylococcus saprophyticus
o 10% mulheres sexualmente ativas
 Klebsiella/Proteus/Enterobacter
 Nosocomiais: pseudômonas/serratia
 Proteus: produzem uréase (pH alcalino)
o Precipitação de fosfato e formação de
cálculo (fosfato amoníaco-magnesiano:
estruvita).
 Vias de contaminação
Infecção pós-coito

 Infecção com relação temporal a atividade

sexual;
 Ingerir uma dose de antibiótico antes ou
imediatamente após a relação.
 Nitrofurantoína 100mg/ SMX+TMP 400mg +
80mg/ cefalexia 500 ou 250mg

População geriátrica  Sinais e sintomas

 Bacteriúria assintomática = achado de exame
 Apresentação atípica  Cistite aguda
 Alta prevalência de bacteriúria assintomática o Disúria
 E. coli 50% o Polaciúria
 Frequentes infecções polimicrobianas o Urgência miccional
o Hematúria
Fatores comportamentais
o Dor hipogástrio
 Atividade sexual
Disúria + polaciúria na ausência de vaginite:
 Uso de espermicidas: aumenta colonização
probabilidade de 90% de ITU = tratar
Diabetes mellitus
 Pielonefrite aguda
 o Sintomas de cistite aguda + febre, náuseas  Levofloxacino: 750mg IV ou VO, 1x/dia – vale
ou vômitos, lombalgia (Giordano +), lembrar que, para optar por fluoroquinolonas,
queda do estado geral = processo a taxa de resistência a tais medicações deve
sistêmico. ser menor que 10%
 Ceftriaxona: 1 a 2g IM/IV 1x/dia
 Tratamento  Aminoglicosídeo: IM ou IV, em dose única
diária, amicacina, 15mg/kg ou gentamicina
Medidas gerais
5mg/kg
 Incentivar ingesta hídrica
A duração total do tratamento da pielonefrite aguda
 Orientar não ficar muito tempo sem urinar não complicada será de 7 a 14 duas, sendo possível a
 Hábito intestinal diário passagem da via parenteral para a oral, conforme
 Micção após relações melhora do quadro geral e alta hospitalar.
 Tratar vulvovaginites
Se não houver melhora importante do quadro clínico
Bacteriúria assintomática após 24 a 48 horas de tratamento, deve-se considerar
avaliação com imagem para verificar se há
 NÃO tratar
complicações ou abscessos, principalmente na
 Apenas tratar em gestante e pré-operatório de
presença de febre persistente por mais de cinco dias
cirurgias urológicas.
após o início da antibioticoterapia.
Cistite aguda

 Fosfomicina trometamol 3g – dose única –

boa excreção urinária, cerca de 90% de
sensibilidade no Brasil.
 Nitrofurantoína 100mg – 6/6h 5 a 7 dias.
 Sulfametoxazol + trimetroprima 400/80mg
(se sensível, no Brasil mais de 30% de
resistência), só usar se for guiado por
urocultura.
Paciente com complicação de pielonefrite que
Se for não complicada, não precisa pedir exames. apresenta insuficiência renal e, principalmente,
hematúria macroscópica, a patologia é necrose
Infecções de repetição
papilar renal. Insuficiência renal, hematúria
 Antibiótico profilático (cefalexina, macroscópica e necrose papilar renal são
nitrofurantoína, sulfametoxazol + complicações características de uma pielonefrite,
trimetoprima) umas dose por 2 a 6 meses. podendo acometer diabéticos e pacientes com
 Cranberry anemia falciforme. Já a necrose cortical bilateral
 Reposição de estrógeno tópico acontece com gestantes, em puerpério.

Pielonefrite Recentemente novos efeitos adversos foram

descritos ao uso de quinolonas:
Recomendam-se exame de urina e urocultura, com
antibiograma. O tratamento inicial deve ser empírico  Rotura de tendões
oral ou parenteral, com internação hospitalar, de  Distúrbios do SNC, incluindo delirium
acordo com o estado geral do paciente, considerando  Hipoglicemia
que cerca de 12% deles apresentam bacteremia:  Agravamento dos sintomas em pacientes com
Myastenia gravis.
 Ciprofloxacino: 400mg IV ou 500mg VO,
12/12h.
Cistite na gestante
  Fosfomicina 3g dose única;  HPB? – tratar sempre por 7 dias, com os
 Nitrofurantoína 100mg 6/6h, 7 dias medicamentos citados.
 Amoxicilina + clavulanato 500/125mg 8/8h ou
Infecção por cândida
875/125mg 12/12h, 7 dias
 Cefuroxima 250mg 8/8h por 7 dias  Fluconazol 200mg/d – 7 a 14 dias
 Anfotericina B 0,3mg/kg/d – dose única ou até
Cistite em homem
7 dias

Litíase Renal
Acomete 1 a 5% da população adulta. Exames complementares

3 homens/ 1 mulher  Hematúria

 Leucocitúria, bacteriúria
O mais comum são cálculos de cálcio 80%. Outros
 pH > 7,6: bactérias produtoras de uréase
cristais (ácido úrico, triantereno, xantina, cistina)
 hemograma, ureia, creatinina, potássio
responsáveis por 20%.
 urocultura e antibiograma
 exames de imagem: RX, US e TC

Ultrassonografia

 pontos “cegos” para o ultrassom

o ureter médio
o ureter distal antes da JUV
 bom para vê cálculos maiores que 5mm
 baixo custo, fácil acesso

Urografia excretora

Três pontos em que os cálculos mais “impacam” e  Contraste iodado venosa

causam obstruções.  Contraindicado em paciente com Cr > 2mg/dL
 Cólica renal recidivante
Diagnóstico  Cólica renal nos últimos 30 dias
 Sinais vitais: temperatura, hipotensão,  Cirurgia urológica anterior
taquicardia  Pouco utilizado
 Inspeção: abulamentos?
 Palpação: punho percussão (Giordano +?),
sensibilidade testicular ipsilateral (homem).

Diagnóstico diferencial

 Cólica biliar
 MIPA
 Cólica uterina
 Apendicite
 Pielonefrites - insidioso
 Malformações renais (+ comum é a estenose
de JUP)
 Tomografia de abdome
 Padrão ouro
 Sem contraste
 Qualquer localização e tamanho
 96% de sensibilidade e 97% de especificidade
Apresentações clínicas e tratamento
1. Cálculo ureteral
Tratamento conservador
 Cálculos até 6mm tem muitas chances de
sair com tratamento medicamentoso.
 Terapia expulsiva medicamentosa
 Alfabloqueador para dilatação da JUV
(tansulosina)
o Tamsulon, Secotex 1cp de 0,4mg
usados em HBP para melhora do
fluxo urinário.
o Os AINES são melhores do que
antiespasmódicos
tratamento da cólica nefrítica
Intervenção em relação ao tamanho do cálculo
 Até 4mm: 90% eliminação espontânea
 De 4 a 6mm: 50% eliminação espontânea
Intervenção imediata
 Alto grau de obstrução
 Risco de perda de função/rim único
Duas opções para desobstrução: cateter duplo J/
nefrostomia percutânea.
Ureterolitotripsia – indicações
 Cálculo obstrutivo com repercussão
clínica sistêmica
 Dor refratária ao tratamento
 Falha da litotripsia extracorpórea
 Fragmentos múltiplos obstruindo o ureter
 Falha no tratamento clínico
Complicações:
 Perfuração;
 Sangramento;
 Avulsão
 Fístula urinária
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque –
cálculo ureteral
 Distância pele-cálculo < 10cm – favorece
que a energia chegue melhor no cálculo.
 Cálculo <= 1 cm
 Densidade < 1000 UH (unidades
Hounsfield)
Ureterolitotripsia laparoscópica
 Cálculos ureterais > 2cm
 Ureterolitotomia aberta convencional
2. Cálculo renal
LECO (litotripsisia extracorpórea) – cálculo renal
 Cálculos de até 2 cm de diâmetro, 1 cm no
cálice inferior
 Complicações: hematúria, hematomas, cólica
renal.
Contraindicações:
para
 Distúrbio de coagulação
 Gravidez
 Suspeita de infecção
 Obstrução a jusante
 HAS descontrolada
 Aneurisma arterial próximo ao cálculo
Ureterorrenolitotripsia flexível
 Cálculos no ureter proximal
 Cálculos renais: introduzimos o ureteroscópio
flexível através de uma bainha ureteral até o
rim.
 Nefrolitotripsia percutânea
 Cálculos > 2cm ou > 1cm no cálice inferior.
Cálculos urinários na infância
 Dor abdominal difusa e ITU – mais frequente
 Mesmo tratamento de adultos
Análise metabólica
 Análise bioquímica do cálculo urinário
 Dosagem sérica de cálcio, fósforo, ácido
úrico, oxalato, citrato, pH, volume urinário
Hipercalciúria
 Reabsortiva – hiperparatireoidismo –
paratireoidectomia
 Absortiva – aumento da absorção
intestinal – restrição de cálcio (400mg/d)
e sódio (100 meq)
 Renal – hipercalciúria renal – diuréticos
tiazídicos (hidroclorotiazida e
clortalidona)
A doença de Crohn é uma doença inflamatória
intestinal que pode estar associada a várias
complicações e manifestações que são secundárias ao
processo inflamatório de base. Em aproximadamente
30% dos pacientes tem sido encontradas
manifestações extra-intestinais. A nefrolitíase é uma
delas e a formação de cálculos é mais comum nestes
pacientes do que na população em geral,
principalmente cálculos de oxalato de cálcio. O
aumento da excreção urinária de oxalato tem sido
descrito como principal fator de risco litogênico em
decorrência da hiperoxalúria associada a síndrome de
má absorção vivenciada por eles.
Hiperuricosúria
 Cerca de 10%
 Radiotransparentes
 Depende do pH ácido
 25% com gota e doenças malignas
Tratamento
 Hidratação (3l/dia)
 Alcalinização da urina (pH > 6,5)
 Reduzir dieta proteica para 90g/dia
 Alopurinol (200-600 mg/dia)
Hiperoxalúria
 Hiperoxalúria primária – doença recessiva
rara, eleva o oxalato urinário  piridoxina
100-400mg/dia
 Entérica – associado com doença
inflamatória intestinal ou sindrome do
intestino curto  baixa ingestão de
oxalato e gordura
 Exógena – excesso de ingestão de
substâncias que tem oxalato como
produto final (etilenoglicol , acido
ascórbico)  baixa ingestão
Hipocitratúria
 50% dos cálculos de cálcio
 Inibe a precipitação de cristais de cálcio
na urina.
 Citrato de potássio  dieta rica em
cítricos
Estruvita
 Cálculo coraliforme
 pH alcalino
 Proteus mirabilis (75%) – uréase
 Relacionado a infecções
 Retirada total do cálculo e tratamento da
infecção
A infecção por bactérias produtoras de uréase, como
Proteus mirabilis é um dos principais fatores de risco
para o desenvolvimento de cálculos renais compostos
por fosfato amoníaco-magnesiano, também chamado
de estruvita.

Medidas gerais de prevenção

 Ingestão hídrica
 Restrição de proteína animal
 Ingestão de cítricos
 Restrição de sal

3. Litíase do trato urinário inferior

 Maior parte em homens

 Relacionado com disfunção intravesical –
resíduo vesical aumentado
 Dor/hematúria/ITU de repetição
 Diagnóstico – RX, US, cistoscopia

Tratamento

 Via endoscópica
 Via cirúrgica convencional