Ginecologia e Obstetrícia Medcel
Doença Inflamatória Pélvica
Definição: DIP é um quadro infeccioso que
acomete o trato genital superior feminino, isto é, acima
do orifício interno do colo do útero, podendo envolver
o endométrio, miométrio, tubas uterinas e ovários e
ainda disseminar-se para a cavidade pélvica. Trata-se
portanto, de um conjunto de doenças inflamatórias/
infecciosas.
Etiopatogenia: diversos agentes são causadores
de vulvovaigintes e cervivites podem estar envolvidos
na etiopatogenia. Porém, os agentes mais importantes
são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
Além destes, há notável quantidade de patógenos que
compõe a flora polimicrobiana característica da DIP.
Esses micro-organismos podem ser bactérias Gram
positivas e Gram negativas aeróbias e anaeróbias,
onde salienta-se micro-organismos comuns da
microbiota vaginal como a Gardnerella vaginalis,
Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactie,
Mycoplasma ominais, Escheria coli e Ureaplasma
urealyticum. Nas pacientes usuárias de DIU, pode
ocorrer DIP por Actinomyces israelii. O protozoário
Trichomonas vaginalis costuma provocar, mais
frequentemente, vulgovaginite. Quando a DIP é
causada por gonococo (N. gonorrhoeae), o quadro
clínico tente a ser mais exuberante, com dor pélvica
aguda, leucorréia purulenta abundante e instalação
mais abrupta dos sintomas, quando causada, pela
clamídea, o quadro é mais insidioso e menos
exuberante, com sintomas de longo prazo e de menor
intensidade, sendo revelado muitas vezes pelas
consequências tardias da infertilidade por fator
tuboperitoneal.
Fisiopatologia: a ascensão das bactérias pela
vagina e pelo colo do útero acontece,
preferencialmente, no período pós-menstrual, quando
as condições locais de pH, abertura do orifício uterino e
contratilidade uterina favorecem a dinâmica
ascendente. Os agentes ascendem pela endocérvice
aguda, contam a subir pelo endométrio, provocando
endometrite, e progridem até as tubas, legando à
salpingite. Quando se encontra dentro das tubas, a
Geovanna Moraes
infecção pode seguir dois cursos: se as fímbrias se
ocluírem como meio de proteção, a infecção ficará
restrita àquele ambiente, levando ao aparecimento de
piossalpinge no quadro agudo e hidrossalpinge como
consequência futura por destruição do epitélio
endotubário. Nos casos em que não houve tempo de
as tubas se ocluírem, a infecção pode atingir a
cavidade pélvica, desenvolvendo pelviperitonite com
abcesso no fundo do saco de Douglas ou no tubo
ovariano, nessas circunstâncias, o material purulento
pode atingir as goteiras parietocólicas, e no lado
direito chega à cápsula de Glisson, levando à per-
hepatite, denominada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
(simula o quadro de colecistite aguda).
Fatores de risco: vulvovaginites e/ou cervicites
concomitantes, múltiplas parcerias sexuais, início
precoce da vida sexual, faixa etária abaixo dos 25 anos,
nuliparidade, classes econômica e social baixas,
história prévia de DIP ou IST’s, tabagismo, DIU, uso de
tampões e duchas vaginais e a ausência do uso de
preservativos nas relações sexuais.
Quadro clínico: irregularidade menstrual, dor
pélvica, corrimento vaginal, disparaneuria, dor à
palpação uterina e/ou anexai ao toque bimanual, dor à
mobilização do colo uterino e massa ou espessamento
anexial. Esses sintomas podem ser isolados ou
coexistir.
Diagnóstico: devemos nos basear nos sinais e
nos sintomas e no exame físico, eventualmente
necessita-se de exames subsidiários quando o quadro
clínico não é típico, os exames são leucograma
(monitorização da infecção e sua evolução com a
terapia), urocultura (afastamento de infecção urinária),
provas de atividade inflamatória (VHS e PCR
costumeiramente elevadas), microscopia vaginal
(presença de polimorfonucleares), pesquisa
microbiológica (cultura de material da endocérvice
com antibiograma e pesquisa de clamídio no material
da endocérvice, uretra, de laparoscopia ou punção de
fundo de saco de Douglas), provas de funções renal e
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hepática e coagulograma (casos de comprometimento tratamento hospital inclui a ceftriaxona, a doxiciclina e
sistêmico), ultrassonografias pélvica e vaginal o metronidazol. Os critérios de internação hospitalar
(avaliação de coleções ou abcessos pélvicos), são abcesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de
tomografia computadorizada/ ressonância nuclear resposta clínica após 72 horas do início da
magnética (avaliação de coleções pélvicas, localização antibioticoterapia oral, intolerância a antibióticos orais
precisa e análise da extensão do processo, bem como ou dificuldade para seguimento ambulatorial, estado
acometimento de estruturas adjacentes e exclusão de geral grave, com vômitos e febre e dificuldade para
diagnósticos diferenciais), videolaparoscopia exclusão de emergências cirúrgicas. Preconiza-se a
(diagnóstico e tratamento), Beta-HCG (afastamento de melhora da DIP nos primeiros 3 dias após o início do
complicações obstétricas) e sorologias (afastamento de tratamento antimicrobiano, em casos de piora do
IST's). A subdivisão de critérios é: quadro deve-se considerar exames de imagem com a
USG pélvica transvaginal, ressonância magnética ou
MAIORES MENORES ELABORADOS tomografia computadorizada axial. Atenção ao
1) Dor à 1) F e b r e : 1) Evidência tratamento dos parceiros sexuais com ceftriaxona 500
palpação temperatura histopatológic mg, IM, dose única, e azitromicina, 1g, VO, dose única.
anexial;
oral > 38,3 ºC o de
2) Dor à o u endometrite;

mobilização temperatura 2) Presença de Abcesso tubo-ovariano: é uma ameaça à vida, por

do colo axilar >37,5 a b c e s s o
uterino;
ºC;
t ú b u l o -
isso o tratamento é realizado em unidade hospitalar.
3) Dor pélvica 2) Secreção ovariano ou Terapia realizada com terapia antimicrobiana de largo
infrapúbica. vaginal e/ou no fundo do
endocervical saco de espectro com ou sem abordagem cirúrgica vai
purulenta;
Douglas aos depender da condição clínica da paciente e da
3) M a s s a exames de
pélvica;
imagem;
característica do abcesso com sinais sugestivos de
4) Leucocitose 3) Laparoscopia
a o evidenciando
ruptura. A maioria das pacientes é candidata ao uso
hemograma;
DIP. venoso de cefotaxina e doxiciclina com monitorização
5) PCR elevada;

6) Mais de 5 ambulatorial e clínica por 48 a 72 horas, esse

leucócitos por tratamento serve apenas para pacientes
campo de
aumento em hemodinamicamente estáveis, sem sinais de ruptura
secreção de
endocérvice
do abcesso, com resposta clínica ao tratamento. Os
avaliada à critérios de falha do antimicrobiano são: persistência
microscopia;

7) Comprovação ou início de febre, dor abdominal persistente ou com

laboratorial de piora, aumento da massa pélvica, piora/persistência da
infecção por
gonococo, leucocitose e sinais de sepse. O exame de imagem
Chalamydia
o u
deve ser repetidos a cada 3 dias (ou antes), em caso de
Mycoplasma. piora clínica. Quando há má resposta em 72 horas ou
se, no início, há abdome agudo, indica-se o tratamento
cirúrgico por via laparoscópica, esse procedimento
Conduta e opções terapêuticas: o tratamento
avalia a cavidade e delimita a extensão do processo
deve se iniciar o mais precocemente possível com
patológico, além disso é possível colher a secreção
antibioticoterapia de amplo espectro contra os
purulenta para a análise, lavar a cavidade evitando a
principais agentes causadores da doença. A
formação de aderências e afastando outros
terapêutica deve ser ambulatorial, com antibióticos
diagnósticos.
que visam a cobertura da flora polimicrobiana Gram
positiva e Gram negativa. Os esquemas são:
ambulatorial (ceftriaxona+doxiciclina e como segunda
opção cefotaxima+doxiciclina) e hospitalar
(ceftriaxona+metronidazol+doxicicina ou
clindamicina+gentamicina ou ampicilina-
sulbactam+doxiciclina). A primeira opção para