26/04/23
Cervicites e Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
Doença inflamatória pélvica (DIP):
conjunto de processos inflamatórias da
região pélvica devido a propagação de
microrganismos a partir do colo do útero e
da vagina para endométrio, tubas,
peritônio e estruturas adjacentes.
É uma complicação importante das ISTs e
um sério problema da saúde pública.
*Aumento de IST de uns anos para hoje.
Clínica subaguda e oligossintomática, dor
abdominal em intensidade variável é
sintoma obrigatório.
Relevância: emergência -> pelveperitonite
ou ruptura de abscesso tubo-ovariano (ATO
- pode romper para a cavidade abdominal);
longo prazo -> infertilidade, sinequia de
tuba uterina e de útero, gravidez ectópica e
dor pélvica.
Principal agente é a Chlamydia
trachomatis.
Fatores de risco:
- Adolescência (1 em cada 5 casos é < 19
anos): fatores comportamentais- múltiplos
parceiros e sexo desprotegido- e
biológicos- superfície passível de ser
infectada;
- História atual ou prévia de ISTs: clamídia,
micoplasmas e/ou gonococo. C.
trachomatis possibilidade de desenvolver
infecção do trato genital superior a partir
de cervicite em 30% dos casos.
- Múltiplas parcerias sexuais;
- Uso de DIU se portadora de cervicite na
inserção.
Etiologia: Chlamydia trachomatis é o mais
comum, mas também podem ser agente
etiológicos Neisseria gonorrhoeae
(gonococo), bactérias da classe Molicutes
(Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma urealyticum) – M.
genitalium importante em frequência e
resistência aos ATB usuais; outros
patógenos também.
*Estudos apontam que vaginose bacteriana
aumenta 2x o risco de DIP.
Obs: presença de anaeróbios em trato
superior indica doença mais grave.
Fisiopatologia:
Cervicites -> Época menstrual ou pós-
menstrual, há ascensão dos agentes e
passagem pelo endométrio -> endometrite
-> sangramento discreto além da
menstruação ou prolongamento dela.
Ascensão dos microrganismos do meio
vaginal -> formação de conteúdo purulento
na tuba uterina -> passagem pelas fímbrias
-> pelviperitonite/abscesso tubo-ovarino.
Acúmulo de conteúdo purulento no espaço
de Douglas-> dispareunia e dor ao toque
vaginal.
Aumento de viscosidade de conteúdo ->
fusão de fímbrias -> aprisiona pus nas
tubas -> piossalpinge -> diminui O2 ->
prolifera anaeróbios -> pode evoluir para bacterioscopia para rastreio de vaginose e
ATO. PCR para clamídia, gonococo, micoplasma;
sorologias (sífilis, HIV, etc.); outros exames
Fusão de fímbrias – diminui a dor, se torna
bioquímicos (observar comprometimento
máximo ao romper ATO.
de função hepática e/ou renal).
*OBS: se ATO romper pode levar a choque
*Exames laboratoriais podem ser normais
séptico e até a óbito- raro.
em pacientes com DIP.
*Se tratamento não adequado pode
- USG transvaginal (USTV): espessamento
recorrer.
de parede tubária (>5mm – 100% de
Anamnese: duração, curso e localização da sensibilidade); septos incompletos
dor; relação com ciclo menstrual intratubários; sinal da roda denteada (corte
(facilitação da infecção no período transversal – 95 a 99% especificidade);
menstrual); sangramento uterino anormal; espessamento e líquido tubário; abscesso
inserção recente de DIU (< 1 mês); história tubo-ovariano (ATO).
prévia de DIP; risco de IST; febre; sintomas
*Pode fazer com doppler para detectar
urinários/gastrointestinais. História de
fluxo local aumentado.
endometriose, gestação ectópica, cálculo
urinário – são diagnósticos diferenciais. - Se USTV inconclusiva: TC e/ou RM de
abdome, laparoscopia.
Dor abdominal baixa ou dor pélvica à
mobilização da cérvice. Critérios diagnóstico de DIP: 3 obrigatórios
e 1 adicional já conclui diagnóstico.
Assintomáticas ou sintomas: dor abdominal
ou pélvica; febre e calafrios; corrimento Obrigatórios (maiores): dor em baixo
vaginal ou cervical, coceira ou odor; ventre espontânea; dor à palpação anexial;
sangramento vaginal (aumento ou dor à mobilização cervical.
prolongamento da menstruação devido a
Adicionais (menores): temperatura > 38,3C;
endometrite); dispareunia; disúria
secreção vaginal/cervical anormal; VHS ou
(uretrite); dor lombar; náusea e vômitos.
PCR aumentado; isolamento gonococo ou
Exame físico: sinais vitais; palpação de clamídia endocervical.
abdome (dor em baixo ventre, DB + se pus
na cavidade devido a abscesso tubo-
ovariano); especular – leucorreia, colo
friável; toque vaginal: dor à mobilização do
colo ou região anexial, massa pélvica
(abscesso tubo-ovariano).

Cervicite por Clamídia: colo friável com

processo inflamatório evidente.
Dilatação tubárea se inflamação.
Exames complementares: hemograma
(leucocitose, aumento de bastonetes);
urina I e urocultura (se suspeita ou
descarte de outras infecções); provas
inflamatórias (aumento de PCR e VHS);
teste de gravidez (se suspeita);
Critérios específicos: por si só definem a
DIP.
-USG endovaginal ou RM ou outro método
de imagem com sugestão de abscesso ou
complexo tubo-ovariano.
- Biópsia endometrial com endometrite.
- Laparoscopia demonstrando sinais
sugestivos de infecção tubária ou
tuboperitoneal.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: aderências
peri-hepáticas por infecção gonocócia. Dor
abdominal, aumento de transaminases.
São hepatites transinfecciosas.
Diagnóstico diferenciais: gravidez ectópica;
tumor, torsão ou cisto ovariano; aborto
séptico incompleto; endometriose,
adenomiose, leiomioma uterino,
endometrioma roto; nefrolitíase,
pielonefrite, cistite; litíase urinária;
apendicite, Sd. do intestino irritável e
outras doenças do TGI.
Tratamento:
Aconselhar o parceiro atual a ser
examinado.
Critérios de internação: emergências
cirúrgicas (MEG, febre exuberante,
abscesso tubo-ovariano, sinais de sepse);
presença de abscesso ou peritonite; HIV+
ou imunossuprimidas; uso de DIU (retirar o
DIU, se estado geral comprometido e
exame especular com leucorreia e sinais de
gravidade); antibioticoterapia oral não
tolerada ou não efetiva; estado tóxico e
grave de início; gravidez.
Tratamento de âmbito hospitalar:
- Esquema 1: ceftriaxone 1g EV de 12/12h +
Metronidazol 500mg EV 8/8h ou
Clindamicina 900mg EV 8/8h.
Tratamento de âmbito ambulatorial:
- Primeira escolha: Ceftriaxona 250mg IV
dose única + Azitromicina 1g VO dose única
+ 500mg/dia por 7 dias ou Doxiciclina
100mg VO 12/12h por 14 dias com ou sem
metronidazol 250mg, 2 comp., VO, 12/12h
por 14 dias
Ambulatorial acompanhar a cada 2 dias e,
se piora dos sintomas, retornar ao serviço.
Esquemas de ATBterapia são de forma
empírica e amplo espectro, iniciados
precocemente. Devem focar em atingir
aeróbios e anaeróbios da flora vaginal,
além de clamídia, gonococo e
micoplasmas.
Prevenção: rastreio de infecção por
clamídia em: ≤ 25 anos e sexualmente
ativas; múltiplos parceiros (2 ou + por ano);
parceiro com múltiplas parceiras; novo
parceiro sexual (início < 90 dias); parceiro
com secreção uretral; sinais e sintomas de
cervicite.
Cervicites: é a inflamação da mucosa
endocervical (epitélio colunar do colo
uterino), geralmente de causa infecciosa.
Ectopia fisiológica é frequente na fase
reprodutiva da mulher, diminui as barreiras
contra infecções e favorecendo DSTs.
Principais agentes: Chlamydia trachomatis
e Neisseria gonorrhoeae.
Maioria dos casos assintomáticos,
portanto, dificulta diagnóstico e favorece
complicações – endometrite, DIP,
desfechos para gestantes e RN, maior risco
de aquisição de HIV e câncer cervical.
Fatores de risco de uretrite (é IST) são
semelhantes: idade jovem, baixo nível
econômico, múltiplas parcerias ou nova
parceria sexual, histórico de IST e uso
irregular de preservativos.
Corrimento uretral: pode ter aspecto
variável de mucoide a purulento, volume
variável, associado a dor uretral, prurido,
eritema e disúria.
Chlamydia trachomatis: IST, causada por
bactéria, mais comum em todo mundo.
Infecção mais frequente na população
feminina – 2 a 30%. Pouco diagnosticada,
devido à dificuldade e preço.
Alto grau de morbidade e complicações:
trabalho de parto prematuro, endometrite,
puerperal, DIP aguda, esterilidade conjugal
e dor pélvica crônica.
Assintomático em 70% dos casos, pode
apresentar sintomatologia discreta – colo
edemaciado, hiperemiado e friável,
mucorreia (pode ser purulenta),
acentuação do ectrópio (mácula rubra),
dispaurenia e dor à mobilização do colo ao
toque vaginal.
Tratamento:
Azitromicina 500mg 2 comprimidos VO,
dose única.
Frequente escassez de sintomas, portanto,
é importante busca ativa. Gravidade de
sequelas exige tratamento precoce. Além
de que tratar é importante para
interromper a cadeia de transmissão.
Neisseria gonorrhoeae: atinge a 1% a 2%
da população feminina.
É uma IST, problemas de saúde e sequelas-
infertilidade, gravidez ectópica, DIP,
trabalho de parto prematuro ou
prematuridade.
Causadora de morbidades nas nações em
desenvolvimento.
Sinais e sintomas: mais exuberantes –
exsudato purulento ou mucopurulento
endocervical; sangramento endocervical
facilmente induzido – colo edemaciado,
fica com aspecto congesto.
Corrimento e/ou sangramento vaginal
irregular no período intermenstrual e
sangramento pós-coito; fluxo vaginal
anormal ou disúria; Bartholinite; DIP.
Tratamento: Ciprofloxacino 500mg, VO, DU
+ Azitromicina 500mg, 2 compridos, VO,
DU; ou Ceftriaxona 500mg, IM, DU +
Azitromicina 500mg, 2 comp., VO, DU.
- Ciprofloxacina contrindicado em gestantes
e < 18 anos, usar a Ceftriaxona.
Mycoplasma: e os ureaplasmas são
bactérias comensais do ser humano.
Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma
hominis são consideradas micoplasmas
genitais patogênicos e oportunistas.
- Micoplasmas podem ser encontrados em
8% a 41% das mulheres assintomáticas
sexualmente ativas.
Sinais e sintomas: dispareunia, disúria,
polaciúria, infecção urinária e genital;
corrimento vaginal incaracterístico;
descarga uretral de material com
características purulentas e graus variados
de cervicite.
Tratamento: doxiciclina 100mg -2x ao dia
por 7 dias, tetraciclina, eritromicina,
levofloxacino ou azitromicina.

Diagnósticos das cervicites:

- Assintomáticas 70% a 80%;

- Sintomáticos: corrimento vaginal,

sangramento intermenstrual, dispareunia e
disúria;

- Exame físico: dor à mobilização do colo

uterino, material mucopurulento no orifício
externo do colo e sangramento ao toque
da espátula ou swab.

- Exames laboratoriais: PCR; cultura;

bacterioscopia de secreção endocervical;
imunofluorescência direta; métodos
imunoenzimáticos (EIA e ELISA); detecção
de anticorpos.