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Digestivo.

Objectivo 1.

DISPEPSIA
1. Conceito
2. Epidemiologia
3. Clínica
4. Fisiopatologia
5. Abordagem do Doente Dispéptico
Objectivo 1. Dispepsia

1. CONCEITO

- Dor ou desconforto no abdómen superior

Sintomas podem ser


subjectivo, desagradável (saciedade precoce, contínuos ou intermitentes
enfartamento, distensão ou náusea) e estar ou não
relacionados com as
refeições

1.1. Divisão dos doentes com dispepsia

ORGÂNICA FUNCIONAL
quando identificada uma causa – estrutural ou • anomalias fisiológicas ou microbiológicas
bioquímica – para os sintomas (H.pylori, litíase vesicular)
• quando não há explicação para os sintomas
(sem alterações estruturais ou bioquímicas)
Objectivo 1. Dispepsia

1. CONCEITO

1.2. Definição da dispepsia funcional

→ persistente / recorrente
durante pelo menos 12 sem. (que não necessitam de ser consecutivas) nos
últimos 12 meses

→ não evidência de doença orgânica


(incluindo endoscopia) que seja a provável explicação para os sintomas

→ não evidencia de cólon irritável


como causa de dispepsia
Objectivo 1. Dispepsia

2. EPIDEMIOLOGIA

• 15-20% da população padece de dispepsia no decurso de 1 ano;


para 40% se se incluir a população com azia (como sintoma predominante)

• representa 5% das consultas no ambulatório;

• 30% dos indivíduos com dispepsia referem também sintomas de cólon irritável;

• tende a diminuir com a idade e a prevalência é semelhante em ambos os sexos;

• a relação entre a dispepsia e dieta, tabagismo, álcool, utilização de AINE’s


permanece controversa.
Objectivo 1. Dispepsia

3. CLÍNICA

A apresentação
clínica de dispepsia
depende em:
1º) natureza
orgânica ou
funcional
2º) possível co-
existência com
DRGE ou cólon
irritável, aumentando
o espectro clínico
mais complexo.
Objectivo 1. Dispepsia

CAUSAS ORGÂNICAS DE DISPEPSIA


3. CLÍNICA
Causas Gastrointestinais
• causas comuns:
- úlcera péptica crónica
- litíase biliar
- fármacos: AINE’s, aspirina, compostos de ferro, digoxina, teofilina, antibióticos, potássio e outros
• causas menos comuns ou raras:
- neoplasia maligna do estômago
- gastroparésia diabética
- pancreatite crónica
- tumor maligno do pâncreas
- cirurgia gástrica
- doenças do tracto digestivo baixo (ex.: cancro do cólon)
- obstrução intermitente do intestino delgado
- doenças infiltrativas do estômago (ex.: Crohn e sarcoidose)
- doença celíaca
Causas não Gastrointestinais
- dor cardíaca
- distúrbios metabólicos (ex.: urémia, hipocalcémia, hipotiroidismo)
- síndromes da parede abdominal
Objectivo 1. Dispepsia

3. CLÍNICA
Tipo Úlcera
• dor centralizada no abdómen superior;
• dor localizada no epigastro que pode ser aliviada ou não por alimentos, anti-ácidos ou
inibidores da secreção ácida;
• ocorre frequentemente antes das refeições e por vezes acorda o doente durante o sono;
• dor periódica com remissões e recidivas (períodos de pelo menos 2 semanas sem dor,
intervalando entre períodos de semanas ou meses com dor).

Tipo Dismotilidade
• a dor não é sintoma predominante;
• desconforto no abdómen superior;
• desconforto crónico com 3 ou mais sintomas:
- saciedade precoce
- enfartamento
- náusea e/ou vómito recorrente
- sensação de distensão na parte superior do abdómen (não visível)
- desconforto agravado por alimentos.

Tipo Inespecífico
quando não se enquadra nos tipo anteriores
Objectivo 1. Dispepsia

A obtenção de uma História Clínica completa é essencial para o diagnóstico e


terapêutica da dispepsia

• Sintomas de alarme
- anemia ou outra evidência de hemorragia (taquicardia, hipotensão, sangue nas fezes)
- dor severa ou persistente
- disfagia
- odinofagia
- vómitos persistentes ou recorrentes
- anorexia
-perda de peso
• Primeira apresentação de dispépsia em doentes com idade igual ou superior a 40 anos
• História prévia de úlcera péptica
• Úlcera péptica actual ou evidência recente de hemorragia digestiva (hematemeses ou melenas)
• Consumo de AINE’S e de aspirina

• Consumo de tabaco e álcool (?)


• História familiar de úlcera péptica ou câncro gástrico
• Exame físico compatível com hepatomegália, esplenomegália, massa abdominal, icterícia ou
sopro abdominal
A existência de um ou mais achados implica o estudo endoscópico do doente
Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL

Causas

→ fisiologia gástrica
→ disfunção motora
→ nocicepção
→ disfunção do SNC
→ psicológica
→ factores ambientais
→ secreção ácida aumentada
→ esvaziamento gástrico diminuído
→ maior percepção da distensão abdominal
→ aumento da sensibilidade à serotonina
→ aumento de stress, conflito e agressão
→ Helicobacter pylori
Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL


A. Secreção Ácida Gástrica
- os anti-ácidos não possuem eficácia superior ao placebo;

- inibidores de H2 e de bombas de protões são eficazes em relação ao placebo;


essa eficácia traduz-se numa vantagem sobre o placebo de, pelo menos, 20%;

- alguns doentes são anormalmente sensíveis ao ácido clorídrico

B. Disfunção Motora

- 50% dos doentes com dispepsia funcional apresentam hipomotilidade antral, interdigestiva
e/ou pós-prandial (principalmente na digestão de sólidos);
- as alterações na actividade mioeléctrica estão associadas a náuseas e outros sintomas
dispepticos;
- a distribuíção anómala do conteúdo gástrico (esvaziamento rápido do estômago proximal e
súbita e prolongada distensão do antro) está presente em muitos dispépticos;
- o tónus gástrico próximal elevado após as refeições e deficiente relaxamento pos-prandial leva
a saciedade precoce em dispépticos
Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL


C. Hipersensibilidade Visceral

- no dispéptico existem alterações na percepção de estímulos viscerais;

- apresentam hipersensibilidade à distensão gástrica;

- ocorre estimulação de aferentes mecanosensitivos gastro-medulares


(originam a dor) e/ou dos aferentes vagais duodenais (provocam saciedade
precoce, enfartamento e náusea), através da diminuição do polipeptídeo
pancreático;

- presença de ácido no esófago ou duodeno, o que contribui para os


sintomas de dispépsia;
Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL


D. Factores Psicológicos
- doentes dispépticos apresentam níveis mais elevados de neuroticismo, ansiedade
e depressão;
- eventos traumáticos, como os abusos físicos, emocionais ou sexuais podem levar
ao desenvolvimento de sintomas gastrointestinais;

E. Helicobacter pylori
A sua relação com os quadros de dispepsia ainda não está provada.

- No entanto, estudos recentes mostram que a inflamação, dismotilidade e alteração da


secreção ácida provocada pela Helicobacter podem aumentar a percepção visceral,
levando aos sintomas de dispepsia.
Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Diagnóstico e Terapêutica

- a metodologia a seguir depende essencialmente do caso clínico em análise e da


acessibilidade dos recursos técnicos;

-a terapêutica pode ter vários efeitos adversos e originar sintomas intensos e


incapacitantes;

-elevado custo económico;

- a selecção da estratégia mais adequada depende essencialmente da História


Clínica do doente;
Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Estratégia Inicial de Tratamento

- inicialmente deve ser procurada e identificada a origem orgânica ou funcional da


dispepsia;

- tipicamente a dispepsia é tratada por fármacos anti-secretores gástricos ou por pro-


cinéticos; estes fármacos também podem promover a sua utilização prolongada e
inapropriada que mascaram os sintomas de úlceras malignas e induzem efeitos
colaterais.

- na existência de Helicobacter pode ser feito o seu tratamento mas apenas servirá
para evitar complicações futuras e não para alívio dos sintomas de dispepsia
Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Endoscopia

- exame obrigatório em doentes dispépticos;

-elevada acuidade diagnóstica;

-fornece um diagnóstico definitivo de dispépsia funcional, excluíndo causas


orgânicas;

- possibilita a detecção de complicações da DRGE, designadamente o Barrett e de


estadiar as lesões de esofagite de refluxo para obter uma terapêutica adequada;

- permite diminuir o consumo de fármacos e o número de consultas médicas;

- permite obter biópsia para o estudo histológico da lesão;

- é um exame invasivo e desconfortável;

- apresenta escassos riscos.


Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Tratamento da Dispepsia Funcional

- não existe etiologia identificada;

- é importante avaliar a existência de factores precipitantes (ex:


AINE’S, digoxina, tabaco, álcool, dietas gordurosas);

- é necessário distinguir os sintomas de dispépsia funcional de


cólon irritável ou de DRGE (costumam estar associadas);
Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Anti-ácidos

Não têm benefícios em comparação com placebos, no entanto, são inócuos


e podem ser prescritos em doentes que refiram alívio dos sintomas.

Inibidores de H2

Demonstraram resultados positivos em relação ao placebo com alívio dos


sintomas.

Inibidores de Bombas de Protões

A sua utilização tem sido crescentemente recomendada.


Existe melhoria sintomática em relação ao placebo.
Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO


Agentes Pró-Cinéticos

São recomendados uma vez que alguns doentes dispépticos tem distúrbios da motilidade,
nomeadamente atraso no esvaziamento gástrico.

Utiliza-se a Metoclopramida que bloqueia os receptores dopaminérgicos e activa os


antagonistas dos receptores 5HT3. Tem efeitos positivos em relação ao placebo.

Utiliza-se também o Cisapride que é um agonista dos receptores 5HT4 e induz a


libertação de acetilcolina no plexo mientérico. Possui vantagens em relação a placebo,
contudo pode provocar efeitos secundários graves a nível cardíaco, o que levou ao seu
abandono.

A Buspirona (agonista 5HT1) é eficaz no relaxamento do fundo gástrico.

Os analgésicos viscerais podem ser usados quando existe hipersensibilidade visceral,


diminuindo os estímulos aferentes provenientes do estômago e duodeno.