Epidemiologia

e Serviços de Saúde
R E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

| Volume 20 - Nº 4 - outubro / dezembro de 2011 |

ISSN 1679-4974
ISSN ONLINE2237-9622

4
Epidemiologia
e Serviços de Saúde
REVISTA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO BRASIL

| Vol u me 20 - No 4 - outubro/dezembro de 2011 |

I S S N 1679- 4974
ISSN online 2237-9622

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Continuação de: Informe Epidemiológico do SUS

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia. 2. Serviços de Saúde. I. Secretaria

de Vigilância em Saúde.
 Sumário
EDITORIAL
421 O enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis:
um desafio para a sociedade brasileira

ARTIGO ORIGINAL
425 Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças
crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022
Presentation of the Strategic Action Plan for Cping with Chronic Diseases in Brazil from 2011 to 2022
Deborah Carvalho Malta, Otaliba Libânio de Morais Neto, Jarbas Barbosa da Silva Junior e Grupo Técnico de Redação

439 Fatores associados ao diabetes Mellitus em participantes do Programa ‘Academia da

Cidade’ na Região Leste do Município de Belo Horizonte, Minas Gerais,
Brasil, 2007 e 2008
Factors Associated with Diabetes Mellitus in Participants of the ‘Academia da Cidade’ Program in the
Eastern Region of the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil, 2007 and 2008
Mariana Carvalho de Menezes, Adriano Marçal Pimenta, Luana Caroline dos Santos e Aline Cristine Souza Lopes

449 Estudo de caso do processo de formulação da Política Nacional de Alimentação e

Nutrição no Brasil
Case Study of the Formulation of the National Policy of Diet and Nutrition in Brazil
Denise Bomtempo Birche de Carvalho, Deborah Carvalho Malta, Elisabeth Carmen Duarte, Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha,
Lenildo de Moura, Otaliba Libânio de Morais Neto, Ana Beatriz Vasconcelos e Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro

459 Perfil epidemiológico dos cidadãos de Florianópolis quanto à exposição solar

Epidemiologic Profile of Sun Exposure in Florianópolis Citizens
Karoline Rizzatti, Ione Jayce Ceola Schneider e Eleonora d’Orsi

471 Fatores associados aos componentes de aptidão e nível de atividade física de usuários
da Estratégia de Saúde da Família, Município de Botucatu, Estado de São Paulo,
Brasil, 2006 a 2007
Factors Associated with the Components of Fitness and Physical Activity Level in Users of Family Health
Strategy, Municipality of Botucatu, state of São Paulo, Brazil, 2006 to 2007
Edilaine Michelin, José Eduardo Corrente e Roberto Carlos Burini

481 Orientações de saúde reprodutiva recebidas na escola – uma análise da Pesquisa

Nacional de Saúde do Escolar nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, 2009
Reproductive Health Guidance Received at School – an Analysis of the National Survey of School Health in
the Brazilian State Capitals and the Federal District, 2009
Deborah Carvalho Malta, Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha, Ivo Brito, Maria Rebeca Otero Gomes, Martha Rabelo, Otaliba
Libânio de Morais Neto e Gerson Oliveira Penna

491 Fatores associados à mortalidade infantil no Município de Foz do Iguaçu, Paraná,

Brasil: estudo de caso-controle
Associated Factors and Infant Mortality in the Municipality of Foz do Iguaçu, State of Paraná, Brazil –
a Case Control Study
Roberto Valiente Doldan, Juvenal Soares Dias da Costa e Marcelo Felipe Nunes

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4): out-dez 2011

499 Características clínico-epidemiológicas de pacientes idosos com aids em hospital
de referência, Teresina-PI, 1996 a 2009
Clinical and Epidemiological Characteristics of Elderly Patients with AIDS in a Reference Hospital,
Teresina-PI, 1996 to 2009
Helony Rodrigues da Silva, Maria Do Ó Cunha Marreiros, Thiago Silveira Figueiredo e Maria do Livramento Fortes Figueiredo

509 Situação da Raiva no Brasil, 2000 a 2009

Rabies Situation in Brazil, 2000 to 2009
Marcelo Yoshito Wada, Silene Manrique Rocha e Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury

519 Coinfecção Leishmania-HIV no Brasil: aspectos epidemiológicos,

clínicos e laboratoriais
Co-infection Leishmania/HIV in Brazil: Epidemiological, Clinical and Laboratorial Aspects
Marcia Leite de Sousa-Gomes, Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury, Daniele Maria Pelissari, Francisco Edilson Ferreira de Lima
Junior, Joana Martins de Sena e Michella Paula Cechinel

527 Epizootias em primatas não humanos durante reemergência do vírus da febre

amarela no Brasil, 2007 a 2009
Epizootics in Nonhuman Primates during Reemergence of Yellow Fever Virus in Brazil, 2007 to 2009
Francisco Anilton Alves Araújo, Daniel Garkauskas Ramos, Arthur Levantezi Santos, Pedro Henrique de Oliveira Passos,
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Zouraide Guerra Antunes Costa, Silvana Gomes Leal e Alessandro Pecego Martins Romano

537 Caracterização clínica e epidemiológica dos casos confirmados de hantavirose com

local provável de infecção no bioma Cerrado Brasileiro, 1996 a 2008
Clinical and Epidemiological Characterization of Confirmed Cases of Hantavirus with Suspected
Infection Site in the Biome Brazilian Cerrado, 1996 to 2008
Marília Lavocat Nunes, Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury, Daniele Maria Pelissari e Mauro da Rosa Elkhoury

547 A Vigilância da fluoretação de águas nas capitais brasileiras

Water Fluoridation Surveillance in Brazilian Capitals
Kátia Cesa, Claídes Abegg e Denise Aerts

557 Detecção de bactérias do gênero Legionella em amostras de água de

sistemas de ar condicionado
Detection of the Legionella Genus in Water Samples from Air Conditioning Systems
Helder Yudji Etto e Maria Tereza Pepe Razzolini

ARTIGO DE REVISÃO
565 Revisão sistemática dos fatores associados à leptospirose no Brasil, 2000-2009
Systematic Review of Factors Associated to Leptospirosis in Brazil, 2000-2009
Daniele Maria Pelissari, Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury, Maria de Lourdes Nobre Simões Arsky e Marília Lavocat Nunes

575 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4): out-dez 2011

 Editorial

O enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis:

um desafio para a sociedade brasileira
doi: 10.5123/S1679-49742011000400001

A
s doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) vêm aumentando no Brasil, hoje alcançando 72,0% do
total de óbitos. Em 1998, elas eram responsáveis por 66,0% dos DALY (anos de vida com qualidade
que são perdidos devido à doença).1 Já em 2005, no estado de Minas Gerais, elas eram responsáveis
por 75,0% dos DALY (66,0% dos DALY de mortalidade e 87,0% dos de morbidade).2 Considerando-se, entre
outros fatores, o progressivo envelhecimento da população, a tendência é de que continuem aumentando.
O desafio provocado pelas DCNT foi mundialmente debatido em 2011, culminando em uma Reunião de
Alto Nível da Organização das Nações Unidas (ONU) no mês de setembro.3 O ‘Plano de Ações Estratégicas
para o Enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022’,4 apresentado nesta edição da Epidemiologia e
Serviços de Saúde,5 é a resposta do Governo Brasileiro a esse desafio.
O Plano, acertadamente, valoriza ações populacionais de Promoção da Saúde, que, com frequência,
extrapolam o setor Saúde e trazem, consigo, ao menos duas grandes vantagens: podem reduzir a incidência
das DCNT, o que é muito melhor do que combatê-las quando já instaladas; e há evidências, contundentes,
de que tais ações sejam altamente custo-efetivas.6
O combate ao fumo, que envolveu legislação e impostos, é um bem-sucedido exemplo de promoção
da saúde no Brasil: entre 1989 e 2009: as prevalências de fumo caíram de 35,0% para 17,0%, o que
poderia explicar, ao menos em parte, as quedas marcantes na mortalidade por doenças cardiovasculares
e respiratórias crônicas observadas no período.7,8 Ao ampliar essas ações, o Plano visa alcançar, em
2022, uma prevalência de fumo de apenas 10,0% (e quiçá de <5,0% em 2040!).
Ações semelhantes vêm sendo adotadas em vários países para reduzir o uso nocivo de bebidas al-
coólicas e o consumo de alimentos pouco saudáveis, hábitos estes também fortemente influenciados
por interesses comerciais e econômicos globalizados: exemplo recente é a exigência da FIFA para que
o Brasil remova suas restrições à venda de bebidas alcoólicas nos jogos da Copa do Mundo. Já foi
considerada a possibilidade de se firmar uma convenção-quadro para o controle do álcool; porém, a
vontade política e a longa história de resoluções multilaterais que resultaram na Convenção-Quadro
para o Controle do Tabaco (tratado internacional, negociado por 192 países e aprovado em 2003, que
estabelece compromissos para adoção de medidas de restrição do consumo de produtos derivados do
tabaco) ainda precisam ser construídas para o uso do álcool, um hábito bem mais antigo e disseminado.
Recolocada de forma mais ampla recentemente, a proposição é de que o controle dos demais fatores
de risco para as DCNT poder-se-ia inspirar na Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco.9 O Brasil,
ator importante na construção desta Convenção-Quadro, foi presença marcante na Reunião de Alto Nível
da ONU e poderá exercer liderança nas articulações internacionais necessárias, no sentido de se definir
uma convenção-quadro para o controle do álcool.

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):421-424,out-dez 2011 421

 Talvez o maior desafio para o sucesso do Plano esteja no efetivo enfrentamento da crescente epidemia
mundial de obesidade. Os dados mais recentes do Brasil são alarmantes: devido ao aumento progressivo
do peso nas últimas três décadas, 48,0% das brasileiras e 50,0% dos brasileiros adultos se encontram,
atualmente, com peso considerado excessivo.10 O Plano contempla iniciativas importantes mas é preciso
garanti-las – quiçá ampliá-las no curto prazo. Programas para promoção de hábitos ativos de vida, como
as ‘Academias da Saúde’ e os ‘Espaços Urbanos Saudáveis’, são passos na direção certa. O grande desafio é
ampliar o leque dessas ações visando estender a promoção a toda população brasileira. Como a obesidade
se transformou em uma doença social, a sociedade precisa ser “tratada” efetivamente: espaços de convívio
mais saudáveis e alimentos saudáveis devem estar mais disponíveis a todos. Os cinco próximos anos ofere-
cem oportunidades ímpares para que os brasileiros desenvolvam hábitos mais ativos de vida, em clima de
Copa do Mundo e Olimpíadas. Essa promoção da saúde poderia ser integrada com ações visando ao uso
seguro de bebidas alcoólicas e à escolha de alimentos mais saudáveis.
Outro braço importante do Plano é o cuidado clínico integral relacionado às DCNT. É bem provável que
o maior acesso a cuidados de saúde tenha contribuído para a queda na mortalidade por DCNT observada
no Brasil.7 Dados sobre internações hospitalares sensíveis à atenção primária à saúde (APS) apóiam essa
hipótese: maior atuação das equipes de APS associou-se a quedas acentuadas11 e níveis mais baixos dessas
internações, incluindo as causadas por doenças crônicas.12 É amplamente reconhecido que uma APS orien-
tada por seus atributos essenciais – acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação – é central no
enfrentamento das DCNT.13-15 Outros aspectos importantes para o modelo de atenção é o cuidado centrado
na pessoa (não na doença), exercido por equipe multiprofissional, organizado em redes de atenção à
saúde e redesenhado para melhor atender pessoas com condições crônicas.16,17 Baseando-se nas melhores
evidências disponíveis,6 esse cuidado deve oferecer remédios comprovadamente custo-efetivos, empreender
ações de promoção da saúde e habilitar os portadores de doenças crônicas para seu auto-manejo.
É importante ressaltar, ademais, que o Plano de Ações da Organização Mundial da Saúde (OMS), do-
cumento orientador na preparação de Planos de Enfrentamento das DCNT, focou-se em quatro principais
doenças: cardiovascular, câncer, doença respiratória crônica e diabetes.18 Não obstante, o cuidado integral
relacionado às DCNT, necessariamente, abrange outros problemas de saúde, especialmente os neuropsiqui-
átricos e musculoesqueléticos, responsáveis por aproximadamente 25,0% da carga das DCNT. O cuidado
integral abrange, ainda, a coexistência, em um mesmo indivíduo, de múltiplas morbidades e tratamentos,
um problema frequente e que requer especial atenção.19
Dada a importância do cuidado integral no sucesso do Plano, seria importante formular metas de cober-
tura e de processo (p. ex., prontuários eletrônicos e informatização da rede, sistemas de acesso regulado
de atenção) a serem atingidas, de forma a garantir a estruturação necessária para o cuidado pretendido.
Por fim e não menos importante, o Plano contempla um conjunto de ações envolvendo vigilância,
monitoramento e avaliação de programas, políticas e tecnologias de saúde, além da produção de novos
conhecimentos sobre causa, tratamento ou prevenção dessas doenças. Universidades e centros de pesquisa
podem contribuir na geração desses dados e na formação dos novos profissionais de saúde que irão atuar
nessa jornada de enfrentamento das DCNT.

422 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):421-424,out-dez 2011

 O Brasil está de parabéns por ter construído um ‘Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento
das DCNT no Brasil 2011-2022’ arrojado. Alguns êxitos do Sistema Único de Saúde (SUS) já podem ser
notados, como as quedas de mortalidade (ajustada por idade) nas DCNT,7,8 fato ainda não documentado
em outros países do BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) e da América Latina. Tudo indica
a viabilidade das metas propostas no Plano, embora a responsabilidade por seu sucesso esteja na partici-
pação da sociedade brasileira. O ano de 2011 foi marcado por inspiradores debates e importantes ações.
Que eles continuem em 2012!

Maria Inês Schmidt e Bruce Bartholow Duncan

Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil

Referências

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Saúde Coletiva 2004; 9(4):897-908.
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Janeiro: Fiocruz; 2011.
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World Health Organization 2011[acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_
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(DCNT) no Brasil 2011-2022. Ministério da Saúde; 2011 [acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: portal.saude.gov.
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5. Malta DC, Morais Neto OL, Silva-Junior JB, Grupo técnico da redação do Plano. Plano de ações estratégicas para o
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Epidemiologia e Serviços de
Saúde 2011; (no prelo).
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8. Duncan BB, Stevens A, Iser BP, Malta DC, Azevedo e Silva G, Schmidt MI. Mortalidade por doenças crônicas no Brasil:
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em 23 dez 2011]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_
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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):421-424,out-dez 2011 423

13. Starfield B. Primary Care: balancing health needs, services, and technology. New York: Oxford University Press; 1998.
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18. World Health Organization. 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of
Noncommunicable Diseases. World Health Organization 2008 [access May 7, 2010]. Available in: http://www.who.int/
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19. The Scottish School of Primary Care's Multimorbidity Research Programme. Multimorbidity in Scotland. The Scottish
School of Primary Care 2011 [acessado em 23 dez 2011]. Disponível em: http://www.knowledge.scot.nhs.uk/media/
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424 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):421-424,out-dez 2011

 Artigo
original Apresentação do plano de ações estratégicas para o
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis
no Brasil, 2011 a 2022
doi: 10.5123/S1679-49742011000400002

Presentation of the Strategic Action Plan for Coping with Chronic Diseases in
Brazil from 2011 to 2022

Deborah Carvalho Malta

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Otaliba Libânio de Morais Neto

Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil
Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil

Jarbas Barbosa da Silva Junior

Secretário de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Grupo Técnico de Redação

Resumo
Objetivo: apresentar uma síntese do ‘Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022’. Metodologia: a elaboração do Plano contou com a participação de diferen-
tes instituições, Secretarias e áreas técnicas do Ministério da Saúde (MS) e de outros órgãos governamentais. Resultados:
após dez meses de construção coletiva, o Plano de DCNT foi divulgado na Reunião de Alto Nível da Organização das Nações
Unidas, em setembro de 2011; o Plano define e prioriza as ações e os investimentos necessários ao país para enfrentar e
deter as DCNT nos próximos dez anos e fundamenta-se em três diretrizes principais: a) vigilância, informação, avaliação e
monitoramento; b) promoção da saúde; e c) cuidado integral. Conclusão: a consolidação do plano depende da mobilização
de toda a sociedade civil, para a priorização das DCNT nas políticas e nos investimentos nacionais.
Palavras-chave: doença crônica; fatores de risco; vigilância epidemiológica; cuidado integral; doenças cardiovasculares.

Summary
Objective: this work aims to present a synthesis of the ‘Strategic Action Plan to Tackle Non-Communicable Chronic
Diseases (NCD) in Brazil, 2011-2022’. Methodology: the plan elaboration counted on the participation of different
institutions, Secretariats and technical areas of the Ministry of Health, and other governmental organizations. Results:
after ten months of collective construction, NCDs Plan has been broadcast at the High Level Meeting of the United Nations,
in September 2011; the Plan defines and prioritizes actions and investments necessary to face and detain NCDs in the
next ten years based on three principles: a) surveillance, information, evaluation and monitoring, b) health promotion,
and c) integral care. Conclusion: NCDs Plan consolidation depends on the mobilizing of the entire civil society, to
contemplate NCDs as priority in national policies and investments.
Key words: chronic diseases; risk factors; epidemiologic surveillance; integral care; cardiovascular diseases.

Endereço para correspondência:

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, SAF SUL,
Trecho 2, Lotes 5/6, Bloco F, Torre 1, Edifício Premium, Térreo, Sala 14, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70070-600
E-mail: cgdant@saude.gov.br

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011 425

 Apresentação do plano de enfrentamento de DCNT no Brasil
Introdução
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são
as principais causas de óbitos no mundo e têm gerado
elevado número de mortes prematuras, perda de quali-
dade de vida com alto grau de limitação nas atividades
de trabalho e de lazer, além de impactos econômicos
para as famílias, comunidades e a sociedade em geral,
agravando as iniquidades e aumentando a pobreza.1
Apesar do rápido crescimento das DCNT, seu impac-
to pode ser revertido por meio de intervenções amplas
e custo-efetivas de promoção de saúde, para redução
de seus fatores de risco, e pela melhoria da atenção
à saúde, detecção precoce e tratamento oportuno.
Das 57 milhões de mortes no mundo em 2008,
36 milhões – ou 63,0% – aconteceram em razão das
DCNT, com destaque para as doenças do aparelho
circulatório, diabetes, câncer e doença respiratória
crônica.2 Cerca de 80,0% das mortes por DCNT ocor-
rem em países de baixa ou média renda, onde 29,0%
das pessoas têm menos de 60 anos de idade. Nos países
de renda alta, apenas 13,0% são mortes precoces.3
No Brasil, como nos outros países, as doenças
crônicas não transmissíveis constituem o problema
de saúde de maior magnitude. São responsáveis por
72,0% das causas de óbitos, com destaque para doen-
ças do aparelho circulatório (DAC) (31,3%), câncer
(16,3%), diabetes (5,2%) e doença respiratória
crônica (5,8%),4 e atingem indivíduos de todas as
camadas socioeconômicas e, de forma mais intensa,
aqueles pertencentes a grupos vulneráveis, como os
idosos e os de baixa escolaridade e renda.
Os principais fatores de risco para as DCNT são
o tabaco, a alimentação não saudável, a inatividade
física e o consumo nocivo de álcool,5 responsáveis, em
grande parte, pela epidemia de sobrepeso e obesidade,
pela elevada prevalência de hipertensão arterial e pelo
colesterol alto.
Cerca de seis milhões de pessoas morrem a cada
ano pelo uso do tabaco, tanto por utilização direta
quanto por fumo passivo.6 Até 2020, esse número
deve aumentar para 7,5 milhões, contando 10,0% de
todas as mortes.7 Estima-se que fumar cause, aproxi-
madamente, 70,0% dos cânceres de pulmão, 42,0%
das doenças respiratórias crônicas e cerca de 10,0%
das doenças do aparelho circulatório.8
As estimativas mostram que 3,2 milhões de pessoas
morrem a cada ano devido à inatividade física.8 Pessoas
426 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011
que são insuficientemente ativas têm de 20,0 a 30,0%
de aumento no risco de todas as causas de mortalida-
de.6 Atividade física regular reduz o risco de doença
circulatória, inclusive hipertensão, diabetes, câncer de
mama e de cólon, além de depressão.
Cerca de seis milhões de pessoas
morrem a cada ano pelo uso
do tabaco, tanto por utilização
direta quanto por fumo passivo.
Até 2020, esse número deve
aumentar para 7,5 milhões.
Considera-se que o uso nocivo do álcool seja
responsável por 2,3 milhões de mortes a cada ano,
correspondendo a 3,8% de todas as mortes no mundo.8
Mais da metade desses óbitos são causados por DCNT,
incluindo câncer, doenças do aparelho circulatório e
cirrose hepática. O consumo per capita de bebidas
alcoólicas é mais alto em países de alta renda.3
O consumo adequado de frutas, legumes e verduras
reduz os riscos de doenças do aparelho circulatório,
câncer de estômago e câncer colorretal.9,10 A maioria
das populações consome mais sal que o recomen-
dado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
para a prevenção de doenças.11 O grande consumo
de sal é um importante determinante de hipertensão
e risco cardiovascular.12 A alta ingestão de gorduras
saturadas e ácidos graxos trans está ligada às doenças
cardíacas.13 A alimentação não saudável, incluindo o
consumo de gorduras, está aumentando rapidamente
na população de baixa renda.3
Estima-se que o excesso de peso e a obesidade
causem 2,8 milhões de mortes a cada ano.8 Os riscos
de doença cardíaca, acidente vascular encefálico (AVE)
e diabetes aumentam consistentemente com o aumento
de peso.14 O índice de massa corporal (IMC) elevado
também aumenta os riscos de certos tipos de câncer
(de mama, colorretal, de endométrio, rim, esôfago,
pâncreas).15 O excesso de peso tem crescido entre
crianças e adolescentes, no mundo.
A epidemia de DCNT tem afetado, sobretudo,
pessoas de baixa renda, mais expostas aos fatores
de risco e com menor acesso a serviços de saúde.
Além disso, a presença dessas doenças cria um cír-
culo vicioso, levando essas pessoas a maior estado
de pobreza.3

Há forte evidência que correlaciona os determinan-
tes sociais, como educação, ocupação, renda, gênero
e etnia, aos fatores de risco e à prevalência de DCNT.16
No Brasil, os processos de transição demográfica,
epidemiológica e nutricional, a urbanização e o cresci-
mento econômico e social contribuem para um maior
risco de desenvolvimento de doenças crônicas. Nesse
contexto, grupos étnicos e raciais menos privilegiados,
como a população indígena, têm tido participação
desproporcional nesse aumento verificado na carga
de doenças crônicas.4
O tratamento para diabetes, câncer, doenças do
aparelho circulatório e doença respiratória crônica
pode ser de curso prolongado, onerando os indivíduos,
as famílias e os sistemas de saúde. Os gastos familiares
com DCNT reduzem a disponibilidade de recursos
para necessidades como alimentação, moradia e
educação, entre outras. A OMS estima que, a cada
ano, 100 milhões de pessoas são levadas à pobreza
nos países em que se tem de pagar diretamente pelos
serviços de saúde.12
No Brasil, mesmo com a existência do Sistema
Único de Saúde – SUS –, gratuito e universal, o custo
individual de uma doença crônica ainda é bastante alto,
em função dos custos agregados, o que contribui para
o empobrecimento das famílias.
Para o sistema de saúde, os custos diretos das
DCNT representam impacto crescente. No Brasil, as
DCNT estão entre as principais causas de internações
hospitalares.
Recente análise do Banco Econômico Mundial
estima que países como Brasil, China, Índia e Rússia
perdem, anualmente, mais de 20 milhões de anos
produtivos de vida devido às DCNT.17 Avaliações para
o Brasil indicam que a perda de produtividade no
trabalho e a diminuição da renda familiar resultantes
de apenas três DCNT (diabetes; doença do coração; e
acidente vascular encefálico) levarão a uma perda na
economia brasileira de US$ 4,18 bilhões entre 2006
e 2015.18
O impacto socioeconômico das DCNT está afetando
o progresso das Metas de Desenvolvimento do Milênio
(MDM), que abrangem temas como saúde e determi-
nantes sociais (educação e pobreza). Essas metas têm
sido afetadas, na maioria dos países, pelo crescimento
da epidemia de DCNT e seus fatores de risco.3
As quatro doenças crônicas de maior impacto
mundial (doenças cardiovasculares; diabetes; câncer;
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011
Deborah Carvalho Malta e colaboradores
e doenças respiratórias crônicas) têm quatro fatores de
risco em comum, modificáveis: tabagismo, inatividade
física, alimentação não saudável e álcool. Em termos
de mortes atribuíveis, os grandes fatores de risco
globalmente conhecidos são: pressão arterial elevada
(responsável por 13,0% das mortes no mundo);
tabagismo (9,0%); altos níveis de glicose sanguínea
(6,0%); inatividade física (6,0%); e sobrepeso e
obesidade (5,0%).8
A maioria dos óbitos por DCNT é atribuída às doen-
ças do aparelho circulatório, ao câncer, ao diabetes e
às doenças respiratórias crônicas. Em 2007, a taxa de
mortalidade por DCNT no Brasil foi de 540 óbitos por
100 mil habitantes.4 Apesar de elevada, observou-se
redução de 20% nessa taxa na última década, princi-
palmente em relação às doenças do aparelho circula-
tório e respiratórias crônicas. Entretanto, as taxas de
mortalidade por diabetes e câncer aumentaram no
mesmo período.
Ainda preocupam os baixos níveis de atividade física
no lazer da população adulta (15,0%), de consumo de
cinco porções de frutas e hortaliças em cinco ou mais
dias por semana (18,2%), o consumo de alimentos
com elevado teor de gordura (34,0%) e refrigerantes
cinco ou mais dias por semana (28,0%), além dos fa-
tores que contribuem para o aumento das prevalências
de excesso de peso e de obesidade, que atingem 48,0%
e 14,0% dos adultos respectivamente.19
Como resposta ao desafio das DCNT, o Ministério
da Saúde do Brasil tem implementado importantes
políticas de enfrentamento dessas doenças, com
destaque para a Organização da Vigilância de DCNT,
cujo objetivo é conhecer a distribuição, magnitude e
tendência das doenças crônicas e agravos e seus fatores
de risco e apoiar as políticas públicas de promoção
da saúde. Foram organizados inquéritos de fatores
de risco em domicílios, monitoramentos anuais por
telefone e inquéritos em adolescentes.20 A Política
Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), publicada
em 2006, que prioriza diversas ações no campo da
alimentação saudável, atividade física, prevenção do
uso do tabaco e álcool, tem sido uma prioridade de
governo.21 O programa ‘Academia da Saúde’, criado em
abril de 2011, visa à promoção de atividade física e tem
por meta sua expansão para quatro mil municípios até
2015. Entre as ações de enfrentamento do tabagismo,
destacam-se as ações regulatórias, como proibição da
propaganda de cigarros, advertências sobre o risco
427
 Apresentação do plano de enfrentamento de DCNT no Brasil
de problemas nos maços do produto, e adesão, em
2006, à Convenção-Quadro do Controle do Tabaco. No
campo da alimentação saudável, o incentivo ao aleita-
mento materno tem sido uma importante iniciativa do
Ministério da Saúde, ao lado do ‘Guia de Alimentação
Saudável’, da rotulagem dos alimentos e dos acordos
com a indústria para a eliminação das gorduras trans
e, recentemente, para a redução de sal nos alimentos.
Além disso, nos últimos anos, ocorreu uma importante
expansão da Atenção Primária em Saúde, que, hoje,
cobre cerca de 60,0% da população brasileira. As
equipes de saúde atuam em território definido, com
população adstrita, realizando ações de promoção,
vigilância em saúde, prevenção e assistência, além de
acompanhamento longitudinal dos usuários, o que é
fundamental na melhoria da resposta ao tratamento
daqueles com DCNT. Outro destaque refere-se à ex-
pansão da atenção farmacêutica e distribuição gratuita
de medicamentos para hipertensão e diabetes (anti-
hipertensivos, insulinas, hipoglicemiante, estatina,
entre outros) nas farmácias das Unidades Básicas
do SUS. Em março de 2011, o programa ‘Farmácia
Popular/Saúde Não Tem Preço’ passou a ofertar me-
dicamentos para hipertensão e diabetes e, atualmente,
mais de 20 mil farmácias privadas já estão cadastradas
para a distribuição gratuita desses medicamentos.
Além disso, o governo brasileiro lançou, em 2011, o
programa ‘Brasil sem Miséria’, que visa à redução da
pobreza destacando ações para o enfrentamento de
doenças crônicas como hipertensão arterial e diabetes.
Entretanto, o enfrentamento das DCNT ainda exige
esforços do setor Saúde; e de outros setores, dada sua
magnitude e complexidade de seus determinantes. O
Ministério da Saúde lançou, em agosto de 2011, o
‘Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento
das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no
Brasil, 2011-2022’.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma síntese
desse plano de enfrentamento de doenças crônicas
não transmissíveis, seus objetivos e eixos estratégicos,
e suas principais ações e metas.
Metodologia
A elaboração do ‘Plano de Ações Estratégicas para
o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmis-
síveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022’ pelo Ministério
da Saúde contou com diversas instituições.
428 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011
Quanto à metodologia empregada na construção
do Plano de DCNT, partiu-se, de um lado, do levanta-
mento junto às áreas técnicas responsáveis das ações
desenvolvidas em relação às DCNT pelo Ministério da
Saúde, e por outro lado, da revisão das ações propos-
tas pela OMS, Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS) e outros países com evidências de benefício
em DCNT.1,3 Esses processos foram conduzidos pela
Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Trans-
missíveis (CGDANT), da Secretaria de Vigilância em
Saúde (SVS) do Ministério da Saúde, e levados como
propostas à direção do Ministério, que definiu pelo
processamento das discussões do Plano no âmbito
do Comitê Gestor da Promoção da Saúde. Todas as
áreas técnicas das Secretarias do Ministério envolvidas
no tema de DCNT foram convidadas para participar
da construção do Plano de DCNT, propondo ações e
definindo orçamentos e metas.
Após reuniões internas nos meses de fevereiro, mar-
ço, abril e maio de 2011, o processo foi ampliado para
diferentes segmentos da sociedade, sendo realizadas
diversas reuniões e três fóruns externos em junho, com
a participação de organizações não governamentais
(ONG), entidades médicas, entidades profissionais,
instituições de ensino e pesquisa, sociedade civil
organizada e, ainda, de representantes do Conselho
Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass),
do Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde (Conasems), da Associação Brasileira de Saúde
Coletiva (Abrasco) e de associações de portadores de
doenças crônicas, além de outros ministérios do gover-
no brasileiro. Nesses fóruns, foram definidos os eixos
estratégicos do Plano de DCNT, bem como as ações,
as metas nacionais e as metas por ações estratégicas.
Em julho de 2011, o Plano de DCNT foi apresentado
no colegiado do Gabinete do Ministro da Saúde. Em se-
guida, o Ministro da Saúde e o Secretário de Vigilância
em Saúde apresentaram o documento aos Secretários
Executivos de dezenove ministérios do Governo Fede-
ral, colhendo sugestões de ações intersetoriais.
Paralelamente, a Assessoria de Comunicação do Mi-
nistério da Saúde (Ascom) preparou o Plano Interseto-
rial de Mobilização de DCNT, que envolveu a Secretaria
de Comunicação da Presidência da República (Secom)
e os ministérios com áreas de interseção. Esse plano
de comunicação prevê ações para os próximos anos,
que envolvem a comunicação da Saúde com outros
setores do governo.

Foi criado um sítio eletrônico institucional para
tornar público o Plano de DCNT, possibilitando sua
ampla divulgação pela internet. Por meio desse sítio,
também foi possível o envio de sugestões e a participa-
ção, por exemplo, na Carta Aberta de Brasília, em que
pessoas físicas e entidades podiam aderir à Declaração
Brasileira para a Prevenção e o Controle das Doenças
Crônicas Não Transmissíveis. Essa grande mobilização,
estimulando a participação na elaboração do Plano
de DCNT e sua divulgação, foi uma preparação para a
etapa seguinte, de aprovação nas instâncias do SUS e
de lançamento nacional e internacional.
Em julho de 2011, o Plano de Enfrentamento das
DCNT foi apresentado na Comissão de Gestores Tripar-
tite, sendo aprovado, bem como decidida a definição
futura de metas regionais que também pudessem ser
atingidas pelos gestores estaduais e municipais. Em 18 e
19 de agosto, o Plano foi lançado pelo Ministro da Saúde
no Fórum Nacional, em Brasília, reunindo mais de 400
pessoas, e amplamente divulgado para a população pela
imprensa. O Fórum Nacional ainda serviu para a coleta
de sugestões dos diversos segmentos da sociedade para
a versão final do Plano.
No início de setembro, o Plano de DCNT foi apre-
sentado ao Conselho Nacional de Saúde (CNS), que lhe
deu amplo apoio e onde se definiu que o mesmo seria
levado ao conhecimento da 14ª Conferência Nacional
de Saúde, em novembro de 2011. Antes, nos dias 19 e
20 de setembro, o documento foi divulgado na Reunião
de Alto Nível da ONU, pela Presidenta Dilma Rousseff,
pelo Ministro da Saúde Alexandre Padilha e delegação
brasileira, sendo, na ocasião, distribuído nas versões
para os idiomas inglês e espanhol.
Desde então, o Plano de DCNT tem sido apresentado
e divulgado em inúmeros eventos governamentais e da
sociedade civil, como a 11ª Expo-EPI, o VIII Congresso
de Epidemiologia da Abrasco e a 14ª Conferência Na-
cional de Saúde, além de sua divulgação – permanente
– pela web (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/cartilha_dcnt_completa_portugues.pdf). Foi feita,
ainda, uma impressão de mais de 15 mil exemplares,
para livre distribuição.
Decorreram cerca de dez meses entre o planeja-
mento e a divulgação do ‘Plano de Ações Estratégicas
para o Enfrentamento das DCNT no Brasil’. Sua con-
solidação foi um compromisso de todos os níveis de
gestão do SUS e de diversas instituições da sociedade
civil organizada.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011
Deborah Carvalho Malta e colaboradores
O Plano de DCNT aborda os quatro principais gru-
pos de doenças – doenças do aparelho circulatório,
câncer, doenças respiratórias crônicas e diabetes – e
fatores de risco – tabagismo, consumo nocivo de
álcool, inatividade física, alimentação inadequada e
obesidade.
Foram propostas três diretrizes ou eixos prioritá-
rios: vigilância, informação, avaliação e monitoramen-
to; promoção da saúde; e cuidado integral.
Resultados
Síntese do Plano de Enfrentamento de DCNT
O ‘Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamen-
to das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
no Brasil, 2011-2022’ define e prioriza as ações e os
investimentos necessários no sentido de preparar o
país para enfrentar e deter as DCNT nos próximos
dez anos.
O objetivo do Plano de DCNT é promover o desen-
volvimento e a implementação de políticas públicas
efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em
evidências para a prevenção e o controle das DCNT
e de seus fatores de risco, e fortalecer os serviços
de saúde voltados para a atenção aos portadores de
doenças crônicas.
O Plano fundamenta-se no delineamento de três
principais diretrizes ou eixos: a) vigilância, infor-
mação, avaliação e monitoramento; b) promoção da
saúde; e c) cuidado integral.
Vigilância, informação,
avaliação e monitoramento
Os três componentes essenciais da vigilância de
DCNT são: monitoramento dos fatores de risco; mo-
nitoramento da morbidade e mortalidade específicas
das doenças; e respostas dos sistemas de saúde, que
também incluem gestão, políticas, planos, infraestru-
tura, recursos humanos e acesso a serviços de saúde
essenciais, inclusive a medicamentos. O eixo da Vigi-
lância dará sequência às ações de monitoramento de
DCNT e seus fatores de risco e ampliará novas ações
em termos de inquéritos populacionais mais amplos,
pesquisas de monitoramento de desigualdades, entre
outros. As principais ações são: a) realização da Pes-
quisa Nacional de Saúde em 2013, em parceria com a
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), gerando informações e conhecimentos sobre
429
 Apresentação do plano de enfrentamento de DCNT no Brasil
o processo saúde-doença e seus determinantes sociais,
para formulação de políticas de saúde no Brasil. Serão
pesquisados temas como: acesso aos serviços e sua
utilização; morbidade; fatores de risco e proteção a
doenças crônicas; e saúde dos idosos, das mulheres
e das crianças. Também serão feitas medições an-
tropométricas e de pressão arterial, além de coleta
de material biológico; b) realização de inquéritos
populacionais, telefônicos e em populações especiais,
como adolescentes; c) realização de estudos sobre
DCNT, como análises de morbimortalidade, avaliação
de intervenções em saúde, estudos sobre desigualdades
em saúde, identificação de populações vulneráveis
(indígenas, quilombolas, outras), avaliação de custos
de DCNT, entre outros; e d) criação de um portal na
internet, para monitorar e avaliar a implantação do
Plano Nacional de Enfrentamento das DCNT, bem como
a evolução das DCNT no país.
Promoção da saúde
Compreendendo a importância das parcerias para
superar os fatores determinantes do processo saúde-
doença, foram definidas diferentes ações envolvendo
diversos ministérios (Educação, Cidades, Esporte, De-
senvolvimento Agrário, Desenvolvimento Social, Meio
Ambiente, Agricultura/Embrapa, Trabalho e Planeja-
mento), a Secretaria Especial de Direitos Humanos, a
Secretaria de Segurança Pública, órgãos de Trânsito e
outros, além de organizações não governamentais, em-
presas e sociedade civil, com o objetivo de viabilizar as
intervenções que impactem positivamente na redução
dessas doenças e seus fatores de risco, especialmente
para as populações em situação de vulnerabilidade.
Principais ações:
Atividade física
a) Programa Academia da Saúde: construção de
espaços saudáveis que promovam ações de promoção
da saúde e estimulem a atividade físicas-práticas corpo-
rais, em articulação com a Atenção Primária à Saúde.
b) Programa ‘Saúde na Escola’: implantação em
todos os municípios, incentivando ações de promoção
da saúde e de hábitos saudáveis nas escolas (como as
cantinas saudáveis); reformulação de espaços físicos,
visando à prática de aulas regulares de educação física
e à prática de atividade física no contraturno.
c) Praças do Programa de Aceleração do Cres-
cimento (PAC): fortalecimento da construção das
430 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011
praças do PAC dentro do Eixo Comunidade Cidadã,
além de busca pela cobertura de todas as faixas etá-
rias; as praças do PAC integram atividades e serviços
culturais, práticas esportivas e de lazer, formação e
qualificação para o mercado de trabalho, serviços
socioassistenciais, políticas de prevenção à violência
e de inclusão digital.
d) Espaços urbanos saudáveis: criação do ‘Pro-
grama Nacional de Calçadas Saudáveis’ e construção
e reativação de ciclovias, parques, praças e pistas de
caminhadas.
e) Campanhas de comunicação: criação de cam-
panhas que incentivem a prática de atividade física e
hábitos saudáveis, articuladas com grandes eventos
como a Copa do Mundo de Futebol de 2014 e as
Olimpíadas de 2016 no Rio de Janeiro-RJ.
Alimentação saudável
a) Escolas: promoção de ações de alimentação sau-
dável, pelo Programa Nacional de Alimentação Escolar.
b) Oferta de alimentos saudáveis: estabelecimento
de parcerias e acordos com a sociedade civil (agri-
cultores familiares, pequenas associações e outros),
para o aumento da produção e da oferta de alimentos
in natura, visando ao acesso à alimentação adequada
e saudável.
c) Apoio a iniciativas intersetoriais, para o aumento
da oferta de alimentos básicos e minimamente proces-
sados, no contexto da produção, do abastecimento e
do consumo alimentar.
d) Acordos com a indústria para redução do sal e
do açúcar: estabelecimento de acordo com o setor pro-
dutivo e parceria com a sociedade civil, para redução
do sal e do açúcar nos alimentos, buscando avançar
em uma alimentação mais saudável.
e) Redução dos preços dos alimentos saudáveis: fo-
mento à adoção de medidas fiscais, tais como redução
de impostos, taxas e subsídios, visando à redução dos
preços dos alimentos saudáveis (frutas, hortaliças) e
o estímulo a seu consumo.
f) Implantação do ‘Plano Intersetorial de Obesida-
de’, com vistas à redução da obesidade na infância e
na adolescência.
Tabagismo e álcool
a) Adequação da legislação nacional que regula
o ato de fumar em recintos coletivos: ampliação das
ações de prevenção e de cessação do tabagismo, com

atenção especial aos grupos mais vulneráveis (jovens,
mulheres, população de menor renda e escolaridade,
indígenas, quilombolas).
b) Fortalecimento da implementação da política de
preços e de aumento de impostos dos produtos derivados
do tabaco e álcool, com o objetivo de reduzir o consumo.
c) Apoio à intensificação de ações fiscalizatórias
em relação à venda de bebidas alcoólicas a menores
de 18 anos.
d) Fortalecimento das ações educativas voltadas à
prevenção e à redução do uso de álcool e tabaco, pelo
programa ‘Saúde na Escola’.
e) Apoio a iniciativas locais de legislação específica,
no sentido do controle de pontos de venda de álcool e
do horário noturno de fechamento de bares e outros
pontos correlatos de comércio.
Envelhecimento ativo
a) Implantação de um modelo de atenção integral
ao envelhecimento ativo, favorecendo ações de promo-
ção da saúde, prevenção e atenção integral.
b) Promoção de envelhecimento ativo e de ações
que envolvam a Saúde Suplementar.
c) Incentivo aos idosos para a prática da atividade
física regular no programa ‘Academia da Saúde’.
d) Capacitação das equipes de profissionais da
Atenção Primária em Saúde para o atendimento, aco-
lhimento e cuidado da pessoa idosa e de pessoas com
condições crônicas.
e) Incentivo à ampliação da autonomia e inde-
pendência para o autocuidado e o uso racional de
medicamentos.
e) Criação de programas para formação do cuida-
dor da pessoa idosa e com condições crônicas.
Cuidado integral
Serão realizadas ações visando ao fortalecimento
da capacidade de resposta do Sistema Único de Saúde
e à ampliação das ações de cuidado integrado para a
prevenção e o controle das DCNT. Principais ações:
a) Linha de cuidado de DCNT: definição e im-
plementação de protocolos e diretrizes clínicas das
DCNT com base em evidências de custo-efetividade,
vinculando os portadores ao cuidador e à equipe da
Atenção Primária, garantindo a referência e contrar-
referência para a rede de especialidades e hospitalar,
e favorecendo a continuidade do cuidado e a integra-
lidade na atenção.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011
Deborah Carvalho Malta e colaboradores
b) Capacitação e telemedicina: capacitação das
equipes da Atenção Primária em Saúde, expandindo
recursos de telemedicina, segunda opinião e cursos
à distância, para qualificação da resposta às DCNT.
c) Medicamentos gratuitos: ampliação do acesso
gratuito aos medicamentos e insumos estratégicos pre-
vistos nos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas
das DCNT e tabagismo.
d) Câncer do colo do útero e de mama: aperfei-
çoamento do rastreamento do câncer do colo do
útero e de mama: universalização desses exames a
todas as mulheres, independentemente de renda e
raça/cor, reduzindo desigualdades; e garantia de
100% de acesso ao tratamento de lesões precur-
soras de câncer.
e) Implantação do programa ‘Saúde Toda Hora’:
i. Atendimento de urgência: fortalecimento do
cuidado integrado ao portador de doenças
do aparelho circulatório na rede de urgência,
entre unidades de promoção, prevenção e
atendimento à saúde, com o objetivo de tornar
esse atendimento mais rápido e eficaz.
ii. Atenção domiciliar: ampliação do atendimen-
to em domicílio a pessoas com dificuldades
de locomoção ou que precisem de cuidados
regulares ou intensivos e não de hospitaliza-
ção, como idosos, acamados, portadores de
sequelas de acidente vascular encefálico –
AVE –, entre outros; cuidados ambulatoriais
e hospitalares em casa, ampliando o campo
de trabalho dos profissionais de saúde que
atuam na atenção básica.
iii. Unidades coronarianas e de AVE: qualificação
das estruturas hospitalares para o atendimen-
to em urgência e emergência, sem restringir
as portas de entrada aos prontos-socorros;
priorização dos atendimentos a traumas,
problemas cardíacos e acidente vascular
encefálico por meio da criação, dentro dos
hospitais, de unidades especializadas – uni-
dades coronarianas e unidades de AVE –,
visando qualificar a resposta a esses agravos
e possibilitar a criação de novas vagas hos-
pitalares e de leitos de retaguarda, evitando
espera nas portas dos hospitais.
Foram propostas metas nacionais para o ‘Plano de
Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmis-
síveis no Brasil, 2011-2022’:
431
 Apresentação do plano de enfrentamento de DCNT no Brasil

• Reduzir a taxa de mortalidade prematura (<70 • Reduzir o consumo médio de sal, de 12 gramas
anos) por DCNT em 2,0% ao ano (Figura 1). (2010) para 5 gramas (2022).
• Reduzir a prevalência de obesidade em crianças de • Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres
5 a 9 anos de idade, do sexo masculino, passando entre 50 e 69 anos de idade, de 54,0% (2008) para
de 16,6% (2008) para 8,0% (2022); e em crianças 70,0% (2022).
de 5 a 9 anos de idade, do sexo feminino, passando • Ampliar a cobertura de exame preventivo de câncer
de 11,8% (2008) para 5,1% (2022) (Figura 2). de colo uterino em mulheres de 25 a 64 anos de
• Reduzir a prevalência de obesidade em adolescen- idade, de 78,0% (2008) para 85,0% (2022).
tes de 10 a 19 anos de idade, do sexo masculino, • Garantir o tratamento das mulheres com diagnóstico
passando de 5,9% (2008) para 3,2% (2022); e de lesões precursoras de câncer de colo de útero e
em adolescentes de 10 a 19 anos de idade, do sexo de mama.
feminino, passando de 4,0% (2008) para 2,7%
(2022). Discussão
• Deter o crescimento da obesidade em adultos (18
anos ou mais anos de idade), mantendo, para os A Reunião de Alto Nível da ONU, em setembro de
próximos dez anos, as prevalências de 2008: 48,1% 2011, marca um novo momento global, priorizando o
de excesso de peso; e 15,0% de obesidade. tema das DCNT e a articulação e o suporte de todos os
• Reduzir as prevalências de consumo nocivo de setores do governo no enfrentamento dessas doenças.
álcool, de 18,0% (2011) para 12,0% (2022) Ela também destaca a importância da atuação da socie-
(Figura 3). dade civil, de ONG e do setor privado para a obtenção
• Reduzir a prevalência de tabagismo em adultos (18 do sucesso contra a epidemia das DCNT.
anos ou mais anos de idade), de 15,1% (2011) para O plano brasileiro de enfrentamento das DCNT visa
9,1% (2022) (Figura 4). preparar o país para enfrentar e deter, nos próximos
• Aumentar a prevalência de atividade física no lazer, dez anos, as doenças crônicas não transmissíveis
de 14,9% (2010) para 22,0% (2022) (Figura 5). (DCNT), entre as quais acidente vascular encefálico,
• Aumentar o consumo de frutas e hortaliças, de infarto, hipertensão arterial, câncer, diabetes e doen-
18,2% (2010) para 24,3% (2022). ças respiratórias crônicas. No Brasil, essas doenças

400

350
355

353
354

348
343
Taxa por 100 mil habitantes

329

300
321
319
315
310
303
296
290
285
278

250
273
268
262
255
250
245
240
236
231
226

200
222
217
213
209
205

200
196

150

100

50

0
92

94

96

98

00

02

04

06

08

10

12

14

16

18

20

22
91

93

95

97

99

01

03

05

07

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11

13

15

17

19

21
19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

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19

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19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

Taxa de mortalidade Meta

Meta: reduzir em 2,0% ao ano a taxa de mortalidade = 196/100 mil habitantes
a) as quatro DCNT: doenças do aparelho circulatório; câncer; diabetes; e doenças respiratórias crônicas.
Fonte: Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (GDANT)/SVS/MS

Figura 1 - Projeção das taxas de mortalidade prematura (<70 anos de idade) pelo conjunto das quatro DCNTa.
Brasil, 1991 a 2022

432 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011

 Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Meta: chegar ao patamar de 1998 e atingir 8,0% em 2022

46.5
43.2
40.1
37.3
34.7
32.2
29.9
27.8
Crescimento médio anual

25.8
7,6%

24.0
22.3
20.7
Crescimento médio anual

19.2
16,6%
2,5%

17.9
8,0%

16.6
15.4
14.3
13.3
2,9% 4,1%

12.4
11.5
10.7
9.9
9.2
8.6
8.0
1998

2012
75

89

08

2011

2013

2015

2018

2021
2014

2016
2017

2019
2020
22
19

19

20

20
Prevalência Projeção Meta

Fonte: Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (GDANT)/SVS/MS

Figura 2 - Projeção da obesidade em meninos de 5 a 9 anos de idade. Brasil, 1975 a 2022

Meta: reduzir as prevalências de consumo de álcool, de 18,0% (2011) para 12,0% (2022)

24.8
24.3
23.8
23.3
22.7
22.2
21.7
21.2
20.7
20.2
19.7
19.2
18.0
18.9

17.4
17.6

16.8
17.5

16.3

15.7
16.2

15.2

14.7

14.2

13.7

13.3

12.8

12.8

12.4

Prevalência Projeção Meta 12.0

07

09
06

08

10

11

12

13

14

15

16

17

18

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21

22
20

20
20

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20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

Fonte: Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (GDANT)/SVS/MS

Figura 3 - Projeção do consumo nocivo de álcool em adultos ( ≥18 anos) nas 26 capitais e no Distrito Federal.
Brasil, 2006 a 2022

constituem o problema de saúde de maior magnitude e escolaridade e renda. Na última década, observou-se
respondem por cerca de 70,0% das causas de mortes,4 redução de aproximadamente 20,0% nas taxas de
atingindo fortemente camadas pobres da população e mortalidade pelas DCNT, o que pode ser atribuído à
grupos mais vulneráveis, como a população de baixa expansão da Atenção Primária, melhoria da assistência

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011 433

 Apresentação do plano de enfrentamento de DCNT no Brasil

Meta: reduzir a prevalência do tabagismo em adultos de 15,1% (2011) para 9,1% (2022)

15.0

14.6

14.3

14.0

13.7

13.4

13.1

12.8
16.6

12.5

12.1
16.1
16.2

11.8
15.5

11.5
15.1

14.6

14.1

13.6

13.2

12.7

12.3

11.9

11.5

11.1

10.7

10.4

10.0
Prevalência IC95% Projeção Meta
07

09
06

08

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
20

20
20

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20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
Fonte: Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (GDANT)/SVS/MS

Figura 4 - Projeção do tabagismo em adultos ( ≥18 anos) nas 26 capitais e no Distrito Federal.
Brasil, 2006 a 2022

22.0
Meta: aumentar a prevalência de atividade física no lazer, de 14,9% (2010) para 22,0% (2022)

21.3
20.6
20.0
19.3
18.7
18.1
17.5
17.0
16.4
15.9
15.4
15.2

14.9
14.9

14.9

14.9

14.9

14.9

14.9

14.9
15.0

14.9

14.9

14.9

14.9

14.9
14.9

14.7

Prevalência Meta Projeção

07

09
06

08

10

11

12

13

14

15

16

17

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20

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20

20

20

20

20

20

Fonte: Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (GDANT)/SVS/MS

Figura 5 - Projeção da atividade física no lazer em adultos ( ≥18 anos) nas 26 capitais e no Distrito Federal.
Brasil, 2006 a 2022

e redução do consumo do tabaco desde os anos 1990,
mostrando importante avanço na saúde dos brasileiros.
Como determinantes sociais das DCNT, são aponta-
das as desigualdades sociais, as diferenças no acesso
aos bens e serviços, a baixa escolaridade, as desigual-
dades no acesso à informação, além de fatores de risco
modificáveis, como tabagismo, consumo de bebida
alcoólica, inatividade física e alimentação inadequada,
tornando possível sua prevenção.
A pobreza, entendida não apenas como falta de
acesso a bens materiais como também de oportunida-
des, de opções e de voz perante o Estado e a sociedade,
constitui uma grande vulnerabilidade frente a imprevis-
tos e fator de risco para doenças crônicas. A epidemia

434 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011


de DCNT tem um substancial impacto negativo sobre o
desenvolvimento humano e social. O diagnóstico das
DCNT e de seus fatores de risco aponta para a maior
carga entre populações vulneráveis, o que precisa
ser enfrentado e monitorado com ações afirmativas,
no sentido de produzir mais investimentos junto a
essas populações e reduzir a iniquidade em saúde. A
prevenção e a promoção da saúde devem, por essa
razão, ser incluídas como prioridades nas iniciativas
de desenvolvimento e investimento. O fortalecimento
da prevenção e o controle de DCNT devem, também,
ser considerados como parte integral dos programas
de redução da pobreza e de outros programas de as-
sistência ao desenvolvimento. Este é outro argumento
do Plano de Enfrentamento de DCNT: manter amplo
diálogo com diversos setores de governo de forma a
executar diversas ações em diferentes locus, o que
pressupõe a integração e o trabalho articulado entre
diversos setores.
O Plano de DCNT aborda os quatro principais gru-
pos de doenças (circulatórias, câncer, respiratórias
crônicas e diabetes), as de maior magnitude, que cor-
respondem a cerca de 80,0% das DCNT. Tais doenças
têm, entre seus determinantes modificáveis, fatores
de risco em comum (tabagismo, álcool, inatividade
física, alimentação não saudável e obesidade). Essa
mesma abordagem é priorizada pela OMS, haja vista
as inúmeras evidências de melhor custo-efetividade
na abordagem integrada dos fatores de risco.1,3 Agir
sobre esses fatores de risco comuns também reduzi-
rá outras DCNT não incluídas nesse primeiro rol de
doenças priorizadas. O Sistema único de Saúde atua
em todos os problemas e necessidades de saúde da
população; portanto, todas as doenças são objeto de
cuidado,mesmo as que não foram aqui destacadas,
nos diversos serviços disponíveis no SUS.
A vigilância e o monitoramento das DCNT e seus
fatores de risco, indispensáveis para a organização da
resposta dos serviços, devem ser integrados aos siste-
mas de informações em saúde, adotando-se indicado-
res mensuráveis e específicos. As ações de promoção
à saúde são essenciais e visam à proteção universal, à
comunicação em saúde, à atuação intersetorial, entre
outros. A regulação é essencial no Plano de DCNT e
várias das medidas adotadas passam pela articulação
intersetorial, envolvendo temas como álcool, tabaco,
alimentos, os quais necessitam da integração entre
governo, poder legislativo e sociedade, na definição
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011
Deborah Carvalho Malta e colaboradores
das medidas que possam ter maior abrangência popu-
lacional, como a regulamentação da propaganda de
alimentos, a proibição de propaganda de tabaco e ál-
cool, a proibição da venda de bebidas para menores,
entre outras. O Plano de Enfrentamento de DCNT visa
promover o desenvolvimento e a implementação de
políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e
baseadas em evidências para a prevenção e o controle
das DCNT e seus fatores de risco, além do fortale-
cimento dos serviços de saúde voltados às doenças
crônicas. Medidas de prevenção e controle devem
estar embasadas em claras evidências de custo-
efetividade. Intervenções de base populacional devem
ser complementadas por intervenções individuais de
atenção à saúde.22 O fortalecimento dos sistemas de
atenção à saúde para a abordagem de DCNT inclui o
reforço da atenção básica de saúde, articulando-a os
demais níveis de atenção e às redes de serviços. É re-
conhecida a importância da atenção básica de saúde
na realização de ações de promoção, vigilância em
saúde, prevenção e assistência e acompanhamento
longitudinal dos portadores de DCNT, vinculando-se
e responsabilizando-se pelos usuários.
Entre os fundamentos conceituais do Plano de
DCNT, compreende-se uma abordagem integral das
doenças crônicas não transmissíveis, em todos os
níveis de atuação (promoção, prevenção e cuidado
integral), articulando ações da linha do cuidado no
campo da macro e da micropolítica. No campo da ma-
cropolítica, situam-se ações regulatórias, articulações
intersetoriais e organização da rede de serviços e do
sistema de saúde (fortalecimento das equipes multidis-
ciplinares), bem como apoio aos sistemas de decisão
(guidelines baseados em evidências, treinamento dos
profissionais) e ao sistema de informação clínico (in-
formações do portador). No campo da micropolítica,
atuação da equipe na linha do cuidado e vinculação e
responsabilização do cuidador, com acompanhamento
longitudinal e a produção da autonomia do usuário.23 O
modelo de atenção aos portadores de doenças crônicas
implica em componentes do suporte ao autogeren-
ciamento, empoderamento e autonomização desses
portadores, com investimento em aconselhamento,
educação e informação e avaliação.23,24
Outra compreensão essencial é a da abordagem
precoce e abrangente das DCNT, desde a vida fetal
até a vida adulta. Os fatores de risco para DCNT estão
disseminados na sociedade. Frequentemente, iniciam-
435
 Apresentação do plano de enfrentamento de DCNT no Brasil
se de modo precoce e estendem-se ao longo do ciclo
vital. Evidências de países onde houve grandes declí-
nios em certas DCNT indicam que as intervenções de
prevenção e tratamento são necessárias.3,22 A reversão
da epidemia de DCNT exige uma abordagem popula-
cional abrangente, com intervenções preventivas e
assistenciais, desde a vida intrauterina, com pré-natal
adequado, passando pelo aleitamento materno e o
investimento na primeira infância, até a adolescência,
com o propósito de minimizar riscos em todas as
fases da vida.
As metas propostas ainda serão desagregadas para
as unidades federadas, possibilitando o monitoramento
regional. Ademais, o sistema de monitoramento estará
disponível no sítio eletrônico do Ministério da Saúde,
para que seja publicizado o acompanhamento das
metas.
Outro ponto a ser destacado é o da articulação
intrasetorial. O Plano de DCNT perpassa todas as
Secretarias e diversas áreas técnicas do Ministério da
Saúde. Dezenas de técnicos estiveram envolvidos em
sua elaboração. O Plano foi definido como prioridade
de governo e de Estado e, por isso, o tempo para sua
implementação é de dez anos, implicando diálogo
permanente com os próximos governos.
O Plano de Enfrentamento de DCNT dialoga com as
prioridades e marcas do atual governo, quais sejam:
1) ‘Rede Cegonha’ – compreensão da prioridade
do pré-natal e do investimento na gestação e na
primeira infância;
2) enfrentamento do câncer de mama e colo de útero;
3) Rede de Urgência e Emergência – na urgência, o
atendimento aos usuários com infarto agudo do
miocárdio e acidente vascular encefálico; a mortali-
dade por AVE, por exemplo, pode ser reduzida com
o aumento de medidas preventivas como o controle
da hipertensão e o tratamento agudo dos indivíduos
que sofrem de acidente vascular encefálico;25
4) ‘Melhor em Casa’ – atenção domiciliar aos portado-
res de doenças crônicas e aos idosos, os que mais
sofrem e podem se beneficiar com esse acompa-
nhamento, expansão dos cuidados domiciliares e
capacitação dos cuidadores na comunidade;
5) ‘Saúde Não Tem Preço’ – o programa oferta me-
dicamentos gratuitos para hipertensão e diabetes
nas farmácias privadas credenciadas do programa
‘Farmácia Popular’; a possibilidade de ampliação na
distribuição de medicamentos de forma contínua,
436 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):425-438,out-dez 2011
um dos pilares de uma melhor qualidade de vida
aos portadores de doenças crônicas, também está
prevista no Plano de DCNT;
6) Política Nacional de Promoção da Saúde e do pro-
grama ‘Academia da Saúde’ – promoção da saúde
por meio de atividade física, com meta de expansão
para 4 mil municípios até 2015: em 2011, foram
anunciados recursos para a construção de duas mil
unidades da Academia, bem como para seu custeio;
7) acordos voluntários com a indústria para a redução
do teor do sal dos alimentos ainda em 2011, em
quase todos os grupos de alimentos;
8) luta contra o tabaco – um ponto de grande re-
levância, com reflexos verificados no declínio da
prevalência das DCNT; em novembro de 2011, com
a aprovação, pelo Congresso Nacional, de Medida
Provisória do governo, muitos progressos foram
obtidos, como a instituição dos ambientes livres
de fumo em qualquer recinto coletivo fechado,
ampliação das taxações do cigarro em 85,0% e ins-
tituição da política de preço mínimo dos cigarros,
além da proibição da propaganda de cigarros, a lei
12.546/2011 determina, ainda, a ampliação das ad-
vertências nos maços para 100,0% da área de uma
face e para 30,0% da área na outra face, até 2016;
com essas medidas, o Brasil praticamente completa
seu marco regulatório em relação ao tabaco.
Por fim, torna-se necessária a mobilização da
sociedade civil, dos conselhos de saúde, das comis-
sões sociais, ONG e setor privado. As instituições e
grupos da sociedade civil são importantes na cons-
cientização para a prevenção e o controle de DCNT.
Cabe estabelecer esforços de advocacy, para que as
doenças crônicas não transmissíveis sejam comple-
tamente reconhecidas como prioridade da agenda
de desenvolvimento global. As empresas podem fazer
contribuições importantes em relação aos desafios da
prevenção de DCNT, principalmente quanto à redução
dos teores de sal, gorduras saturadas e açúcar dos
alimentos. Um setor que evite a propaganda de ali-
mentação não saudável ou de outros comportamentos
prejudiciais ou, ainda, que reformule produtos para
proporcionar acesso a opções de alimentos saudá-
veis, dará exemplos de abordagens e ações a serem
seguidos por parceiros de todo o setor corporativo.
Os governos são responsáveis por estimular as par-
cerias na produção de alimentos mais saudáveis,
bem como por monitorar os acordos estabelecidos
 Deborah Carvalho Malta e colaboradores

entre as partes. Os conselhos de saúde e as comis- dos serviços de saúde. Juntos, governos e sociedade
sões sociais devem ter essa agenda como prioritária, podem estabelecer ações concretas visando à redução
cobrando investimentos, mobilizando e tomando o dessas doenças e à melhoria da qualidade de vida da
tema transversalmente no processo de organização população brasileira, em todo o ciclo de vida.

Grupo Técnico de Redação

Betine Pinto Moehlecke Iser

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Eneida Anjos Paiva

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Gulnar Azevedo e Silva

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Jorge Francisco Kell

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Lenildo de Moura
Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Luane Margarete Zanchetta

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Lucimar Rodrigues Coser Cannon

Organização Pan-Americana da Saúde/Representação no Brasil, Brasília-DF, Brasil

Micheline Gomes Campos da Luz

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Naiane B. F. Oliveira
Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Regina Tomie Ivata Bernal

Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil

Renata Tiene de Carvalho Yokota

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Vera Luiza da Costa e Silva

Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

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Recebido em 15/12/2011
Aprovado em 28/12/2011
 Artigo
Original Fatores associados ao diabetes Mellitus em participantes
do Programa ‘Academia da Cidade’ na Região Leste do
Município de Belo Horizonte, Minas Gerais,
Brasil, 2007 e 2008*
doi: 10.5123/S1679-49742011000400003

Factors Associated with Diabetes Mellitus in Participants of the ‘Academia da Cidade’ Program
in the Eastern Region of the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais,
Brazil, 2007 and 2008

Mariana Carvalho de Menezes

Grupo de Pesquisa em Intervenções em Nutrição, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Adriano Marçal Pimenta

Curso de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Luana Caroline dos Santos
Curso de Nutrição, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Aline Cristine Souza Lopes

Curso de Nutrição, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Resumo
Objetivo: identificar fatores de risco associados ao diabetes Mellitus (DM) entre usuários de serviço de promoção da
saúde. Metodologia: estudo transversal com indivíduos ≥20 anos de idade participantes do Programa ‘Academia da Cidade’,
no município de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil; foram coletados dados sociodemográficos e de saúde, consumo
alimentar e antropométricos; realizou-se análise descritiva e regressão logística com cálculo de odds ratio (OR) e respectivos
intervalos de confiança de 95% (IC95%). Resultados: foram avaliados 364 indivíduos, sendo 89,3% mulheres e 74,5% adultos;
a prevalência de DM foi de 15,2%; a análise multivariada mostrou, como fatores associados a DM, ter hipertrigliceridemia
[OR=1,33; IC95%: 1,07-1,65] e obesidade abdominal [muito elevada: OR=2,66; IC95%: 1,21-5,83] e relatar consumo diário de
doces [OR=0,26; IC95%: 0,08-0,83]. Conclusão: ações articuladas dos serviços de saúde podem contribuir para a prevenção
e controle de fatores de risco para DM, com destaque para a obesidade abdominal e a dislipidemia.
Palavras-chave: diabetes Mellitus; fatores de risco; hábitos alimentares; epidemiologia.

Summary
Objective: to identify risk factors associated with diabetes Mellitus (DM) in users of a health promotion service.
Methodology: cross-sectional study in individuals aged ≥20 years assisted by a health promotion program called
‘Academia da Cidade’, in the Municipality of Belo Horizonte, State of Minas Gerais, Brazil; data concerning sociode-
mographic, health, dietary intake and anthropometric characteristics were collected; bivariate and logistic regression
analyses were conducted; strength of association was measured by odds ratio (OR), according to a 95% of confidence
interval (CI95%). Results: data on 364 individuals were compiled; among the participants, 89.3% were women, and
74.5% adults; DM prevalence was of 15.2%; multivariate analysis showed factors associated with DM, which included
hipertriglyceridemia [OR=1.33; CI95%: 1.07-1.65], abdominal obesity [high elevated: OR=2.66; CI95%: 1.21-5.83], and
daily candy intake [OR=0.26; CI95%: 0.08-0.83]. Conclusion: coordinated actions of health services can contribute to
the prevention and control of risk factors for DM, especially abdominal obesity and dyslipidemia.
Key words: diabetes Mellitus; risk factors; food habits; epidemiology.

* Estudo financiado com recursos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais e da Secretaria Municipal de
Saúde de Belo Horizonte-MG.

Endereço para correspondência:

Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais.
Avenida Professor Alfredo Balena, 190, 4º andar, Sala 420. Santa Efigênia, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30130-100
E-mail: marysnut@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):439-448,out-dez 2011 439

 Fatores associados ao diabetes Mellitus
Introdução
O diabetes Mellitus (DM), síndrome de etiologia
múltipla derivada da falta de insulina ou de sua in-
capacidade em exercer adequadamente seus efeitos,
apresenta importância crescente para a Saúde Pública,
constituindo desafio para o Sistema Único de Saúde,
o SUS. Principal causa de amputações de membros
inferiores e cegueira adquirida, juntamente com a
hipertensão arterial (HA), a DM constitui importante
fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV),
primeira causa de morbimortalidade na população
brasileira.1
O controle metabólico e o tratamento das compli-
cações decorrentes do diabetes acarretam elevados
custos. No Brasil, estima-se que a doença se associe
a um custo direto de, aproximadamente, 3,9 bilhões
de dólares ao ano.2
Em 1985, estimava-se a existência de 30 milhões
de adultos com diabetes no mundo, número que
aumentou para 250 milhões em 2005 e deve chegar a
380 milhões em 2025.3 No Brasil, dados da ‘Campanha
Nacional de Detecção de Casos Suspeitos de Diabetes
Mellitus’, realizada em diferentes regiões do país, em
2001, mostrou uma prevalência de 14,6% de DM em
adultos.4 A Pesquisa Nacional sobre Vigilância de Fa-
tores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquéritos Telefônicos (Vigitel), entretanto, estimou
em 5,8% a ocorrência média de DM na população
adulta (≥18 anos de idade) em 2009.5
No que se refere às diferentes prevalências encon-
tradas, destacam-se as distintas metodologias utilizadas
para sua definição. O primeiro estudo detectou a
presença de DM por meio do teste de glicemia capi-
lar.4 Ademais, medidas feitas em voluntários tendem
a superestimar a prevalência.6 O Vigitel5 baseou-se na
auto avaliação do estado de saúde por informação
telefônica, favorecendo menores prevalências ao
considerar que boa parte dos indivíduos que possuem
DM desconhece sua própria condição.7
Os fatores de risco para DM podem ser classifica-
dos em três grupos: hereditários; comportamentais;
e socioeconômicos. Entre os fatores de risco com-
portamentais, destacam-se o tabagismo, o consumo
excessivo de bebidas alcoólicas, a obesidade, os
hábitos alimentares inadequados e a inatividade física.
Esse conjunto de fatores responde pela grande maioria
das mortes por doenças e agravos não transmissíveis
440 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):439-448,out-dez 2011
(DANT) e por fração substancial da carga de doenças
atribuída a essas enfermidades.8
Principal causa de amputações
de membros inferiores e cegueira
adquirida, juntamente com
a hipertensão arterial , o
diabetes constitui importante
fator de risco para as doenças
cardiovasculares.
Ao considerar que, atualmente, o DM é uma das
principais doenças crônicas a afetar os indivíduos e
vários de seus determinantes são potencialmente mo-
dificáveis, este estudo se propõe a identificar os fatores
associados a DM em usuários de serviço de promoção
da saúde no Município de Belo Horizonte-MG.
Metodologia
Trata-se de estudo epidemiológico, transversal e
analítico, realizado em todos os usuários com idade
igual ou superior a 20 anos – total de 364 indivídu-
os – que ingressaram no programa de promoção da
saúde denominado ‘Academia da Cidade’, localizado
na Região Leste do município de Belo Horizonte,
Estado de Minas Gerais, no período de fevereiro de
2007 a fevereiro de 2008.
As Academias da Cidade representam uma das prin-
cipais estratégias de promoção da saúde no município.
Seu objetivo é contribuir para a melhoria da qualidade
de vida da população, construindo no dia-a-dia da
cidade a possibilidade de modos de vida mais saudá-
veis como a prática de atividade física, a alimentação
equilibrada e o controle do hábito de fumar.9
A Academia da Cidade em estudo encontra-se em
área de elevada vulnerabilidade social.10 Os usuários
inscritos praticam atividade física três vezes por sema-
na, além de participarem de atendimento nutricional
coletivo e individual.
Os dados foram obtidos face a face, com o auxílio
de questionário semiestruturado e pré-testado cuja
aplicação teve a duração média de 40 minutos. 11
O questionário foi aplicado por entrevistadores
devidamente treinados, no momento de entrada do
indivíduo na Academia da Cidade, e incluiu dados
sociodemográficos (idade, sexo, escolaridade, ocu-

pação profissional e renda mensal per capita), de
saúde (uso de medicamentos, morbidade referida e
percepção da saúde) e hábitos alimentares; também
foram realizadas medidas antropométricas (peso,
altura e circunferência da cintura).11
Para avaliar o consumo de alimentos, utilizou-se
aplicação única do ‘Recordatório Alimentar 24 horas’
(R24), referente ao dia anterior. O R24 de um único
dia pode não representar o consumo habitual do in-
divíduo,12 razão porque foi associado ao ‘Questionário
de Frequência Alimentar’ qualitativo (QFA), referente
aos últimos seis meses. Este questionário constou
de uma lista de 16 alimentos, obtida a partir de QFA
calibrado para a população do interior de Minas Ge-
rais13 e revisado com base nos alimentos obtidos pela
análise de R24 realizado no próprio serviço de saúde,
em estudo piloto.11
As medidas antropométricas de peso, estatura e
circunferência da cintura (CC) foram aferidas con-
forme as recomendações da Organização Mundial da
Saúde (OMS).14 A partir das medidas de peso e altura,
calculou-se o índice de massa corporal (IMC=peso/
altura2), cuja classificação foi diferenciada para adul-
tos14 e idosos.15 Para avaliar a CC, foram utilizadas as
recomendações da OMS (complicações associadas à
obesidade: sem risco = CC<80cm para mulheres e
CC<94cm para homens; risco elevado = CC≥80cm
para mulheres e CC≥94cm para homens; risco muito
elevado = CC≥88cm para mulheres e CC≥102cm para
homens).16 Para as mensurações, os entrevistadores
foram devidamente treinados, sendo realizadas três
leituras para se obter uma média aritmética, então
registrada.
O diagnóstico de diabetes Mellitus foi definido
pelo uso de medicamentos específicos e/ou relato da
morbidade.
Em relação à análise de dados, o consumo de
alimentos, registrado em medidas caseiras no R24 e
transformado em gramas,17 possibilitou o cálculo do
consumo de calorias e nutrientes. Para tal, utilizou-se o
programa DietWin® (2006), com a complementação
de diferentes tabelas de composição de alimentos.
Quando necessário, foram utilizados produtos simila-
res e rótulos de alimentos industrializados. Por fim, o
aporte calórico e os nutrientes estimados (carboidra-
tos, proteínas, lipídeos totais, ácidos graxos, colesterol,
fibras, ferro, cálcio, zinco, sódio, vitaminas E, D, C e
B12) foram categorizados em tercis.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):439-448,out-dez 2011
Mariana Carvalho de Menezes e colaboradores
O processamento de dados foi realizado com o
auxílio do programa Epi Info 6.04b; e o Statistical
Package for the Social Sciences – SPSS versão 17.0
for Windows, utilizado para a análise estatística.
Realizou-se análise descritiva dos dados e teste qui-
quadrado de Pearson para averiguar possíveis associa-
ções entre a prevalência de DM e as covariáveis. A força
de associação entre variáves foi determinada pelo odds
ratio (OR) e seu respectivo IC95%. Foram consideradas
como candidatas ao modelo final de regressão logística
as covariáveis que apresentaram nível de significância
estatística inferior a 20,0% (p<0,20).
Com relação à seleção do modelo final, foi adotada
a estratégia passo-a-passo, com a inclusão de todas
as variáveis selecionadas durante a análise bivariada,
em ordem decrescente de significância estatística. As
variáveis que apresentaram p≥0,05 foram retiradas
uma a uma do modelo e consideradas definitivamente
excluídas quando o decréscimo na explicação do
desfecho não era estatisticamente significativo. Para
analisar esse parâmetro, o modelo foi avaliado a cada
retirada, com o auxílio dos testes estatísticos de Wald
e da razão de verossimilhança. Termos de interação
também foram testados, considerando a descrição da
literatura e sua plausibilidade biológica. A avaliação
da qualidade do modelo final foi feita pelo cálculo
de seu coeficiente de determinação (R2), pelas apli-
cações do teste da bondade (goodness-of-fit test) e
do linktest; e pela análise dos resíduos, baseando-se
principalmente nos pontos influenciais. O nível de
significância estatística foi fixado em 5,0% (p<0,05).
Considerações éticas
O projeto, do qual este estudo faz parte, foi apro-
vado pelos Comitês de Ética da Universidade Federal
de Minas Gerais (ETIC no 103/07) e da Prefeitura
Municipal de Belo Horizonte (Protocolo no 087/2007).
Resultados
Foram avaliados 364 indivíduos: 89,3% do sexo
feminino; 74,5% de adultos; e média de idade de
49,5±13,9 anos (Tabela 1).
A prevalência de DM correspondeu a 15,2% do
total de indivíduos entrevistados, sendo semelhante
entre homens e mulheres. Na classificação por faixa
etária, observou-se aumento da prevalência de DM de
acordo com a idade, com 8,2% de diabéticos na faixa
441
 Fatores associados ao diabetes Mellitus

de 20-29 anos e 25,5% entre aqueles com 60 anos e
mais (p=0,052). Também foram altas as prevalências
das demais DANT avaliadas (Tabela 1).
Os resultados da avaliação antropométrica eviden-
ciaram alta prevalência de indivíduos com excesso de
peso: 38,2% de sobrepeso; 42,3% de obesidade entre os
adultos; e 63,4% de sobrepeso entre os idosos. Quanto
à obesidade abdominal, 70,9% apresentaram risco
elevado e muito elevado de complicações associadas à
obesidade, de acordo com a CC averiguada (Tabela 1).
Boa parte dos usuários apresentou inadequações
importantes no consumo de alimentos e nutrientes,
como pode ser verificado nas tabelas 2 e 3. A ingestão
nos primeiros tercis de fibras, ácido graxo monoin-
saturado, cálcio, vitaminas C, D e B12 esteve aquém
dos valores recomendados, com exceção do sódio.
Ademais, comparou-se a prevalência de DM entre os
tercis da ingestão de nutrientes (tabelas 4 e 5).
A análise bivariada mostrou como fatores asso-
ciados a DM ter HA (p=0,002), doenças do coração
(p<0,001), hipercolesterolemia (p<0,001) e hiper-
trigliceridemia (p<0,001) (Tabela 1). A obesidade ab-
dominal, segundo a classificação de CC muito elevada,
também se apresentou associada a DM (p=0,014).
No que se refere ao consumo alimentar, foram rela-
cionados ao desfecho: “beliscar” alimentos entre as
refeições (p=0,055); e consumir doces diariamente
(p=0,039) (Tabela 2).
Na análise multivariada, as variáveis que perma-
neceram associadas de maneira independente ao
DM foram ter hipertrigliceridemia [OR=1,33; IC95%:
1,07-1,65], obesidade abdominal mensurada por CC
[muito elevada: OR=2,66; IC95%: 1,21-5,83] e relatar
consumo diário de doces [OR=0,26; IC95%: 0,08-0,83]
(Tabela 6). Ressalta-se que a idade foi mantida no
modelo final apenas como variável de ajuste, tendo em

Tabela 1 - Variáveis demográficas, antropométricas e morbidade referida segundo a ocorrência de diabetes em

participantes do Programa ‘Academia da Cidade’ na Região Leste de Belo Horizonte, Estado de Minas
Gerais. Brasil, 2007 e 2008

Total Diabetes
Variáveis ORa IC95% b Valor-pc
(n=364) % (n=55) %
Classificação etária
Adulto 74,5 13,0 1,00 – –
Idoso 25,5 21,5 1,83 0,99-3,36 0,051
Morbidades
Hipertensão arterial
Não 51,7 9,4 1,0 – –
Sim 48,3 21,3 2,61 1,40-4,85 0,002
Hipercolesterolemia
Não 68,3 9,9 1,0 – –
Sim 31,7 27,4 3,45 1,91-6,22 <0,001
Hipertrigliceridemia
Não 84,8 10,7 1,0 – –
Sim 15,2 38,9 5,33 2,75-10,29 <0,001
Doença do coração
Não 84,8 12,1 1,0 – –
Sim 15,2 32,7 3,53 1,82-6,84 <0,001
Circunferência da cintura
Normal 29,1 8,5 1,00 – –
Elevada 27,7 15,0 1,90 0,79-4,56 0,150
Muito elevada 43,1 19,9 2,67 1,21-5,87 0,014
a) OR: odds ratio
b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%
c) Razão de verossimilhança

442 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):439-448,out-dez 2011

 Mariana Carvalho de Menezes e colaboradores

Tabela 2 - Hábitos alimentares segundo a ocorrência de diabetes em participantes do Programa ‘Academia da

Cidade’ na Região Leste de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2007 e 2008

Total Diabetes
Variáveis ORa IC95% b Valor-pc
(n=364) % (n=55) %
Número de refeições/dia
≥5 22,3 18,5 1,00 – –
<5 77,7 14,2 1,36 0,71-2,63 0,345
“Beliscar” alimentos
Não 49,2 20,1 1,00 – –
Sim 50,8 12,2 0,55 0,30-1,01 0,055
Consumo
Frutas, verduras e legumes
Não diário 78,2 15,3 1,00 – –
Diário 21,8 15,6 1,02 0,51-2,05 0,956
Banha de porco – – – – –
Não diário 90,7 15,2 1,00 – –
Diário 9,3 14,7 0,95 0,35-2,59 0,934
Refrigerante comum
Não diário 89,0 15,8 1,00 – –
Diário 11,0 10,3 0,61 0,20-1,78 0,368
Refrigerante diet
Não diário 97,0 14,8 1,00 – –
Diário 3,0 27,3 2,15 0,55-8,39 0,268
Doces
Não diário 82,6 17,1 1,00 – –
Diário 17,4 6,3 0,32 0,11-0,94 0,039
a) OR: odds ratio
b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%
c) Razão de verossimilhança

Tabela 3 - Distribuição do consumo de nutrientes, em tercis, por participantes do Programa ‘Academia da

Cidade’ na Região Leste de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2007 e 2008

Tercil 1 Tercil 2 Tercil 3

Variáveis (Média ± DPa) (Média ± DPa) (Média ± DPa)
Calorias (kcal) 1.046,5±224,9 1.613,3±162,5 2.529,4±319,3
Carboidratos (%) 41,2±5,3 51,5±2,3 61,9±5,4
Proteínas (%) 9,7±1,8 14,8±1,2 21,7±4,4
Lipídeos (%) 23,9±4,3 33,1±2,9 44,5±29,8
Colesterol (mg) 59,5±29,2 155,3±30,7 372,1±186,3
Ácido graxo saturado (%) 5,9±1,3 9,4±1,1 14,8±4,1
Ácido graxo monoinsaturado (%) 5,8±1,2 8,6±0,5 11,9±1,9
Ácido graxo poliinsaturado (%) 5,8±1,2 9,0±0,8 13,9±7,7
Sódio (g) 2,9±0,6 4,9±0,6 6,4±0,9
Fibras (g) 9,4±3,5 19,1±2,8 37,4±13,2
Ferro (mg) 3,8±1,1 6,9±0,9 33,9±4,6
Cálcio (mg) 154,4±59,7 348,5±63,1 769,7±58,4
Zinco (mg) 3,5±1,2 7,1±1,0 14,2±7,3
Vitamina D (mcg) 0,3±0,1 1,5±0,4 29,2±16,9
Vitamina C (mg) 12,1±6,1 45,1±17,1 246,1±66,7
Vitamina B12 (mcg) 0,4±0,2 1,3±0,4 9,1±6,3
Vitamina E (mg) 14,4±4,2 25,3±2,5 40,6±12,4
a) DP: Desvio padrão

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):439-448,out-dez 2011 443

 Fatores associados ao diabetes Mellitus

Tabela 4 - Consumo de nutrientes, em tercis, segundo a ocorrência de diabetes em participantes do Programa

‘Academia da Cidade’ na Região Leste de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2007 e 2008

Diabetes
Variáveis ORa IC95% b Valor-pc
(n=55) %
Lipídeos
Tercil 1 16,7 1,00 – –
Tercil 2 15,7 0,93 0,47-1,85 0,839
Tercil 3 13,4 0,78 0,38-1,59 0,487
Ácido graxo saturado
Tercil 1 17,5 1,00 – –
Tercil 2 16,4 0,92 0,48-1,79 0,814
Tercil 3 11,6 0,62 0,29-1,31 0,209
Ácido graxo monoinsaturado
Tercil 1 17,5 1,00 – –
Tercil 2 17,1 0,97 0,49-1,93 0,939
Tercil 3 11,6 0,62 0,30-1,27 0,191
Ácido graxo poliinsaturado
Tercil 1 14,3 1,00 – –
Tercil 2 13,3 0,92 0,44-1,92 0,822
Tercil 3 18,3 1,35 0,67-2,72 0,406
Fibras
Tercil 1 12,5 1,00 – –
Tercil 2 15,0 1,24 0,59-2,58 0,574
Tercil 3 18,3 1,57 0,77-3,20 0,213
a) OR: odds ratio
b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%
c) Razão de verossimilhança

Tabela 5 - Consumo de micronutrientes, em tercis, segundo a ocorrência de diabetes em participantes do

Programa ‘Academia da Cidade’ na Região Leste de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais.
Brasil, 2007 e 2008

Diabetes
Variáveis ORa IC95% b Valor-pc
(n=55) %
Cálcio
Tercil 1 15,3 1,00 – –
Tercil 2 15,8 1,05 0,52-2,11 0,902
Tercil 3 15,0 0,98 0,48-1,99 0,956
Zinco
Tercil 1 16,7 1,00 – –
Tercil 2 15,7 0,93 0,47-1,85 0,839
Tercil 3 13,4 0,77 0,38-1,58 0,487
Vitamina D
Tercil 1 16,0 1,00 – –
Tercil 2 14,9 0,92 0,46-1,85 0,815
Tercil 3 15,0 0,93 0,46-1,87 0,836
Vitamina C
Tercil 1 13,6 1,00 – –
Tercil 2 14,9 1,11 0,54-2,31 0,771
Tercil 3 17,5 1,35 0,67-2,74 0,403
Vitamina B12
Tercil 1 16,9 1,00 – –
Tercil 2 18,2 1,09 0,56-2,12 0,802
Tercil 3 10,7 0,59 0,28-1,25 0,168
a) OR: odds ratio
b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%
c) Razão de verossimilhança

444 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):439-448,out-dez 2011

 Mariana Carvalho de Menezes e colaboradores

Tabela 6 - Modelo final de regressão logística tendo o diabetes Mellitus como variável dependente na Região
Leste de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Brasil, 2007 e 2008

Variáveis ORa IC95% b Valor-pc

Classificação etária

Adulto 1,00 – –

Idoso 1,02 1,00-1,04 0,007

Hipertrigliceridemia

Não 1,00 – –

Sim 1,33 1,07 -1,65 0,008

Consumo de doce

Não diário 1,00 – –

Diário 0,26 0,08-0,83 0,023

Circunferência da cintura

Normal 1,00 – –

Elevada 2,11 0,86-5,12 0,099

Muito elevada 2,66 1,21-5,83 0,014

Sexo

Feminino 1,00 – –

Masculino 1,09 0,44-2,69 0,849

a) OR: odds ratio

b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%
c) Razão de verossimilhança

vista o consenso científico sobre a importância desse
parâmetro para a prevalência de diabetes.2
Discussão
A população do estudo apresentou elevada pre-
valência de diabetes (15,2%), resultado superior ao
encontrado pelo Vigitel em 2009,5 assim como ao
observado em estudo multicêntrico.18 Valores mais
próximos ao presente estudo foram encontrados por
Ortiz e colaboradores em Ribeirão Preto-SP (12,0%),19
e por Gomes e colaboradores (14,6%).4
Tendo em vista as diferentes metodologias utilizadas
para definição de DM, a comparação entre os estudos
é prejudicada. A elevada prevalência de DM encontrada
pode ser explicada, em parte, pelo local do estudo,
procurado, em sua maioria, por demanda espontânea
dos usuários e por encaminhamento das equipes da
Estratégia Saúde da Família. Ressalta-se que, entre
aqueles que procuram o serviço espontaneamente,
muitos o fazem pelas condições da doença: a Aca-
demia da Cidade, um serviço de promoção da saúde
de caráter público – oferece orientação nutricional e
prática regular de exercícios físicos.
A presença de DM foi associada positivamente com
a ocorrência de comorbidades como hipercoleste-
rolemia, hipertrigliceridemia, HA e DCV, sendo que
apenas a variável hipertrigliceridemia manteve-se no
modelo final.
As dislipidemias acometem 10,0 a 15,0% da popu-
lação brasileira adulta, valores inferiores aos encon-
trados neste estudo. Elas constituem importante fator

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):439-448,out-dez 2011 445

 Fatores associados ao diabetes Mellitus
de risco para progressão a DM. Sua principal compli-
cação, a aterosclerose, é precoce, mais frequente e
acelerada em indivíduos diabéticos.7
O conhecimento das alterações do perfil lipídico
em indivíduos diabéticos é necessário: a dislipidemia
constitui importante fator de risco para as DCV nessa
população, com elevadas taxas de mortalidade.20 O
fenótipo lipídico aterogênico, que pode estar presente
nesses indivíduos, é resultado do excesso de tecido
adiposo visceral, o qual, por sua vez, libera grandes
quantidades de ácidos graxos na circulação. Em con-
sequência, há menor depuração hepática de insulina e
hiperinsulinemia sistêmica, redução na degradação da
apolipoproteína B e aumento da secreção hepática de
lipoproteínas de muito baixa densidade.21 Isso resulta
em maior geração de LDL (low density lipoprotein, ou
lipoproteína de baixa densidade) pequenas e densas,
diminuição do colesterol na HDL (high density lipo-
protein, ou lipoproteína de alta densidade) e aumento
dos triglicérides,22 apontados como importante fator
de risco para a doença coronariana e possíveis razões
para o fato de indivíduos diabéticos apresentarem
maior incidência de DCV.21
No que se refere à obesidade, a incidência de
DM do tipo 2 está relacionada a sua duração e
gravidade: praticamente dobra na presença de au-
mento de peso moderado e pode mais que triplicar
no excesso acentuado de peso.23 Na população em
estudo, o excesso de peso foi expressivo, superior
a dados nacionais.5 Provavelmente, as prevalências
no presente estudo foram mais elevadas devido às
características dessa população, usuária de serviço
de promoção da saúde.
Neste estudo, ainda mais importante que a obesida-
de total foi a abdominal: a CC muito elevada aumentou
em aproximadamente três vezes a chance de ter dia-
betes. Esses dados corroboram achados indicadores
do padrão de distribuição do tecido adiposo como
principal responsável pela morbimortalidade, mais
do que o depósito total de gordura.7
Em relação ao consumo alimentar, há evidências na
literatura sobre a relação entre qualidade da alimenta-
ção e riscos do desenvolvimento de DM.24 No presente
estudo, entretanto, o DM não foi associado ao consumo
446 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):439-448,out-dez 2011
de macro e micronutrientes, haja vista as inadequações
observadas em ambos os grupos.
É mister salientar as limitações inerentes ao de-
senho de um estudo de delineamento transversal. A
interpretação dos resultados merece cautela, uma vez
que fatores associados e seus efeitos foram medidos
em um único momento. Como exemplo de possível
causalidade reversa, há o menor consumo diário de
doces relatado pelos indivíduos diabéticos, reflexo
de uma provável redução do consumo em função da
presença da doença. A realização de estudo de coorte a
posteriori poderá fornecer informações mais acuradas
sobre a etiologia da doença e mesmo corroborar as
conclusões aqui apresentadas.
Apesar da associação inversa encontrada entre DM
e consumo diário de doces, possivelmente pelo deli-
neamento transversal do estudo, é digna de relevância
a atuação dos serviços de saúde sobre os fatores de
risco modificáveis, com destaque para as dislipidemias
e a obesidade abdominal, contribuindo para prevenir
e retardar a progressão ao DM.25,26
Sendo a integralidade um princípio de nosso sis-
tema nacional de saúde, recomenda-se a integração
de serviços de promoção da saúde – a exemplo do
serviço prestado pelo Programa ‘Academia da Cidade’
– com todos os eixos da Atenção Primária, sobretudo
com a Estratégia Saúde da Família da unidade básica
de saúde da área de abrangência do serviço. Essa
interface oportunizará o incremento da atenção aos
portadores de DM mediante o desenvolvimento de
ações articuladas que visem à melhora da qualidade
de vida dos indivíduos atendidos. Segundo o Ministério
da Saúde, a vinculação de portadores ao nível primário
de atenção é imprescindível para o sucesso do controle
desse agravo, favorecendo a identificação precoce dos
casos, prevenção e controle dos fatores de risco.1
Agradecimentos
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
Minas Gerais e à Secretaria Municipal de Saúde de
Belo Horizonte, pelo apoio financeiro.
Ao Grupo de Pesquisa em Intervenções em Nutrição,
pelo incentivo e colaboração.

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Recebido em 21/07/2010
Aprovado em 08/12/2011
 Artigo
Original Estudo de caso do processo de formulação da Política
Nacional de Alimentação e Nutrição no Brasil
doi: 10.5123/S1679-49742011000400004

Case Study of the Formulation of the National Policy of Diet and Nutrition in Brazil

Denise Bomtempo Birche de Carvalho

Departamento de Serviço Social, Instituto de Ciências Humanas, Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil

Deborah Carvalho Malta

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil; Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil

Elisabeth Carmen Duarte

Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil

Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Lenildo de Moura
Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Otaliba Libânio de Morais Neto

Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil
Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil

Ana Beatriz Vasconcelos

Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde,
Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro

Departamento de Nutrição, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil

Resumo
Objetivo: analisar o processo de formulação da ‘Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)’ no campo das ações públicas voltadas à
proteção e promoção da saúde. Metodologia: trata-se de estudo de caso qualitativo multicêntrico, tendo por base o período de 1998 a 2005; foram
realizadas 16 entrevistas semi-estruturadas com atores-chave do governo e sociedade civil, e analisadas diferentes fontes secundárias de informação
para reconstituição do processo, a movimentação dos atores e suas motivações; para a análise da construção da PNAN, utilizou-se uma matriz com
cinco categorias – contexto, ideias, instituições, interesses e instrumentos de política. Resultados: a PNAN foi formulada de maneira participativa,
envolvendo diversos setores do governo e sociedade organizada; sua publicação, em 1999, destacou as seguintes diretrizes político-institucionais
– estímulo às ações intersetoriais, com vistas ao acesso universal aos alimentos; garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação
de serviços; monitoramento da situação alimentar e nutricional do país; promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; prevenção
e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição; promoção do desenvolvimento de linhas de investigação;
e desenvolvimento e capacitação de recursos humanos. Conclusão: o processo de formulação da ‘Política Nacional de Alimentação e Nutrição’
constituiu um sólido aprendizado, amparado na busca do aprimoramento democrático, da participação cidadã na discussão com a sociedade civil.
Palavras-chave: vigilância nutricional; segurança alimentar e nutricional; obesidade; política de saúde.

Summary
Objective: analyze the process of the formulation of the ‘National Policy of Diet and Nutrition in Brazil (NPDN)’ in the field of
public actions turned to health protection and promotion. Methodology: multicentric qualitative case study, based on the period from
1998 to 2005; sixteen semi-structured interviews with key government and civil society actors were performed and different secondary
information sources analyzed for reconstruction of process and mobility of the actors, and their motivation; for the analysis and cons-
truction of NPDN, a matrix with 5 categories was used – context, ideas, institutions, interest, and policy instruments. Results: NPDN
was formulated in a participatory manner involving several government sectors and organized society; the publication of the NPDN
in 1999 revealed its political-institutional guidelines: stimulus to intersectoral actions, in view of universal access to food; assurance
of the safety and quality of food and services rendered; monitoring of the diet and nutrition of the country; promotion of healthy diet
practices and life styles; prevention and conrol of nutrition disorders and diseases related to diet and nutrition; development promotion
of lines of investigation; human resource developing and training. Conclusion: the process of formulation of the ‘National Policy of
Diet and Nutrition’ is a solid learning way, supported by the search democratic perfecting, with an important citizen participation and
discussion with civil society.
Key words: nutrition surveillance; food and nutrition assurance; obesity; health policy.

Endereço para correspondência:

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, SAF SUL,
Trecho 2, Lotes 5/6, Bloco F, Torre 1, Edifício Premium, Térreo, Sala 14, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70070-600
E-mail: cgdant@saude.gov.br
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011 449
 Formulação Política de Alimentação
Introdução
A intervenção do poder público na realidade social
é complexa. A formulação de políticas e/ou programas
de governo é dependente da dinâmica de interação
entre os grupos políticos no interior do Estado, e
deste com a sociedade organizada, resultando daí a
necessidade de considerar o peso político da ação
governamental, sobretudo quando o que se pretende
analisar é o processo de formulação de políticas pú-
blicas governamentais.
Com o objetivo de contribuir com a capacidade técnica
para a análise e avaliação de políticas relacionadas às
doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) na região
das Américas e Caribe, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS),
em parceria com o Centro Colaborador em DCNT da
Organização Mundial da Saúde no Canadá, implantaram
em 2004 o Observatório de Políticas para Prevenção
das DCNT. O Observatório de Politicas foi criado com o
objetivo de sistematizar e analisar as informações relacio-
nadas com as políticas que atuam nessa área, assim como
difundir os resultados de suas análises.1,2
A formulação de políticas e/ou
programas de governo é dependente
da dinâmica de interação
entre os grupos políticos no
interior do Estado, e deste
com a sociedade organizada,
resultando daí a necessidade de
considerar o peso político da ação
governamental.
Visando propiciar maior reflexão sobre as politicas
implantadas na região das Américas, foi realizado
estudo multicêntrico focalizando os processos de for-
mulação de políticas em DCNT em três países: Brasil,
Costa Rica e Canadá.1 O tema eleito por esses países foi
Alimentação e Nutrição, sendo definidos em comum
o foco das pesquisas, instrumentos e metodologias
empregadas. No Brasil, o estudo de caso foi coorde-
nado pelo Ministério da Saúde e resultou na criação
de um observatório de DCNT no Brasil que envolveu
pesquisadores de diversas instituições governamentais
e de ensino e pesquisa. O presente estudo destaca
450 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011
os principais achados do estudo de caso brasileiro,
cujo relatório completo se encontra disponível em
publicação prévia.1 O atual trabalho cumprirá a função
da difusão da pesquisa para um público mais amplo,
contribuindo para a compreensão do processo de
formulação da PNAN.
O tema Alimentação e Nutrição entrou na agenda
pública brasileira em vários momentos históricos,
com suas peculiaridades políticas e econômicas.
Vasconcelos3 enfatiza três períodos-chave da cons-
trução da agenda pública nessa área. O primeiro
período (1930-1963) corresponde à emergência
das políticas sociais relacionadas ao tema, com
maior influencia dos estudos de Josué de Castro. O
segundo momento (1964-1984) se refere às tenta-
tivas de incorporação das técnicas de planejamento
nutricional e econômico, conduzidas pelo Instituto
Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN). E o
terceiro período (1985-2003) é vinculado às lutas
pela redemocratização do país.
Este trabalho aborda, mais especificamente, o
último período. Descreve-se as ideias, valores e
interesses presentes no processo de formulação da
‘Política Nacional de Alimentação e Nutrição no Brasil
(PNAN)’, priorizando-se as análises do período entre
1998 e 2005.1
O objetivo deste trabalho é analisar o processo
de formulação da ‘Política Nacional de Alimentação
e Nutrição (PNAN)’ no campo das ações públicas
voltadas à proteção e promoção da saúde, no período
de 1998 a 2005.
Metodologia
Tratar-se de estudo de caso empregando-se a
metodologia qualitativa para analisar o processo de
formulação da ‘Política Nacional de Alimentação e
Nutrição’. Para análise foram usados fontes de dados
primários e secundários. Para os dados primários,
foram realizadas 16 entrevistas com atores-chave,
com roteiro semi-estruturado e questões sobre
contextos sociais, institucionais e políticos que
viabilizaram a formulação da PNAN, assim como
sua inserção na prevenção das DCNT e na agenda
pública, problemas de saúde coletiva e alternativas
de enfrentamento e solução dos problemas relativos a
alimentação e nutrição, pelos atores governamentais
e não governamentais.1

A escolha da PNAN como unidade de análise para
estudo de caso brasileiro deveu-se aos seguintes
motivos: a) diretriz do Governo Federal, de caráter
multissetorial, de responsabilidade do Ministério da
Saúde; b) coerência com objetivos nacionais relativos
à prevenção de DCNT; e também, por se tratar de c)
uma política de abrangência nacional, envolvendo
um dos principais fatores de proteção das DCNT
(alimentação).
Os intrumentos utilizados na pesquisa foram co-
muns aos três países do estudo multicêntrico (Canadá,
Brasil, e Costa Rica),2 pré-testado e validado no Brasil.
Para as entrevistas, semi-estruturadas, foram usados
os seguintes critérios de seleção dos entrevistados: a)
indicação dos participantes do observatório de Políti-
cas sobre DCNT; b) gestores públicos que participaram
do processo de formulação da PNAN em vários setores
da política pública; c) especialistas e acadêmicos da
área de Alimentação e Nutrição; e d) especialistas com
experiência comprovada na formulação de programas
e ações de alimentação e nutrição.
As seguintes instituições tiveram informantes-chave:
Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nu-
trição (CGPAN) do Ministério da Saúde (MS), Coorde-
nação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis
(CGDANT) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)/
MS, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea)/
Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da
Republica, Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz)/
MS, Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT), Escola
Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP)/Fio-
cruz/MS, Universidade Federal de Pernambuco (UFPe),
Universidade Federal da Bahia (UFBa) e Universidade
de São Paulo (USP). Também foram entrevistados
um técnico da Organização Mundial da Saúde (OMS/
Genebra) e um informante da organização não go-
vernamental Associação Brasileira de Alimentação e
Nutrição e Direitos Humanos (ABRANDH). Foi feita
a transcrição das entrevistas gravadas, guardando a
unidade das narrações e preservando o contexto no
qual o discurso foi produzido. A análise das entrevistas
foi realizada em etapas, segundo o método da ‘Análise
de conteúdo’ desenvolvido por Bardin.4 Trata-se de
um conjunto de técnicas de análise de comunicação
visando obter o significado dos conteúdos enunciados
pelos entrevistados, em suas entrelinhas, seus ditos e
não ditos, ou seja, os significados manifestos e latentes,
a partir de material qualitativo.5
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011
Denise Bomtempo Birche de Carvalho e colaboradores
O período de 1998 a 2005 foi adotado como marco
temporal para a pesquisa, por ser o período de for-
mulação da PNAN e da organização da área técnica
competente no Ministério da Saúde.
Foram realizados os seguintes procedimentos de
análise das entrevistas: a) transcrição completa das
entrevistas gravadas, objetivando a pré-análise do conte-
údo; e b) constituição do corpo discursivo, que objetiva
resguardar o contexto e a unidade das entrevistas.
Para a análise da construção da PNAN, utilizou-se
uma matriz com cinco categorias interligadas – contexto,
ideias, instituições, interesses e instrumentos de política
–6 com o objetivo de responder às seguintes perguntas:
Como as ideias e valores de diversos atores do Estado, da
sociedade e do mercado foram incorporados no texto
da PNAN? Como as ideias foram construídas? Seriam
construções sociais da realidade sobre os problemas e
as soluções relativos à alimentação e nutrição no Brasil?
Afinal, como se deu esse processo? Como os atores
negociaram, concertaram, persuadiram, argumentaram
no campo das ideias e valores?
Os dados secundários foram coletados por meio de
legislação em vigor no Brasil que regulamenta ações e
programas (Decretos Presidenciais, Portarias), entre
outros documentos governamentais: planos, boletins,
relatórios expedidos; publicações de organismos in-
ternacionais; artigos de jornais de circulação nacional;
discursos, pareceres; atas de reuniões interministeriais
e intraministeriais, grupos de trabalho e memórias de
eventos realizados.
Para análise dos dados secundários, foram respon-
didos os seguintes tópicos: a) instituições governa-
mentais e não governamentais que influenciaram; b)
ideias e valores presentes; e c) interesses e conflitos
inseridos no processo.
Considerações éticas
O estudo obteve aprovação da Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa (CONEP)/Ministério da Saúde,
segundo o Parecer nº 449/2006, por se tratar de pes-
quisa institucional financiada pelo Ministério da Saúde.
Resultados
A PNAN foi aprovada pela Portaria Ministerial n°
710/1999, como parte integrante da Política Nacional
de Saúde, inserindo-se no contexto da Segurança
Alimentar e Nutricional (SAN).7
451
 Formulação Política de Alimentação
No âmbito institucional, a área gestora da Alimenta-
ção e Nutrição possuía elementos indispensáveis para a
formulação da política: a) relevância epidemiológica,
relativa à transição nutricional; b) conjuntura favorável
de reorganização da área da Alimentação e Nutrição
dentro do Ministério da Saúde (recursos humanos,
técnicos, orçamento); e c) pressão política de atores
do Estado e da sociedade civil para a redefinição das
ações do governo em alimentação e nutrição.
Para o alcance de seus propósitos, a PNAN definiu as
seguintes diretrizes político-institucionais:7 estímulo às
ações intersetoriais, com vistas ao acesso universal aos
alimentos; garantia da segurança e da qualidade dos
alimentos e da prestação de serviços nesse contexto;
monitoramento da situação alimentar e nutricional do
país; promoção de práticas alimentares e estilos de
vida saudáveis; prevenção e controle dos distúrbios
nutricionais e de doenças associadas à alimentação
e nutrição; promoção do desenvolvimento de linhas
de investigação; e desenvolvimento e capacitação de
recursos humanos.
A seguir, são descritos os três eixos analíticos do
processo de formulação da PNAN.
Instituições governamentais
e não governamentais que influenciaram
o processo de formulação da PNAN
O processo de elaboração da PNAN iniciou-se no
âmbito do Ministério da Saúde, locus do Estado, es-
paço concreto em que suas diretrizes políticas foram
construídas, debatidas e negociadas entre gestores de
políticas governamentais, atores da sociedade civil e
do mercado.
O ponto de partida para a elaboração da política
foi um documento com elementos de evidência cien-
tífica que argumentava a necessidade de formulação
da política, elaborado por um grupo de especialistas,
ex-integrantes do INAN. Conforme Majone,8 a política
pública é feita de palavras. Em forma escrita ou oral,
a argumentação é essencial em todas as etapas de seu
processo de formulação.8
Havia consenso no grupo de trabalho: era necessário
desenhar uma política com contornos intersetoriais,
embora coordenada pelo setor Saúde, explicitando a
responsabilidade de cada executor da política, seja ou
não integrante do Sistema Único de Saúde (SUS).
No processo intersetorial de discussão, partici-
param os Ministérios da Agricultura, da Educação,
452 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011
da Reforma Agrária, do Planejamento e Orçamento,
das Relações Exteriores, da Ciência e Tecnologia, do
Trabalho e Emprego. No SUS, especificamente, houve
a participação dos gestores nacionais de saúde por
meio do Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(Conass) e do Conselho Nacional de Secretários Mu-
nicipais de Saúde (Conasems).
O processo de elaboração da PNAN
iniciou-se no âmbito do Ministério
da Saúde, locus do Estado, espaço
concreto em que suas diretrizes
políticas foram construídas,
debatidas e negociadas entre
gestores de políticas governamentais,
atores da sociedade civil e do mercado.
Contribuíram com evidências empíricas na
formulação da PNAN os Centros Colaboradores do
Ministério da Saúde na área de Nutrição, alocados
em universidades [Universidade Federal do Para-
ná (UFPr), Universidade Federal de Goiás (UFG),
Universidade Federal do Pará (UFPa), Universidade
Federal da Bahia (UFBa), Instituto de Medicina
Integral de Pernambuco (IMIP) e Escola Nacional
de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP)/Fiocruz),
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Uni-
versidade Federal de Pelotas (UFPel) e Universidade
Federal de Pernambuco (UFPe). O processo também
contou com a participação da sociedade civil, com
as entidades Solo Brasileiro de Segurança Alimentar
(SBSA), Instituto Brasileiro e Análises Sociais e
Econômicas (Ibase), Instituto Superior de Ensino e
Pesquisa (Inesp), Instituto Brasileiro de Defesa do
Consumidor (Idec), Pastoral da Criança, Conselho
Federal de Nutricionistas (CFN), Associação Brasilei-
ra de Nutrição (Asbran) e Associação para Educação
em Administração Empresarial (ABAI). Os parceiros
internacionais, Organização Pan-Americana da Saúde
– OPAS – e Organização Mundial da Saúde – OMS
–, deram seu apoio físico e financeiro à realização
das oficinas de trabalho. O processo, segundo um
informante da presente pesquisa, contou com a
“participação em vários momentos da discussão, seja
em reuniões físicas ou por intermédio da internet na
circulação de documentos”.

Após a elaboração do documento básico, este foi
submetido à consulta dos estados da Federação, por
meio das Coordenações Estaduais de Alimentação e
Nutrição e da sociedade civil organizada representada
em Fórum de discussão da OPAS. Sobre os atores da
sociedade civil, os informantes ressaltaram a impor-
tância do trabalho de consulta ao Fórum Brasileiro
de Segurança Alimentar e Nutricional (FBSAN), com
ampla representação da sociedade, inclusive rema-
nescentes da ‘Ação da Cidadania Contra a Fome e a
Miséria’ (1992-1994). Um dos entrevistados afirma
que “o processo de formulação da PNAN foi bastante
inclusivo, consultivo, ao mesmo tempo em que
tentávamos reconhecer os programas, extinguindo
umas ações e melhorando outras”. Sem dúvida, essa
ampliação da participação contribuiu para a sustenta-
bilidade do processo.
Porém, ao mesmo tempo em que significava um
avanço no campo da concepção, das ideias e valores,
o grupo redator da PNAN não tinha clareza de como
proceder para incorporar essa nova terminologia
na agenda governamental, ou seja, a alimentação
e nutrição como direito humano. Como ilustra um
informante-chave, “como lidar com isso, um campo
novo, inclusive ainda o é, o que isso significa concei-
tualmente em termos de discurso, mas o que significa
em termos programáticos, tínhamos pouca ideia”.
Necessário se fez que os técnicos demandassem a
área de Direitos Humanos do Ministério da Justiça,
para releitura do texto sob a ótica do direito humano
à alimentação.
Na esfera institucional, o Ministério da Saúde
criou a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição
(CGPAN), que organizou uma área específica de Ali-
mentação e Nutrição. Esta processou as implicações
da compreensão do “direito humano à alimentação”
a partir das seguintes indagações: O que significa esse
novo discurso? Trata-se de mais uma retórica ou ele
tem consistência programática?
A CGPAN decidiu pela escolha do tema da Anemia
como primeiro exemplo para a materialização do
conceito de direito humano à alimentação. Como fazer
para que os programas de combate à anemia ferropriva
pudessem contribuir para a realização desse direito? O
Direito implicaria deveres dos vários atores. Estes deve-
riam ser pactuados com prazos definidos, indicadores
estabelecidos, divulgação da informação e mobilização
da sociedade, alocação de recursos humanos e ma-
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011
Denise Bomtempo Birche de Carvalho e colaboradores
teriais, elaboração de protocolo de resultados, entre
outros aspectos. O pacto foi devidamente firmado em
documento oficial.
Com a aprovação da PNAN, desencadeou-se um
processo permanente de capacitação de recursos
humanos envolvidos em atividades de planejamento,
monitoramento e avaliação, de forma descentralizada
como preconiza a Constituição Federal e o SUS; ou seja,
“capacitamos todos os estados (da Federação) em
um processo interessante, depois os estados fizeram
os seus planos de capacitação dos municípios,
treinaram todos os municípios”.
O processo de capacitação baseou-se na re-
construção de dois conceitos: segurança alimentar
nutricional e direito humano à alimentação. A me-
todologia de aprendizagem usada foi a construção
dos conceitos à luz das experiências pessoais e o
resultado foi que “começavam a perceber que eram
capazes de fazer alguma coisa para modificar
aquela realidade”.
Ao longo das últimas décadas, as ações do Minis-
tério da Saúde nesse campo mudaram de escopo,
evoluíram da distribuição de leite para crianças e
gestantes, realizada à época pelo extinto INAN, para
o Programa Bolsa Alimentação em 2001 e, em 2004,
o Bolsa Família. Este último, mais inclusivo e agrega-
dor de outras ações intersetoriais, foi e permanece
sendo conduzido pelo Ministério do Desenvolvimento
Social.9
O processo de elaboração da PNAN, na argumenta-
ção de um entrevistado, foi inclusivo, participativo e
sólido, tanto que essa política permanece até os dias
atuais como política oficial do Ministério da Saúde:
“porque uma política, ela tem que ter uma vida
mais longa”.
Ideias e valores presentes
no processo de formulação da PNAN
Como a extinção do INAN em 1997, em função de
denúncias de corrupção, os técnicos e a maioria das
funções do órgão extinto, passam para o Ministério da
Saúde. Entretanto o grupo técnico de nutricionistas
mantém uma série de apoios externos, por meio do
Conselho Nacional de Alimentação e Nutrição, e forte
apoio de Universidades, conseguindo se rearticular
internamente no aparelho de estado, dentro do Mi-
nistério da Saúde, que criou a Coordenação-Geral de
Alimentação e Nutrição, responsável pelo tema, mas
453
 Formulação Política de Alimentação
também em outras estruturas do governo. Uma das
maneiras de manter a articulação foi a formulação de
uma política na área de Alimentação e Nutrição. Para
tanto, foram articulados apoios externos que envolve-
ram instituições médicas, o Conselho Federal de Nutri-
cionistas e algumas organizações internacionais, como
o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e
a OMS, “os atores mais relevantes da implantação da
Política Nacional de Alimentação e Nutrição” segundo
a percepção de um informante-chave.
A construção da Política baseou-se em evidências
científicas sobre o perfil alimentar e nutricional no
Brasil à época. Por um lado, existiam alguns estudos
multicêntricos, dados sobre a avaliação do programa
do leite e questões sobre a necessidade de se criar o
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan).
Como enfatizou um informante-chave, “era como uma
colcha de retalhos, costurando diversas questões temá-
ticas, conceituais, estratégicas que eram fundamentais
para se ter o próprio escopo da política”.
No campo das ideias e valores que influenciaram a
formulação da PNAN, cita-se a extinção do Conselho
de Segurança Alimentar, em 1994, e a criação do
Programa ‘Comunidade Solidária’, propositado a
articular programas e ações de governo com a socie-
dade civil. Ademais, o Governo Brasileiro apresentou
um documento na reunião da Cúpula Mundial para
a Alimentação, em Roma, 1996, levantando pontos
sobre segurança alimentar e nutricional. O docu-
mento brasileiro defendia que os alimentos deveriam
ter qualidade, respeitar nossa diversidade cultural,
social e econômica, além de serem ambientalmente
sustentáveis.
Esses elementos influenciaram a formulação da
PNAN e a definição das suas diretrizes, a saber: a)
estímulo às ações intersetoriais, com vistas ao acesso
universal aos alimentos; b) garantia da segurança e
da qualidade dos alimentos e da prestação de serviços
neste contexto; c) monitoramento da situação alimen-
tar e nutricional; d) promoção de práticas alimentares
e estilos de vida saudáveis; e) prevenção e controle
dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas
à alimentação e nutrição; f) promoção de linhas de
investigação; e g) desenvolvimento e capacitação de
recursos humanos.
Os atores destacaram que muitas das ações pro-
postas pela PNAN dependeriam do engajamento de
outras esferas de governo e não apenas instaladas no
454 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011
Ministério da Saúde. Exemplos de ações de natureza
tipicamente intersetorial seriam a regulamentação
da rotulagem nutricional dos alimentos, a restrição
da publicidade de alimentos não saudáveis, a regula-
mentação da quantidade máxima de sal nos alimentos
industrializados, a promoção da alimentação saudável
nas escolas e nos ambientes de trabalho, o incentivo
à produção de frutas e hortaliças, políticas fiscais
diferenciadas para a taxação de alimentos mais e
menos saudáveis, medidas de planejamento urbano
para o estímulo da atividade física, campanhas de
esclarecimento usando os meios de comunicação de
massa, entre outras.
O documento brasileiro defendia
que os alimentos deveriam ter
qualidade, respeitar nossa
diversidade cultural, social e
econômica, além de
serem ambientalmente
sustentáveis.
Segundo um entrevistado, houve um impasse na
formulação da PNAN: pretendia-se uma política de
segurança alimentar intersetorial que abarcasse toda
a dimensão da segurança alimentar, desde a produção
até a utilização biológica do alimento; ou uma política
setorial (da Saúde), inserida em uma política mais
ampla de segurança alimentar?
A decisão foi pelo recorte setorial da Saúde,
não só para que compusesse a Política Nacional de
Saúde como também porque a agenda da Saúde, no
campo da segurança alimentar, todavia era frágil,
inacabada.
O Conselho Nacional de Saúde foi um ator-chave
na necessidade de argumentação em torno da ideia
da intersetorialidade, de um lado, e da amplitude da
ideia da segurança alimentar de outro. Desse debate
e da força argumentativa dos especialistas, nasceu a
primeira diretriz da PNAN: a necessidade de ações
intersetoriais para garantia da alimentação humana
como dever do Estado – portanto, política pública – e
direito de cidadania.7
Na opinião de outro informante-chave, uma ideia
não contemplada na PNAN e que precisa ser equacio-
nada no Brasil é o relacionamento do setor público

com o privado, pois o papel da indústria de alimentos
é relevante no país. Não só no campo da Alimentação e
Nutrição mas em outros setores de políticas públicas,
verifica-se a dificuldade dos gestores públicos em lidar
com a iniciativa privada, haja vista que “a tendência
é recuar e não querer muito diálogo porque se tem
medo de conflito de interesses, ainda mais em um
momento de crise como a que estamos vivendo. Isso
é uma coisa que a política não aborda e temos que
dar conta disso em algum momento”.
Entre as diretrizes prioritárias da PNAN, a prevenção
e controle dos distúrbios nutricionais e das doenças
associadas à alimentação e nutrição, inicialmente,
apresentavam destaque para a desnutrição; poste-
riormente, esse componente foi ampliado, a partir da
publicação dos resultados da Pesquisa de Orçamento
Familiar (POF 2003), que demonstraram que o Brasil
possuía 40,0% da população adulta com excesso de
peso, reforçando-se, a partir daí, a importância da
‘Estratégia Global em Alimentação Saudável, Atividade
Física e Saúde’.10,11
No plano das ideias, os entrevistados enfatizaram
que a PNAN deveria ser aprimorada no que concerne
à prevenção das DCNT, “porque a obesidade está
ganhando, cada vez mais força”.
Interesses e conflitos presentes
no processo de formulação da PNAN
Os formuladores de políticas recebem informa-
ções individuais, expressão das opiniões pessoais
(ativistas), ou a opinião coletiva, comum de grupos
de indivíduos.12 Por exemplo, grupos de interesse
representam associações profissionais (médicos,
enfermeiros, professores), cidadãos ou setores indus-
triais. Juntamente com agências governamentais, essas
várias partes interessadas formam comunidades de
interesse próximas a campos específicos de políticas
públicas (da Saúde, Educação, Agricultura). Dentro
dessas comunidades, pequenos agrupamentos de
partes interessadas interagem para tratar de questões
específicas dessas políticas, como por exemplo, a
publicação de informações nutritivas em rótulos de
alimentos ou atividades físicas nas escolas.12
Discussão
Quando se fala de política pública, remete-se
não só à perspectiva do Estado em ação, seus
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011
Denise Bomtempo Birche de Carvalho e colaboradores
programas e atividades com objetivos explícitos,
traduzidos em dispositivos político-administrativos
coordenados, 13 bem como às ações ou omissões
do mesmo Estado em relação às demandas da
sociedade. 14-16
Para se entender os processos de formulação de
políticas públicas, devemos compreender as carac-
terísticas dos atores, suas instituições, os papéis que
desempenham, as autoridades que representam, como
se relacionam e controlam uns aos outros17 e, sobre-
tudo, que interesses, ideias e instituições defendem.
Sabemos que os atores envolvidos e interessados no
processo de formulação de uma determinada política
pública não coincidem plenamente sobre os proble-
mas, as alternativas de solução e, especialmente, a
solução a ser escolhida.
Aqui, interessa analisar os processos cognitivos de
formulação de políticas públicas – como paradigmas,
ideias e referenciais. Segundo a concepção de Yves
Surel e Pierre Muller,13 trata-se de uma abordagem
que estabelece a importância das dinâmicas de
construção social da realidade na determinação de
quadros e de práticas socialmente legítimas, em uma
dada conjuntura.13
Nesse contexto, ideias representam informações
que os formuladores de políticas utilizam para
reconhecer um problema de Saúde Pública e deci-
dir a melhor maneira de agir. Os valores pessoais
constituem importante fonte de informações na
formulação de políticas públicas. Na área da Pro-
moção da Saúde, pesquisas recentes, no Canadá e
nos Estados Unidos da América, sugerem que as
convicções pessoais dos legisladores sobre o pa-
pel do governo na promoção de comportamentos
saudáveis são um fator significativo de influência
em seu apoio à legislação de controle do tabaco,
em particular, e a políticas de promoção da saúde
em geral.18
As ideias e valores perpassam a elaboração de
políticas públicas. As políticas públicas definem não
só o discurso governamental mas, principalmente,
sua própria ação. A formulação da ‘Política Nacional
de Alimentação e Nutrição’ processou-se de forma
bastante participativa. Não por acaso, os profissionais
que trabalhavam na área tomaram a política como
marco regulatório – nos planos político, técnico e
ético – e estratégia de atuação na operacionalização
de suas diretrizes.19
455
 Formulação Política de Alimentação
A realização de entrevistas com atores governa-
mentais e não governamentais envolvidos nas etapas
de formação da agenda pública e na formulação das
ações/programas permitiu a reconstituição do pro-
cesso, bem como as motivações e interesses visando
à alimentação e nutrição no Brasil.
Foram destacadas algumas ações importantes na
articulação com o setor privado/indústrias de ali-
mentos, como a implementação de medidas relativas
ao enriquecimento e/ou correção dos alimentos – a
obrigatoriedade de adicionar iodo no sal para consu-
mo da população, por exemplo.
Ressalta-se que a PNAN, “avançada e moderna” para
um dos atores-chave, foi assumida como política de
governo, inclusive na busca da operacionalização de
suas diretrizes, caso dos programas ‘Bolsa Alimen-
tação’ (2001-2003) e ‘Bolsa Família’ (2004 até os
dias atuais).
Um mérito da PNAN foi a implantação do Sisvan –
resultado de uma de suas diretrizes – com o propósito
de reunir informações que subsidiem políticas públicas
para a melhoria das condições nutricionais da popu-
lação e a manutenção de um eixo de convergência
setorial importante na Saúde Pública.
À época da formulação da PNAN, os marcos regu-
latórios sobre produção, comercialização, estoque,
rotulagem de alimentos, subsídios à produção de
alimentos e controle da propaganda nos meios de
comunicação eram incipientes. Com o advento da
globalização, os brasileiros, cada vez mais, aderiam
à dieta ocidentalizada, produtora de distúrbios nutri-
cionais – por exemplo, o excesso de peso. Um avanço
significativo foi a colocação do tema na agenda, no
sentido da formulação de uma política pública, no
campo da alimentação e nutrição, com um marco
regulatório (Portaria Ministerial).7
No processo de implementação da PNAN – que
não constituiu o objeto central da atual investigação
–, foram tomadas importantes medidas por outros
órgãos do Ministério da Saúde, como a Agência Na-
cional de Vigilância Sanitária (Anvisa), destacando-se
a rotulagem de alimentos.20
Em 1998, quando da aprovação da PNAN, a
preocupação com a segurança alimentar e as ações
de combate à desnutrição eram muito presentes
456 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011
no Estado Brasileiro. Estudos, como a Pesquisa
Nacional de Demografia e Saúde de 1996, em 2003,
a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de 200210 e
a Pesquisa de Fatores de Risco em Doenças Crônicas
em 2002-2003 (da Secretaria de Vigilância em Saú-
de e do Instituto Nacional do Câncer)21 mostraram
o crescimento do sobrepeso e da obesidade no
país e a necessidade de se investir em prevenção
de DCNT,22 alterando o marco técnico-científico
inicial do processo de constituição e aprovação
da Política Nacional de Alimentação e Nutrição –
PNAN – no Brasil.
A experiência acumulada pelo Ministério da Saúde
na construção da PNAN foi importante, durante o
processo de discussão internacional com a OMS,
Organização das Nações Unidas para Alimentação e
Agricultura (FAO) e Unicef sobre a proposição e apro-
vação da ‘Estratégia Global em Alimentação Saudável,
Atividade Física e Saúde’.11
A alimentação e nutrição e a vigilância de DCNT
devem trabalhar de forma integrada na implantação
da Estratégia Global e, por fim, da Promoção da
Saúde enquanto prioridade do Ministério da Saúde.
Ao contrário de alguns pensamentos recorrentes, a
alimentação e nutrição sempre fez parte da agenda
pública do país, embora variasse o nível de prioridade
ou a capacidade dos governos darem conta de toda a
complexidade inerente à questão.
A alimentação e nutrição e a vigilância
de DCNT devem trabalhar de forma
integrada na implantação da
Estratégia Global e, por fim,
da Promoção da Saúde
enquanto prioridade do
Ministério da Saúde.
O processo de formulação da PNAN constituiu-se
em um sólido aprendizado, amparado pela busca
do aprimoramento democrático, importante parti-
cipação cidadã e ampla discussão com a sociedade
civil. Foi também o desencadeador da formulação
de outras políticas públicas no âmbito do Ministério
da Saúde.

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457
 Formulação Política de Alimentação

22. Malta DC, Cezário AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Recebido em 19/01/2011
Júnior JB. A construção da vigilância e prevenção das Aprovado em 16/12/2011
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458 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):449-458,out-dez 2011

 Artigo
original Perfil epidemiológico dos cidadãos de Florianópolis
quanto à exposição solar
doi: 10.5123/S1679-49742011000400005

Epidemiologic Profile of Sun Exposure in Florianópolis Citizens

Karoline Rizzatti
Acadêmica de Medicina, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis-SC, Brasil

Ione Jayce Ceola Schneider

Mestre em Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis-SC, Brasil

Eleonora d’Orsi
Departamento de Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis-SC, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever as características de exposição e medidas de proteção solar contra câncer da pele no município de
Florianópolis, estado de Santa Catarina, Brasil. Metodologia: estudo transversal, do Inquérito Domiciliar sobre Comporta-
mento de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis. Foram calculadas medidas de frequência
e aplicado o teste qui-quadrado. Resultados: dentre os 851 entrevistados, 77,1% declararam se expor ao Sol. A exposição
solar foi mais freqüente entre homens, jovens, solteiros e fisicamente ativos. Entre as medidas de proteção solar adotadas
pela população exposta ao Sol, a mais utilizada foi o filtro solar (36,7% das mulheres e 10,5% dos homens). A utilização de
filtro solar foi positivamente associada à escolaridade. Conclusão: a frequência de exposição ao Sol sem nenhum tipo de
proteção foi elevada. Estes dados visam a colaborar na implementação de políticas públicas específicas para o fator de risco
prevenível na carcinogênese do câncer da pele: a exposição inadequada ao Sol.
Palavras-chave: neoplasia cutânea/prevenção & controle; neoplasia cutânea/etiologia; luz solar/efeitos adversos; estudos
transversais.

Summary
Objective: to describe the characteristics of exposure and sun protection measures in Florianopolis/SC.
Methodology: it is a cross-sectional study with sun exposure data from the city of Florianópolis househould survey
Risk Behavior and Reported Morbity of Diseases and Harm non-transmissibles. Results: it was used simple frequencies
and proportions with chi-squared test. For this module 851 people were interviewed, while 77.1% are exposed to the
sun, more frequent among men, young, single and physically active. Among the sun exposure protection factors used
by the population exposed to the sun, sunscreen was the most used one (36,7% of women and 10,5% of men make
use). Conclusion: high scholarity level was associated with the use of sunscreen. The obtained results can colaborate
on the implementation of specific public policies for the most preventable risk factor on skin cancer carcinogenesis:
the inadequate exposure to sun.
Key words: skin neoplasm/prevention & control; skin neoplasm/etiology; sunlight/adverse effects; cross-sectional
studies.

Endereço para correspondência:

Rua Luiz Gualberto, 250, Estreito, Florianópolis-SC, Brasil. CEP: 88070-360
E-mail: karolinerizzatti@hotmail.com

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011 459

 Perfil da exposição solar em Florianópolis-SC
Introdução
Os cânceres da pele têm se tornado cada vez mais
frequentes e alcançaram proporções epidêmicas na
segunda metade do século XX, em muitas partes do
mundo. A propensão a desenvolver câncer da pele
durante a vida está relacionada tanto a características
individuais quanto ambientais, incluindo tipo de pele
e fenótipo, história familiar positiva para câncer da
pele e nível de exposição à radiação ultravioleta (UV),
cumulativa ao longo da vida.1
O câncer da pele não melanoma é o tipo mais fre-
quente no Brasil e corresponde a 25,0% de todos os
tumores malignos registrados no país. Estes tumores
são abordados principalmente nos ambulatórios, são
de baixa mortalidade e não existe obrigatoriedade de
notificação pelos órgãos de vigilância epidemiológica.
Estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA)
para esse tipo de neoplasia em 2010, no estado de
Santa Catarina (SC), giram em torno de 7.160 casos
novos, sendo destes 4.050 homens e 3.110 mulheres.
Na capital do estado, Florianópolis, este número
corresponde a 450 casos novos, sendo 180 homens
e 270 mulheres.2
O Brasil, país de dimensão
continental, tem índices de
radiação UVA e UVB que variam
muito de região para região.
O melanoma é o câncer da pele de maior gravidade,
devido à sua alta probabilidade de originar metástases,
mas representa apenas 4,0% das neoplasias malig-
nas do órgão. Nos últimos anos, houve uma grande
melhora na sobrevida dos pacientes com melanoma,
principalmente devido à detecção precoce do tumor.2
As estimativas do INCA foram de 480 casos novos em
Santa Catarina, para o ano de 2010, sendo 250 homens
e 230 mulheres. Em Florianópolis-SC, a incidência
se encontra próxima a 40 casos novos, igualmente
distribuídos entre homens e mulheres.2
A exposição à radiação UV proveniente do sol é
considerada a principal causa de câncer da pele.3
Aproximadamente 5,0% da radiação solar incidente
na superfície da Terra compõe-se de radiação UV, em
intensidade que varia se acordo com a localização
geográfica (latitude), hora do dia, estação do ano
460 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011
e condições climáticas.1 A intensidade da radiação
UV é classificada pelo comprimento de onda: UVC,
onda curta; UVB, onda média; e UVA, onda longa.
Em decorrência da destruição da camada de ozônio,
as radiações UVB, intrinsecamente relacionados ao
câncer da pele, têm aumentado progressivamente sua
incidência sobre o planeta. Por sua vez, as radiações
UVA independem dessa camada, possuem intensidade
praticamente constante durante o dia e durante o ano e
são os maiores responsáveis pelo fotoenvelhecimento e
bronzeamento pigmentar imediato, além de causarem
câncer da pele em quem se expõe continuamente a ela,
no decorrer de muitos anos.1
O Brasil, país de dimensão continental, tem índices
de radiação UVA e UVB que variam muito de região
para região.1 O clima tropical, a grande quantidade de
praias, a ideia de beleza associada ao bronzeamento
– principalmente entre os jovens – e o trabalho rural
favorecem a exposição excessiva à radiação solar. É
frequente o hábito de exposição solar com objetivo
de bronzeamento da pele, de alta valorização estética
no país, o que acarreta maior risco, assim como a
indução à crença de que apenas se deve utilizar pro-
teção solar quando há a intenção de bronzeamento e
durante o verão.4
As pessoas de pele clara, que vivem em locais de alta
incidência de luz solar, são as que apresentam maiores
riscos de desenvolver câncer da pele. Como cerca
de 50,0% da população brasileira têm pele clara,5
expõe-se ao sol descuidadamente – seja por trabalho,
seja por lazer – e o país se situa, geograficamente,
em uma zona de alta incidência de radiações UV, é
previsível e explicável a alta ocorrência do câncer da
pele entre os brasileiros.2 A exposição cumulativa e
excessiva nos primeiros 10-20 anos de vida aumenta
muito o risco de desenvolvimento de câncer da pele.
A infância é uma fase especialmente vulnerável aos
efeitos nocivos do sol.1
Santa Catarina apresenta a maior incidência de
câncer da pele no Brasil. A combinação de dois fatores,
possivelmente, explica essa condição: a população
catarinense é composta, em sua maior parte, de a)
indivíduos com ascendência europeia, com as caracte-
rísticas fenotípicas supracitadas, e b) estaria expostos
a grande intensidade de radiação UV.6-8
Para a prevenção não só do câncer da pele como
também das outras lesões provocadas pelas radiações
UV, é fundamental evitar a exposição solar sem a ado-

ção de medidas fotoprotetoras adequadas. O Ministério
da Saúde (MS), por intermédio do INCA, recomenda a
adoção de medidas preventivas básicas para diminuir
os efeitos maléficos e deletérios da excessiva exposição
ao sol: evitar exposição solar entre as 10 e as 16 horas;
usar chapéu, óculos escuros, camisa, viseiras, guarda-
sol, boné; aplicar filtro solar com fator de proteção
(FPS) 15 ou mais, 30 minutos antes da exposição ou
ao sair da água – não se esquecer de proteger lábios
e orelhas com protetor solar.1
As campanhas de prevenção do câncer da pele
são atividades de rastreamento para o diagnóstico
precoce dessa doença, possibilitam tratamento rápido,
diminuição da morbidade e aumento da sobrevida do
paciente.7
A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)
promove, desde 1999, a Campanha Nacional de Pre-
venção ao Câncer da Pele, com exame dermatológico
e orientação sobre exposição, tendo registrado dados
demográficos, hábitos de exposição solar e diagnósti-
cos.7 Como achado demográfico, entre 1999 e 2005,
foram verificados os maiores índices de câncer da pele
nos estados de Tocantins, Rio Grande do Norte e Santa
Catarina, corroborando as estimativas do INCA, que
prevê para Florianópolis e Natal as maiores incidências
do país para câncer da pele não melanoma.2
No Brasil, nos anos de 2002 e 2003, foi realizado
um Inquérito Domiciliar sobre Comportamento de
Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos
não Transmissíveis,9 o qual, entre outros objetivos,
avaliou as formas de proteção à radiação solar mais
adotadas nas cidades que participaram do estudo.
Esse inquérito representou a primeira tentativa de
obter, em nível nacional, informação sobre nossos
hábitos de proteção à exposição solar, contribuindo
para melhorar o conhecimento do nível de exposição
solar cumulativa no Brasil e fornecer subsídios para
programas de prevenção em nível nacional.9
Conhecendo a importância da exposição solar no
desenvolvimento do câncer da pele, faz-se necessário
um estudo que demonstre as características socioeco-
nômicas e demográficas mais relacionadas à exposição
solar prolongada.
Além da grande magnitude do problema, há evi-
dências de uma tendência de aumento da morbidade e
mortalidade por câncer da pele, o que impõe sua con-
sideração como problema de Saúde Pública, embora
de controle factível pela prevenção primária – proteção
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011
Karoline Rizzatti e colaboradores
contra a exposição excessiva à luz solar – e secundária
– diagnóstico precoce e tratamento oportuno.10
O presente estudo propõe-se a descrever as carac-
terísticas epidemiológicas da exposição e medidas de
proteção solar na população de Florianópolis.
Metodologia
Trata-se de um estudo observacional, transversal
e descritivo,11 realizado com dados do Inquérito Do-
miciliar sobre Comportamento de Risco e Morbidade
Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis.12
Os dados analisados são da população residente
do município de Florianópolis-SC, entrevistada
para o referido Inquérito12 coordenado pelo INCA.
A população-alvo foi composta por indivíduos com
idade igual ou superior a 15 anos no momento da
pesquisa.
O Inquérito Domiciliar Sobre Comportamentos de
Risco e Morbidade Referida de Agravos não Transmis-
síveis representa a linha de base necessária à consti-
tuição do Sistema de Vigilância de Comportamentos
de Risco para Doenças e Agravos não Transmissíveis
(DANT), ação estratégica para o controle de agravos
como hipertensão arterial, tabagismo, consumo de
álcool, inatividade física, obesidade, hipercoleste-
rolemia. O inquérito foi realizado com o objetivo
de identificar os grupos mais vulneráveis às DANT e
orientar o enfoque das políticas e ações educativas,
legislativas e econômicas desenvolvidas, aumentando
sua efetividade e eficiência.12,13
O modelo de amostragem adotado para a pesquisa foi
o de uma amostra auto-ponderada em dois estágios de
seleção, os setores censitários e os domicílios. A seleção
desses setores foi feita de forma sistemática, com probabi-
lidade de seleção proporcional ao número de domicílios
em cada um deles por ocasião do censo demográfico.
Uma seleção sistemática dos domicílios dentro dos
setores escolhidos também foi realizada. As entrevistas
aconteceram nos domicílios selecionados. As informações
sobre o domicílio foram fornecidas pelo responsável do
domicílio. Todos os moradores de 15 anos ou mais de
idade residentes no domicílio foram contatados para a
realização das entrevistas individuais.12,13
Para a cidade de Florianópolis, foram sorteados 45
setores censitários, e 12 domicílios por setor, totali-
zando 540 domicílios. Nestes domicílios esperava-se
encontrar 994 pessoas com 15 anos ou mais.12,13
461
 Perfil da exposição solar em Florianópolis-SC
Nessa pesquisa, foi utilizado o banco do módulo
referente à exposição solar, com questões envolven-
do exposição à radiação solar por, pelo menos, 30
minutos, mesmo exporadicamente. Os instrumentos
de coleta de dados do inquérito foram elaborados
após a revisão do WHO Standard Risk Factor Ques-
tionnaire e do Behavioral Risk Factor Surveillance
System (BRFSS/Centers for Disease Control and
Prevention/USA).12,13
Todas as variáveis do Inquérito Domiciliar sobre
Comportamento de Risco e Morbidade Referida de
Doenças e Agravos não Transmissíveis 13 foram
coletadas de acordo com os módulos de unidade
domiciliar e exposição solar. As variáveis utilizadas
foram: faixa etária (15-24; 25-39; 40-59; 60 anos
ou mais); situação conjugal (casado(a)/uniãocon-
sensual; separado(a)divorciado(a)/desquitado(a);
solteiro(a), viúvo(a)); sexo (feminino; masculino);
grau de escolaridade em anos de estudo (0 a 4; 5
a 8; 9 a 11; 12 ou mais); nível de atividade física
mensurada através do questionário internacional
de atividade física versão curta, medido em mi-
nutos [suficientemente ativo(≥150 min); insufi-
cientemente ativo(<150 min)]; índice de massa
corporal (normal ou abaixo do peso (IMC<25
kg/m²); sobrepeso (IMC>25 kg/m²); exposição
à radiação solar por pelo menos 30 minutos por
qualquer motivo, lazer, trabalho e locomoção;
utilização de sombra, filtro solar, chapéu sempre
que se expõe ao sol.
Os dados foram analisados por estatística descritiva
com proporções para variáveis categóricas, e médias
e desvios-padrão para variáveis contínuas. Estes
resultados serão apresentados em tabelas de contin-
gência, aplicando-se o teste do qui-quadrado com
nível de significância de 5%. A análise foi realizada no
programa Stata SE 9.0, utilizando o comando svy para
considerar o efeito de delineamento e incorporar os
pesos amostrais.
Considerações éticas
As recomendações da Comissão de Ética do Instituto
Nacional do Câncer e do Conselho Nacional de Ética
em Pesquisa (CONEP) foram seguidas.13 O inquérito
foi desenvolvido de forma a proteger a privacidade
dos indivíduos, garantindo-lhes participação anônima
e voluntária mediante assinatura de um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
462 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011
Resultados
O inquérito domiciliar sobre Comportamento
de Risco e Morbidade não Referida de Doenças e
Agravos não Transmissíveis13 avaliou 947 mora-
dores acima de 15 anos em Florianópolis. Destes,
851 (89,9%) responderam o módulo de exposição
solar, revelando que 77,1% se expõem ao sol por
pelo menos 30 minutos diários.
A Tabela 1 apresenta a frequência das variáveis:
sexo, faixa etária, estado civil, escolaridade, IMC e
atividade física, e a exposição solar de cada categoria.
A maioria dos entrevistados era do sexo feminino,
com idade média dos entrevistados foi de 39,86 anos
(desvio-padrão, DP=16,87), variando de 15 a 92 anos,
casado/união consensual, com 12 anos ou mais de
estudo, e suficientemente ativos. Em relação à exposi-
ção solar, se expõe mais os homens (82,6%), pessoas
com idade entre 15 a 24 anos (87,1%), solteiros, que
possuem 12 anos ou mais de estudo (84,1%) e sufi-
cientemente ativos (85,3%). As variáveis, sexo, faixa
etária, estado civil, escolaridade e atividade físicas,
foram associadas com a exposição solar.
A Tabela 2 relaciona as variáveis ‘sexo’, ‘faixa etária’,
‘estado civil’, ‘escolaridade’, ‘índice de massa corporal’
e ‘atividade física’ das pessoas que responderam expor-
se ao sol por pelo menos 30 minutos diários, em três
situações: lazer, trabalho e locomoção. A exposição
solar no lazer foi de 78,0%, no trabalho foi de 38,4%,
e na locomoção, de 54,3%.
Ao analisar a exposição solar por sexo nas diferen-
tes situações, não houve diferença significativa entre
os sexos no lazer ou na locomoção. Observou-se, sim,
associação entre sexo e exposição à radiação solar
ocupacional, ou seja, exposição solar por motivo de
trabalho. Em relação à faixa etária, houve associação
com a exposição solar em todas as situações: no lazer
e durante a locomoção, com maiores prevalências
de exposição entre os indivíduos de 15 a 24 anos de
idade, enquanto no trabalho, são as pessoas de 60 anos
ou mais anos as mais afetadas. Quanto à escolaridade
verificou-se que, conforme ela aumenta, maior é a
proporção de exposição ao sol por lazer; em relação
à exposição no trabalho, essa relação é inversa.
As pessoas suficientemente ativas são as que mais
se expõem ao sol por motivo de trabalho (42,8%) e
locomoção (60,2%), sendo essa associação signifi-
cativa; em relação à exposição por lazer, não houve
 Karoline Rizzatti e colaboradores

Tabela 1 - Características sociodemográficas e exposição solarem segundo o inquérito de saúde do INCA,a em

Florianópolis-SC. Brasil, 2003

  Exposição solar
Variáveis N % Valor de p
  Sim %
Sexo
Feminino 472 55,5 343 72,7
0,001
Masculino 379 44,5 313 82,6
Total 851 100,0 656 77,1
Faixa etária (anos)
15-24 194 22,8 169 87,1
25-39 258 30,3 195 75,6
<0,0010,000
40-59 287 33,7 222 77,4
60 ou mais 112 13,2 70 62,5
Total 851 100,0 656 77,1
Estado civil
Casado (a) /união consensual 479 56,3 355 74,1
Separado (a) /divorciado(a)/desquitado(a) 72 8,5 52 72,2
<0,0010,000
Solteiro (a) 248 29,1 219 88,3
Viúvo (a) 52 6,1 30 57,7
Total 851 100,0 656 77,1
Escolaridade
12 ou mais 258 31,3 217 84,1
9-11 217 26,4 173 79,7
<0,0010,000
5-8 156 19,0 120 76,9
0-4 192 23,3 124 64,6
Total 823 100,0 634 77,0
IMC
<25 Kg/m² 481 61,4 383 79,6
0,717
>25 Kg/m² 303 38,6 238 78,5
Total 784 100,0 621 79,2
Atividade física
Insuficientemente ativo 344 44,4 239 69,5
<0,0010,000
Suficientemente ativo 430 55,6 367 85,3
Total 774 100,0 606 78,3

a) INCA: Instituto Nacional do Câncer

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011 463

 Tabela 2 - Características sociodemográficas e tipo de exposição solar segundo o inquérito de saúde do INCA,a em Florianópolis-SC. Brasil, 2003

464
Exposição solar
Variáveis Exposição solar (N) Lazer   Trabalho   Locomoção
N % Valor de p   N % Valor de p   N % Valor de p
Sexo
Feminino 343 269 78,4 108 31,5 197 57,4
0,807 <0,001 0,088
Masculino 313 243 77,6 144 46,0 159 50,8
Faixa etária (anos)
15-24 169 156 92,3 38 22,5 113 66,9
25-39 195 140 71,8 86 44,1 104 53,3
Perfil da exposição solar em Florianópolis-SC

<0,0010,000 <0,0010,000 <0,001

40-59 222 173 77,9 95 42,8 96 43,2
60 ou mais 70 43 61,4 33 47,1 43 61,4
Estado civil
Casado(a) /união consensual 355 264 74,4 162 45,6 178 50,1
Separa(a)/divorciado(a)/desquitado(a) 52 33 63,5 26 50,0 29 55,8
<0,0010,000 <0,0010,000 0,103
Solteiro(a) 219 193 88,1 54 24,7 133 60,7
Viúvo(a) 30 22 73,3 10 33,3 16 53,3
Escolaridade
12 ou mais 217 195 89,9 45 20,7 102 47,0
9-11 173 155 89,6 60 34,7 95 54,9
<0,0010,000 <0,0010,000 0,025
5-8 120 85 70,8 60 50,0 75 62,5
0-4 124 61 49,2 80 64,5 74 59,7

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011

IMC
<25 Kg/m² 383 315 82,2 126 32,9 216 56,4
0,002 0,001 0,050
>25 Kg/m² 238 170 71,4 110 46,2 115 48,3
Atividade física
Insuficientemente ativo 239 190 79,5 71 29,7 108 45,2
0,984 0,001 <0,001
  Suficientemente ativo 367 292 79,6   157 42,8   221 60,2
a) INCA: Instituto Nacional do Câncer

associação. Quanto ao IMC, as pessoas com peso
normal sofrem maior exposição solar durante o lazer
(p<0,05), enquanto as pessoas com sobrepeso ou
obesidade apresentam maior exposição no trabalho
(p=0,05).
A Tabela 3 apresenta três tipos de proteção utiliza-
dos pelas pessoas que são expostas ao sol: sombra,
filtro solar e chapéu. A sombra foi utilizada por 15,2%
dos expostos, o filtro solar, por 24,2%, e o chapéu,
por 18,8%. Em relação à proteção solar utilizando
como método a sombra, a faixa etária foi a única
variável associada.
Em relação ao filtro solar, são as mulheres as que
mais o utilizam como instrumento de proteção. Das
pessoas com 40 a 59 anos de idade expostas ao sol,
31,5% usam filtro solar. Esta foi a maior proporção en-
contrada entre as faixas etárias. Sobre a escolaridade,
existe diferença significativa entre o uso de filtro solar:
35,5% das pessoas com 12 ou mais anos de estudo
utilizam-no, frente à adesão de tão-somente 12,1% das
pessoas com até 4 anos de escolaridade.
No uso de chapéu, percebe-se uma associação com
sexo, faixa etária e prática de atividade física. Entre os
homens, 21,1% utilizam o acessório como forma de
proteção à exposição solar, homens e mulheres com
60 anos ou mais de idade são quem mais usa chapéu
(27,1%), assim como 19,9% das pessoas suficiente-
mente ativas.
Discussão
Os resultados obtidos em nosso estudo podem
ser comparados àqueles obtidos no estudo de Szklo
e colaboradores,9 que analisaram o comportamento
relativo à exposição e proteção solar na população
brasileira. Corroborando as conclusões desse estudo,
Florianópolis apresentou maior prevalência de expo-
sição solar no sexo masculino e indivíduos jovens.
Em outro estudo realizado por Costa & Weber,4 entre
universitários de Porto Alegre-RS, a maioria que não
usava filtro solar era de homens (62,5%) com menos
de 25 anos (85,0%).
O sexo feminino associou-se, no presente estudo,
com menor exposição solar e maior uso de medidas
de proteção ao sol, principalmente uso de filtro solar.
Essa constatação não é nova, muitos outros estudos
demonstraram que as mulheres utilizam protetor solar
no dia-a-dia mais frequentemente do que os homens,
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011
Karoline Rizzatti e colaboradores
mais preocupadas com a estética e em evitar os efeitos
maléficos do sol.4,9,14-17
Em Florianópolis, a alta escolaridade relacionou-
se com maior exposição solar por motivo de lazer,
diferentemente da região Centro-oeste, onde a expo-
sição solar esteve mais relacionada a baixos níveis de
escolaridade e motivos ocupacionais.9 Robinson e co-
laboradores,18 em 1997, observaram que a exposição
prolongada ao sol durante os finais de semana estava
associada a maior renda e a trabalhos em ambientes
internos; e a exposição prolongada durante a semana,
ao menor grau de escolaridade e ao trabalho ao ar
livre. Sabe-se, conforme aumenta o nível de escolari-
dade, do ensino fundamental ao superior, eleva-se o
percentual de indivíduos conhecedores dos danos ou
consequências da fotoexposição.14
A escolaridade pode ser utilizada para inferir o nível
socioeconômico da população, como observado em
estudos, principalmente no que se refere a medidas
protetoras como uso de filtro solar.9 Duquia e colabo-
radores,16 em estudo realizado na cidade de Pelotas-RS,
observaram uma relação positiva entre uso de filtro
solar e maior escolaridade. A exposição solar em situ-
ações de lazer, como em praias e prática de esportes,
foi maior entre a população de maior escolaridade,
enquanto no trabalho, a população mais exposta foi
a de menor escolaridade.16 Ainda foi constatado que
os trabalhadores são o grupo de maior risco para os
danos cumulativos causados pela radiação UV: eles que
se expõem mais são, todavia, os que menos utilizam
medidas de proteção.
Em nosso país o filtro solar ainda é um produto
caro por receber a classificação de cosmético e por
isso recebe inúmeras taxações sendo muitas vezes
inacessível a população de menor renda. O SunSmart
Program,19 implementado na Austrália há mais de 20
anos, teve como um dos objetivos a pressão constante
para a redução do custo dos filtros solares, acompa-
nhando as campanhas de proteção solar.
Florianópolis foi a capital com maior prevalência
de uso de filtros solares entre todas as outras capitais
brasileira, seguida de Curitiba-PR e Vitória-ES. A ca-
pital do Estado do Pará, Belém, registrou os menores
índices de uso de filtro solar.9 Segundo o sistema de
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças
Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel),20 realizado
em 2009, Florianópolis é a cidade brasileira pesqui-
sada que conta com as maiores frequências de adulto
465
 Tabela 3 - Características sociodemográficas e tipos de proteção solar segundo o inquérito de saúde do INCA,a em Florianópolis-SC. Brasil, 2003

466
Proteção ao sol
Exposição solar
Variáveis Sombra   Filtro   Chapéu
(N)
N % Valor de p   N % Valor de p   N % Valor de p
Sexo
Feminino 343 57 16,6 126 36,7 57 16,6
0,742 <0,0010,000 0,028
Masculino 313 43 13,7 33 10,5 66 21,1
Faixa etária
15-24 anos 169 16 9,5 24 14,2 20 11,8
Perfil da exposição solar em Florianópolis-SC

25-39anos 195 24 12,3 53 27,2 28 14,4

0,013 0,001 0,008
40-59anos 222 48 21,6 70 31,5 56 25,2
60 ou mais 70 12 17,1 12 17,1 19 27,1
Estado civil
Casado (a) /união consensual 355 56 15,8 94 26,5 71 20,0
Separado(a)/divorciado(a)/desquitado(a) 52 8 15,4 16 30,8 10 19,2
0,996 0,512 0,679
Solteiro (a) 219 30 13,7 42 19,2 32 14,6
Viúvo (a) 30 6 20,0 7 23,3 10 33,3
Escolaridade
12 ou mais 217 29 13,4 77 35,5 34 15,7
9 a 11 173 31 17,9 44 25,4 33 19,1
0,539 <0,0010,000 0,684
5a8 120 17 14,2 18 15,0 22 18,3
0a4 124 19 15,3 15 12,1 33 26,6

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011

IMC
<25 Kg/m² 383 50 13,1 100 26,1 68 17,8
0,142 0,308 0,782
>25 Kg/m² 238 42 17,6 54 22,7 45 18,9
Atividade física
Insuficientemente ativo 239 36 15,1 75 31,4 40 16,7
0,318 0,175 0,036
  Suficientemente ativo 367 55 15,0   77 21,0   73 19,9
a) INCA: Instituto Nacional do Câncer

que referem se proteger da radiação ultravioleta: dos
adultos florianopolitanos entrevistados, 59,2% utilizam
algum tipo de proteção ao sol.
Assim como observado nas demais capitais bra-
sileiras os jovens florianopolitanos são a faixa etária
mais vulnerável à exposição solar sem proteção. A
literatura é farta em estudos comprovando que os
jovens se expõem ao sol por um período maior, em
horários de alta índices de radiação UV e sem o uso
adequado de medidas de proteção.4,14,21 Haack e cola-
boradores22 relataram a prevalência de queimaduras
solares em jovens moradores de Pelotas-RS, de 10 a
29 anos de idade, entre outubro e dezembro de 2005,
e observou ao menos um episódio de queimadura
solar em 48,0%, e três ou mais episódios de quei-
madura em 24,0%. Aproximadamente metade dos
entrevistados não fez uso de fotoprotetor no período
estudado e apenas 29,0% o utilizaram sempre quando
expostos ao sol.
As crianças e os adolescentes menores de 15
anos não foram pesquisados neste inquérito. Esse
grupo, porém, é o mais vulnerável: estima-se que
50,0 a 80,0% dos danos causados à pele pelo sol
ocorram durante a infância e adolescência, quando
a intensa e intermitente exposição solar é causa de
queimaduras relacionadas ao aumento do risco de
desenvolver melanoma na fase adulta.23 Estudo reali-
zado com crianças italianas24 revelou que 99,0% das
310 crianças com 6 a 14 anos de idade referiram não
ter medo dos efeitos do sol e somente 60,0% delas
usavam constantemente filtro solar. No contexto da
exposição solar em crianças e adolescentes, estudos
mostram que a informação dos pais sobre os métodos
de proteção adequada promove a redução da inci-
dência de queimaduras em seus filhos,24 provocada
pelo sol; e que, quanto maior a idade das crianças
por ocasião da orientação, mais elas se tornam in-
dependentes da supervisão dos pais e, com as suas
próprias ideias, aumentam os riscos de exposição
incorreta e perigosa ao sol.25
O hábito de bronzear-se nas praias de Florianópolis
pode ter contribuído para os resultados encontrados
aqui. Apesar de algum conhecimento sobre os riscos
da exposição excessiva à radiação solar e as práticas
visando à proteção da pele, prevalece o costume de
expor-se intencionalmente ao sol. O comportamento das
pessoas em relação ao bronzeado é alimentado, em par-
te, pela crença de que a pele bronzeada torna a pessoa
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011
Karoline Rizzatti e colaboradores
mais atraente, de que o bronzeamento traz benefícios à
saúde e de que o bronzeamento prévio previne os efeitos
indesejáveis de futuras exposições ao sol.21
No que concerne à atividade física, os indivíduos su-
ficientemente ativos foram os mais expostos ao sol. Em
estudo realizado em academias de ginástica de Recife,
encontrou-se a seguinte frequência de exposição solar:
48,5% dos sujeitos se expunham à ação solar eventual;
36,1%, nos finais de semana; e 15,5% diariamente. Do
total de entrevistados que se expunham ao sol, somente
29,9% utilizavam filtro solar diariamente.14 No estudo
ora apresentado, a relação entre atividade física e uso
de filtro solar e procura por sombra não mostrou
associação; já o uso de chapéu, sim.
Lawler e colaboradores,17 em um trabalho sobre
atividade física, comportamento de proteção ao sol e
preocupação com exposição solar, observaram que
as mulheres relataram uso mais frequente de filtro
solar e procura por sombra durante atividade física
ao ar livre, enquanto os homens referiram maior uso
de chapéu. A preocupação com a exposição solar
foi associada com menor atividade física: as pessoas
classificadas com alto grau de preocupação sobre
exposição ao sol eram 370% menos comprometidas
com atividades físicas, frente àquelas sem qualquer
preocupação quanto a essa exposição. De acordo
com os autores, os indivíduos inativos estavam mais
preocupados com a exposição solar e lesões de pele
causadas pelo sol, sendo isso uma barreira para se
tornarem fisicamente ativos.
O IMC, apesar de não apresentar dados estatis-
ticamente significativos quanto à exposição solar e
fotoproteção em nosso estudo, possivelmente reflete
uma relação inversa com a intensidade de atividade
física. Szklo e colaboradores 9 encontraram, em
seu trabalho, essa mesma constatação; ademais,
verificou-se que, entre os indivíduos com índice de
massa corpórea ≥25kg/m2, havia menor proporção
de uso de filtro solar quando comparada à dos in-
divíduos de IMC<25kg/m2. Esse fato está associado,
provavelmente, à combinação de fatores como menor
cuidado com a saúde e maior dificuldade de aplicação
adequada do filtro solar.
Em países como a Austrália, onde a incidência de
câncer da pele é muito elevada, observou-se redução
da exposição dos indivíduos ao sol no decorrer dos
últimos anos. Essa redução é resultado de longos
anos de campanha e ações efetivas para aumentar a
467
 Perfil da exposição solar em Florianópolis-SC
proteção ao sol, e do planejamento de áreas urbanas
que proporcionem opções de sombra aos cidadãos
como forma de promoção a saúde, através do Creating
Shade at Public Facilities – Policy and Guidelines for
Local Government.26
O presente estudo está sujeito a limitações carac-
terísticas dos estudos transversais, particularmente
aquelas relacionadas à temporalidade e possibilidade
de informação, uma vez que o estudo deriva de infor-
mações auto-referidas pelos entrevistados.
Os resultados obtidos com este trabalho escla-
recem o perfil de exposição solar na população
da cidade de Florianópolis. Esses dados objetivam
colaborar na implementação de políticas públicas
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468 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):459-469,out-dez 2011
específicas para o fator de risco mais prevenível
na carcinogênese do câncer da pele: a exposição
inadequada a radiação UV.
Aos trabalhadores expostos ao sol, há urgên-
cia em informar e conscientizar a respeito de
medidas educativas para redução de exposição
desprotegida.
As medidas educativas quanto à proteção ao sol
devem ser entendidas a toda população, como o
estímulo ao uso de chapéus, sombrinhas e filtro
solar. A arborização de espaços públicos deve fazer
parte do planejamento da infraestrutura da cidade,
ampliando a proteção em todas as situações de
exposição solar.
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Recebido em 01/08/2011
Aprovado em 19/12/2011
469
 Artigo
Original Fatores associados aos componentes de aptidão e nível
de atividade física de usuários da Estratégia de Saúde
da Família, Município de Botucatu, Estado de São Paulo,
Brasil, 2006 a 2007
doi: 10.5123/S1679-49742011000400006

Factors Associated with the Components of Fitness and Physical Activity Level in Users of
Family Health Strategy, Municipality of Botucatu, state of São Paulo, Brazil, 2006 to 2007

Edilaine Michelin
Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, Botucatu-SP, Brasil

José Eduardo Corrente

Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu-SP, Brasil

Roberto Carlos Burini

Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, Botucatu-SP, Brasil

Resumo
Objetivo: diagnosticar o nível de atividade, aptidão física e fatores associados entre usuários da Estratégia Saúde da Fa-
mília (ESF) do distrito de Rubião Jr., município de Botucatu-SP, Brasil, entre 2006 e 2007. Metodologia: estudo transversal
que avaliou níveis de atividade física (NAF), informações demográficas, socioeconômicas e estado de saúde (NAF-IPAQ 8),
composição corporal [índice de massa corporal (IMC) e circunferência abdominal (CA)], flexibilidade de tronco (FLEX) e
força de preensão manual (FPM) entre os 394 usuários da ESF (35-85 anos de idade) estudados. Resultados: observou-se
baixo e alto NAF em, respectivamente, 17,0% e 36,3% da amostra, com maior inaptidão para flexibilidade (77,2%) do que
para FPM (48,4%); no modelo de regressão logística ajustado, indivíduos com estado de saúde regular/ruim apresentaram
60,0% menos chance de terem NAF alto, e mulheres e indivíduos com CA alterada tiveram, respectivamente, 90,0% e 60,0%
menos chances de inaptidão para FPM; indivíduos com escolaridade até o ensino fundamental e má percepção de saúde
tiveram, respectivamente, 3,2 e 2,7 vezes mais chance de terem FPM ruim. Conclusão: o conhecimento do perfil de atividade
e aptidão física nas ESF pode contribuir para o diagnóstico de saúde de seus usuários.
Palavras-chave: atividade motora; aptidão física; questionários; atenção primária à saúde; estudos transversais.

Summary
Objective: to diagnose physical activity level and fitness, and related factors among users of the Family Health
Strategy (FHS) of Rubião Junior District, Municipality of Botucatu-SP, Brazil, from 2006 to 2007. Methodology: a
cross-sectional study that evaluated physical activity levels (PAL), demographic, socioeconomic, and health conditions
(PAL-IPAQ-8), body composition [Body Mass Index (BMI), and waist circumference (WC)], trunk flexibility (FLEX),
and handgrip strength (HGS) of 394 FHS studied users (aged 35-85 years). Results: there was a low and high PAL in,
respectively, 17.0% and 36.3% of the sample with greater unfitness for flexibility (77.2%) than HGS (48.4%); after ad-
justment of the regression model, individuals with fair/poor health had 60.0% less likely to show high PAL, and women
and individuals with altered WC showed, respectively, 90.0% and 60.0% less chance of being unfit for HGS; individuals
with education level until elementary school and poor health perception showed, respectively, 3.2 and 2.7 times more
likely to have bad HGS. Conclusion: the knowledge of FHS’s activity and physical fitness profile may contribute to
health diagnosis of their users.
Key words: motor activity; physical fitness; questionnaires; primary health care; cross-sectional studies.

Endereço para correspondência:

Rua Padre Salústio Rodrigues Machado, 540, Vila dos Lavradores, Botucatu-SP, Brasil. CEP: 18609-610
E-mail: edimichelin@yahoo.com.br

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):471-480,out-dez 2011 471

 Fatores associados à aptidão e nível de atividade em ESF
Introdução
A transição epidemiológica, caracterizada pela re-
dução das doenças infectocontagiosas e aumento das
doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), transfor-
ma o perfil de morbidade/mortalidade no mundo. Nos
países pobres, as incapacidades e os óbitos por DCNT
superam aqueles por doenças contagiosas.1
No Brasil, observa-se aumento da expectativa de
vida e crescimento expressivo da população idosa.
A maior longevidade populacional, entretanto, se
não acompanhada de investimentos na promoção da
saúde, pode resultar em aumento de anos vividos com
DCNT e incapacidades.2 Há, portanto, a necessidade
de preparar e adequar os serviços de saúde, e estru-
turar, formar e qualificar profissionais com vistas ao
atendimento dessa nova demanda.3
O Ministério da Saúde, por meio da Política Nacio-
nal de Promoção da Saúde (PNPS), enfatiza, no Pacto
pela Vida, a importância do aprimoramento do acesso e
da qualidade dos serviços prestados pelo Sistema Único
de Saúde – SUS –, a promoção de atividade física e
hábitos alimentares saudáveis, bem como o controle
do tabagismo, do uso abusivo de bebidas alcoólicas e,
não menos importante, os cuidados especiais dirigidos
ao processo de envelhecimento.4
Entre as ações citadas, a prática regular de atividade
física mostra-se importante opção profilática e tera-
pêutica para diversas DCNT, em adultos e idosos.5-10
Mesmo diante dos benefícios comprovados da ativida-
de física, estudos populacionais brasileiros verificaram
prevalências elevadas de inatividade.3,11-15 o que pode
gerar elevados custos ao sistema público de saúde.15
A atividade física influencia positivamente os com-
ponentes da aptidão física relacionados à saúde, como
a flexibilidade e força;16 esses, por sua vez, têm sido
estudados como significantes preditores de incapa-
cidades, limitações funcionais e de mortalidade, em
adultos como em idosos.17-21
Diante da necessidade de transformar a atividade
física da população em estilo de vida, medidas simples,
se possível com a participação da Atenção Básica e seus
profissionais, podem significar um grande impacto
na melhoria dos índices de saúde populacional, e
consequente redução dos custos a ela relacionados. A
mudança no estilo de vida torna-se, portanto, caminho
promissor no sentido de minimizar os prejuízos fun-
cionais característicos da idade e da inatividade física.
472 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):471-480,out-dez 2011
Foi com essa convicção que se implantou, em uma
unidade da Estratégia de Saúde da Família localizada
no Município de Botucatu, Estado de São Paulo, um
programa para mudança do estilo de vida com a prática
de exercícios físicos (5x/semana) e aconselhamento
nutricional (1x/mês). Esse programa de ações, ofe-
recido a todos os indivíduos cadastrados na unidade,
por meio de convite realizado pelos agentes comu-
nitários de saúde, médicos e enfermeiros da mesma
unidade, também contou com a equipe do Centro de
Metabolismo em Exercício e Nutrição, composta por
profissionais de educação física, nutricionistas, fisiote-
rapeutas, médico, biomédicos e biólogos, responsáveis
pela implantação e execução do programa.
A atividade física influencia
positivamente os componentes da
aptidão física relacionados à
saúde, como a flexibilidade e força.
A participação ainda se mostra pequena. Porém,
a divulgação entre os participantes e amigos e os
primeiros resultados alcançados pelos usuários farão
com que a adesão ao programa aumente.
O presente estudo tem por objetivo diagnosticar o
nível de atividade e aptidão física e fatores associados,
entre usuários da Estratégia de Saúde da Família do
Distrito de Rubião Júnior, município de Botucatu-SP,
no período de 2006 a 2007.
Metodologia
A unidade da Estratégia de Saúde da Família de
Rubião Júnior (ESF/Botucatu-SP) apresenta, em seu
cadastro, 1.811 indivíduos com 35 anos de idade e
mais.22 Em estudo transversal, com amostra de con-
veniência, de demanda espontânea, foram avaliados
394 indivíduos.
Para avaliação do nível de atividade física (NAF) e
caracterização demográfica e socioeconômica (sexo;
faixa etária; estado civil; renda familiar; escolaridade;
e estado de saúde) utilizou-se informações obtidas
pelo Questionário Internacional de Atividades Físicas
(IPAQ versão 8 – forma longa), o qual permite estimar
o tempo gasto em caminhadas, atividades físicas de
moderada e vigorosa intensidades, no trabalho, trans-
porte, tarefas domésticas e de lazer em uma semana

usual ou nos últimos sete dias.23 A classificação do NAF
obedeceu às orientações fornecidas pelo Guidelines
for Data Processing and Analysis of the International
Physical Activity Questionnaire (IPAQ) – Short and
Long Forms, o qual considera: a) baixo NAF menos que
150 minutos/semana, b) moderado NAF o daqueles
que acumulam pelo menos 150 minutos/semana e c)
alto NAF indivíduos que acumulam pelo menos 750
minutos/semana em atividades vigorosas, moderadas
e caminhadas.24
Optou-se pela aplicação do questionário na for-
ma de entrevista individual. Desta forma, colhe-se
exemplos de atividades comuns à população entre-
vistada e não se incorre no risco de incompreensão,
por essa população, dos termos técnicos contidos
em um questionário lido, a ser preenchido. Outro
fator que contribuiu para essa opção foi o fato de a
recusa em responder às questões ser menor, quan-
do comparada à de outras formas de aplicação de
questionário.14
Peso corporal e estatura foram aferidos segundo
as técnicas preconizadas por Heyward & Stolarczyk;25
e o índice de massa corporal (IMC), calculado por
meio do quociente peso/estatura². A classificação para
IMC, bem como a medida da circunferência abdominal
(CA), seguiram as recomendações da Organização
Mundial da Saúde (OMS): IMC maior que 25kg/m2
foi considerado alterado; e foi adotado, como ponto
de corte para risco cardiovascular, CA acima de 88cm
para mulheres e de 102cm para homens.26
Como indicadores funcionais da aptidão física,
avaliaram-se a flexibilidade de tronco (FLEX) pelo teste
de sentar e alcançar; e a força de preensão manual
(FPM) foi aferida por dinamômetro hidráulico com
escala de 0 a 100kg, cujo valor adotado é a máxima
pressão exercida com o membro dominante em três
tentativas. Para ambas as aptidões, adotaram-se clas-
sificações segundo sexo e idade.27,28
As variáveis foram assim categorizadas: NAF – baixo,
moderado e alto; sexo – masculino (grupo referência)
e feminino; faixa etária – <60 anos (grupo referência)
e ≥60 anos; estado civil – casado (grupo referência)
e outros; escolaridade – ensino fundamental e ensino
médio/superior (grupo referência); estado de saúde
– excelente/muito bom/bom(E/MB/B, grupo refe-
rência) e regular/ruim (Reg/Ru); IMC – ≤24,9kg/m2
(grupo referência) e >25kg/m2; CA – normal (grupo
referência) e alterada –; flexibilidade – ótimo/bom
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):471-480,out-dez 2011
Edilaine Michelin e colaboradores
(grupo referência) e Ruim; e FPM – ótimo/bom (grupo
referência) e ruim.
Utilizou-se análise de frequência para as variáveis
qualitativas (sexo; faixa etária; estado civil; estado de
saúde; renda familiar; escolaridade) e categorizadas
(IMC; CA; FLEX; FPM; e NAF), para caracterização da
amostra.
Utilizou-se o teste de qui-quadrado (χ2) para
verificar a associação dos desfechos NAF alto e baixo
e das inaptidões de flexibilidade e força com fatores
demográficos, socioeconômicos e antropométricos.
Considerando-se os mesmos desfechos, utilizou-se
modelo de regressão logística múltipla para ajuste de
possíveis fatores de confusão, considerando NAF alto
versus baixo/moderado e NAF baixo versus moderado/
alto; e para aptidão, NAF ruim versus ótimo/bom.
O programa utilizado foi SAS for Windows, versão
9.1, e o nível de significância adotado para todos os
testes foi de 5% ou p-valor correspondente.
Considerações éticas
Os usuários da ESF de Rubião Junior, Botucatu-SP,
na qualidade de participantes, assinaram Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido sobre a proposta e
procedimentos do estudo. A coleta de dados ocorreu
no período de outubro de 2006 a setembro de 2007,
de maneira a evitar vieses de sazonalidade.
Os preceitos éticos da Resolução nº 196/96 foram
seguidos e o estudo recebeu parecer favorável do Co-
mitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina
de Botucatu/UNESP em 4 de setembro de 2006, sob
nº OF. 460/2006.
Resultados
Foram avaliados 394 usuários da ESF de Rubião Jr.
com média de idade de 53,9±11,6 anos e detectou-se
baixo e alto NAF em, respectivamente, 17,0% e 36,3%
da amostra. Houve predomínio de indivíduos do sexo
feminino, idade inferior a 60 anos, casados, renda
familiar de até dois salários mínimos, ensino funda-
mental, estado de saúde regular e ruim e inaptidão
para flexibilidade (Tabela 1).
No presente estudo, optou-se por analisar somente
NAF baixo e alto, pretendendo, dessa forma, avaliar
apenas aqueles indivíduos pouco ou muito ativos. Entre
os indicadores estudados, estado de saúde mostrou as-
sociação positiva com NAF baixo (χ2=9,5; p=0,0021).
473
 Fatores associados à aptidão e nível de atividade em ESF

Tabela 1 - Características demográficas, socioeconômicas, antropométricas, de aptidão e nível de atividade

física de adultos usuários da Estratégia de Saúde da Família de Rubião Júnior (n=394), município de
Botucatu-SP. Brasil, 2006 a 2007

Indicadores Frequência Percentual

Sexo
Masculino 115 29,2
Feminino 279 70,8
Faixa etária
< 60 anos 273 69,3
≥ 60 anos 121 30,7
Estado civil
Casado 266 67,7
Outros 127 32,3
Renda familiar
> 2SM 158 40,6
≤2SM 231 59,4
Escolaridade
Médio/Superior 40 10,2
Fundamental 353 89,8
Estado de saúdea
E/MB/B 132 34,0
Reg/Ru 256 66,0
Índice de massa corporal
≤ 24,9 kg/m2 70 22,7
> 25 kg/m2 239 77,4
Circunferência abdominal
Normal 94 34,4
Alterada 179 65,6
Flexibilidade
Ótimo/Bom 59 22,8
Ruim 200 77,2
Força preensão manual
Ótimo/Bom 149 51,6
Ruim 140 48,4
Nível atividade física
Alto 143 36,3
Moderado 184 46,7
Baixo 67 17,0

Estado de saúde: E, excelente; MB, muito bom; B, bom; Reg, regular; Ru, ruim.

Todavia, após ajuste do modelo de regressão logística,
a referida associação perdeu significância e isso se
deve à inclusão no modelo de todos os possíveis fatores
confundidores (Tabela 2).
O NAF alto associou-se negativamente com idade
(χ2=6,1; p=0,0132) e estado de saúde (χ2=14,4;
p=0,001) e CA (χ2=6,0; p=0,0140). Porém, após
ajuste de modelo de regressão logística, incluindo
todas as possíveis variáveis confundidoras, apenas
os indivíduos com percepção de saúde regular/ruim
apresentaram 60,0% menos chances de terem NAF
alto, enquanto as demais variáveis deixaram de ser
significantes (Tabela 2).
Quanto às aptidões físicas, força de preensão
manual ruim mostrou associação negativa com sexo
(χ2=40,2; p<0,0001), CA (χ2=17,5; p<0,0001),

474 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):471-480,out-dez 2011

 Edilaine Michelin e colaboradores

Tabela 2 - Ajuste do modelo de regressão logística do nível de atividade física e indicadores demográficos,
socioeconômicos, antropométricos e de aptidão física de adultos usuários da Estratégia de Saúde da
Família de Rubião Júnior (n=394), município de Botucatu-SP. Brasil, 2006 a 2007

Nível de atividade física

Indicadores Baixoa (n=67) Altob (n=143)
OR (IC95%) c OR (IC95%) c
Sexo
Masculino 1,0 1,0
Feminino 0,3 (0,1-1,1) 0,7 (0,3-1,5)
Faixa etária
<60 anos 1,0 1,0
≥60 anos 1,5 (0,6-3,9) 0,6 (0,3-1,2)
Estado civil
Casado 1,0 1,0
Outros 0,4 (0,1-1,1) 0,9 (0,5-1,8)
Renda familiar
>2SM 1,0 1,0
≤2SM 1,1 (0,4-2,8) 0,9 (0,5-1,7)
Escolaridade
Médio/Superior 1,0 1,0
Fundamental 3,0 (0,4-25,5) 0,7 (0,3-1,9)
Estado de saúded
E/MB/B 1,0 1,0
Reg/Ru 3,0 (0,95-9,5) 0,4 (0,2-0,8)
Índice de massa corporal
≤24,9 kg/m2 1,0 1,0
>25 kg/m 2
0,5 (0,1-2,0) 1,4 (0,6-3,3)
Circunferência abdominal
Normal 1,0 1,0
Alterada 2,6 (0,7-9,9) 0,5 (0,2-1,2)
Flexibilidade
Ótimo/Bom 1,0 1,0
Ruim 1,6 (0,5-4,8) 0,9 (0,4-1,8)
Força preensão manual
Ótimo/Bom 1,0 1,0
Ruim 0,7 (0,3-2,0) 1,6 (0,8-3,2)
a) NAF baixo versus moderado/alto
b) NAF alto versus baixo/moderado
c) OR, odds ratio; IC, intervalo de confiança.
d) Estado de saúde: E, excelente; MB, muito bom; B, bom; Reg, regular; Ru, ruim.

IMC (χ 2=4,1; p=0,0431); e associação positiva Após ajuste do modelo de regressão, incluídos todos
com faixa etária (χ2=10; p=0,0016), escolaridade os possíveis fatores confundidores, encontrou-se que
(χ2=3,9; p=0,0480) e estado de saúde (χ2=5,4; mulheres e indivíduos com CA alterada mostraram,
p=0,0201). respectivamente, 90,0% e 60,0% menos chances de

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):471-480,out-dez 2011 475

 Fatores associados à aptidão e nível de atividade em ESF

Tabela 3 - Ajuste do modelo de regressão logística para flexibilidade de tronco (n=259) e força de preensão
manual (n=289) com indicadores demográficos, socioeconômicos, antropométricos e de aptidão
física de adultos usuários da Estratégia de Saúde da Família de Rubião Júnior, município de
Botucatu-SP. Brasil, 2006 a 2007

Inaptidãoa
Indicadores Flexibilidade Força de preensão manual
OR (IC95%) b OR (IC95%) b
Sexo
Masculino 1,0 1,0
Feminino 1,8 (0,7-4,2) 0,1 (0,06-0,3)
Faixa etária
<60 anos 1,0 1,0
≥60 anos 0,7 (0,4-1,4) 1,7 (0,8-3,4)
Estado civil
Casado 1,0 1,0
Outros 1,4 (0,7-2,9) 1,5 (0,7-3,1)
Renda familiar
> 2SM 1,0 1,0
≤2SM 0,8 (0,4-1,7) 0,8 (0,4-1,7)
Escolaridade
Médio/Superior 1,0 1,0
Fundamental 0,6 (0,2-2,1) 3,2 (1,02-10,1)
Estado de saúdec
E/MB/B 1,0 1,0
Reg/Ru 1,7 (0,9-3,3) 2,7 (1,3-5,3)
Índice de massa corporal
≤24,9 kg/m2 1,0 1,0
>25 kg/m2 1,4 (0,6-3,4) 0,9 (0,4-2,4)
Circunferência abdominal
Normal 1,0 1,0
Alterada 1,4 (0,6-3,5) 0,4 (0,2-0,9)
Flexibilidade
Ótimo/bom – 1,0
Ruim – 1,5 (0,7-3,3)
Força de preensão manual
Ótimo, bom 1,0 –
Ruim 1,6(0,7-3,4) –
a) ruim versus bom/ótimo; p<0,05.
b) OR, odds ratio; IC, intervalo de confiança;
c) Estado de saúde: E, excelente; MB, muito bom; B, bom; Reg, regular; Ru, ruim.

serem inaptas para FPM. De maneira semelhante,
indivíduos com escolaridade até o ensino fundamental
e má percepção de saúde exibiram, respectivamente,
3,2 e 2,7 vezes mais chances de apresentarem FPM
ruim. As associações com faixa etária e IMC não foram
confirmadas pela análise de regressão (Tabela 3).
Flexibilidade de tronco ruim associou-se ne-
gativamente com sexo χ 2=5,5; p=0,0192) e CA
(χ 2=4,5; p=0,0341). Contudo, após ajuste de
regressão, incluindo todas as variáveis estudadas,
não foi possível determinar a magnitude dessa
associação (Tabela 3).
Discussão
A amostra, de conveniência, com abordagem em
sala de espera contou com a participação de 394
usuários da ESF os quais representaram 12,0% dos

476 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):471-480,out-dez 2011


homens, 32,0% das mulheres, 20,4% com menos de
60 anos e 25,4% com idade igual ou superior a 60
anos dos indivíduos cadastrados na ESF.
Sugere-se precaução na extrapolação dos resul-
tados desta pesquisa para a população geral, em
razão das diferenças no padrão cultural e estilo de
vida específicos da amostra. Outra limitação é o tipo
de amostra, de conveniência, com abordagem em
sala de espera e que, embora pareça tendenciosa,
atingiu indivíduos que realmente se utilizavam dos
serviços públicos de saúde, mais especificamente
da Atenção Primária, não representativa da popu-
lação de fato.
Dos avaliados, apenas 17,0% apresentaram baixo
NAF e tais resultados não são consistentes com estu-
dos que detectaram atividade física insuficiente em
amostra populacional de Joaçaba-SC – 57,4% –11 e
entre indivíduos residentes em Pelotas-RS – 41,1%.14
Sedentários e insuficientemente ativos totalizaram
46,4% da população do estado de São Paulo.15 Pes-
quisa nas capitais dos estados brasileiros e Distrito
Federal observou maior prevalência de indivíduos
fisicamente inativos em Rio Branco-AC (22,1%) e
menor em Manaus-AM (10,7%),13 ademais de encon-
trar 31,8% de sedentarismo em adultos residentes em
áreas de abrangência de unidades básicas de saúde
de duas regiões do país.3
A maioria dos estudos supracitados utilizou a versão
curta do IPAQ, a qual tende a superestimar a inativida-
de física.11,14,23 Diante de tal constatação, no presente
estudo, optou-se pela versão longa do instrumento
buscando, assim, distinguir atividades de transporte,
ocupacionais, de lazer e tarefas domésticas.
Nos países em desenvolvimento, as atividades físicas
no trabalho e meio de transporte ativo representam
parcela substancial na atividade física total dos indiví-
duos,14 confirmando os dados apurados no presente
estudo, os quais mostraram que a inexistência de
atividades físicas vigorosas e moderadas no trabalho, a
não utilização da bicicleta e da caminhada como meios
de transporte e, também, o fato de não constarem
registros de tarefas domésticas moderadas externas
foi determinante para o baixo NAF (resultados não
mostrados).
Contrariamente, NAF alto (36,3%) foi definido pela
presença de caminhadas e atividades físicas moderadas
no lazer e tarefas domésticas moderadas internas e
externas (resultados não mostrados). As atividades
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):471-480,out-dez 2011
Edilaine Michelin e colaboradores
de lazer poderiam ser explicadas pela existência, há
quatro anos, de programa de mudança de estilo de vida
(exercício físico diário e orientação nutricional), ofe-
recido a todos os indivíduos cadastrados na ESF local
e conduzido por equipe multiprofissional do Centro
de Metabolismo em Exercício e Nutrição, vinculado
ao Departamento de Saúde Pública da Faculdade de
Medicina de Botucatu-SP, além de a amostra ser predo-
minantemente composta por mulheres de baixa renda,
responsáveis pelos serviços domésticos.
Os resultados observados estudo foram plausíveis.
Trata-se de uma população de baixa renda (59,4%),
usuária dos serviços públicos de saúde, que tem como
atividades físicas cotidianas a caminhada – como meio
de transporte – e a realização de tarefas domésticas
para elevar seu nível de atividade física, e ademais,
conta com exercícios físicos diários para os interes-
sados no programa.
A utilização de questionários como método diag-
nóstico do nível de atividade física pode não ser o
‘padrão-ouro’ e, dessa forma, significar uma limita-
ção da metodologia adotada, porém se mostra um
instrumento viável em estudos populacionais. O IPAQ
– testado em 12 países, inclusive o Brasil – foi criado
para produzir medida de atividade física mundialmente
comparável, o que o torna altamente recomendável,23
embora ainda seja necessário padronizar os termos
utilizados, principalmente quando se trata da classifi-
cação do nível de atividade física.
A associação entre níveis de atividade física e
indicadores demográficos e socioeconômicos vem
despertando o interesse de epidemiologista e profis-
sionais ligados à Saúde Pública. No presente estudo,
indivíduos com percepção de saúde regular/ruim
exibiram 60,0% menos chances de terem alto NAF, re-
sultados que corroboram aqueles obtidos em pesquisa
com industriários de Santa Catarina29 e em adultos e
idosos das áreas de abrangência de unidades básicas
de saúde de municípios das regiões Sul e Nordeste
do Brasil:3 os dois estudos detectaram percepção de
saúde positiva naqueles com maiores níveis de NAF,
e vice-versa.
A inaptidão para FLEX atingiu mais de 2/3 da amos-
tra e apresentou significativa associação com sexo.
Por exemplo, a avaliação da aptidão física de adultos
participantes de projeto de extensão universitária e
um estudo com 8.116 adultos canadenses observaram
menor FLEX no sexo masculino do que no feminino.16,19
477
 Fatores associados à aptidão e nível de atividade em ESF
Esse indicador não se apresenta como preditor sig-
nificativo de mortalidade;20 por ser específico para
cada articulação, a relação da FLEX – em diferentes
articulações – com saúde ou mortalidade constitui
importante área para futuras pesquisas.
Os achados do presente estudo apuraram FPM
deficiente em aproximadamente metade da amostra,
e associação com sexo: as mulheres apresentaram
90,0% menos chances de serem inaptas para esse
componente quando comparadas aos homens. Estudos
com adultos participantes de projeto de extensão uni-
versitária e com amostra representativa da população
adulta canadense mostraram o sexo masculino mais
forte do que o feminino.16,19 Possível explicação para
nossos resultados é a constituição da amostra, de
conveniência e de predominância feminina.
Indivíduos com CA alterada exibiram 60,0% menos
chances de terem FPM regular/ruim. Sabe-se que indivídu-
os idosos são mais acometidos por perda de massa muscu-
lar e consequente aumento de gordura corporal, inclusive
a visceral, o que resulta em redução da força muscular.
A presente amostra apresentou 69,3% de indivíduos com
menos de 60 anos de idade, ou seja, adultos com massa
muscular preservada, resultando na manutenção da força
independentemente do acúmulo de gordura.
Quase 90,0% dos indivíduos avaliados apresen-
taram escolaridade até o ensino fundamental e esse
nível educacional aumentou em 3,2 vezes as chances
de a amostra apresentar FPM ruim. Essa deve ser
considerada uma característica peculiar da presente
amostra, pois indivíduos com maior escolaridade são
aqueles que, normalmente, apresentam menor força,
por referirem mais atividades cotidianas sedentárias.
A percepção de saúde regular/ruim apontou para
2,7 vezes mais chances de os indivíduos serem inap-
tos para FPM. Por ser uma aptidão bastante utilizada
nas atividades da vida diária, a força muscular,
quando diminuída, pode impactar negativamente a
percepção de saúde.
478 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):471-480,out-dez 2011
Diante do exposto e da estreita relação da FPM com
as atividades da vida diária, com qualidade de vida e
mortalidade, a FPM merece atenção das autoridades
em saúde, podendo ser adotada como indicador de
saúde. Seu método de avaliação simples, relativamente
barato e não invasivo poderia, facilmente, ser inserido
na prática das ESF.
O acesso e qualidade dos serviços prestados pelo SUS,
enfatizando o fortalecimento e qualificação da Saúde da
Família, a promoção, informação e educação em saúde
com ênfase nas promoções da atividade física e hábitos
alimentares saudáveis, o controle do tabagismo e do uso
abusivo de álcool e os cuidados especiais direcionados ao
processo de envelhecimento são prioridades do Ministério
da Saúde e se encontram no Pacto pela Vida.4 No que diz
respeito à atividade física, a inserção dos Núcleos de Apoio
à Saúde da Família – NASF –, em fase de estruturação, com
a efetiva participação de profissionais de educação física na
prescrição e orientação de atividade física, é promissora.
Contrariando as estatísticas populacionais brasi-
leiras, a amostra estudada apresentou prevalência
reduzida de baixo nível de atividade física e isso se
deve, principalmente, às tarefas domésticas, meios
de transportes ativos e à prática de exercícios físicos
diariamente, por esses indivíduos.
Conhecer o perfil de atividade física nas ESF e fato-
res associados pode contribuir para o planejamento
de ações e políticas públicas que minimizem os efeitos
deletérios da inatividade física na saúde dos usuários
da rede básica de saúde.
A proposta de avaliação da aptidão física também
acrescenta informações objetivas relacionadas à saúde
e pode trazer contribuições preciosas ao diagnóstico
de saúde dos usuários das ESF.
Agradecimentos
Ao Fundo de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo – FAPESP –, pelo apoio financeiro a este estudo.

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Aprovado em 09/12/2011
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Reproductive Health Guidance Received at School – an Analysis of the National Survey of

School Health in the Brazilian State Capitals and the Federal District, 2009

Deborah Carvalho Malta

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha

Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Ivo Brito
Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Maria Rebeca Otero Gomes

Organização das Nações Unidas para Educação, Ciência e Cultura (Unesco), Brasília-DF, Brasil

Martha Rabelo
Ministério da Educação, Brasília-DF, Brasil

Otaliba Libânio de Morais Neto

Departamento de Análise de Situação de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil
Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil

Gerson Oliveira Penna

Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever as orientações recebidas pelos adolescentes na escola quanto a saúde sexual, DST/aids, prevenção de gravidez
e aquisição gratuita de preservativos. Metodologia: inquérito populacional realizado por meio de amostra por conglomerados em
dois estágios, totalizando 60.973 alunos do 9º ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas das 26 capitais de estados
brasileiros e o Distrito Federal. Resultados: 89,4% (IC95%: 88,5-90,2) dos alunos das escolas privadas e 87,5% (IC95%: 86,9-88,0)
das escolas públicas relataram ter recebido orientação na escola sobre doenças sexualmente transmissíveis; sobre gravidez na
adolescência, não houve diferenças entre as escolas privadas 82,1% (IC95%: 81,1-83,1) e as públicas 81,1% (IC95%: 80,5-81,8); e
com relação à informação sobre a aquisição gratuita de preservativo, a maior frequência foi em escolas públicas, 71,4% (IC95%:
70,7-72,2), comparativamente às privadas, 65,6% (IC95%: 64,2-66,7). Conclusão: constatou-se que o tema tem sido abordado nas
escolas, podendo contribuir para a mudança de comportamentos relacionados a sexualidade.
Palavras-chave: comportamento sexual; adolescente; medicina reprodutiva; gravidez na adolescência.

Summary
Objective: to describe the guidance received by adolescents on guidance at school on sexual health STD/AIDS, pregnancy
prevention and free condom acquisition. Methodology: population inquire performed with a sample by conglomerates, in
two stages, of 60,973 students in the 9th year of the basic level, at public and private schools in 26 Brazilian State capitals
and the Federal District. Results: 89.4% (CI95%: 88.5-90.2) of the students of private schools and 87.5% (CI95%: 86.9-88.0)
of public schools reported having received guidance at school on sexually communicable diseases; on pregnancy in adoles-
cence, there was no difference between private 82.1% (CI95%: 81.1-83.1) and public schools, 81.1% (CI95%: 80.5-81.8); and on
free condom acquisition, the greater frequency was in public, 71.4% (CI95%: 70.7-72.2), rather than private schools, 65.6%
(CI95%: 64.2-66.7). Conclusion: the authors found that the theme has been approached in schools, contributing for behavior
changes related to sexuality.
Key words: sexual behavior; adolescents; reproductive medicine; pregnancy in adolescence.

Endereço para correspondência:

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, SAF SUL,
Trecho 2, Lotes 5/6, Bloco F, Torre 1, Edifício Premium, Térreo, Sala 14, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70070-600
E-mail: deborah.malta@saude.gov.br

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011 481

 Orientação sobre saúde reprodutiva na escola
Introdução
A adolescência constitui uma importante etapa da
vida, na qual ocorrem inúmeras mudanças de com-
portamento. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
define a adolescencia como a idade compreendida
entre dez e 20 anos de idade. No Brasil, o Estatuto
da Criança e do Adolescente (ECA) estabelece para a
adolescência outra faixa etária: dos 12 aos 18 anos.1
O contato com a escola, grupos de amigos, socie-
dade, levam a transformações cognitivas, emocionais,
sociais, corporais, além da constante exposição a
inúmeros fatores de risco e comportamentais.2
Dentre as mudanças que ocorrem na adolescência
destacamos as questões relativas à sexualidade e as
inúmeras mudanças psicológicas, físicas que estão
associadas à puberdade.2
A iniciação sexual tem sido cada vez mais precoce
em inúmeros países, embora ocorram diferenças
culturais importantes na prática. No Brasil, segundo
Pantoja, a primeira experiência sexual para as meninas
ocorre entre 12 e 15 anos e para os meninos entre 11 e
13 anos.3 A gravidez precoce é uma das consequências
negativas da iniciação sexual entre adolescentes. No
caso da gravidez levada a termo, consequências adver-
sas podem ser esperadas para ambos, criança e mãe.2-4
Outro problema decorrente da iniciação sexual
precoce é a disseminação de doenças sexualmente
transmitidas, entre elas o HIV/aids [vírus da imunode-
ficiência humana (HIV)/síndrome da imunodeficiência
adquirida (aids)]. Os adolescentes são uma população
vulnerável às infecções pelo HIV, sendo que 25,0% de
todos novos infectados no mundo são menores de 21
anos2,5 e a incidência e prevalência de DST (Doença
Sexualmente Transmissível) em aumentado, mesmo
entre adolescentes.5
Existe uma associação entre comportamento na
primeira relação sexual e o estabelecimento de pa-
drões comportamentais que podem permanecer por
toda vida. Por isso a importância da educação sexual
nas escolas para preparar estes adolescentes com
informações sobre a prevenção de novas infecções
pelo HIV ou da gravidez, entre outras.6
O uso de preservativos protege de gravidez e
também das DST, incluindo HIV. Preservativos mas-
culinos são os métodos de contracepção mais usados
entre jovens. O não uso de preservativos constitui um
marcador de relação sexual de risco. Outras condutas
482 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011
consideradas de risco são a iniciação sexual precoce,
múltiplos parceiros, uso de álcool e drogas antes do
sexo.1 Uma constatação da literatura é que parcela
dos adolescentes tem a primeira relação sexual na
adolescentes normalmente de forma desprotegida.2
A análise dos dados aponta da PeNSE (Pesquisa
Nacional de Saúde do Escolar) mostrou que 30,5%
dos adolescentes já tiveram relação sexual alguma vez
na vida, sendo mais duas vezes frequente em meni-
nos, naqueles que estudam em escola pública, com
idade acima de 15 anos e 40,1% dos adolescentes
relataram ter tido um único parceiro na vida. O uso
do preservativo na ultima relação sexual foi de 75,9%
e de método contraceptivo na última relação sexual
foi de 74,7%.7,8
Torna-se importante a implantação e o fortaleci-
mento de programas junto aos escolares que realizem
orientações quanto à gravidez precoce, e prevenção
de DST/aids e sexualidade, visando minimizar vulne-
rabilidades.
Existe uma associação entre
comportamento na primeira relação
sexual e o estabelecimento de padrões
comportamentais que podem
permanecer por toda vida.
Em função disto o Ministério da Educação (MEC)
no que dispõe a Lei de Diretrizes e Bases (LDB) que
disciplina a educação escolar em conjunto com o
Ministério da Saúde (MS) tem realizado inúmeras
ações visando inserir nos currículos escolares o tema
da saúde sexual e reprodutiva mesmo antes do início
da atividade sexual. Outra importante ação tem sido a
implantação de programa de nas escolas para acesso
aos meios e métodos anticonceptivos para evitar uma
gravidez precoce e prevenir-se das doenças sexual-
mente transmissíveis e aids (DST/aids), respeitando a
liberdade individual de escolha, ajudando-os de forma
positiva e responsável a adquirirem comportamentos
de prevenção e auto-cuidado.9
Uma fonte de monitoramento destas ações pelos
MS e MEC tem sido a realização do Censo Escolar,
introduzindo um encarte específico sobre questões
relativas às políticas implantadas, que tem apoiado no
planejamento das ações.

Outra ação para monitoramento dos escolares
consiste na parceria firmada pelo Ministério da Saúde
e a Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatís-
tica (IBGE), com apoio do MEC, para a realização da
primeira Pesquisa Nacional de Saúde do Adolescente
(PeNSE) em 2009. O objetivo da pesquisa foi ampliar
o conhecimento sobre a saúde desta população,
contendo informações sobre alimentação, atividade
física, iniciação sexual, orientações recebidas na escola
sobre estes temas, dentre outros. A pesquisa visa gerar
evidências para orientar ações de promoção da saúde
neste grupo etário.
Neste sentido, o objetivo deste trabalho é descrever
as orientações recebidas pelos adolescentes na escola
quanto a saúde sexual, DST/aids, prevenção de gravidez
e aquisição gratuita de preservativos a partir da PeNSE.
Metodologia
Trata-se de estudo descritivo de corte transversal que
utilizou dados da primeira Pesquisa Nacional de Saúde
do Escolar (PeNSE), realizada entre escolares do 9ª ano
(8º série) do ensino fundamental de escolas públicas e
privadas das capitais dos estados brasileiros e do Distrito
Federal, entre março e junho de 2009. A escolha dessa
série deve-se ao fato de ser nessa época da vida que os
alunos iniciam a novas práticas, exposição a fatores de
risco – como tabaco, álcool – e iniciação sexual. Pela
escolarização nessa faixa etária, o questionário pode
ser auto-preenchido e ademais, alunos com idade se-
melhante são pesquisados por outros países, facilitando
a comparabilidade internacional.10
Foi desenhada uma amostra de alunos por con-
glomerados, em dois estágios; no primeiro estágio,
foi feita a seleção de escolas; e no segundo, a seleção
de turmas, pesquisando todos os alunos das turmas
selecionadas.7,10 Utilizou-se o cadastro do Censo Es-
colar 2007.11
A amostra foi calculada para fornecer estimativas de
proporções (ou prevalências) de algumas característi-
cas de interesse, em cada um dos estratos geográficos,
com um erro máximo de 3 pontos percentuais e nível
de confiança de 95,0%.7,10
Em cada uma das turmas do 9º ano (8º série)
selecionadas, todos os alunos foram convidados a
responder ao questionário da pesquisa. Aqueles que
não se sentiam motivados a preencher o questionário
eram dados como perda.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011
Deborah Carvalho Malta e colaboradores
Foi utilizado o Personal Digital Assistant (PDA)
para coleta dos dados individuais. O questionário
estruturado, auto-aplicável, contém módulos temáticos
sobre diversos fatores de risco e proteção; entre eles,
no tema da Sexualidade, sobre orientações recebidas
na escola acerca de DST/aids e uso de preservativo.
Neste estudo, são analisados os seguintes indica-
dores: a) orientação na escola sobre prevenção de
gravidez (% de escolares que receberam orientação na
escola sobre prevenção à gravidez); b) orientação na
escola sobre DST/aids (% de escolares que receberam
orientação na escola sobre DST/aids); e c) orientação
na escola sobre aquisição gratuita de preservativo (%
de escolares que receberam orientação na escola sobre
aquisição gratuita de preservativo).
Os resultados foram descritos para o conjunto das
capitais brasileiras e o Distrito Federal e em seguida
analisados segundo a ocorrência por capitais e de-
pendência administrativa: pública e privada. O estudo
atual descreve frequências simples, com intervalo de
confiança de 95,0% das variáveis. Foi utilizado o pacote
estatístico SPSS (versão 8.0.0).12
Considerações éticas
O Estudo foi aprovado no Conselho de Ética em
Pesquisas do Ministério da Saúde, sob a emenda nº
005/2009, referente ao Registro nº 11.537 do CO-
NEP/MS em 10/06/2009. A realização do estudo foi
precedida do contato com as secretarias de estado e
municipais de educação e com a direção das escolas
selecionadas em cada município.
O Estatuto da Criança e do Adolescente prevê a
autonomia do adolescente para tomar iniciativas como
responder a um questionário que não ofereça riscos
a sua saúde. Como a pesquisa visa subsidiar políticas
de proteção à saúde para essa faixa etária, optou-se
pela autonomia do adolescente em definir sobre sua
participação na pesquisa. O estudante escolhia parti-
cipar – ou não – e poderia responder o questionário
completo ou em parte. Todas as informações do aluno
foram confidenciais e não identificadas, bem como as
da escola.10
Resultados
Foram selecionadas para a pesquisa 1.453 escolas
e 2.175 turmas, nas quais havia 68.735 alunos fre-
quentes: 63.411 estavam presentes no dia da coleta,
483
 Orientação sobre saúde reprodutiva na escola

totalizando 7,7% de perdas nessa etapa. Foram ex- e alunos das escolas públicas, 81,1% (IC95%: 80,5-
cluídos da amostra 501 estudantes que se negaram a 81,8). Nas escolas privadas, as maiores frequências
participar e aqueles que não preencheram a variável foram em: Salvador-BA, 90,2% (IC95%: 86,9-93,5);
sexo. Assim, foram analisados dados referentes a Florianópolis-SC, 88,4% (IC 95%: 85,4-91,3); São
60.973 escolares, com uma taxa de não resposta geral Paulo-SP, 87,5% (IC95%: 84,5-90,6); Belo Horizonte-
de 11,3% (Tabela 1). MG, 87,2% (IC95%: 84,3-90,0); Curitiba-PR, 86,6%
Com relação à orientação na escola sobre o (IC95%: 83,0-90,2); e Goiânia-GO, 85,5% (IC95%: 83,1-
tema de doenças sexualmente transmissíveis, 89,4% 88,0). E as menores, em: Belém-PA, 73,4% (IC95%:
(IC95%: 88,5-90,2) dos alunos das escolas privadas 69,3-77,5); Cuiabá-MT, 75,9% (IC95%: 71,2-80,6);
e 87,5% (IC95%: 86,9-88,0) dos alunos das escolas Vitória-ES, 76,1% (IC 95%: 72,5-79,7); Recife-PE,
públicas relataram ter recebido essa informação. 76,4% (IC95%: 73,2-79,6); e Rio de Janeiro-RJ, 76,5%
Houve grande variação entre as capitais, quanto a (IC95%: 73,0-80,0). (Figura 2A).
esse indicador e apenas Salvador-BA, 96,0% (IC95%: Para os alunos das escolas públicas, receber
93,7-98,4), apresentou frequência significativa informações na escola sobre gravidez na adoles-
acima da média nacional. Nas escolas privadas, as cência tem as maiores frequências em: Rio Branco-
menores frequências foram encontradas em: Belém- AC, 92,1% (IC95%: 90,6-93,7); Macapá-AP, 87,3%
PA, 83,5% (IC95%: 80,0-87,0); Vitória-ES, 82,4% (IC95%: 85,8-88,8); Florianópolis-SC, 86,7% (IC95%:
(IC 95%: 79,0-85,8); e Manaus-AM, 81,5% (IC 95%: 84,8-88,6); Porto Velho-RO, 86,6% (IC 95%: 84,7-
75,7-87,4) (Figura 1A). 88,4); Manaus-AM, 86,6% (IC95%: 84,6-88,7); Porto
Nas escolas públicas, as frequências significativas Alegre-RS, 85,9% (IC95%: 83,6-88,1); São Luis-MA,
acima da média foram encontradas em: Rio Branco-AC, 85,76% (IC95%: 84,0-87,4); Vitória-ES, 85,6% (IC95%:
95,7% (IC95%: 94,3-97,1); Porto Velho-RO, 92,6% (IC95%: 83,5-87,8); Palmas-TO, 85,3% (IC95%: 83,2-87,4);
91,1-94,1); Macapá-AP, 92,0% (IC95%: 90,7-93,3); Cam- Teresina-PI, 85,3% (IC95%: 83,4-87,3); e Maceió-
po Grande-MS, 91,5% (IC95%: 90,0-93,0); São Luis-MA, AL, 84,4% (IC95%: 81,9-87,0). E as menores, em:
91,4% (IC95%: 89,9-92,8); Porto Alegre-RS, 91,4% (IC95%: Aracaju-SE, 77,5% (IC 95%: 75,0-79,9); Belém-PA,
89,6- 93,3); Manaus-AM, 90,8% (IC95%: 88,9-92,6); 72,2% (IC95%: 69,7-74,7); e Recife-PE, 77,1% (IC95%:
Palmas-TO, 90,6% (IC95%: 88,7-92,4); e Teresina-PI, 74,9-79,2) (Figura 2B).
90,6% (IC95%: 88,9- 92,2). E as menores frequências, Quanto a receber informações nas escolas sobre
em: Belém-PA, 79,6% (IC95%: 77,4-81,9); e Aracajú-SE, aquisição gratuita de preservativo, a frequência de alu-
83,8% (IC95%: 81,5-86,1). (Figura 1B). nos que abordam esse assunto foi menor nas escolas
Quanto a receber informações nas escolas sobre privadas, 65,6% (IC95%: 64,2-66,7), se comparada à
gravidez na adolescência, não há diferenças entre alu- das escolas públicas, 71,4% (IC95%: 70,7-72,2). Para
nos das escolas privadas, 82,1% (IC95%: 81,1-83,1), as escolas públicas, as maiores frequências – estatis-

Tabela 1 - Percentual (% e IC95%) a de escolares do 9º ano do ensino fundamental que receberam orientação na
escola sobre doenças sexualmente transmissíveis, prevenção de gravidez e aquisição gratuita de
preservativo, por dependência administrativa da escola, segundo as capitais de estados e o Distrito
Federal. Brasil, 2009

Dependência administrativa da escola

Variável Privada Pública
% IC95% b % IC95% b
Orientação sobre doenças sexualmente transmissíveis 89,4 88,5 90,2 87,5 86,9 88,0
Orientação para prevenção de gravidez 82,1 81,1 83,1 81,1 80,5 81,8
Orientação sobre aquisição gratuita de preservativo 65,4 64,2 66,7 71,4 70,7 72,2

a) Percentual ponderado para representar a população de escolares matriculados e frequentando o 9º ano do ensino fundamental em 2008.
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%.

484 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011

 Deborah Carvalho Malta e colaboradores

1A - Escola privada
100,0
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Prevalência LI LS
a) Percentual ponderado para representar a população de escolares matriculados e frequentando o 9º ano do ensino fundamental em 2008.
Obs: Prevalência, LI (Limite inferior) e LS (Limite Superior) considerando intervalo de confiança de 95% (IC95%).

1B - Escola privada
100,0
95,0

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85,0

80,0

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Prevalência LI LS
a) Percentual ponderado para representar a população de escolares matriculados e frequentando o 9º ano do ensino fundamental em 2008.
Obs: Prevalência, LI (Limite inferior) e LS (Limite Superior) considerando intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Figura 1 - Percentual (% e IC95%) a de escolares do 9º ano do ensino fundamental que receberam orientação
na escola sobre doenças sexualmente transmissíveis, por dependência administrativa da escola,
segundo as capitais de estados e o Distrito Federal. Brasil, 2009

ticamente significativas – foram em: Florianópolis-SC, frequências – estatisticamente significativas – nas

84,9% (IC95%: 82,9-86,8); Rio Branco-AC, 84,1%
(IC95%: 82,1-86,2); Curitiba-PR, 79,8% (IC95%: 77,6-
81,8); Porto Alegre-RS, 79,8% (IC95%: 77,2-82,3);
Manaus-AM, 77,3% (IC 95%: 74,8-79,8); Campo
Grande-MS, 76,8% (IC95%: 74,7-79,0); Porto Velho-RO,
75,9% (IC95%: 73,7-78,2); Boa Vista-RR, 75,8% (IC95%:
73,5-78,0); Vitória-ES, 75,6% (IC95%: 73,1-78,0); e
Macapá-AP, 74,9% (IC95%: 73,0-76,9). As menores
capitais foram: Natal-RN, 67,7% (IC95%: 65,1-70,2); e
Belém-PA, 54,8% (IC95%: 52,1-57,5).
Ao analisar as escolas privadas, as maiores fre-
quências foram observadas em São Paulo-SP, 73,6%
(IC95%: 69,5-77,6); e Rio Branco-AC, 72,5% (IC95%:
66,7-78,2). E as menores, em Belém-PA, 50,9% (IC95%:
46,5-55,3); e Vitória-ES, 51,6% (IC95%: 47,6-55,7).
(Figuras 3A e 3B).

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011 485

 Orientação sobre saúde reprodutiva na escola

2A - Escola privada
100,0
95,0
90,0
85,0
80,0
75,0
70,0
65,0
60,0

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Prevalência LI LS
a) Percentual ponderado para representar a população de escolares matriculados e frequentando o 9º ano do ensino fundamental em 2008.
Obs: Prevalência, LI (Limite inferior) e LS (Limite Superior) considerando intervalo de confiança de 95% (IC95%).

2B - Escola privada
100,0
95,0
90,0
85,0
80,0
75,0
70,0
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Prevalência LI LS
a) Percentual ponderado para representar a população de escolares matriculados e frequentando o 9º ano do ensino fundamental em 2008.
Obs: Prevalência, LI (Limite inferior) e LS (Limite Superior) considerando intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Figura 2 - Percentual (% e IC95%) a de escolares do 9º ano do ensino fundamental que receberam orientação na
escola para prevenção de gravidez, por dependência administrativa, segundo as capitais de estados
e o Distrito Federal. Brasil, 2009

Discussão e proteção para as doenças crônicas não transmis-

O monitoramento sobre a saúde dos adolescentes
já foi implantado em mais de 40 países no mundo, e
tem auxiliado na modificação de currículos e rees-
truturação de programas de saúde voltados para essa
faixa etária.13-15
A PeNSE, primeira iniciativa no Brasil, pergunta
diretamente aos adolescentes sobre fatores de risco
síveis, acidentes e violências, saúde sexual e outros,
constituindo-se importante instrumento de apoio aos
gestores, pais, profissionais de saúde e educadores.7,10
Com as mudanças sociais vividas nas últimas déca-
das, verifica-se o início da vida sexual dos adolescentes
cada vez mais cedo. Esse fato é determinado por várias
formas de desigualdade, se analisado segundo gênero,
raça-cor, escolaridade e condição socioeconômica.

486 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011

 Deborah Carvalho Malta e colaboradores

3A - Escola privada
90,0

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Prevalência LI LS
a) Percentual ponderado para representar a população de escolares matriculados e frequentando o 9º ano do ensino fundamental em 2008.
Obs: Prevalência, LI (Limite inferior) e LS (Limite Superior) considerando intervalo de confiança de 95% (IC95%).

3B - Escola privada
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Prevalência LI LS
a) Percentual ponderado para representar a população de escolares matriculados e frequentando o 9º ano do ensino fundamental em 2008.
Obs: Prevalência, LI (Limite inferior) e LS (Limite Superior) considerando intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Figura 3 - Percentual (% e IC95%) a de escolares do 9º ano do ensino fundamental que receberam orientação na
escola para aquisição de preservativo, por dependência administrativa da escola, segundo as capitais
de estados e o Distrito Federal. Brasil, 2009

Essas desigualdades, por sua vez, influenciam as rela-
ções de saúde desse segmento da população, gerando
estatísticas perversas de morbimortalidade.2,9 Iniciação
sexual precoce está associada com não uso, ou uso
inadequado de preservativos e suas consequências –
gravidez precoce, DST/aids –, além de estar associado
ao uso do tabaco, de álcool e outras drogas.1
A PeNSE mostrou que a iniciação sexual nessa faixa
ocorreu em cerca de um terço dos adolescentes, sendo
mais frequente entre meninos que meninas,8 o que é
bastante elevado nesse grupo etário. Pesquisa realizada
pela OMS em cerca de 40 países revelou média de
22,0% dos adolescentes que já haviam tido relação
sexual aos 15 anos.2
A Pesquisa PeNSE mostrou, ainda, que entre os alu-
nos que já haviam tido relação sexual, cerca de 76,0%
usaram preservativo na última relação sexual.8 O fato
de 24,0% não terem usado o preservativo demonstra a

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011 487

 Orientação sobre saúde reprodutiva na escola
importância desse conteúdo ser mais disseminado na
escola, visando à ampliação da prática de prevenção.
No Brasil, o Ministério da Saúde, por intermédio
do Departamento de DST e Aids e Hepatites Virais, e o
Ministério da Educação implantaram, desde 2003, o
programa ‘Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE)’, que
consiste em integrar os setores da Educação e da Saúde
no desenvolvimento de ações voltadas à promoção da
saúde sexual e da saúde reprodutiva de adolescentes
e jovens e redução de sua vulnerabilidade às DST e
à aids.9 Em 2008, esse programa foi potencializado
pela criação do ‘Programa Saúde na Escola (PSE)’,
articulando o SPE ao PSE. Essa medida veio ampliar
suas ações, e demais relativas à promoção da saúde no
âmbito escolar, para os municípios com baixo Índice
de Desenvolvimento da Educação Básica (Ideb).16
Os dados aqui descritos mostram que os alunos têm
recebido esses conteúdos nas escolas. Os programas
implantados – SPE e PSE – tem cumprindo seu objetivo
de inserir as temáticas sobre saúde sexual e reprodu-
tiva na escola. Contudo, os dados aqui analisados não
permitem inferir se o conteúdo tem sido absorvido e se
ele tem sido capaz de provocar mudanças de práticas.
Um estudo com esse propósito necessitaria de outras
metodologias de abordagem.
Há diferenças entre as capitais, para cada um
dos indicadores. Em geral, Belém-PA apresentou
frequências menores em quase todos os indicadores
e Florianópolis-SC e Rio Branco-AC, ao contrário,
mostraram, para a maioria dos indicadores, maior
frequência, haja vista esses conteúdos terem sido
mais relatados pelos adolescentes nestas duas capi-
tais. Estudos mais aprofundados sobre as diferenças
regionais podem ajudar a compreender o quadro
apresentado.
O MEC e o Inep (Instituto Nacional de Estudos e Pes-
quisas Educacionais Anísio Teixeira) realizam, desde
1991, o Censo Escolar com o propósito de observar e
analisar atividades desenvolvidas nas escolas do país.
Visando ao monitoramento das ações realizadas pelo
SPE, o Censo Escolar incluiu um encarte sobre saúde
reprodutiva. Esses dados, reunidos a outras pesquisas
de âmbito nacional, constituem importantes fontes
de informações para a construção dos indicadores
de impacto e resultados das políticas públicas no
setor. O Censo Escolar de 2008 foi respondido por
99.316 escolas de educação básica, das quais 93,8%
declararam que trabalham o tema da saúde sexual
488 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011
e reprodutiva e prevenção das DST/aids entre seus
estudantes, informando-os, inclusive, sobre disponi-
bilidade de preservativos.
Os dados obtidos pela PeNSE foram auto-referidos
– diferentemente do Censo Escolar, cujos dados são
declarados pela direção da escola, captados de forma
distinta –, reforçando a percepção de que a informação
sobre saúde sexual e reprodutiva tem sido destinada
ao público-alvo, os adolescentes, tanto nas escolas
públicas quanto privadas.
Segundo o Censo Escolar, 40,0% dessas escolas
oferecem essas informações de forma esporádica, com
periodicidade semestral ou anual. Isso mostra que, em
uma parcela considerável das escolas, essa orientação
ainda não constitui uma estratégia pedagógica adequa-
da, contínua e inserida em projetos pedagógicos.17
Os adolescentes respondentes do questionário da
PeNSE são do 9º ano do ensino fundamental, na sua
maioria (89,1%) entre 13 e 15 anos, o que mostra
que mais de 80,0% receberam informações sobre
sexualidade, prevenção de DST/aids.
Essas diferenças na detecção de temas diferentes
podem acontecer em função do universo pesquisado.
A PeNSE constitui uma amostra de escolares de 13 a
15 anos de idade nas capitais, onde, pressupõe-se, há
maior implantação das ações de promoção e, especi-
ficamente, orientações do SPE. Já o Censo Escolar, que
acontece anualmente e é respondido pelo gestor de
cada escola, abrange o universo das escolas; inclusive
as do interior, onde o programa ainda não se encontra
consolidado. Torna-se importante inserir o tema de
prevenção de DST/aids e orientação sexualidade no
conjunto das escolas, especialmente nos primeiros
anos do ensino básico, conforme orientação dos
organismos internacionais.18
Apesar de aproximadamente 70,0% dos alunos, se-
gundo a pesquisa PeNSE (71,4% nas escolas públicas;
65,4% nas escolas privadas) receberem informações
sobre preservativos nas escolas, ainda há contingente
a ser atingido por informação ou por disponibilização
do próprio insumo. O acesso a insumos de prevenção
e informações de como utilizá-los é essencial para
prevenir as DST/aids e a gravidez nos adolescentes.
Entre os possíveis limites deste estudo, é importante
destacar que a população escolar representa uma
aproximação da população adolescente, ao excluir
os jovens que se encontram fora da escola. A cober-
tura do sistema de educação no país tem aumentado,

aproximando-se, cada vez mais, de sua universaliza-
ção.19 Outro limite do presente estudo refere-se ao fato
da amostra, ao representar as capitais, não refletir,
necessariamente, as condições de representatividade
do interior do país.
As informações dos alunos vão de encontro às do
Censo Escolar, mostram que o tema tem se inserido
no contexto das escolas e reforçam a necessidade de
aprofundar os conteúdos das variáveis de orientação
abordadas, na medida em que 30,0% dos alunos já se
iniciaram sexualmente. Faz-se necessário antecipar e
inserir a saúde sexual e reprodutiva, de maneira defini-
tiva, nos currículos escolares. Igualmente importante é
Referências
1. Ministério da Saúde. Estatuto da Criança e do
Adolescente. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde;
2008. 96 p. (Série E. Legislação de Saúde) [acessado
em 30 nov. 2011. Disponível em http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/estatuto_crianca_
adolescente_3ed.pdf.
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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011
Deborah Carvalho Malta e colaboradores
o envolvimento dos jovens, especialmente na educação
por pares, essencial no desenvolvimento de atividades
que objetivem mudar comportamentos relacionados à
sexualidade, e fortalecer o protagonismo juvenil com
ações de promoção da saúde e prevenção de DST/aids
e gravidez precoce.
Práticas de promoção da saude e de saúde sexual
são bem-vindas no contexto da escola. O tema deve
ser, cada vez mais, inserido no cotidiano de alunos,
educadores, profissionais de saúde e famílias. Dessa
forma, estaremos promovendo maior conhecimento
do tema e semeando – assim se espera – práticas
mais responsáveis.
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/
pense/pense.pdf.
8. Carvalho MD, Iossi SMA, Mello FCM, Aparecida MR,
Lopes PD, Vasconcelos SLM, et al. Saúde sexual dos
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Recebido em 19/01/2011
Aprovado em 16/12/2011

490 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):481-490,out-dez 2011

 Artigo
original Fatores associados à mortalidade infantil no
Município de Foz do Iguaçu, Paraná, Brasil:
estudo de caso-controle*
doi: 10.5123/S1679-49742011000400008

Associated Factors and Infant Mortality in the Municipality of Foz do Iguaçu,

State of Paraná, Brazil – a Case Control Study

Roberto Valiente Doldan

Mestrado Profissionalizante de Saúde Pública Baseada em Evidências, Centro de Pesquisas Epidemiológicas,
Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil.

Juvenal Soares Dias da Costa

Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS, Brasil
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo-RS, Brasil

Marcelo Felipe Nunes

Curso de Fisioterapia, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo-RS, Brasil

Resumo
Objetivo: identificar fatores relacionados à mortalidade infantil em Foz do Iguaçu, estado do Paraná, Brasil. Metodologia: foi
realizado um estudo de caso-controle utilizando-se dados secundários obtidos do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos e
do Sistema de Informações sobre Mortalidade; os casos estudados foram crianças que morreram em 2007 antes de completarem
um ano de vida; para cada caso foram definidas como controles duas crianças do mesmo sexo, nascidas no mesmo hospital e que
ainda estivessem vivas; foi realizada análise multivariada com regressão logística. Resultados: participaram do estudo 69 casos
e 138 controles; a idade gestacional inferior a 37 semanas, baixo peso ao nascimento, crianças com anomalias congênitas e com
escore de Apgar menor de 7 aos cinco minutos foram considerados fatores de risco, apresentando odds ratios ajustadas de 5,96
(IC95%: 1,35-26,4), 4,32 (IC95%: 1,14-16,4), 7,87 (IC95%: 2,0-30,9) e 4,44 (IC95%: 1,21-16,2), respectivamente. Conclusão: excluído
as anomalias congênitas, os fatores de risco para mortalidade infantil identificados em Foz do Iguaçu estão relacionados à oferta e
qualidade dos serviços de saúde, principalmente em seu componente neonatal.
Palavras-chave: mortalidade infantil; fatores de risco; mortalidade neonatal; estudos de casos e controles; prematuridade;
anomalias congênitas.

Summary
Objective: to identify factors related to infant mortality in Foz do Iguaçu, State of Paraná, Brazil. Methodology: a
case-control study was conducted using secondary data obtained from Brazil’s Live Birth Information System and Mortality
Information System; the study cases were children who died in 2007 before reaching one year; for each case, the authors de-
fined as controls two children born of the same sex, in the same hospital, and still alive; multivariate analysis was performed
with logistic regression. Results: there were 69 cases and 138 controls; gestational age less than 37 weeks, low birth weight,
children with congenital anomalies and Apgar score less than 7 at five minutes were considered risk factors, with odds ratios
of 5.96 (CI95%: 1.35-26.4), 4.32 (CI95%: 1.14-16.4), 7.87 (CI95%: 2.0-30.9) e 4.44 (CI95%: 1.21-16.2), respectively. Conclusion:
excluding congenital anomalies, the risk factors for infant mortality identified in Foz do Iguaçu are related to the supply and
quality of health services, especially in its neonatal component.
Key words: infant mortality; risk factors; perinatal mortality; case-control studies; prematurity; congenital anomalies.

* Apresentado originalmente como Dissertação no Mestrado Profissional em Saúde Pública Baseada em Evidências,
Universidade Federal de Pelotas/Ministério da Saúde.

Endereço para correspondência:

Av. Unisinos, 950, Cristo Rei, São Leopoldo-RS, Brasil. CEP: 93022-000
E-mail: episoares@terra.com.br

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):491-498,out-dez 2011 491

 Fatores associados à mortalidade infantil em Foz do Iguaçu-PR
Introdução
A mortalidade infantil, do ponto de vista epide-
miológico, é um dos principais indicadores de saúde
e de desenvolvimento social, pois está vinculada às
condições socioeconômicas e sanitárias da população.1
Nos últimos anos, tem se observado o declínio
das taxas de mortalidade infantil (TMI) em todas as
macrorregiões do Brasil, com algumas diferenças
regionais. Segundo Victora e colaboradores, os de-
créscimos anuais da mortalidade infantil aumentaram
após 1980: ocorreram 47 mortes por 1000 nascidos
vivos em 1990, 27 mortes/1000 em 2000 e 19/1000 em
2007, representando uma redução de 4,4% no período
2000-2008.2 Isto indica uma tendência decrescente da
mortalidade; porém, esses números ainda são alar-
mantes, na medida em que muitas dessas mortes são
consideradas evitáveis.3 Vários estudos associam esse
decréscimo às condições socioeconômicas em que
vivem essas populações, bem como a fatores associa-
dos às mães e às crianças, mostrando concentração de
óbitos entre os estratos mais pobres.1,4 Mesmo com o
decréscimo observado, este se processa de forma lenta,
nem sempre gradual, resultando em patamares ainda
não satisfatórios e distantes dos registrados em países
desenvolvidos. A redução das taxas de mortalidade
infantil no Brasil é ainda um desafio para a sociedade
e para o sistema de saúde.2
Em relação às diferenças regionais, pode-se afirmar
que a TMI do Nordeste ainda é muito maior que a do
Sudeste, que, por sua vez, é maior que a da região Sul,
caracterizando condições socioeconômicas diferentes
e demonstrando a falta de uniformidade na formulação
de políticas públicas do setor Saúde direcionadas à
área materno-infantil.2
Em relação à mortalidade infantil, o Paraná, a exem-
plo de outros estados da região Sul, tem apresentado
valores decrescentes nos últimos anos: em 2006, essa
taxa situou-se em 14/1000; e em 2007, reduziu-se
para 13,2/1000,5 o que indica uma situação bastante
favorável no Paraná, comparativamente a outros
estados do País.
Foz do Iguaçu sofreu um crescimento urbano
acelerado durante a construção da usina hidroelétri-
ca de Itaipu Binacional. Atualmente, com o término
dessa obra de proporções excepcionais, observa-se
o empobrecimento da população. Tais situações con-
tribuíram sobremaneira para o surgimento de alguns
492 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):491-498,out-dez 2011
agravos comuns à fronteira e, consequentemente,
refletem-se em oscilações na taxa de mortalidade
infantil do município. Por exemplo, embora o Paraná
tenha apresentado taxas decrescentes ao longo dos
anos, sua TMI em 2006 foi de 13,7/1000, inferior à do
ano seguinte, 2007, quando aumentou para 16/1000.5
O objetivo deste estudo foi descrever as principais
causas de mortalidade infantil em Foz do Iguaçu, Para-
ná, no ano de 2007 e determinar os fatores associados
ao óbito infantil.
A redução das taxas de mortalidade
infantil no Brasil é ainda um
desafio para a sociedade e para
o sistema de saúde.
Metodologia
Foz do Iguaçu está localizada na região oeste do
Estado do Paraná, na fronteira com o Paraguai e a
Argentina, e segundo a Fundação Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), possui uma população
estimada de 316.753 habitantes em 2007.
Foi realizado um estudo de caso-controle para iden-
tificar fatores associados ao óbito infantil em crianças
cujas mães fossem residentes em Foz do Iguaçu-PR.
A população do estudo esteve conformada pelas
crianças registradas nos bancos de dados do Sistema
de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e do
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), da
Secretaria Municipal de Saúde de Foz do Iguaçu. A
articulação entre o SIM e Sinasc ocorreu via utilização
da informação da data e local de nascimento dos casos
registrados nas Declarações de Óbito (SIM), para a
seleção dos controles no Sinasc. A mensuração e o
acompanhamento das taxas de mortalidade infantil
têm sido feitos no município utilizando-se de sistemas
de informações de mortalidade.
O acesso aos bancos foi realizado em setembro
de 2008.6
Os casos foram definidos como crianças nascidas
no Município de Foz do Iguaçu que foram a óbito no
próprio município ano de 2007 antes de completarem
um ano de idade. A relação dos óbitos obtida do SIM
totalizou 69 casos. Os controles (dois controles por
caso) foram selecionados entre crianças do mesmo
sexo nascidas imediatamente após o caso, no mesmo

hospital e que sobreviveram durante o primeiro ano de
vida – ou seja, não registradas no SIM do ano 2007 –;
a partir da relação de controles obtida do Sinasc, foram
incluídas 138 crianças. Cumpre destacar que todos
os controles foram filtrados no SIM, para verificar se
permaneciam vivos no período de coleta dos dados
Construiu-se a base de dados do estudo a partir
dos bancos do Sinasc e do SIM, selecionando-se as
seguintes variáveis: a) características demográficas
e antecedentes obstétricos maternos (cor da pele,
escolaridade, idade, estado civil e número de filhos
mortos; b) assistência à gestante (número de consul-
tas de pré-natal e tipo de parto); e c) condições do
recém-nascido (idade gestacional, peso ao nascer,
presença de anomalias congênitas e escore Apgar no
5º minuto). As informações sobre os óbitos foram
coletadas do SIM.
Em virtude do tamanho da amostra e da logística
para obtenção dos dados, foram mantidos os recém-
nascidos gemelares, podendo impactar nos resultados
estatísticos relacionados às variáveis ‘baixo peso’ e
‘prematuridade'.
Por meio do programa Access versão 23, elaborou-
se uma base de dados para o estudo com as variáveis
de interesse dos casos e controles, posteriormente
transferidas para o SPSS versão 13.0. Em seguida,
utilizando-se do programa Stata versão 11.0, foi reali-
zada a regressão logística bruta (bivariada) com todas
as variáveis, estimando-se o valor da razão de chances
(odds ratio, OR) individualmente, com intervalo de
confiança de 95%. Posteriormente, foi feita a regressão
logística ajustada (multivariada) incluindo no modelo
as variáveis que atingiram nível de significância igual
ou superior a 0,20 na análise bruta.
Considerações éticas
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Pelotas,
conforme ofício no 067/09, de 18 de março de 2009.
Resultados
Em 2006, segundo dados do SIM, as três principais
causas de morte foram: afecções do período perinatal
(53,0%); malformações congênitas (21,0%); e doen-
ças do sistema respiratório (4,4%). Em 2007, as duas
primeiras causas sofreram uma pequena redução
em sua frequência, sendo as três principais causas:
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):491-498,out-dez 2011
Roberto Valiente Doldan e colaboradores
afecções do período perinatal (47,8%); malformações
congênitas (14,5%); e doenças do sistema respiratório
(4,3%).
Na análise bruta das características maternas,
nenhuma das variáveis desse grupo apresentou as-
sociação estatisticamente significativa com o óbito
(Tabela 1).
Quanto às variáveis relacionadas à assistência e
às características dos recém-nascidos, apresentaram
maior risco de óbito os recém-nascidos cujas mães
fizeram menos do que quatro consultas durante o
pré-natal (OR=2,56), as crianças que nasceram com
peso menor de 2.500g (OR=17,9), com menos de
37 semanas de idade gestacional (OR=32,2), com
anomalias congênitas (OR=10,1) e com escore Apgar
no 5o minuto igual ou menor de 7 (OR=20,3). Deve-se
destacar que a idade gestacional inferior a 37 semanas
foi o principal fator de risco para os óbitos infantis
(Tabela 2).
Os resultados da análise de regressão logística
múltipla condicional estão apresentados na Tabela
3. As variáveis que permaneceram estatisticamente
significativas foram: idade gestacional menor de 37
semanas; peso ao nascimento menor de 2.500g; pre-
sença de anomalias congênitas; e escore Apgar ao 5o
minuto não superior a 7 (Tabela 3).
Discussão
Muitos autores questionam estudos baseados em
bancos de dados secundários quanto aos problemas
de subnotificação e classificação, pois se sabe que
em algumas regiões do Brasil, esses sistemas funcio-
nam de forma ainda precária. Porém, a cobertura e
a qualidade dos dados no município, comparados
às regiões, são bastante satisfatórios. Foi avaliada a
qualidade do Sistema de Informações sobre Nascidos
Vivos no Estado do Paraná, no período de 2000 a
2005. O estudo descritivo, sobre dados secundários
fornecidos por esse banco de dados, demonstrou
que a qualidade do Sinasc no Paraná melhorou nesse
período, considerada excelente para a maioria das
variáveis em 2005. Uma variável de exceção encontrada
no estudo, por exemplo, foi ‘ocupação da mãe’, com
pequenas variações entre as regionais de saúde.7 Além
disso, ambos os sistemas de informação, SIM e Sinasc,
são amplamente utilizados para construção de indi-
cadores epidemiológicos e, segundo Laurenti, Jorge e
493
 Fatores associados à mortalidade infantil em Foz do Iguaçu-PR

Tabela 1 - Óbitos infantis e controles, razão de chances (OR) brutas e intervalos de confiança de 95%, segundo
características demográficas e antecedentes obstétricos maternos em Foz do Iguaçu, Estado do
Paraná. Brasil, 2007

Casos Controles
Variável N=69 N=138 OR IC95% Pa
n (%) n (%)
Cor da pele 0,53

Branca 64 (92,8) 131 (94,9) 1,0 –

Não branca 5 (7,2) 7 (5,1) 1,46 0,38-5,39

Escolaridade materna (anos) 0,42

12 ou mais 5 (7,2) 18 (13,0) 1,0 –

8-11 32 (46,4) 64 (46,4) 1,80 0,56-6,13

0-7 32 (46,4) 56 (40,6) 2,06 0,64-7,04

Idade materna (anos) 0,16

< 16 8 (11,6) 7 (5,1) 2,56 0,79-8,35

17-34 54 (78,3) 121 (87,7) 1,0 –

Mais de 35 7 (10,1) 10 (7,2) 1,57 0,51-4,78

Estado civil 0,33

Casada 16 (23,2) 41 (29,7) 1,0 –

1,40
Outro 53 (76,8) 97 (70,3) 0,79-2,89

Filhos mortos 0,07

Não 63 (91,3) 134 (97,1) 1,0 –

Sim 6 (8,7) 4 (2,9) 3,19 0,76-14,04

a) Teste do Qui-quadrado

Gotlieb,8 os dados vitais, aliados a outros sistemas de
informações de morbidade, constituem na principal
fonte para se conhecer o perfil epidemiológico de
uma área. Esses mesmos dados, ademais, subsidiam
numerosas análises epidemiológicas, reconhecidas
nacional e internacionalmente.9
No presente estudo, foi mostrado que as principais
causas de mortalidade infantil em Foz do Iguaçu, como
no Brasil,2 foram aquelas classificadas como afecções
do período perinatal. Fonseca e Coutinho10 procura-
ram, por meio de um estudo de coorte realizado em
maternidade no Município do Rio de Janeiro-RJ, de
1999 a 2003, identificar as variáveis biológicas e a
evitabilidade dos óbitos perinatais. Entre os 512 óbitos
analisados, 50,0% foram considerados evitáveis, suge-
rindo uma inadequação no pré-natal; também se con-
firmou a associação do baixo peso, da prematuridade e
do crescimento intra-útero restrito com a mortalidade
perinatal. Victora11 publicou uma subdivisão detalhada
da mortalidade por causas perinatais em 1985. A sín-
drome do sofrimento respiratório (21,0%), a hipóxia
ou a anoxia (11,7%) e outros problemas respiratórios
(28,7%), juntos, contabilizaram 61,4% dessas mortes.
Prematuridade e baixo-peso ao nascer foram responsá-
veis por 13,0%, infecções neonatais (excluindo tétano)
por 12,7% e outras causas por 14,0% dos óbitos. Victo-

494 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):491-498,out-dez 2011

 Roberto Valiente Doldan e colaboradores

Tabela 2 - Óbitos infantis e controles, razão de chances (OR) brutas e intervalos de confiança de 95%, segundo
características da assistência e do recém-nascido em Foz do Iguaçu, Estado do Paraná. Brasil, 2007

Casos Controles
Variável N=69 N=138 OR IC95% Pa
n (%) n (%)

Características da assistência

N° de consultas pré-natal <0,01

4 ou + 19 (27,5) 68 (49,3) 1,0 –

Menos de 4 50 (72,5) 70 (50,7) 2,56 1,31-5,02

Tipo de parto 0,84

Vaginal 43 (62,3) 88 (63,8) 1,0 –

Cesáreo 26 (37,7) 50 (36,2) 1,06 0,56-2,02

Características do recém nascido

Idade gestacional <0,0001

37 ou + 28 (40,6) 132 (95,7) 1,0 –

Menos de 37 41 (59,4) 6 (4,3) 32,2 11,63-94,12

Peso ao nascer (g) <0,0001

≤2.500 44 (63,8) 9 (6,5) 17,9 7,18-46,06

>2.500 e < 4.000 24 (34,8) 88 (63,8) 1,0 –

≥4.000 1 (1,4) 6 (4,3) 0,61 0,03-5,60

Anomalias congênitas <0,001

Não 53 (76,8) 134 (97,1) 1,0 –

Sim 16 (23,2) 4 (2,9) 10,1 2,98-37,71

Apgar 5 minutos <0,0001

8 a 10 38 (56,7) 133 (96,4) 1,0 –

7 ou menos 29 (43,3) 5 (3,6) 20,3 6,85-64,53

a) Teste do Qui-quadrado

ra11 também ressaltou as intervenções necessárias para
reverter esse quadro, com destaque para a atenção
pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. Esperava-se
encontrar associação entre as variáveis relacionadas
à assistência e à mortalidade infantil; entretanto, não
foi encontrada associação entre mortalidade infantil e
número de consultas de pré-natal. Em Caxias do Sul,
Estado do Rio Grande do Sul, estudo de caso-controle
realizado no período 2001-2002 tampouco encontrou
essa associação.12 Em Campinas, Estado de São Paulo,
porém, outro estudo de caso-controle apontou, sim,
relação entre o número de visitas ao pré-natal e a
ocorrência dos óbitos neonatais.13
A literatura tem demonstrado, não obstante a re-
dução na mortalidade pós-neonatal, o maior número
de óbitos concentrado no período neonatal precoce,

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):491-498,out-dez 2011 495

 Fatores associados à mortalidade infantil em Foz do Iguaçu-PR

Tabela 3 - Resultados da análise de regressão logística ajustada segundo características da assistência e do

recém-nascido em Foz do Iguaçu, Estado do Paraná. Brasil, 2007

Variável OR IC95% Pa

Características da assistência

N° de consultas pré-natal 0,45

4 ou + 1,0 –

Menos de 4 1,39 0,59-3,24

Características do recém nascido

Idade gestacional 0,02

37 ou + 1,0 –

Menos de 37 5,96 1,35-26,4

Peso ao nascer (g) <0,0001

≤2.500 4,32 1,14-16,4

>2.500 e < 4.000 1,0 –

≥4.000 1,36 0,15-12,1

Anomalias congênitas 0,02

Não 1,0 –

Sim 7,87 2,0-30,9

Apgar 5 minutos <0,001

8 a 10 1,0 –

7 ou menos 4,44 1,21-16,2

Nota: Variáveis ajustadas entre si.
a) Teste de Wald

compreendido entre zero e seis dias de vida. Este com-
ponente da mortalidade infantil, mesmo em declínio,
mantém-se proporcionalmente maior que os óbitos
pós-neonatais e constitui um problema de Saúde
Pública, haja vista os diversos fatores que colaboram
para seu evento.3
No presente estudo, idade gestacional inferior a
37 semanas, baixo peso ao nascimento, presença de
anomalias congênitas e escore Apgar no 5º minuto
não superior a 7 representaram fatores de risco para
a mortalidade infantil. A prematuridade, o baixo
peso ao nascimento e o escore Apgar baixo já foram
reconhecidos como fatores de risco para mortalidade
infantil no Município de Caxias do Sul.2 O baixo peso
também foi associado à mortalidade infantil e neonatal
em Campinas.13
Sabe-se que o maior índice de mortes ainda cor-
responde ao período neonatal, quase sempre ligado
à prematuridade e, por consequência, ao nascimento
de crianças com baixo peso (<2.500g). É este o
segundo mais importante indicador de mortalidade
apontado pelo estudo de Mendonça e Duarte,14 rea-
lizado em quatro maternidades do Município do Rio
de Janeiro-RJ.
Os fatores de risco relacionados às condições do
recém-nascido contribuem, sobretudo, para a elevação

496 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):491-498,out-dez 2011


da mortalidade não somente perinatal, também neona-
tal tardia e pós-neonatal. Com o objetivo de identificar
fatores de risco para óbitos neonatais, Paulucci e Nas-
cimento15 desenvolveram um estudo de caso-controle
em Taubaté-SP, no ano de 2003, em que as variáveis
‘baixo peso ao nascimento’, ‘prematuridade’, ‘Apgar
no 5o minuto menor que 8’ e ‘anomalias congênitas’
apresentaram significância estatística. Os estudiosos
demonstraram a importância da prevenção do baixo
peso e do bom atendimento na sala de parto. Quanto ao
escore Apgar no 5o minuto, sabe-se que esse indicador
está intimamente relacionado à qualidade do cuidado
no momento do parto: se esta assistência apresentar
deficiências, pode resultar em sofrimento fetal, com
baixa pontuação no escore Apgar, mesmo em crianças
a termo e com peso adequado.16
Percebe-se, na maioria dos estudos relacionados à
mortalidade infantil, que os recém-nascidos de muito
baixo peso representam uma parcela significativa na
Referências
1. Menezes AMB, Victora CG, Barros FC, Albernaz E,
Menezes FS, Jannke HA, et al. Mortalidade infantil em
duas coortes de base populacional no Sul do Brasil:
tendências e diferenciais. Cadernos de Saúde Pública.
1996; 12 Supl 1: S79-86.
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Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças
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3. Ministério da Saúde. Departamento de Informática
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em 21 set. 2008]. Disponível em http://tabnet.datasus.
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evitáveis no Brasil: um estudo ecológico no período
2000-2002. Cadernos de Saúde Pública. 2008;
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[acessado em 20 jan. 2010]. Disponível em http://
www.sesa.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.
php?conteudo=1692
6. Ministério da Saúde. Departamento de Informática
do SUS. Sistema de Informações sobre mortalidade.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):491-498,out-dez 2011
Roberto Valiente Doldan e colaboradores
mortalidade infantil, ainda que as novas tecnologias
permitam um cuidado de maior qualidade ao recém-
nascido.17 No Município de Londrina, também no
Estado do Paraná, foi realizado um estudo longitudinal
com 360 recém-nascidos pesando entre 500 e 1.500g,
observados durante o período intra-hospitalar até sua
alta ou óbito. Apesar do uso das tecnologias, a mor-
talidade observada naqueles de muito baixo peso foi
alta, quando comparada à dos países desenvolvidos.
O presente estudo demonstrou haver importantes
fatores de risco envolvidos da assistência ao recém-
nascido. A redução da mortalidade infantil constitui o
maior desafio para os gestores de saúde, principalmen-
te no seu componente neonatal. Sabe-se, excluídas as
anomalias congênitas, que as demais variáveis estão
intrinsecamente relacionadas à oferta de serviços de
saúde de qualidade, principalmente pelo programa de
pré-natal e assistência ao parto, para a melhoria das
condições de vida da população geral.18
[acessado em 15 mar. 2008]. Disponível em http://
www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?
area=0205.
7. Silva GF, Mathias TAF. Qualidade dos Sistemas de
Informação sobre Nascidos Vivos no Paraná, 2000
a 2005 [Dissertação de Mestrado]. Curitiba (PR):
Universidade Estadual do Paraná; 2008.
8. Laurenti R, Jorge Mello MHP, Gotlieb SLD. A
confiabilidade dos dados de mortalidade e morbidade
por doenças crônicas não transmissíveis. Ciência &
Saúde Coletiva. 2004; 9(4):909-920.
9. Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e
Saúde. 5ª ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1999.
10. Fonseca SC, Coutinho ESF. Características biológicas e
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na cidade do Rio de Janeiro, 1999 a 2003. Revista
Brasileira de Saúde Materno-Infantil. 2008; 8(2):
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11. Victora CG. Intervenções para reduzir a mortalidade
infantil pré-escolar e materna no Brasil. Revista
Brasileira de Epidemiologia. 2001; 4(1):3-69.
12. Mendes KG, Olinto MTA, Costa JSD. Case-control study
on infant mortality in Southern Brazil. Revista de
Saúde Pública. 2006; 40(2):240-248.
497
 Fatores associados à mortalidade infantil em Foz do Iguaçu-PR
13. Almeida SDM, Barros MBA. Atenção à saúde e
mortalidade neonatal: estudo caso-controle realizado
em Campinas, SP. Revista Brasileira de Epidemiologia.
2004; 7(1):22-35.
14. Mendonça GAS, Duarte JLM. Fatores associados à
morte neonatal em recém-nascidos de muito baixo
peso em quatro maternidades no Município do Rio
de Janeiro, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2005;
21(1):181-191.
15. Paulucci RS, Nascimento LFC. Mortalidade neonatal
em Taubaté: um estudo caso-controle. Revista Paulista
de Pediatria. 2007; 25(4):358-363.
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Município do Rio de Janeiro: uma análise espacial.
Cadernos de Saúde Pública. 1998; 14(2):367-379.
498 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):491-498,out-dez 2011
17. Carvalho ABR, Brito ASJ, Matsuo T. Assistência à saúde
e mortalidade de recém-nascidos de muito baixo
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18. Barros FC, Victora CG, Matijasevich A, Santos IS, Horta
BL, Silveira MF, et al. Preterm births, low birth weight
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cohorts in Southern Brazil: 1982, 1993 and 2004.
Cadernos de Saúde Pública. 2008; 24 Supl 3:
S390-398.
Recebido em 19/08/2010
Aprovado em 16/11/2011
 Artigo
original Características clínico-epidemiológicas de pacientes
idosos com aids em hospital de referência, Teresina-PI,
1996 a 2009
doi: 10.5123/S1679-49742011000400009

Clinical and Epidemiological Characteristics of Elderly Patients with AIDS in a Reference

Hospital, Teresina-PI, 1996 to 2009

Helony Rodrigues da Silva

Mestranda em Enfermagem, Universidade Federal do Piauí, Teresina-PI, Brasil

Maria Do Ó Cunha Marreiros

Mestranda em Enfermagem, Universidade Federal do Piauí, Teresina-PI, Brasil

Thiago Silveira Figueiredo

Graduando em Enfermagem, Universidade Federal do Piauí, Teresina-PI, Brasil

Maria do Livramento Fortes Figueiredo

Departamento de Enfermagem, Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Mulher e Relaçoes de Gênero,
Universidade Federal do Piauí, Teresina-PI, Brasil

Resumo
Objetivo: investigar as características epidemiológicas de pacientes idosos com aids notificados em hospital de referência
no município de Teresina, estado do Piauí, Brasil. Metodologia: foram revisadas as fichas de notificação de idosos com
aids, no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) do Ministério da Saúde, de 1996 a 2009, em hospital de
referência de Teresina-PI. Resultados: entre os casos notificados (n=69), a maioria era procedente do Piauí (68,1%), com
idade entre 60 e 69 anos (88,8%), do sexo masculino (72,4%) e com baixa escolaridade (86,9%); a principal categoria
de exposição foi a heterossexual (73,9%) e quase metade dos casos (44,9%) era de residentes em cidades com menos de
50 mil habitantes; as manifestações clínicas mais frequentes observadas foram caquexia, astenia, anemia, diarreia crônica,
infecção por fungo e toxoplasmose cerebral; 27,5% dos indivíduos investigados haviam falecido. Conclusão: os resultados
apontam a aids entre idosos heterossexuais com baixa escolaridade.
Palavras-chave: idoso; aids; epidemiologia.

Summary
Objective: to investigate the epidemiological characteristics of elderly patients reported with AIDS in a referral
hospital, in the Municipality of Teresina, State of Piauí, Brazil. Methodology: review investigation of the compulsory
AIDS notification forms of elderly people, in the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) of the Brazilian
Ministry of Health, from 1996 to 2009, in a referral hospital in Teresina-PI. Results: among the individuals investigated
(n=69), 68.1% were from the State of Piauí, 72.4% were male, and 86.9% had less than eight years of scholarship; 73.9%
were infected by heterosexual exposure, and 44.9% were residents in cities with less than 50 thousand inhabitants; the
most frequent clinical manifestations were cachexia, asthenia, anemia, chronic diarrhea, yeast infection and cerebral
toxoplasmosis; 27.5% of the individuals investigated had died. Conclusion: results suggest heterosexual AIDS among
elderly with low education.
Key words: elderly; aids; epidemiology.

Endereço para correspondência:

Condomínio Jardins São Cristovão, Bloco B, Apto 204, Santa Isabel, Teresina-PI, Brasil. 64055-100
E-mail: helonyrs@hotmail.com

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):499-507,out-dez 2011 499

 Aids em idoso em Teresina-PI
Introdução
O envelhecimento da população no planeta é uma
realidade. Estima-se que em 2050 existirão cerca de
dois bilhões de pessoas com 60 anos e mais, e que
os países em desenvolvimento albergarão a maioria
delas. No Brasil, atualmente, existem cerca de 17,6
milhões de idosos. Esse envelhecimento é uma resposta
à mudança de alguns indicadores de saúde, tais como
a queda da fecundidade e da mortalidade e o aumento
da expectativa de vida.1 Esse acelerado envelhecimento
populacional, no entanto, passa a ser uma questão
preocupante de Saúde Pública, uma situação que cer-
tamente desencadeará demandas sociais e assistenciais
em breve espaço de tempo e exigirá a implantação e
implementação de políticas públicas de assistência,
educação e pesquisa, com consequente crescimento
da produção de conhecimentos em todas as áreas.1,2
No Brasil, em menos de quatro décadas, passou-se
de um panorama de morbimortalidade característico
de países de população jovem para um quadro de
morbidades complexas e dispendiosas, encontradas
geralmente na população de pessoas com 60 anos e
mais. Nesta faixa etária, identificam-se pessoas com
doenças crônico-degenerativas de grandes diversida-
des, de longa duração, com demandas assistenciais
igualmente diversas e ininterruptas, exigência de me-
dicamentos contínuos, exames periódicos e atenção
interdisciplinar envolvendo diferentes setores.3
Como agravante, soma-se a essas doenças crônico-
degenerativas a ocorrência de HIV/aids em pessoas idosas,
uma realidade em diversos países. A Organização Mundial
da Saúde (OMS) estima a infecção de 40 milhões de pes-
soas no planeta. Deste total, 2.8 milhões de indivíduos têm
idade acima de 50 anos, entre eles os idosos. São dados
que se projetam de forma crescente, considerando-se a
aceleração e ampliação da longevidade mundial.4
No Brasil, a aids tem emergido como um problema
de Saúde Pública pelo aumento da circulação do vírus
na população geral. Dos casos registrados da doença,
2,1% são de idosos, um perfil de notificação que vem
aumentando e tem como forma predominante de
infecção a relação sexual. Alguns aspectos são apon-
tados para o aumento dos casos encontrados nessa
população: o incremento da notificação de infecção
pelo HIV após os 60 anos de idade e o envelhecimento
de pessoas que vivem com o vírus. No início da década
de 1980, foram notificados 287 idosos. Até junho de
500 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):499-507,out-dez 2011
2005, contudo, o total de casos passou para 6.935,
demonstrando um acelerado incremento da dissemi-
nação desse agravo.1
A problemática do envelhecimento da população
brasileira é repleta de agravos sociais, econômicos e
sanitários, somados à emergência das doenças sexual-
mente transmissíveis, incluindo a aids. Esta, por ser uma
doença que tem sua transmissão ligada à sexualidade e,
por isso, revestida de mitos e preconceitos, apresenta-
se como um desafio para os profissionais de saúde,
que todavia necessitam ser melhor preparados para o
diálogo sobre a saúde sexual com os pacientes.1 Outro
aspecto que amplia a problemática da aids refere-se
a seu caráter pandêmico e sua letalidade, apesar de a
mortalidade ter reduzido muito, inclusive no Brasil.5
No Estado do Piauí, o primeiro caso de aids registra-
do no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan) data do ano de 1986. No que se refere a indiví-
duos com 60 anos e mais, o primeiro registro ocorreu
naquele mesmo ano. Até 2009, o número acumulado
de casos de aids entre idosos residentes no Piauí é de
41 registros, sendo que apenas a capital, Teresina,
notificou 27 casos.6,7 Esses dados, provavelmente, não
representam a realidade da doença devido à subnotifi-
cação nessa faixa etária, decorrente de vários fatores,
entre os quais se destacam a assistência negligenciada
a essa população. A falsa crença da assexualidade entre
idosos, presente no imaginário sociocultural leva os
profissionais de saúde a não abordarem a saúde sexual
dessa clientela e, consequentemente, não investigarem
a infecção pelo HIV na população idosa.8
A falsa crença da assexualidade
entre idosos, presente no imaginário
sociocultural leva os profissionais de
saúde a não abordarem a saúde
sexual dessa clientela .
Ainda é escasso o número de pesquisas que abor-
dam pessoas na faixa etária de 60 anos e mais com
aids, no Piauí. Nessa perspectiva, o presente estudo
tem como objetivo descrever o perfil da população
idosa notificada com aids em hospital de referência
para a doença no estado do Piauí. Nessa instituição de
saúde, são realizadas todas as notificações do agravo
na capital, Teresina, o que representa mais de 60,0%
dos registros do Sinan no estado.7,6

Metodologia
O local do estudo foi o hospital de referência em do-
enças transmissíveis no Piauí, situado em Teresina-PI,
capital do Estado. A cidade conta com uma população
estimada em 802.556 habitantes9 e, como pólo de
referência em saúde do meio norte do Brasil, atende
a clientela do próprio estado e pacientes proveniente
de estados vizinhos. O hospital possui equipe multi-
profissional no atendimento aos pacientes com aids e
segue as diretrizes do Programa Nacional de DST/Aids.
Escolheu-se esse serviço de saúde por ser o local onde
está centralizado o registro de todas as notificações do
Sinan para o agravo na capital do Estado, independen-
temente da unidade de saúde primária e/ou secundária
que tenha diagnosticado a doença.7
Realizou-se um estudo descritivo, cuja população
compreendeu os casos de aids entre idosos (≥60 anos)
notificados no hospital. Os dados foram coletados no
mês de julho de 2009, a partir das fichas de notificação
e investigação do Sinan, disponíveis no Núcleo Hospi-
talar de Epidemiologia do hospital. Optou-se por essa
fonte de informação porque o Sinan é o sistema oficial
de registro de agravos em saúde no Brasil, acessível
aos profissionais de saúde, gestores e pesquisadores,10
adequado para utilização como ferramenta assisten-
cial, gerencial e de pesquisa.
Foram selecionadas as fichas referentes aos
casos notificados em idosos no período de janeiro
de 1996 a 2 de julho de 2009, excluídas aquelas do
período anterior por apresentarem dados ilegíveis.
Nessas notificações, foram consideradas as seguintes
variáveis: número do registro; data da notificação
e do diagnóstico; idade; sexo; raça; escolaridade;
procedência; ocupação; provável via de infecção;
evidência laboratorial; e manifestações clínicas mais
frequentes da doença, segundo os dois critérios de
definição de casos de aids, denominados de ‘Rio de
Janeiro/Caracas’ e ‘CDC Adaptado’. Considerou-se
também o local de tratamento após confirmação do
caso e a evolução do caso registrada no Núcleo de
Epidemiologia.
Foi criado um banco de dados no programa estatís-
tico Epi Info™, versão 6.04b, do Centers for Diseases
Control and Prevention dos Estados Unidos da América
(CDC/USA), em da OMS, 1996. Os resultados são apre-
sentados na forma de tabelas e um gráfico, com seus
respectivos valores absolutos e percentuais.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):499-507,out-dez 2011
Helony Rodrigues da Silva e colaboradores
Considerações éticas
Os aspectos ético-legais foram resguardados, em
conformidade com a Resolução no 196/96, do Con-
selho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (CNS/
MS), uma vez que o estudo levantou informações sobre
seres humanos. O projeto de pesquisa recebeu autori-
zação da Comissão de Ética do hospital de referência
em doenças transmissíveis no Estado do Piauí, para
coleta de dados junto a seu Núcleo de Epidemiologia,
bem como parecer favorável do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Piauí (CEP/UFPI),
mediante carta de aprovação nº 0094.0.045.000-
09.13, de 13/07/09.
Resultados
No período investigado, foram notificados 69 casos
de aids entre pessoas idosas, dos quais 50 (72,5%)
eram do sexo masculino e 19 (27,5%) do sexo femi-
nino. Em relação à procedência, 47 (68,1%) eram
residentes no estado do Piauí, dos quais 28 (40,6%)
na capital, Teresina. Os demais eram provenientes,
respectivamente, do vizinho estado do Maranhão, 20
(29,0%), e somente dois idosos (2,9%) eram do Pará.
Observou-se elevado percentual (44,9%) de casos
notificados entre indivíduos procedentes de cidades
com menos de 50 mil habitantes (Tabela 1).
A idade dos idosos variou de 60 a 82 anos e o maior
número de notificações foi no grupo etário entre 60
e 69 anos (88,5%).
No tocante à escolaridade, o percentual de analfabe-
tos somados aos que possuíam o ensino fundamental
foi de 86,9%. Apenas 4,3% dos idosos com aids havia
cursado mais de oito anos de estudo. Em seis fichas
analisadas (8,7%), não foi possível identificar a esco-
laridade dos indivíduos (Tabela 1).
Segundo a categoria de exposição, 51 (73,9%)
eram heterossexuais e cinco (7,2%) homossexuais.
Foi identificado um caso (1,4%) de infecção por uso
de drogas injetáveis (UDI) (Tabela 1).
Nos anos 1996 e 1997, as notificações foram seme-
lhantes, em número, para ambos os sexos. A partir de
1999, passou-se a observar um crescimento gradativo
da doença em pacientes do sexo masculino, com maior
número de notificações em 2007. Já 2008 – mesmo
que elas não tenham superado o número de homens
com aids – foi o ano com o maior crescimento da
doença entre as mulheres (Figura 1).
501
 Aids em idoso em Teresina-PI

Tabela 1 - Casos de aids em indivíduos com 60 anos de idade e mais, segundo variáveis sociodemográficas e
provável categoria de exposição por sexo em Hospital de Referência de Teresina, capital do Estado do
Piauí. Brasil, 1996 a 2009a

Masculino Feminino Total

Variáveis
n % n % n %
Faixa etária (anos)
60-69 43 86,4 18 94,7 61 88,5
70-79 7 13,6 – – 7 10,1
≥80 – – 1 5,3 1 1,4
Anos de estudo
Nenhum 16 32,0 5 26,3 21 30,4
Fundamental (até 8 anos) 28 56,0 11 57,9 39 56,5
Médio/superior (>8 anos) 2 4,0 1 5,3 3 4,3
Ignorado 4 8,0 2 10,5 6 8,7
Município de procedência (nº de habitantes)
<50.000 23 46,0 8 42,2 31 44,9
50.000-200.000 5 10,0 5 26,3 10 14,5
2001.000-500.000 – – – – – –
>500.000 22 44,0 6 31,5 28 40,6
Estado de procedência
Piauí 32 46,4 15 21,2 47 68,1
Maranhão 16 23,2 4 5,8 20 29,0
Pará 2 2,9 – – 2 2,9
Provável via de exposição
Homossexual 5 10,0 – – 5 7,2
Heterossexual 35 70,0 16 84,2 51 73,9
UDI 1 1,4 – – – 1,4
Ignorado 9 13,0 3 15,8 12 17,4
TOTAL 50 100,0 19 100,0 69 100,0

a) Até 02 de julho de 2009

Fonte: Banco de dados do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia

Entre as ocupações mais frequentes, constam os
lavradores, com 15 registros (21,7%), e ocupação do
lar, com oito (11,7%). Destaca-se o número de apo-
sentados, com 16 notificações (23,6%), (Tabela 2).
Quanto à procedência, o número de notificações da
doença em cidades com menos de 50 mil habitantes foi de
31 casos, o que equivale a 44,9% dos registros no hospital.
Em relação às manifestações clínicas, de acordo
com o primeiro critério de definição de casos de aids,
‘Rio de Janeiro-Caracas’, as mais frequentes foram a
caquexia, presente em 62 idosos (89,8%), seguida de
astenia (n=57; 82,6%). Outras manifestações foram
observadas, em menores proporções: anemia (n=42;
60,8%), diarreia crônica (n=40; 57,9%) e manifesta-
ções fúngicas (n=37; 53,6%).
Quanto às manifestações clínicas segundo o critério
‘CDC-adaptado’, destacam-se a candidíase, a mais
frequente, presente em 11 pacientes (15,9%), seguida
de toxoplasmose cerebral em quatro casos (5,7%) e
da pneumonia por pneumocystis carinii, registra-
da em dois casos (2,8%). Dos 69 casos, 19 idosos
evoluíram para óbito e mais de 90,0% dos pacientes
deram seguimento ao tratamento, após o diagnóstico,
no próprio hospital.
Discussão
A aids em idosos vem apresentado uma tendência
parcialmente distinta, em relação à estabilização e/ou
redução da incidência nos últimos anos, sinalizada

502 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):499-507,out-dez 2011

 Helony Rodrigues da Silva e colaboradores

10

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Masculino Feminino
a) Até 02 de julho de 2009.
Fonte: Banco de dados do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia

Figura 1 - Casos de aids em indivíduos com 60 anos de idade e mais (n= 69), segundo ano de notificação por
sexo em Hospital de Referência de Teresina, capital do Estado do Piauí. Brasil, 1996 a 2009a

Tabela 2 - Casos de aids em indivíduos com 60 anos de idade e mais, segundo tipo de ocupaçãoem Hospital de
Referência de Teresina, capital do Estado do Piauí. Brasil, 1996 a 2009a

Ocupação n %
Agente administrativo 1 1,4
Agricultor 1 1,4
Alfaiate 1 1,4
Aposentado 16 23,6
Auxiliar de escritório 1 1,4
Auxiliar de serviços gerais 1 1,4
Caminhoneiro 1 1,4
Comerciante 2 2,9
Costureira 1 1,4
Desempregado 2 2,9
Do lar 8 11,7
Domestica 1 1,4
Fotografo 1 1,4
Lavrador 15 21,7
Motorista 2 2,9
Pedreiro 2 2,8
Pescador 1 1,4
Sem informação 6 8,2
Serralheiro 1 1,4
Serviço gerais 1 1,4
Sociólogo 1 1,4
Vendedor ambulante 1 1,4
Vigia 1 1,4
Vigilante 1 1,4
TOTAL 69 100,0
a) Até 02 de julho de 2009.
Fonte: Banco de dados do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):499-507,out-dez 2011 503

 Aids em idoso em Teresina-PI
em outras faixas etárias.11 A tendência de aumento da
doença em idosos registrada no hospital de referência
para aids, verificada nesta pesquisa (Figura 1), vem
corroborar os números já identificados em estudos
estatísticos do Ministério da Saúde1,12 e outros, reali-
zados no Brasil.8,13,14
Nesta investigação, entre as variáveis analisadas,
observa-se a relevância da provável categoria de expo-
sição à doença – homo/heterossexual –, o que eviden-
cia uma vida sexual ativa entre os idosos. Neste caso, o
agravante é que o sexo, frequentemente, ocorre sem o
uso de práticas sexuais seguras.15 Somado a isso, a falsa
crença do consciente coletivo da assexualidade nessa
faixa etária desencadeia graves consequências, haja
vista a via sexual ser a forma que mais contribui para
a disseminação do HIV nessa faixa etária.1 Ressalta-se
que a infecção pelo ato sexual também se apresenta
como o modo de transmissão mais importante em
outras faixas etárias.16
A constatação de que os idosos têm vida sexual
ativa e que os profissionais de saúde não abordam
a prática sexual entre eles foi evidenciada por Brasi-
leiro17 e Olivi.18 Essas autoras sugerem que a falta de
investigação da aids nos idosos decorre do fato desses
profissionais de saúde considerarem-nos assexuados,
negligenciando, a abordagem da sexualidade desses
indivíduos. Essas autoras apontam que o retardamento
do diagnóstico da aids na população idosa ocorre em
função de uma tríade de falsas informações: o idoso
não se supõe ou não se imagina com a doença; o
profissional de saúde não acredita que o idoso possa
estar infectado com o HIV; e, por isso, não é pedido o
exame imediatamente, diante dos primeiros sintomas.
O presente estudo chama atenção para o número
de notificações da doença em cidades com menos de
50 mil habitantes (Tabela1) quando, até bem pouco
tempo, a aids era considerada um agravo típico dos
grandes centros urbanos. A consolidação do processo
de interiorização da doença foi citada em um estudo
exploratório sobre a mortalidade por aids no Brasil.19
Trata-se de um debate que todavia não chegou a um
consenso, como demonstra recente artigo científico
sobre essa particularidade.20
Entre os números apresentados, a maioria dos ido-
sos era do sexo masculino, o que sinaliza a importância
de serem consideradas as questões de gênero nessa
problemática. A provável via de exposição heterosse-
xual foi referida na maioria dos casos investigados,
504 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):499-507,out-dez 2011
enquanto a apresentação da exposição homossexual
foi pouco citada, diferenciando-se de estudo realizado
no estado do Ceará, que registrou números maiores
para a categoria de homo e bissexual.21
Na presente investigação, a categoria bissexual não
foi referenciada. Porém, devem-se considerar os fatores
socioculturais que, provavelmente, influenciaram para
que essa categoria não fosse relatada entre os casos
notificados. Declarar-se bissexual significa, muitas ve-
zes, enfrentar-se com os diversos valores reproduzidos
pelo senso comum do que seja ser ‘homem’, onde a
bissexualidade ainda é vista como um desvio de norma-
lidade e, portanto, vivida de forma fragmentada, entre a
identidade sexual e a identidade de gênero.22
A forma como a sociedade lida com as questões
de gênero possui raízes profundas, que tendem a
confundir o conceito sobre sexualidade e dificultar sua
expressão real, tanto no entendimento pessoal como
no convívio coletivo. As escolhas que as pessoas fazem
em relação à forma de manifestar-se sexualmente são
fortemente influenciadas pelas questões de gênero,
uma construção sociocultural com papeis sociais
pré-estabelecidos, geralmente em uma abordagem
binominal – homem ou mulher –, que desconsidera
outras opções.23
A aids trouxe à tona a discussão de preconceitos
arraigados na sociedade. Sabe-se que até bem pouco
tempo, para as ciências da Saúde, ser homossexual era
sofrer de uma patologia, ser doente. Na era da aids,
a palavra homoerotismo teve lugar de destaque: nas
práticas sexuais realizadas da forma não convencional,
como parte da própria construção do masculino, ser
o sujeito que penetra o outro é sinônimo de poder
ligado à masculinidade, é ser forte, é ser macho.22,24
Além desse aspecto de construção do masculino,
emerge o poder do ‘Ser Homem’ na decisão do uso
ou não do preservativo, pois prevalece a ideia de que a
esposa deve confiar no marido. Isto aponta para a ne-
cessidade de se considerar a importância das questões
de gênero na transmissão do HIV.23,24 Fica evidente a im-
portância do trabalho preventivo com ações educativas
com ele (o parceiro), no controle da doença.
Entre as ações educativas divulgadas pelo Ministério
da Saúde, o uso do preservativo é tido como o principal
instrumento na prevenção do HIV/aids mas são inúme-
ras as dificuldades apontadas pelos homens para seu
uso, como por exemplo: alto custo, mudança na cor
do pênis, interrupção do “clima” durante a colocação

do preservativo, dificuldade em manter a ereção, perda
da sensibilidade, além da crença de que a camisinha
só é necessária em relações extraconjugais ou com
profissionais do sexo.24
Os idosos que viveram uma juventude culturalmente
estimulada na manutenção de múltiplas parceiras
como sinal de masculinidade, sem o apelo à utilização
de preservativo por não incorporar a necessidade
de seu uso, colocam inúmeras dificuldades para sua
utilização.
Somado a essa dificuldade no manuseio na rea-
lidade de relações estáveis, para o homem é muito
comprometedor propor o uso do condom; para
muitos, esse pedido configura uma declaração da
infidelidade entre o casal e pode assumir dimensões
dramáticas.24
Além do uso do preservativo, Janssen25 refere que
uma estratégia importante na prevenção da infecção
pelo HIV é aumentar o número de indivíduos que
realizam o teste anti-HIV, pois mais da metade das
infecções são transmitidas por pessoas que não
conhecem seu status sorológico. Normalmente, ao
conhecerem sua condição sorológica para o HIV, mui-
tos procuram medidas para proteger seus parceiros.25
Confirmando o exposto pelo autor, pesquisa realizada
nos Estados Unidos da América estimou um milhão de
pessoas infectadas, das quais um terço desconhece
essa condição.4
Um indicador importante para o aumento das taxas
de idosos infectados é o baixo nível de escolaridade.
Na presente investigação, apesar de o número final de
notificações encontradas não caracterizar uma popu-
lação, a baixa escolaridade foi predominante entre os
casos registrados. Pessoas com menos tempo de estudo
tendem a assimilar as informações de forma inadequada
e sabe-se que o aumento da doença pode ser maior pela
falta de informações tecnicamente fundamentadas.26
A baixa escolaridade também influencia nas opções
de ocupação profissional. Baixos salários e uma con-
dição socioeconômica relativamente precária influen-
ciam o acesso a uma maior qualidade na prevenção e
na assistência aos idosos com HIV/aids.8
Observou-se, em algumas fichas investigadas, o item
sobre anos de estudo com o registro ‘Ignorado’, sina-
lizando o pouco cuidado do profissional no momento
do preenchimento. Essa lacuna ressalta a importância
do investimento em educação permanente para os
profissionais de saúde no sentido de valorizarem esse
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):499-507,out-dez 2011
Helony Rodrigues da Silva e colaboradores
instrumento, imprescindível para o real conhecimento
da situação epidemiológica da aids e posterior pla-
nejamento das ações de prevenção e controle pelos
serviços de saúde.
Em relação às limitações desta investigação, aponta-
se que o uso de dados secundários não permite ao
pesquisador controlar possíveis erros decorrentes
do registro nas fichas do Sinan, além de prováveis
subnotificações. Acredita-se, no entanto, que, por ser
tratar de dados locais oficiais e de preenchimento
obrigatório, seus resultados permitiram alcançar o
objetivo proposto: caracterizar os idosos notificados
com aids em um hospital de referência para a doença
no estado do Piauí.
Estudos complementares a este são necessários,
para traçar um perfil epidemiológico do idoso com
aids mais completo e abrangente, em todo o Piauí,
dada a relevância da questão para o estado, haja vista
essa investigação ter se restringido à população idosa
notificada em um hospital de referência para a doença.
Outras investigações também são imprescindíveis
porque, até o momento atual, a notificação de aids na
maior parte do país é baseada em casos da doença,
sem considerar o número de pessoas infectadas pelo
HIV. Como o período de incubação do vírus é longo,
provavelmente, a maioria de idosos notificados no
Sinan adquiriu a infecção antes dos 60 anos.
Alerta-se para a necessidade de a rede de saúde con-
siderar a importância da investigação e do diagnóstico
da infecção pelo HIV/aids em populações pertencentes
a grupos de faixa etária mais elevada.
Espera-se que a divulgação deste estudo estimule
a produção de próximas investigações com o objetivo
de auxiliar e orientar os profissionais de saúde que
prestam atendimento a essa clientela, e contribua para
informar os gestores sobre a necessidade de imple-
mentar políticas públicas de educação para pessoas
com 60 anos e mais, voltadas para uma sexualidade
saudável e para a prevenção da aids, contendo a cres-
cente disseminação do HIV nessa faixa etária.
Agradecimentos
À equipe do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia,
pelo acesso aos documentos essenciais para a reali-
zação desta pesquisa.
Ao Profº Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas/SVS/
MS, SMS/Teresina-Pi, pelas críticas e sugestões.
505
 Aids em idoso em Teresina-PI
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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):499-507,out-dez 2011 507

 Artigo
original Situação da Raiva no Brasil, 2000 a 2009
doi: 10.5123/S1679-49742011000400010

Rabies Situation in Brazil, 2000 to 2009

Marcelo Yoshito Wada

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Silene Manrique Rocha

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever a situação epidemiológica da raiva, bem como, as atividades do Programa Nacional de Profilaxia
da Raiva (PNPR) realizadas no Brasil, no período de 2000 a 2009. Metodologia: foi realizada uma análise descritiva dos
casos de raiva humana e atendimento antirrábico humano com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan), da ficha de vigilância epidemiológica nº 7 e de planilhas padronizadas utilizadas pelo PNPR. Resultados: observou-
se redução dos casos humanos e caninos e uma mudança no perfil de ocorrência e transmissão, nos últimos cinco anos,
com 78,0% dos casos humanos transmitidos por morcegos, além do aumento na detecção de casos em espécies silvestres.
Conclusão: a situação atual da raiva no país impõe a necessidade de aprimoramento e manutenção das ações de vigilância
voltadas para o ciclo urbano, implementação no ciclo silvestre e reforça a importância da profilaxia humana, visando prevenir
ocorrência de casos humanos.
Palavras-chave: raiva; epidemiologia; vigilância em saúde pública.

Summary
Objective: to describe the epidemiological situation of rabies and the activities of the National Program for Pre-
vention of Human Rabies in Brazil, 2000 to 2009. Methodology: it was realized a descriptive analysis of the human
rabies and prophylaxis based on reports of the National System of Reporting (Sinan), Surveillance Epidemiological
Report-7 and standard sheets. Results: it was observed reduction of human cases and rabid dogs and changes in the
profile, of occurence and transmission in last five years, 78.0% of the human cases were transmitted by bats, and an
increase of reports of rabies in wild animals. Conclusion: the actual rabies situation in this country imposes the
necessity to maintain the actions in surveillance directed to urban cycle, implementation in sylvatic cycle reinforce
the importance of human rabies prophylaxis aiming to prevent human rabies cases.
Key words: rabies; epidemiology;surveillance in public health.

Endereço para correspondência:

Setor Comercial Sul, Quadra 04, Bloco A, Edifício Principal lote 67/97, 2º andar, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70304-000
E-mail: marcelo.wada@saude.gov.br

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011 509

 Raiva no Brasil, 2000 a 2009
Introdução
A raiva é uma doença infecciosa, de etiologia viral
e caráter zoonótico, que causa encefalite aguda em
mamíferos. De alta transcendência e uma letalidade
de aproximadamente 100,0%, ainda é considerada
um grave problema de Saúde Pública.1
Estima-se que ocorram cerca de 55.000 óbitos de
raiva humana ao ano, a maioria transmitida por cães,
principalmente na África e Ásia.2 Segundo Coleman,3 a
carga de doença da raiva é de 1.160 milhões de DALY
(Disability Adjusted Life Years) por 1.000 habitantes, o
que representa os anos de vida perdidos por incapaci-
dade em pessoas acometidas e quantifica seu impacto
em relação a outras doenças. Ao contrário de outras
zoonoses, a raiva humana é totalmente prevenível pelo
controle do reservatório animal, o que indica que tal
quantidade de DALY poderia, teoricamente, ser evitada
mediante intervenções veterinárias.2-4
Devido ao elevado número de casos de raiva
humana transmitida principalmente por cães nas
décadas de 1950 e 1960 no Brasil, municípios e
estados desenvolveram atividades e regulamentações
direcionadas ao controle de zoonoses; em particular,
da raiva. Um exemplo foi a Lei Orgânica dos Municí-
pios publicada em 1969, no estado de São Paulo, que
estabelecia a identificação e o controle dos fatores
determinantes e condicionantes da saúde individual
e coletiva mediante ações de vigilância sanitária
e epidemiológica. Para o controle da raiva, eram
necessárias atividades de vacinação animal, captura
e controle de animais errantes e bloqueios de focos
em áreas com circulação de vírus.5
Ao contrário de outras zoonoses,
a raiva humana é totalmente
prevenível pelo controle do
reservatório animal.
Em 1973, foi instituído no país o Programa Na-
cional de Profilaxia da Raiva Humana (PNPR) com
o objetivo de reduzir o número de casos humanos
mediante o controle dessa zoonose em animais
domésticos e a realização de profilaxia em pesso-
as mordidas ou que tiveram possível contato com
animais com raiva.5,6 As ações do PNPR foram se
expandindo gradativamente até sua implantação ser
510 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011
concluída, em todo território nacional, em 1977.6
Essas ações foram fortalecidas quando, em 1983,
a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)
desenvolveu o ‘Plano de Ação para Eliminação da
Raiva Urbana das Principais Cidades da América
Latina’, resultando no compromisso internacional
da eliminação da raiva humana transmitida por cães
nas Américas até 2012.7-10
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan) foi desenvolvido no início de 1990, como
objetivo de coletar e processar dados sobre agravos
de notificação. Embora sua implantação tenha se
iniciado em 1992 e ampliado gradativamente, para
todas as unidades federadas, seu uso foi regulamentado
somente em 1998, mediante a publicação de Portaria
ministerial obrigando a alimentação regular da base
de dados nacional de municípios, estados e Distrito
Federal.1,11,12 Segundo os critérios estabelecidos para
notificação dos agravos, todo caso suspeito ou confir-
mado de raiva humana é de notificação compulsória e
imediata.1,12 Apesar de não contemplado o atendimento
antirrábico humano na lista de notificação compulsória
no período estudado, recomenda-se sua notificação,
independentemente da indicação do uso da vacina ou
soro antirrábico.1
Com a publicação da Portaria SVS nº 5, de 21 de
fevereiro de 2006, as epizootias e/ou mortes de animais
passaram a ser reconhecidas como eventos-sentinela
para a ocorrência de doenças em humanos e entraram
para a lista de notificação compulsória e imediata,1 o
que representou um importante passo na vigilância e
controle das zoonoses.
Alguns avanços foram obtidos no controle dessa
doença, a exemplo da redução dos casos humanos e
caninos devido, principalmente, às atividades direciona-
das ao controle da raiva em cães. No Brasil, entretanto,
ainda existem áreas endêmicas para o ciclo urbano, o
qual envolve reservatórios domésticos – como cães e
gatos. Por sua vez, tem se observado a emergência do
ciclo silvestre e seus reservatórios selvagens, como
morcegos, cachorros do mato, raposas e primatas não
humanos.1,13-15
Considerando-se a relevância do tema para a Saúde
Pública, o presente estudo tem por objetivo descrever
a situação e a mudança no perfil epidemiológico da
raiva, bem como as atividades do Programa Nacional
de Profilaxia da Raiva Humana – PNPR – no Brasil, no
período de 2000 a 2009.

Metodologia
Realizou-se um estudo descritivo dos casos de raiva
humana e atendimento antirrábico humano notificados
no Sinan. Para os registros dos casos de raiva animal
e coberturas vacinais realizadas pelos estados e Dis-
trito Federal, foram utilizadas as Fichas de Vigilância
Epidemiológica 7 (VE-7) e planilhas padronizadas
encaminhadas à Coordenação do PNPR no período
de 2000 a 2009.
Para os casos de raiva humana foram avaliadas as
variáveis demográficas (sexo e idade) e epidemioló-
gicas (região e unidade federada de infecção, zona
de ocorrência, espécie transmissora e ano) e foi
calculada a tendência linear dos mesmos por meio do
Excel. O atendimento antirrábico humano foi avaliado
no período proposto; porém, para o perfil dos casos
atendidos, que contemplou variáveis demográficas
(sexo; e idade) e epidemiológicas (região e unidade
federada de atendimento; esquema profilático; espécie
transmissora; e ano), foi considerado o período de
2007 a 2009, uma vez que houve mudança no sistema
de informação e a partir de 2007 as variáveis apresen-
taram melhor completitude. Para os casos de raiva
animal, foram analisadas as variáveis epidemiológicas:
região; unidade federada e município de infecção;
cobertura vacinal; espécie animal; e ano.
Com o propósito de caracterizar os diferentes
circuitos de transmissão da raiva no país, eles foram
didaticamente classificados em quatro ciclos epide-
miológicos: a) ciclo aéreo, que envolve os morcegos;
b) ciclo rural, representado pelos animais de produ-
ção; c) ciclo urbano, relacionado aos cães e gatos;
e d) ciclo silvestre terrestre, que engloba os saguis,
cachorros-do-mato, raposas e guaxinins, entre outros
animais selvagens.1
O índice de ocorrência de raiva canina foi calcu-
lado pela razão do número de cães positivos em cada
100.000 cães; e as coberturas vacinais caninas, pela
razão do número de cães vacinados sobre a população
canina. Essas informações foram obtidas a partir de
duas fontes: censos animais realizados pelos municí-
pios e unidades federadas; e estimativa da população
canina entre 10,0 e 15,0% da população humana infor-
mada pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE).14
As análises foram realizadas utilizando os softwares
Epi Info 6,04d, Excel e TabWin32.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011
Marcelo Yoshito Wada e colaboradores
Resultados
Raiva humana
No período de 2000 a 2009, foi registrada uma
média de 16 casos de raiva humana ao ano no Bra-
sil, demonstrando uma tendência de redução linear
(y=2,406x+29,53; R2=0,268) (Figura 1). No total de
163 casos, predominaram homens (64,0%; 105/163)
na faixa etária de 2 a 29 anos (78,0%; 128/163), com
média de idade de 20 anos e mediana de 13,5 anos
(Tabela 1).
Em relação à região político-administrativa,
52,0% (85/163) dos casos humanos ocorreram no
Nordeste, 38,0% (61/163) no Norte, 6,0% (10/163)
no Sudeste e 4,0% (7/163) no Centro-oeste do país.
A região Sul não apresenta raiva humana desde
1987: o último caso, transmitido por morcego, tem
por referência geográfica o Estado do Paraná.6 Em
relação à ocorrência em capitais e grandes cidades,
somente Salvador, a capital da Bahia, apresentou
casos de raiva nesse período.
Não obstante a tendência de redução linear da raiva
humana no Brasil, observa-se que as regiões Norte e
Nordeste referiram um aumento de casos em 2004
e 2005, enquanto as regiões Sudeste e Centro-oeste
apresentaram casos esporádicos ao longo dos anos
avaliados (Figura 1).
Observa-se que 69,0% (112/163) dos casos
humanos ocorreram em zona rural. Quando esses
casos foram estratificados por espécie transmissora,
verificou-se que, dos casos transmitidos por cães,
56,0% (43/77) foram em zona urbana; e quanto aos
transmitidos por morcegos, 97,0% (72/74) foram em
zona rural (Tabela 2).
As espécies transmissoras dos casos humanos fo-
ram, em ordem decrescente de frequência: cães, com
47,0% (77/163); morcego, 45,0% (74/163); primata
não humano, 3,0% (5/163); felino 2,0% (3/163);
herbívoro, 2,0% (3/163); e de origem ignorada, 1,0%
(1/163) (Tabela 2).
A média dos casos de raiva humana transmitidos
por morcegos no período avaliado foi de 7/ano, no
entanto observaram-se dois picos nos anos de 2004 e
2005, com um total de 62 casos notificados nos estados
do Pará (38) e Maranhão (24), decorrentes de surtos
ocasionados por morcegos hematófagos. Com isso, o
número de casos humanos transmitidos por morcegos
ultrapassou os transmitidos por cães.
511
 Raiva no Brasil, 2000 a 2009

30

25

20
Número de casos

15

10

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Centro-oeste Região Sul

Figura 1 - Casos de raiva humana segundo região. Brasil, 2000 a 2009

Tabela 1 - Casos de raiva humana segundo gênero, espécie transmissora e faixa etária. Brasil, 2000 a 2009

Faixa etária Gênero Espécie agressora

Canino Felino Primata Ignorado
(anos) Masculino Feminino Quiróptero Herbívoro
<2 1 1 1 – 1 – – –
2-9 32 20 24 – 27 – – 1
10-19 30 17 20 – 25 – 2 –
20-29 21 6 13 1 9 2 2 –
30-39 6 3 4 – 5 – – –
40-49 7 4 9 – 2 – – –
50-59 6 4 3 1 4 1 1 –
≥60 2 3 3 1 1 – – –
TOTAL 105 58 77 3 74 3 5 1

Tabela 2 - Casos de raiva humana segundo espécie transmissora e zona de infecção, Brasil, 2000 a 2009

Zona de infecção Canina Felina Herbívora Ignorada Morcego Primata Total

Ignorado 2 – – – – – 2
Rural 32 – 3 1 72 4 112
Urbana 43 3 – – 2 1 49
TOTAL 77 3 3 1 74 5 163

512 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011


Ressalta-se, ainda, que no período avaliado, foram
confirmados três casos de raiva humana transmitida
por herbívoros; nas três situações, a transmissão ocor-
reu pela manipulação direta da saliva, sem agressão
por essas espécies.
Atendimento antirrábico humano
Para o período de 2000 a 2009, foram notificados
4.177.409 atendimentos antirrábicos humanos no
país: 234.093 em 2000, aumentando gradualmente
o número de notificações até atingir 447.908 atendi-
mentos em 2009.
De 2007 a 2009, houve 1.444.130 notificações de
atendimento antirrábico humano, com uma média anual
de 481.377, das quais 55,0% (795.363/1.444.130)
ocorreram em homens e 57,0% (819.571/1.444.130)
na faixa etária de 0 a 29 anos. A região Sudeste apre-
sentou 39,0% (559.554/1.444.130) dos atendimentos,
seguida do Nordeste com 27,0% (391.644/1.444.130),
Sul com 16,0% (232.422/1.444.130), Norte com
11,0% (157.984/1.444.130) e Centro-oeste com 7,0%
(102.526/1.444.130).
Os esquemas de profilaxia no Brasil são recomen-
dados de acordo com as normas técnicas preconizadas
pelo Ministério da Saúde, variando da dispensa de pro-
filaxia à indicação de vacina antirrábica com ou sem
soro heterólogo ou imunoglobulina.1 Até 2002, a vacina
disponibilizada foi a Fuenzalida & Palacios, produzida
em cérebro de camundongo lactente, substituída, a
partir de 2003, pela vacina de cultivo de células.
Quanto à orientação e conduta de esquema
de profilaxia da raiva humana, 3,5% dos casos
(50.695/1.444.130) apresentaram dispensa do es-
quema profilático, 5,4% (78.667/1.444.130) tiveram
informação ignorada, 19,7% (285.551/1.444.130)
mantiveram o animal (cão ou gato) em observação,
4,0% (58.582/1.444.130) realizaram pré-exposição,
67,0% (966.215/1.444.130) pós-exposição e 0,4%
(4.420/1.144.130) re-exposição.
As espécies transmissoras relatadas durante os aten-
dimentos foram: cão, 83,0% (1.201.455/1.444.130);
gato doméstico, 11,0% (155.844/1.444.130); morce-
go, 0,7% (10.665/1.444.130); primata não humano e
canídeo silvestre, 1,0% (13.077/1.444.130); herbívo-
ro, 0,4% (5.646/1.444.130); e outras espécies, 3,0%
(41.927/1.444.130). Destaca-se que em 0,9% dos
casos notificados (12.997/1.444.130), a informação
da espécie foi ignorada.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011
Marcelo Yoshito Wada e colaboradores
Raiva animal
Ciclo urbano
Em 2000, foram registrados 921 casos de raiva
canina (taxa de 4,57/100.000 cães) em 21 unidades
federadas, sendo 45% (415/921) no Centro-oeste,
32,0% (299/921) no Nordeste, 19,0% (174/921) no
Norte e 4,0% (33/921) no Sudeste. Em 2009, foram
26 casos (0,11/100.000 cães), distribuídos em 23
municípios pertencentes a oito unidades federadas,
sendo 81,0% (21/26) no Nordeste, 12,0% (03/26) no
Norte, 4,0% (01/26) no Centro-oeste e 4,0% (01/26)
no Sul (Figuras 2 e 3). A redução do número de casos
de raiva canina, observada nessa década, acompanha
o decréscimo de raiva em humanos, pois o cão é o
principal reservatório e responsável por manter a
circulação do vírus no ciclo urbano.
Em 2006, foi registrada a introdução da variante
viral 1 (canina) no Brasil, no município de Corumbá,
Mato Grosso do Sul. Essa variante nunca antes fora
detectada em território brasileiro. Posteriormente, em
2009, entre os 26 casos caninos notificados naquele
ano, a mesma variante foi identificada em um cão no
município de Ladário-MS; foram também detectados
três casos com variante 3 (em Umuarama-PR, Lauro de
Freitas-BA e Dias d´Ávila-BA); e um caso em Ribeira do
Pombal-BA, de variante não compatível com os perfis
pré-estabelecidos no painel de anticorpos monoclo-
nais, comumente encontrada em animais silvestres.
Para as ações de vigilância e controle da raiva no
ciclo urbano, intensificaram-se as campanhas de va-
cinação antirrábica animal, realizadas anualmente, no
segundo semestre, exceto nos estados do Rio Grande
do Sul e Santa Catarina. O Paraná realizou a campanha
nacional apenas em municípios fronteiriços com o
Paraguai. No estado de Santa Catarina, especialmente
em 2006, a campanha foi realizada em dois municípios
devido à ocorrência de casos positivos em cães e gatos
com a variante 3.
No período de 2003 a 2009, foi adotada a estratégia
de realizar uma segunda campanha no primeiro semes-
tre do ano, denominada ‘campanha de intensificação',
recomendada apenas para os municípios considerados
de risco, ou seja, aqueles que apresentaram cobertura
inferior a 80,0% na campanha nacional, que tiveram
casos de raiva canina ou humana e, ainda, para os
municípios fronteiriços com outros países.
A vacina antirrábica canina adquirida pelo Minis-
tério da Saúde e distribuída às unidades federadas até
513
 Raiva no Brasil, 2000 a 2009

100 1000

90 900

80 800

Número de casos de raiva canina

70 700
% de cobertura vacinal canina

60 600

50 500

40 400

30 300

20 200

10 100

0 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Campanha nacional Campanha de intensificação Casos caninos

Figura 2 - Casos de raiva canina e coberturas vacinais em campanha de vacinação contra raiva animal.
Brasil, 2000 a 2009

1.600

1.400

1.200

1.000
Número de casos

800

600

400

200

0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Rural Urbano Aéreo Silvestre terrestre

Figura 3 - Casos de raiva animal segundo ciclo epidemiológico. Brasil, 2002 a 2009

514 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011


2009 foi aquela produzida em cérebros de camun-
dongos lactentes (Fuenzalida & Palacios). Em 2008,
no estado do Ceará e no município de Corumbá-MS,
iniciou-se sua substituição pela vacina de cultivo ce-
lular, um imunobiológico mais potente e seguro que
o utilizado anteriormente.1 No ano seguinte, houve
uma expansão gradativa da distribuição dessa nova
vacina para as áreas com circulação viral da variante
2, que abrangem os estados da região Nordeste, logo
ampliada para todo o território brasileiro em 2010.
AAs coberturas de vacinação antirrábica canina nas
campanhas nacionais apresentaram uma média de
86,0% (81,0% – 94,0%), com vacinação anual média
de 21.373.620 animais (18.021.321 – 23.088.229),
dos quais 82,0% eram cães. As campanhas de inten-
sificação tiveram cobertura média de 75,0%, variando
de 70,0 a 81,0% (Figura 2).
Ciclo silvestre terrestre
No ciclo silvestre terrestre, a raiva está relacionada a
dois principais reservatórios: o cachorro-do-mato (Cer-
docyonthous) e os saguis (Callythrixjacchus). A partir
de 2002, as atividades de monitoramento de animais
encontrados mortos, envio de material para diagnóstico
laboratorial e educação em saúde foram intensificadas
e, em 2003, o Ministério da Saúde realizou, em parceria
com a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, o ‘I Curso
de Captura de Mamíferos Silvestres Terrestres e Coleta
de Material para a Vigilância da Raiva’, que significou a
implantação a vigilância passiva conforme a experiência
dos Centers for Disease Control and Prevention, dos Esta-
dos Unidos da América (CDC/EUA). No período de 2002
a 2009, foram notificados 329 casos de raiva: 88,0%
em canídeos silvestres (289/329), 9,0% em primatas e
saguis (29/329), 3,0% em ‘mão-pelada’ (9/329); um
caso em gato-do-mato; e um em cotia (Figura 3). Todos
esses casos ocorreram na região Nordeste.
Ciclo aéreo
De 2002 a 2009, foram registrados casos de raiva
em 1.163 morcegos: 80,0% deles não hematófagos
(933/1.163); e 20,0% hematófagos (230/1.163)
(Figura 3).
No mesmo período, o maior número de notifica-
ções de raiva ocorreu para os animais de produção,
com 9.277 positivos para raiva: 88,0% bovinos
(8.173/9.277); 10,0% equinos (918/9.277); e 2,0%
(186/9.277), outros animais de produção (Figura 3).
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011
Marcelo Yoshito Wada e colaboradores
Discussão
O número reduzido de raiva humana no Brasil
acompanha a situação epidemiológica das Américas
e reforça a tendência de diminuição de casos neste
continente.7,16
Não foram observadas alterações no perfil dos casos
de raiva humana no Brasil durante a década estudada,
ou seja, o gênero masculino foi o mais prevalente e
as crianças as mais acometidas, como descrito em
estudos anteriores.6
Os casos se concentraram nas regiões Nordeste e
Norte do país, possivelmente pelas dificuldades em
realizar as atividades estabelecidas pelo PNPR, o que
se reflete em coberturas vacinais muito baixas e ma-
nutenção de grande contingente de suscetíveis; além
disso, a ocorrência de surtos na região da bacia Ama-
zônica em 2004 e 2005, ocasionados por morcegos
hematófagos, aumentou a ocorrência da doença acima
dos níveis habituais naquela região. A predominância
da transmissão da raiva por morcegos hematófagos na
região da bacia Amazônica resultou na equivalência
do número de casos humanos transmitidos por cães
e morcegos, o que difere do perfil de outras décadas,
quando a maior proporção de casos de raiva humana
era transmitida por cães.6,17,18 Quando analisados os
casos dos últimos cinco anos, é evidente a mudança
nesse perfil, pois 78,0% (46/59) foram transmitidos
por morcegos.
Os três casos de raiva humana transmitidos por
herbívoros, relatados neste estudo, demonstram a
importância ocupacional da doença e a necessidade
do esquema de pré-exposição em grupos considera-
dos de maior risco, permanentemente expostos aos
animais ou ao vírus. Assim recomenda do Ministério
da Saúde.1
Os dois casos de cura registrados no mundo – um
deles no Brasil – e a elaboração do protocolo para
tratamento de raiva humana representam um avanço
na ciência. Porém, a profilaxia da raiva humana é a
melhor maneira de evitar uma doença cuja letalidade
está próxima dos 100,0%.19,20
No que se refere ao atendimento antirrábico humano,
observa-se um incremento de 48,0% quando comparado
se compara 2009 ao ano 2000. No período de análise
do perfil dos casos atendidos, o Brasil apresentou uma
média de 481.377 atendimentos ao ano, número que
demonstra um aumento no número de pessoas que
515
 Raiva no Brasil, 2000 a 2009
foram agredidas e buscaram assistência médica: as
médias de atendimento encontradas são superiores às
verificadas em estudos realizados no Brasil da década
de 1980 e nos EUA.6,21 Como ocorre em outros países,
cães e gatos são as principais espécies transmissoras,
responsáveis por 94,0% dos atendimentos.22
A mudança da vacina humana representou um gran-
de avanço para a profilaxia da raiva humana: a vacina
de cultivo de células confere resposta imunológica
mais precoce e mais duradoura, além de causar menos
eventos adversos que a Fuenzalida & Palácios.23 Essa
mudança pode ter contribuído para o incremento de
49,0% no percentual de atendimento em que houve
indicação de vacina, quando comparado com outros
estudos.6 A redução dos casos humanos no Brasil está
diretamente relacionada com a diminuição dos casos
de raiva canina, acompanhando o que vem acontecen-
do em outros países das Américas.7 Em 1980, a taxa de
raiva canina era de 38,38 por 100.000 cães, passando
para 5,45/100.000 cães em 1990.6 Em 2000, essa taxa
foi reduzida para 4,57/100.000 cães, e em 2009, para
0,11/100.000 cães, representando uma redução de
97,0% no período de estudo.
A distribuição dos casos de raiva canina no Brasil
demonstra diferentes situações epidemiológicas.
Verificaram-se alterações no perfil de distribuição da
raiva canina: no início dessa década, a região Centro-
oeste contribuía com 45,0% e atualmente, a região
Nordeste concentra 81,0% dos casos.
Destaca-se, ademais, a importância e necessidade
da realização de trabalhos integrados com outros
países para a vigilância em áreas de fronteiras: por
exemplo, entre a região de Corumbá-MS e a Província
de German Busch, sua fronteira com a Bolívia, dada a
persistência do foco de raiva canina e a comprovação
da introdução no município sul-matogrossense da
variante 1, não detectada no Brasil até então.
As campanhas de vacinação antirrábica canina
foram as principais medidas adotadas para o controle
da raiva no ciclo urbano, sendo preconizada pelo
Ministério da Saúde a cobertura vacinal canina de no
mínimo 80,0%.1 Apesar de essa cobertura apresentar
uma média de 86,0%, ela não foi homogênea entre os
municípios. A estratégia da campanha de intensificação
nos municípios considerados de risco, iniciada em
2003, contribuiu para a célere redução dos casos de
raiva canina. Essa campanha de intensificação permitiu
a manutenção de níveis protetores na população canina
516 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011
exposta, evitando novas infecções: passou-se de 635
casos de raiva canina em 2003 para 274 em 2009.13
Considerando-se a atual situação do perfil da raiva
canina e visando sua eliminação no ciclo urbano, além
da vacinação animal e monitoramento de circulação
viral, outras atividades devem ser implementadas: blo-
queio de foco em até 72 horas; vacinação dos animais
na rotina; revisão periódica da estimativa populacional
animal; captura e eutanásia de animais não passíveis
de vacinação.1,6,24
A estimativa da populacional animal é de fundamental
importância no estabelecimento de metas para as ações
implantadas com vistas ao controle da raiva canina, tais
como cobertura vacinal e monitoramento de circulação
viral. Observou-se, no período avaliado, um acréscimo
de 21,0% da população animal, fato indicador da
importância da avaliação sistemática das estimativas
populacionais e da implementação de políticas públicas
frente a uma situação que extrapola as ações de controle
de zoonoses e, consequentemente, o âmbito da Saúde.
Os ciclos silvestres estão em expansão no país, com
maior detecção de casos. Não obstante o maior registro
de casos de raiva em canídeos do que em primatas não
humanos, há mais casos de raiva humana envolvendo
saguis (5 casos) do que cachorros-do-mato (sem ca-
sos registrados), possivelmente decorrentes da maior
busca de atendimento em razão da gravidade do feri-
mento causado pela agressão do Cerdocyonthous.25,26
A partir da primeira capacitação em animais
silvestres, realizada em 2003, a vigilância dessas
espécies vem sendo implementada na forma de ‘vigi-
lância passiva em estradas’, com o envio de animais
encontrados mortos ou atropelados para diagnóstico
laboratorial cujo objetivo é determinar as áreas de
risco e orientar a população em como se prevenir da
infecção.27 O número crescente de animais positivos
para raiva nessas espécies reforça a mudança do perfil
da doença no país.
Em relação aos morcegos não hematófagos, a vi-
gilância passiva, que preconiza o envio dos morcegos
encontrados em situação não usual para realização
de diagnóstico laboratorial da raiva, tem sido útil
na detecção de casos da doença, principalmente em
áreas urbanas.13 Municípios que enviam amostras
regularmente têm encontrado altos índices de positi-
vidade, demonstrando a importância dessa vigilância
como sentinela para adoção de medidas de controle
e prevenção de casos humanos.28

Apesar do número reduzido de morcegos hema-
tófagos encontrados positivos para raiva, e consi-
derando-se o grande número de bovinos positivos,
recomenda-se utilizar animais de produção para fins
de monitoramento da circulação viral e adoção de me-
didas de prevenção e controle, visto que a transmissão
do vírus para essas espécies acontece, principalmente,
pela mordedura dos morcegos hematófagos.
O manejo e o controle de morcegos hematófagos
são de responsabilidade do Departamento da Agricul-
tura e suas ações de vigilância devem ser realizadas em
parceria com a área da Saúde. Ressalta-se que a única
espécie de morcego em que é permitido o controle é
a Desmodus rotundus.29
Apesar dos avanços no controle da raiva no Brasil
nessa década, decorrentes de um trabalho integrado
das três esferas de gestão que compõem o Sistema Único
de Saúde, o SUS, muitos desafios ainda persistem. O
momento requer uma vigilância permanente para os
diferentes componentes da cadeia de transmissão da
doença. Como forma de reforçar essas atividades, bem
como para manter o compromisso internacional de
eliminação da raiva humana transmitida por cães nas
Américas, foram pactuadas ações entre os três níveis
de gestão, quais sejam:1 a) cobertura vacinal canina de
no mínimo 80,0%, pela campanha de vacinação antir-
rábica nacional; b) envio de 0,2% da população canina
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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011
Marcelo Yoshito Wada e colaboradores
estimada para monitoramento de circulação viral; c)
envio de 100,0% dos morcegos encontrados mortos para
diagnóstico laboratorial; e d) esquema profilático de pós-
exposição completo em 100,0% das pessoas agredidas
por morcegos, notificadas pelo sistema de informação.
Por fim, é importante destacar a alteração no perfil
epidemiológico da raiva nessa década, os avanços
no controle no ciclo urbano e a expansão do ciclo
silvestre. As atividades de vigilância e controle em cães
devem ser mantidas e as dos ciclos silvestres, intensifi-
cadas. Reforça-se a necessidade de a população buscar
atendimento em qualquer situação de agressão; e de
os profissionais de saúde permanecerem atentos à ava-
liação e indicação adequada e oportuna da profilaxia,
quando esta se fizer necessária.
Agradecimentos
Aos coordenadores dos programas estaduais da
raiva, centros de controle de zoonoses, Secretarias
de Estado e Municipais de Saúde e laboratórios de
diagnóstico da raiva. Aos agentes de saúde. Aos mé-
dicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem que
atenderam os pacientes. A todos que contribuíram
para o controle da raiva no país.
Finalmente, a Daniele Maria Pelissari, pela revisão
desse artigo.
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518 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):509-518,out-dez 2011

 Artigo
original Coinfecção Leishmania-HIV no Brasil:
aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais
doi: 10.5123/S1679-49742011000400011

Co-infection Leishmania/HIV in Brazil: Epidemiological, Clinical and Laboratorial Aspects

Marcia Leite de Sousa-Gomes

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Daniele Maria Pelissari

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Francisco Edilson Ferreira de Lima Junior

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Joana Martins de Sena

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Michella Paula Cechinel

Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Resumo
Objetivo: o objetivo deste estudo foi descrever o perfil epidemiológico, clínico e laboratorial dos casos de leishmaniose
visceral (LV) coinfectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) no Brasil, em 2007 e 2008. Metodologia: foi
realizado um estudo descritivo dos casos de LV coinfectados com HIV, registrados no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan); foram contempladas características demográficas, epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e de evolução.
Resultados: de 7.556 casos de LV, 3,7% eram coinfectados com HIV; o sexo masculino representou 78,1% desses casos
e a média de idade foi de 34,7 anos; os casos estavam distribuídos em quatro macrorregiões do país e suas manifestações
clínicas mais prevalentes foram febre, emagrecimento, esplenomegalia e hepatomegalia. Conclusão: o perfil dos pacientes
coinfectados por Leishmania-HIV não difere daqueles com LV clássica, à exceção da letalidade (9,7%); faz-se necessário
integrar as vigilâncias de leishmanioses e aids e aprimorar a vigilância da coinfecção leishmanioses-HIV-aids.
Palavras-chave: leishmaniose visceral; HIV; coinfecção.

Summary
Objective: the aim of this study was to describe the epidemiological, clinical and laboratorial cases of Visceral
Leishmaniases (VL) coinfected with Human Immunodeficiency Virus (HIV) in Brazil in 2007 and 2008. Methodology:
it was conducted a descriptive study of cases of VL coinfected with HIV, reported in the Reportable Diseases Information
System (RDIS). It was considered demographic, epidemiological, clinical, laboratorial variables and clinical evolution.
Results: among 7.556 cases of VL, 3.7% were coinfected with HIV. The males represented 78.1% and the average age
was 34.7 years. The cases were distributed into four regions of the country. The most prevalent clinical manifestations
were fever, weight loss, splenomegaly and hepatomegaly. Conclusion: the characteristics of coinfected Leishmania/HIV
patients are not different from those only infected with VL, with the exception of the lethality (9.7%). It is necessary to
integrate the surveillance of leishmaniasis and AIDS and improve the monitoring of coinfection leishmaniasis/HIV/AIDS.
Key words: visceral leishmaniasis, HIV, co-infection.

Endereço para correspondência:

Coordenação de Vigilância de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses (COVEV/SVS/MS), Setor Comercial Sul,
Quadra 4, Bloco A, 2º andar, Edifício Principal, Asa Sul, Brasília-DF. CEP: 70304-000
E-mail: marcia.sousa@saude.gov.br

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):519-526,out-dez 2011 519

 Coinfecção Leishmania/HIV no Brasil
Introdução
A leishmaniose visceral (LV) e a infecção pelo vírus
da imunodeficiência humana (HIV) são consideradas de
grande importância para a Saúde Pública devido a sua
magnitude, transcendência e expansão geográfica.1,2 De
acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),
ambas as infecções estão entre os eventos de maior
relevância no mundo: a LV ocorre em 67 países, com a
ocorrência aproximada de 500.000 casos novos e 59.000
mortes ao ano;1 e estima-se que, em todo o mundo, 33,2
milhões (30,6 – 36,1) de pessoas estejam infectadas pelo
HIV, com a ocorrência de 2,5 milhões de novas infecções
e 77.000 mortes (66.000 – 89.000) a cada ano.2
Na América Latina, 1,7 milhões (1,3 a 2,5 milhões)
de pessoas estão infectadas pelo HIV. A prevalência
de infecções no Brasil é estimada em 630.000, com
aproximadamente 34.500 novos casos de aids por
ano. Desde os primeiros casos da doença no país até
junho de 2009, foram registrados 544.846 casos e
217.091 óbitos por aids, distribuídos em mais de 5.000
municípios brasileiros.3
Atualmente, a LV está distribuída em 21 unidades
federadas (UF) com média anual de 3.500 casos.4 É
uma doença sistêmica que, se não tratada, pode evo-
luir para óbito em mais de 90,0% dos casos.5 Atinge
principalmente populações de baixa renda, sendo
considerada emergente devido a sua urbanização e a
coinfecção Leishmania-HIV.1
O primeiro caso de coinfecção Leishmania-HIV foi
descrito em 1985, no sul da Europa,6 e atualmente, há
registro de sua presença em 35 países.7 A experiência
mundial, especialmente a europeia, evidencia aumento
importante do número de casos de coinfecção nesta
década, levando a modificações na história natural
das leishmanioses.8
As recentes alterações nos perfis epidemiológicos
da aids e da LV no Brasil, como a interiorização da in-
fecção pelo HIV3 simultânea à urbanização da LV,9 bem
como o aumento do número de casos na faixa etária
de 20 a 49 anos e a letalidade de aproximadamente
23,0% nos maiores de 50 anos, apontam para maior
exposição da população às duas infecções.4
As manifestações clínicas mais frequentes nos
indivíduos coinfectados Leishmania-HIV são febre,
esplenomegalia e hepatomegalia, semelhantes às
dos casos de LV imunocompetentes. Embora estudo
realizado por Pintado e colaboradores reforce esses
520 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):519-526,out-dez 2011
achados, observou-se que, nos pacientes coinfectados
Leishmania-HIV, a esplenomegalia apresentou menor
incidência quando comparada à dos indivíduos HIV
negativos (80,8% versus 97,4%), sendo esta estatisti-
camente significativa (p=0,02).10
A leishmaniose visceral (LV) e a infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV) são consideradas de grande
importância para a Saúde Pública devido
a sua magnitude, transcendência e
expansão geográfica.
No Brasil, as informações disponíveis na literatura
científica restringem-se aos estudos de relatos de
casos11 e análises de LV-aids;12,13 porém, não há uma
análise sistematizada da ocorrência da coinfecção
Leishmania-HIV no país, sua descrição clínica e
epidemiológica. Justifica-se, então, a realização deste
estudo cujo objetivo principal é descrever o perfil
clínico e epidemiológico dos casos de LV coinfectados
com HIV (LV-HIV) no Brasil e sua distribuição espacial,
nos anos de 2007 e 2008.
Metodologia
Estudo descritivo dos casos confirmados de LV
coinfectados com HIV, independentemente de terem
desenvolvido aids, notificados no Brasil, nos anos de
2007 e 2008.
A área de estudo foi o Brasil e a fonte de dados
utilizada foram os casos confirmados de LV registrados
no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan). O banco de dados foi previamente validado
pelo grupo técnico responsável pelas leishmanioses
na Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde, por meio da exclusão de duplicidades.
As variáveis estudadas foram: data da notificação;
idade; sexo; raça/cor; escolaridade; UF; município
de residência; zona; manifestações clínicas (sinais e
sintomas); coinfecção HIV; diagnóstico parasitológico;
diagnóstico imunológico; droga inicial administrada;
classificação final; critério de confirmação; e evolução
do caso. Variáveis contínuas foram analisadas por meio
de média, mediana e desvio-padrão (DP).
A ‘Ficha de Investigação de LV’ possui a variável
‘coinfecção HIV’. Por meio dessa informação, os casos

foram selecionados para o estudo. Foram incluídos
os pacientes com diagnóstico confirmados de LV e
sororeagentes para HIV, sendo excluídos aqueles cuja
variável ‘coinfecção HIV’ foi preenchida como negativa
(65,9%), ignorada (23,1%) ou se encontrava em
branco (7,4%).
Os indicadores estudados foram a proporção de
casos com diagnóstico parasitológico confirmado e a
letalidade; esta foi calculada como a proporção entre o
total de óbitos por LV registrados no período do estudo
sobre o total de casos de coinfecção confirmados no
mesmo período.
As análises foram feitas por meio dos softwares Ar-
cView e MapInfo, para a distribuição espacial dos casos
segundo município de residência, EpiInfo 2000® e
Microsoft Excel 2007®.
Considerações éticas
Os dados foram obtidos de fonte secundária, sem
a identificação nominal dos pacientes, razão pela qual
o estudo não foi submetido a um Comitê de Ética em
Pesquisa.
Resultados
Foram confirmados 3.565 casos de LV em 2007
e 3.991 em 2008, totalizando 7.556. Destes, 3,1%
(112/3.565) eram coinfectados com HIV em 2007
e 4,2% (166/3.991) em 2008, perfazendo o total
de 3,7% (278/7.556) dos casos de LV com HIV no
período de estudo.
Os pacientes coinfectados LV-HIV eram predomi-
nantemente do sexo masculino e representavam 78,1%
dos casos, uma diferença estatisticamente significativa
(p<0,001). A média de idade foi de 34,7 anos – media-
na de 35,1 anos e DP de 13,6 anos – e as faixas etárias
mais prevalentes foram as de 20 a 49 anos (77,7% dos
casos) e a de 50 ou mais anos (10,4% dos casos). Dos
pacientes coinfectados, 57,9% eram predominante-
mente negros e pardos, 27,7% eram brancos e 12,2%
indígenas. E no que se refere à escolaridade, 38,8%
tinham ensino fundamental completo ou incompleto,
destacando-se que, para 39,6% dos casos, essa variável
era ignorada/em branco (Tabela 1).
Os casos estavam distribuídos em quatro macror-
regiões nacionais: Nordeste, com 38,1% dos casos;
Sudeste, também com 38,1%; Centro-oeste, com
16,2%; e Norte, com 7,2%. Observou-se um aumento
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):519-526,out-dez 2011
Márcia Leite de Sousa-Gomes e colaboradores
do número de casos em 2008, em todas as macrorre-
giões do país (Figura 1).
Os estados de Minas Gerais e São Paulo concentra-
ram 38,2% dos casos de coinfecção – 19,1% em cada
um –, seguidos dos estados do Ceará (12,6%) e Mato
Grosso do Sul (12,2%) (Tabela 2).
Os casos de coinfecção estavam distribuídos em
120 municípios, com predominância em áreas urba-
nas – 83,5% dos casos. Os maiores registros foram
em Belo Horizonte-MG (11,1%), Campo Grande-MS
(7,5%), Fortaleza-CE (6,4%) e Araçatuba-SP (5,7%)
(Figura 2).
Em 64,7% do total de casos coinfectados LV-HIV,
o diagnóstico de LV foi confirmado pelo exame pa-
rasitológico. De 2007 para 2008, observou-se um
incremento nesse percentual, de 59,8% para 68,1%.
As manifestações clínicas mais prevalentes foram febre
(87,4% dos casos), emagrecimento (83,8%), espleno-
megalia (77,0%) e hepatomegalia (73,0%). A droga
inicialmente administrada – em 45,0% dos casos – foi
o antimoniato de meglumina, seguido da anfotericina B
em 28,1% dos casos (Tabela 3). Evoluíram para óbito
27 pacientes coinfectados: uma letalidade de 9,7%,
com média de idade de 37,9 anos – mediana de 40,8
anos e DP de 13,2 anos.
Discussão
O percentual de coinfectados LV-HIV aqui obser-
vado encontra-se dentro dos valores de outros países
endêmicos em desenvolvimento, que variam de 2,0 a
9,0%,14 o que difere de países como a Etiópia, cujo
percentual de pacientes de LV coinfectados com HIV
varia de 15,0 a 30,0%.15
A distribuição dos casos foi predominante no sexo
masculino, mantendo-se o padrão encontrado para
os casos de LV-aids no Brasil, no período de 2001 a
2005.12 Esse valor assemelha-se ao encontrado para
Leishmania-HIV em Uganda7 e no Sudoeste da Eu-
ropa,16 e inferior ao de estudos realizados em Mato
Grosso do Sul13 e no grupo de pacientes notificados à
rede de coinfecção Leishmania-HIV no Brasil.17
Ainda em relação ao sexo, tanto a LV clássica quanto
a aids são predominantes no sexo masculino,3,4 o que
seria uma possível justificativa para os resultados
encontrados por este estudo. Não obstante, a razão
de sexo dos pacientes com aids vem diminuindo ao
longo dos anos: de cerca de seis casos de aids no sexo
521
 Coinfecção Leishmania/HIV no Brasil

Tabela 1 - Casos de leishmaniose visceral coinfectados com HIV segundo características demográficas.
Brasil, 2007 e 2008

2007 2008 Total

Características demográficas
Número de casos % Número de casos % Número de casos %
Sexoa
Masculino 91 81,3 126 75,9 217 78,1
Feminino 21 18,8 40 24,1 61 21,9
Idadeb
< 10 10 8,9 13 7,8 23 8,3
10-19 2 1,8 3 1,8 5 1,8
20-49 89 79,5 127 76,5 216 77,7
50 e mais 9 8,0 20 12,0 29 10,4
Ignorado/em branco 2 1,8 3 1,8 5 1,8
Raça/Cor
Preta e parda 62 55,4 9 5,4 161 57,9
Branca 29 25,9 48 28,9 77 27,7
Indígena 16 14,3 18 10,8 34 12,2
Amarela 2 1,8 – 0,0 2 0,7
Ignorado e branco 3 2,7 1 0,6 4 1,4
Escolaridade
Não se aplica 9 8,0 9 5,4 18 6,5
Analfabeto 5 4,5 2 1,2 7 2,5
Fundamentalc 40 35,7 68 41,0 108 38,8
Médioc 9 8,0 20 12,0 29 10,4
Superiorc 3 2,7 3 1,8 6 2,2
Ignorado/em branco 46 41,1 64 38,6 110 39,6
TOTAL 112 100,0 166 100,0 278 100,0
a) p< 0,001
b) Média = 34,7 anos; Mediana = 35,1 anos; DP = 13,6 anos
c) Completo ou incompleto
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

70

60

50

40
Casos LV-HIV

30

20

10

0
Norte Nordeste Sudeste Centro-oeste
2007 2008
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

Figura 1 - Casos de leishmaniose visceral coinfectados com HIV segundo macroregião de residência.
Brasil, 2007 e 2008

522 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):519-526,out-dez 2011

 Márcia Leite de Sousa-Gomes e colaboradores

Tabela 2 - Distribuição dos casos de leishmaniose visceral coinfectados com HIV segundo unidade federada (UF)
de residência. Brasil, 2007 e 2008

2007 2008 Total

UF de Residência
Número de casos % Número de casos % Número de casos %

Ceará 17 15,2 18 10,8 35 12,6

Maranhão 17 15,2 13 7,8 30 10,8

Minas Gerais 26 23,2 27 16,3 53 19,1

Mato Grosso do Sul 12 10,7 22 13,3 34 12,2

Piauí – 0,0 18 10,8 18 6,5

São Paulo 21 18,8 32 19,3 53 19,1

Outras 19 17,0 36 21,7 55 19,8

TOTAL 112 100,0 166 100,0 278 100,0

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

Figura 2 - Distribuição dos casos de leishmaniose visceral coinfectados com HIV segundo município de
residência. Brasil, 2007 e 2008

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):519-526,out-dez 2011 523

 Coinfecção Leishmania/HIV no Brasil

Tabela 3 - Casos de leishmaniose visceral coinfectados com HIV segundo droga inicialmente administrada.
Brasil, 2007 e 2008

2007 2008 Total

Droga inicial administrada
n % n % n %

Antimoniato de meglumina 66 58,9 59 35,5 125 45,0

Anfotericina B 25 22,3 53 31,9 78 28,1

Anfotericina B lipossomal 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Pentamidina 12 10,7 39 23,5 51 18,3

Outras 2 1,8 4 2,4 6 2,2

Não utilizada 1 0,9 4 2,4 5 1,8

Ignorado e branco 6 5,4 7 4,2 13 4,7

TOTAL 112 100,0 166 100,0 278 100,0

Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

masculino para cada caso no sexo feminino, em 1989,
a 1,6 casos em homens para um caso em mulheres em
2009. Essa diferença poderia explicar a diminuição da
proporção de casos de coinfecção segundo sexo, entre
2007 (81,3%) e 2008 (75,9%).18
A média de idade dos casos foi inferior à encontrada
em alguns estudos. No Brasil, essa média em pacientes
coinfectados foi de 37 anos,12,13,17 valor semelhante ao
encontrado para o Sudoeste da Europa.16 Na Etiópia, é
mister destacar, mais de 60,0% dos casos de coinfecção
LV-HIV eram menores de 15 anos de idade.15
No que refere a raça, chama a atenção o percentual
de indígenas coinfectados, possivelmente relacionado
a uma limitação no preenchimento da variável raça/cor
ou à investigação propriamente; ou, ainda, trata-se de
um achado que reafirma o processo de interiorização
da aids no Brasil.3
O percentual de pacientes coinfectados com ensi-
no fundamental completo ou incompleto foi inferior
ao observado entre os casos de aids no ano 2000.17
Porém, esses resultados necessitam de reavaliação,
pois a variável escolaridade teve elevado percentual de
casos com informação ignorada/em branco (39,6%).
As regiões do país com maior percentual de casos
de coinfecção foram o Nordeste e o Sudeste, justamente
onde predominam, respectivamente, os casos de LV
clássica e aids.3,4
Os casos de coinfecção LV-HIV predominaram nos
estados de Minas Gerais e São Paulo, enquanto os
de coinfecção LV-aids concentraram-se no estado do
Maranhão.12 A diferença desses resultados pode estar
relacionada às diferentes fontes de dados consultadas
e distintas metodologias utilizadas, em cada uma das
análises. Vale ressaltar que os municípios com maior
registro de casos de coinfecção estão entre os 20
municípios com maior incidência de aids.3
As manifestações clínicas mais frequentes nos pacien-
tes coinfectados são semelhantes àquelas observadas
em pacientes com LV clássica.4 Quanto ao tratamento,
observou-se que a droga inicial de escolha foi o antimo-
niato, embora houvesse um aumento do uso de anfoteri-
cina B quando comparados os anos de 2007 e 2008, o
que corrobora as novas recomendações de tratamento
de pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil.5
O percentual de pacientes deste estudo que iniciaram o
tratamento com o antimoniato de meglumina foi inferior
ao encontrado em estudo realizado no Mato Grosso do
Sul (73,9%; 17/23); entretanto, 70,6% (12/17) desses
pacientes usaram a posteriori a anfotericina B.13
Conforme constatado em outros países,10,19,20 a leta-
lidade de pacientes coinfectados LV-HIV, maior que a de
pacientes com LV no Brasil de 2008,4 provavelmente
associada a fatores relacionados ao HIV, mostrou-se
inferior à letalidade encontrada pelo estudo que ana-

524 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):519-526,out-dez 2011


lisou os casos de coinfecção LV-aids.12 Esse achado
reforça a importância de se oferecer o teste HIV aos
pacientes com LV visando ao diagnóstico precoce da
coinfecção e redução de sua letalidade.
Alguns dos resultados aqui apresentados merecem
uma interpretação cautelosa. A principal variável de
análise, ‘coinfecção HIV’, apresentou 30,5% de notifi-
cações em branco/ignorada. Ademais, desconhece-se
o valor real de casos de LV dada a subnotificação.
Maia-Elkhoury e colaboradores21 estimaram que o
valor do Sinan foi de 42,2% em relação ao Sistema
de Informações Hospitalares do Sistema Único de
Saúde (SIH/SUS) e de 45,0% em relação ao Sistema
de Informações sobre Mortalidade (SIM). Portanto,
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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):519-526,out-dez 2011
Márcia Leite de Sousa-Gomes e colaboradores
recomenda-se o aperfeiçoamento e melhoria da qua-
lidade do banco de dados da LV no Sinan.
O perfil dos pacientes coinfectados LV-HIV não
difere do perfil dos pacientes com LV na forma clás-
sica, à exceção da letalidade. A análise da coinfecção
evidenciou a interiorização do HIV e a urbanização da
LV no Brasil, constatando-se sobreposições das áreas
de transmissão.
Faz-se necessária a integração das vigilâncias de LV
e aids e o aprimoramento da vigilância da coinfecção
leishmanioses-HIV-aids. Também é de fundamental
importância a oferta de testes sorológicos para HIV ao
grupo de pacientes com leishmanioses, cujas condutas
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Recebido em 19/04/2010
Aprovado em 07/11/2011

526 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):519-526,out-dez 2011

 Artigo
original Epizootias em primatas não humanos durante
reemergência do vírus da febre amarela no Brasil,
2007 a 2009
doi: 10.5123/S1679-49742011000400012

Epizootics in Nonhuman Primates during Reemergence of Yellow Fever Virus in Brazil,

2007 to 2009
Francisco Anilton Alves Araújo
Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Daniel Garkauskas Ramos

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Arthur Levantezi Santos

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Pedro Henrique de Oliveira Passos

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Zouraide Guerra Antunes Costa

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Silvana Gomes Leal

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Alessandro Pecego Martins Romano

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever e analisar a mudança do perfil epidemiológico da febre amarela silvestre no Brasil – que passa a ocorrer
fora da Amazônia – a partir de 1999, quando a detecção do vírus em primatas permitiu a aplicação oportuna de novas medidas
de vigilância. Metodologia: este estudo faz uma análise descritiva das epizootias em primatas notificadas ao Ministério da Saúde
(MS) entre 2007 e 2009; para captação dos dados, foram utilizadas a Ficha de Notificação de Epizootia do Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (Sinan) e planilha de notificação diária. Resultados: No período, foram notificadas 1.971 epizootias
em primatas, sendo 73 no ano de 2007, 1.050 em 2008 e 848 em 2009; essas epizootias ocorreram em 520 municípios de 19
estados; do total de epizootias notificadas, 209 (10,6%) foram confirmadas para febre amarela. Conclusão: as informações aqui
discutidas são fundamentais para o aperfeiçoamento da vigilância e a consolidação da notificação de epizootias em primatas, como
instrumento de prevenção de casos humanos da doença.
Palavras-chave: epizootia; febre amarela; primatas não humanos.

Summary
Objective: to describe and analyze the change in the epidemiological profile of sylvatic yellow fever – whose cases began
to occur outside the Amazon region, in Brazil – from 1999, when the detection of the virus in primates has led to the timely
implementation of new surveillance measures. Methodology: this study is a descriptive analysis of epizootics in primates
notified to the Ministry of Health between 2007 and 2009; data were captured using the Epizootic Notification Form of the
Brazilian Information System for Notifiable Diseases (Sinan) and daily reporting spreadsheet. Results: from 1,971 epizoo-
tics reported during the period, 73 occurred in 2007, 1,050 in 2008, and 848 in 2009; and 209 (10.6%) were confirmed for
yellow fever; these epizootics have been registered in 520 municipalities of 19 states. Conclusion: the information discussed
herein is fundamental for improving the surveillance and consolidating the notification of epizootics in primates, as a tool
for preventing human cases of the disease.
Key words: epizootic; yellow fever; nonhuman primates.
Endereço para correspondência:
Coordenação de Vigilância de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses (COVEV/SVS/MS), SCS, Quadra 4, Bloco A,
Edifício Principal, 2º andar, Asa Sul, Brasília-DF. CEP: 70304-000
E-mail: francisco.araujo@saude.gov.br
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011 527
 Epizootias em primatas não humanos
Introdução
A febre amarela (FA) é uma zoonose cujo agente
etiológico é um vírus, protótipo da família Flaviviridae,
que possui de 40 a 60nm de diâmetro, envelopado,
com genoma constituído por RNA que se replica no
citoplasma das células infectadas.1 Embora existam
pequenas alterações genéticas entre as cepas da
América e da África, atualmente, apenas um sorotipo
é reconhecido e a vacina contra febre amarela (vírus
atenuado) 17 DD, utilizada no Brasil, protege contra
todas as suas cepas.2
O vírus da FA apresenta dois ciclos distintos de
transmissão: o urbano e o silvestre, que se diferenciam
pela espécie do mosquito transmissor e ambiente de
ocorrência. Na América Latina, a transmissão do vírus
se dá, geralmente, pelo ciclo silvestre, que envolve
primatas não humanos (PNH) e mosquitos dos gêneros
Haemagogus (Hg. janthinomys, Hg. albomaculatus
e Hg. leucocelaenus) e Sabethes (Sa. chloropterus),
os quais infectam acidentalmente o homem.3
No Brasil, a espécie Hg. janthinomys é a que mais
se destaca na manutenção do vírus no ambiente sil-
vestre. Esses mosquitos têm hábitos diurnos e vivem
nas copas das árvores, onde picam os hospedeiros,
às vezes descendo ao solo, na presença do homem ou
quando a densidade de macacos é baixa.4
Apesar de o último registro da febre amarela urbana
no Brasil ter ocorrido no Acre, em 1942,5,3 ainda se
considera a possibilidade de reemergência da doença
nesse ambiente, especialmente após o final da década
de 1970, quando o mosquito Aedes aegypti reinfestou
o Brasil,3,4 até, atualmente, estar presente em mais de
4.000 municípios brasileiros.6
Entre os símios neotropicais, a doença se apresenta
em proporções epizoóticas, sobretudo nos do gênero
Alouatta, nos quais pode causar elevada mortalidade.
Outros primatas gravemente afetados são: macaco-
aranha (Ateles sp.), macaco-da-noite (Aotus sp.) e
espécies dos gêneros Saguinus, Cebus, Callithrix
e Callicebus. Os macacos do gênero Cebus, apesar
de se infectarem facilmente, apresentam baixa taxa
de letalidade e geralmente desenvolvem imunidade.7
Os primatas desenvolvem viremia a partir de três
a quatro dias após a picada do mosquito infectado,
apresentando febre e apatia, e podem se recuperar
em duas semanas ou evoluir para morte. Podem
apresentar icterícia, êmese, desidratação, hemorragia,
528 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011
insuficiência hepática e renal e albuminúria devido à
necrose hepática.7
A febre amarela silvestre manifesta-se sob a forma
de casos esporádicos em regiões onde a população
humana é vacinada; entretanto, ela também pode se
apresentar na forma de surtos ou epidemias, geral-
mente precedidas de epizootias em primatas. A ob-
servação histórica mostra que nos primatas, a doença
se manifesta periodicamente, em intervalos de tempo
suficientes para o surgimento de novas populações
de símios suscetíveis, após cada onda epizoótica.
Isso reforça as constatações de que os surtos de FA
nestes animais são seguidos por períodos longos de
imunidade contra reinfecção, até que uma população
de símios se reproduza e se desenvolva formando uma
nova geração suscetível ao vírus.7,8,1
A febre amarela silvestre manifesta-
se sob a forma de casos esporádicos
em regiões onde a população
humana é vacinada; entretanto,
ela também pode se apresentar
na forma de surtos ou epidemias,
geralmente precedidas de epizootias
em primatas.
A partir de 1999, houve mudança no perfil epide-
miológico da FA, quando a maioria dos casos passou
a ser registrada fora das regiões Norte e Centro-oeste,
consideradas focos naturais da doença no Brasil. Tal
condição suscitou novas estratégias de vigilância,
prevenção e controle no país.9,10 Até então, a vigilância
da FA era baseada na ocorrência de casos humanos.
A partir daquele ano, com a observação de mortes de
PNH em vários municípios dos estados de Tocantins
(TO) e Goiás (GO) e com a subsequente emergência da
doença na população humana, tais eventos passaram a
ser vistos como indicadores de risco (evento-sentinela)
e alerta para a ocorrência de casos humanos de febre
amarela silvestre.9,10
Com o propósito de aumentar a sensibilidade do
sistema de vigilância da febre amarela e a oportunidade
da resposta dos serviços de Saúde Pública em seu con-
trole, foi implantada de forma gradativa, em todo o país,
a notificação e investigação de epizootias em primatas,
visando à detecção oportuna da circulação do vírus.

A partir de 2006, com a publicação da Portaria
Ministerial Nº 5/2006,a vigilância de epizootias em
primatas foi incluída na lista de doenças e agravos de
notificação compulsória, como evento-sentinela para a
FA, visando à detecção precoce da circulação do vírus
e consequente aplicação das medidas de prevenção
antes da ocorrência de casos humanos.9-12
Este trabalho teve por objetivo analisar as epizoo-
tias em PNH ocorridas no período de 2007 a 2009,
durante a reemêrgencia da febre amarela no Brasil,
depois de quatro anos sem registro do vírus fora da
região amazônica.
Metodologia
Trata-se de um estudo do tipo descritivo das epizootias
em primatas notificadas ao Ministério da Saúde durante
a reemergência do vírus da febre amarela fora da região
amazônica. O período de estudo, a partir de outubro de
2007 até junho de 2009, foi considerado por compreen-
der o intervalo entre o primeiro registro do vírus da febre
amarela fora da região amazônica depois do ano de 2003,
até o último registro no período, em junho de 2009.
Para captação dos dados, foram utilizados dois
instrumentos: a) Ficha de Notificação de Epizootia do
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Si-
nan); e b) planilha padronizada de notificação diária
de epizootia, como instrumento de notificação rápida
para o monitoramento das epizootias em primatas
suspeitas de febre amarela no Brasil.
Os dados contidos nestes instrumentos foram con-
solidados em planilha eletrônica (Excel 2003). Foram
incluídas as seguintes variáveis: localidade; município
e unidade federada de ocorrência da epizootia; data do
início da epizootia; semana epidemiológica; número de
animais envolvidos na epizootia; gênero dos animais;
coleta de material; e resultado laboratorial.
A definição de epizootia suspeita de febre amarela
foi: primata não humano de qualquer espécie, en-
contrado morto (incluindo ossadas) ou doente, em
qualquer local do território nacional.13
Para caracterização das mortes de macacos noti-
ficadas, foram consideradas as seguintes definições:
• Morte de macaco – morte de um ou mais primatas sem
encaminhamento de amostra para diagnóstico de FA.
• Epizootia em primata confirmada para FA
- Critério laboratorial: morte de macaco com
encaminhamento de amostra para diagnóstico
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011
Francisco Anilton Alves Araújo e colaboradores
laboratorial e resultado específico, conclusivo
para FA.
- Critério Epidemiológico:
• Morte de primata com presença de achados ma-
croscópicos sugestivos de FA, tais como: rinorragia,
icterícias, hemorragias petequiais na pele, pulmões,
coração, encéfalo, estômago, pâncreas e outros,
registrada durante o período de transmissão, em
município com circulação do vírus da FA.
• Morte de primata com achados macroscópicos
sugestivos de FA durante o período de transmissão,
notificada em município contíguo a município com
circulação do vírus da FA.
• Epizootia em primata descartada para FA – morte
de primata com encaminhamento de amostra para
diagnóstico laboratorial e resultado conclusivo
afastando a FA como causa.
A identificação dos animais foi feita pelos técnicos
das Secretarias de Estado de Saúde (SES) e de Secreta-
rias Municipais de Saúde (SMS), ou por colaboradores
que realizaram as investigações de campo, e registrada
na ficha ou planilha de notificação.
O diagnóstico foi realizado na rede de laboratórios
de referência para a vigilância da febre amarela do
Ministério da Saúde, Instituto Adolfo Lutz, em São
Paulo-SP, e Instituto Evandro Chagas, em Belém-PA.
As técnicas laboratoriais realizadas foram: exame
anatomopatológico, prova de imuno-histoquímica,
pesquisa de vírus por isolamento em culturas celulares
e provas biomoleculares, além de sorologia pela prova
de inibição da hemaglutinação.
As informações foram analisadas e apresentadas
na forma de gráficos, tabelas e mapas. Para a análise
das varáveis, foi utilizado o aplicativo Excel, do Mi-
crosoft Office 2007; e para a elaboração de mapas, o
Terraview 3.2.0.
Resultados
De outubro de 2007 a maio de 2009, foram noti-
ficadas ao Ministério da Saúde 1.971 epizootias em
primatas suspeitas de febre amarela, sendo 73 no
ano de 2007, 1.050 em 2008 e 848 em 2009. Essas
epizootias ocorreram em 520 municípios de 19 estados
e envolveram 3.602 animais, com média de 1,8 animais
por epizootia, variando de 1 a 20 animais.
Para caracterizar os diferentes períodos de trans-
missão durante o estudo, os registros de epizootias
529
 Epizootias em primatas não humanos

foram distribuídos em três momentos distintos: o
primeiro período, de outubro de 2007 a maio de
2008, foi caracterizado por intensa transmissão na
região Centro-oeste e totalizou 596 epizootias notifi-
cadas, envolvendo a morte de 987 primatas em 259
municípios de 16 unidades federativas; o segundo
período foi caracterizado pela baixa ocorrência de
epizootias suspeitas e ausência de epizootias confir-
madas para a febre amarela, e se estendeu de junho
a setembro de 2008, com 71 epizootias notificadas,
distribuídas em 33 municípios de nove estados; o
terceiro período esteve compreendido entre outubro
de 2008 e junho de 2009 e totalizou 1.304 epizootias
notificadas, distribuídas em 226 municípios de 15
estados (Figura 1).
Entre as epizootias notificadas, 209 foram con-
firmadas para FA: 18 no primeiro período de trans-
missão, entre o final de 2007 e o início de 2008,
caracterizado pela maior concentração de registros na
região Centro-oeste; e 191 no terceiro período, entre
outubro de 2008 e junho de 2009, segundo momento
de transmissão no período do estudo, caracterizado
pela confirmação de epizootias em primatas por febre
amarela nas regiões Sul e Sudeste (Figura 2). Quando
comparados os dois períodos de transmissão, observa-
se maior número de confirmações em 2008-2009
(OR=5,51; IC95%: 3,29-9,33).
Quando observados os dados referentes à atividade
de investigação entomológica e coleta de mosquitos
para tentativa de isolamento do vírus na ocasião de
epizootias em primatas, em apenas 0,5% (11/1971)
das epizootias foi realizada a coleta vetorial, sugerindo
investigação integrada somente em 7 epizootias no
Paraná (PR) e 4 no Rio Grande do Sul (RS).
Das 1.971 epizootias notificadas no período,
em 88,0% (1.735/1.971) foi possível identificar os
animais segundo o gênero: 29,0% (503/1.735) do
gênero Callithrix; 64,4% (1.118/1735) do gênero
Alouatta; e 6,6% (114/1735) do gênero Cebus.
Em uma única epizootia ocorrida no RS, houve o
envolvimento dos três gêneros simultaneamente;
em duas, ocorridas em Goiás (GO) e Minas Gerais
(MG), foram acometidos Callithrix e Cebus; quatro
epizootias em GO, Tocantins (TO) e Mato Grosso
do Sul (MS) atingiram Callithrix e Alouatta; e em
outras cinco, ocorridas em GO, PR, Roraima (RR) e
RS, Alouatta e Cebus. A média de animais do gênero
Alouatta mortos foi de 2,1 por epizootia, enquanto
que para os gêneros Cebus e Callithrix, foi de 1,4 e
1,2, respectivamente.
Foram encaminhadas amostras de primatas para
diagnóstico da FA em 22,2% (n=437/1971) do total
de epizootias notificadas no período do estudo. As
vísceras foram os principais materiais clínicos para o

800
700
600
500
400
300
200
100
0
o

Ja n

i
t

z
Ja n

Ma
Ma

Ju

Ma
Ma

Ab
Ab

Se
Ou

Ou
De

De
No
No

Fe
Fe

Ag
Ju

2007-2008 2008-2009

Epizootias Animais acometidos

Figura 1 - Distribuição do número de epizootias em primatas notificadas e o número de animais acometidos

segundo os diferentes períodos de transmissão e meses de ocorrência. Brasil, 2007 a 2009

530 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011


Figura 2 - Epizootias em primatas notificadas e confirmadas para febre amarela segundo município de
ocorrência. Brasil 2007 a 2009
diagnóstico, com 69,3% (303/437) das amostras, se-
guidas de cérebro, com 4,1% (18/437), e sangue/soro,
com 2,5% (11/437) das amostras. Em 106 epizootias,
foram encaminhadas amostras de mais de um tipo de
material clínico para diagnóstico, assim distribuídas: em
15,5% (68/437), vísceras e cérebro; em 5,6% (25/437),
vísceras e sangue/soro; e em 3,0% (13/437), foram
coletados vísceras, cérebro e sangue/soro.
Do total de amostras de primatas encaminhadas
para laboratório, 43,7% (191/437) foram confirma-
das para FA, 55,8% (244/437) foram descartadas e
duas tiveram resultados inconclusivos. Ademais, 18
epizootias foram confirmadas para FA por vínculo epi-
demiológico, totalizando 209 epizootias confirmadas
no período estudado..
No período de transmissão 2007-2008, foram
notificadas 596 epizootias em primatas entre outubro
de 2007 e maio de 2008, com maior número de
notificações em janeiro de 2008 (Figura 3). Foram
confirmadas 18 epizootias por FA, distribuídas nos
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011
Francisco Anilton Alves Araújo e colaboradores
estados de GO (7/226), TO (1/42), Distrito Federal
(DF) (3/65), MS (2/5), MG (2/134), São Paulo (SP)
(2/64) e PR (1/18) (Tabela 1). Destas, 11 foram
confirmadas por vínculo epidemiológico.
No período de baixa ocorrência de epizootias, entre
junho e setembro de 2008, foram notificadas 71 epi-
zootias, com média de 17,7 epizootias/mês, distribuídas
em 33 municípios de nove estados, provenientes prin-
cipalmente de SP, com 52,1% (37/71), da Bahia (BA),
com 16,9% (12/71), de MG, com 9,8% (7/71), e do RS,
com 5,6% (4/71). Nesse período, foram encaminhadas
somente quatro amostras para diagnóstico laboratorial
(duas provenientes de Ribeirão Preto-SP, uma de São
José do Rio Preto-SP e uma de Montes Claros-MG), as
quais tiveram resultado negativo para FA.
No segundo período de transmissão do estudo,
entre outubro de 2008 e maio de 2009, foram noti-
ficadas 1.304 epizootias envolvendo 2.526 primatas,
com média de 163,4 epizootias/mês e 1,9 animais
por epizootia, distribuídas em 14 estados, sendo o
531
 Epizootias em primatas não humanos

Mortes de PNH Epizootias descartadas para FA Epizootias confirmadas para FA

%
100,0 2 11 1
1
90,0 3

80,0
2
70,0

60,0

50,0 47 1 39 17
8 392 61

40,0
11
30,0

20,0

10,0

0,0
t

Ja n

i
Ma
Ma

Ab
Ou

De
No

Fe

Figura 3 - Proporção das epizootias confirmadas, descartadas e mortes de PNH do total de epizootias
notificadas segundo o mês de ocorrência, durante o período de transmissão. Brasil, 2007 e 2008

maior número de notificações proveniente do RS,
com 72,8% (950/1.304), seguido de SP, com 9,4%
(123/1.304), e do Rio de Janeiro (RJ), com 5,1%
(67/1.304) (Tabela 1).
No período de reemergência 2008-2009, observou-
se aumento do número de epizootias a partir de
outubro de 2008 (semana epidemiológica SE-40),
persistindo até meados de maio de 2009 (SE-19).
Nesse período, foi observado um pico no número de
epizootias em dezembro (SE-49) e outro entre março
(SE-12) e abril (SE-17) (Figura 4).
Do total de epizootias notificadas no período de
transmissão 2008-2009, foram confirmadas para FA
191 (14,6%), sendo 96,3% (184/191) por laboratório
e 3,7% (7/191) por vínculo epidemiológico. A con-
firmação de epizootias para febre amarela aconteceu
nos estados do RS, com 19,7% (187/950) positivas,
SP, com 2,4% (3/123), e PR, com 4,8% (1/21) (Tabela
1). Foram identificados os gêneros dos primatas em
96,1% (1.253/1.304) das epizootias notificadas, sen-
do o Alouatta o mais acometido, presente em 81,6%
(1.023/1.253) das epizootias, seguido do gênero Calli-
thrix, com 14,8% (186/1.253), e do gênero Cebus,
com 4,0% (50/1.253). Do total de amostras positivas
para FA, 96,7% eram do gênero Alouatta e em 3,3%
não foi possível identificar o gênero.
No mesmo período, em SP, foram notificadas 123
epizootias, ocorridas em 53 municípios, entre outubro
de 2008 (SE-40) e maio de 2009 (SE-20); 33,3%
(41/123) delas tiveram encaminhamento de amostras
e destas, duas tiveram confirmação laboratorial para
FA, nos municípios de Buri-SP e Itapetininga-SP, e
uma foi confirmada por vínculo epidemiológico, em
Urupês-SP. Não foi notificada a coleta de vetores em
qualquer das epizootias ocorridas no estado.
No PR, ocorreram 21 epizootias em 17 municípios,
entre dezembro de 2008 (SE-49) e maio de 2009
(SE-16), envolvendo 55 animais dos três gêneros mais
frequentemente registrados. Foram encaminhadas para
laboratório amostras de 38,1% das epizootias notifi-
cadas (8/21), com coleta de vetores em cinco delas.
O resultado laboratorial de uma amostra proveniente
do município de Ribeirão Claro-PR, divisa com SP, foi
o único conclusivo para FA, e o material encaminhado
a partir da coleta de vetores não teve seu resultado
laboratorial informado.

532 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011

 Tabela 1 - Epizootias em primatas notificadas, confirmadas, percentual de epizootias confirmadas, número de epizootias com amostras enviadas para laboratório
e percentual de positividade laboratorial, segundo a UF e período de transmissão. Brasil, 2007 a 2009

2007/2008   2008/2009

UF Número Número
Total de Número de % de % de Total de Número de % de % de
de amostras de amostras
epizootias epizootias epizootias positividade   epizootias epizootias epizootias positividade
enviadas para enviadas para
notificadas confirmadas confirmadas laboratorial notificadas confirmadas confirmadas laboratorial
laboratório laboratório
AP 2 0 0,0 0 0,0 1 0 0,0 1 0,0
BA 6 0 0,0 0 0,0 7 0 0,0 4 0,0
DF 65 3 4,6 3 100,0 18 0 0,0 1 0,0
ES 2 0 0,0 0 0,0 0 0 0,0 0 0,0
GO 226 7 3,1 6 66,7 19 0 0,0 13 0,0
MA 5 0 0,0 0 0,0 2 0 0,0 0 0,0
MG 134 2 1,5 0 0,0 55 0 0,0 31 0,0
MS 5 2 40,0 0 0,0 0 0 0,0 0 0,0
MT 14 0 0,0 0 0,0 4 0 0,0 0 0,0
PI 2 0 0,0 0 0,0 0 0 0,0 0 0,0
PR 18 1 5,6 0 0,0 21 1 4,8 8 12,5
RJ 2 0 0,0 1 0,0 67 0 0,0 44 0,0
RO 6 0 0,0 0 0,0 2 0 0,0 0 0,0

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011

RR 1 0 0,0 0 0,0 3 0 0,0 0 0,0
RS 2 0 0,0 0 0,0 950 187 19,7 278 65,1
SC 0 0 0,0 0 0,0 23 0 0,0 0 0,0
SP 64 2 3,1 0 0,0 123 3 2,4 41 4,9
TO 42 1 2,4 0 0,0 9 0 0,0 2 0,0

TOTAL 596 18 3,0 10 70,0   1.304 191 14,6 423 43,5

533
Francisco Anilton Alves Araújo e colaboradores
 Epizootias em primatas não humanos

Mortes de PNH Epizootias descartadas para FA Epizootias confirmadas para FA

%
100,0
23 17 7
6 11 16
90,0 17
40 71
26
80,0 22

70,0
58 27
11 37
60,0 4
25

50,0 392 1
290
40,0 150
55
30,0 183
90 48
11
20,0
11
10,0 1

0,0
t

Ja n

i
Ma
Ma

Ab
Se

Ou

De
No

Fe

Figura 4 - Proporção das epizootias confirmadas, descartadas e mortes de PNH do total de epizootias
notificadas segundo o mês de ocorrência, durante o período de transmissão. Brasil, 2008 e 2009

No RS, as epizootias em primatas ocorreram entre
outubro de 2008 (SE-42) e maio de 2009 (SE-21).
Foram notificadas 950 epizootias, distribuídas em
103 municípios, acometendo 2.017 animais, com
média de 2,1 por epizootia. Houve coleta de amostra
em 29,3% (278/950) das epizootias notificadas,
sendo as vísceras o material de eleição em 99,6% dos
casos. Foram coletados vetores em quatro municípios
do estado: Três Passos-RS, Porto Alegre-RS, Coronel
Barros-RS e Tiradentes do Sul-RS. Foram confirmadas
187 epizootias por FA, sendo 96,8% (181/187) por
diagnóstico laboratorial e 3,2% (6/187) por vínculo
epidemiológico, distribuídas em 66 municípios do
estado. Quando referidos os gêneros dos primatas
envolvidos nas epizootias, o Alouatta foi identificado
em 99,2% (942/950), seguida do Callithrix, com 0,6%
(6/950) e do Cebus, com 0,2% (2/950).
Discussão
Apesar de a febre amarela ser historicamente endê-
mica na região amazônica, entre 2007 e 2009 foram
registradas epizootias em primatas nos estados das
regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste. Houve confirmação
de epizootias por FA nos estados de TO, RS, PR, SP,
MG, MS, GO e DF, ratificando a maior incidência da
doença na região extra-amazônica, como observado
desde 1999.
Conforme sugerido por Strode e colaboradores,1
a ocorrência de casos de febre amarela silvestre em
humanos é precedida de epizootias em primatas. Os
dados analisados neste estudo mostraram que as
epizootias tiveram início em outubro de 2007 (SE-
40) e seguiram até dezembro (SE-51), antecedendo
o período de maior ocorrência de casos humanos
da doença, entre dezembro e maio (SE-52 a SE-19).
Assim, pode-se verificar que o mesmo comportamento
apontado por esses autores foi observado nesse estudo.
Além disso, Lima e colaboradores14 reforçam que a
suscetibilidade de primatas ao vírus FA deve servir
de alerta para a aplicação de medidas preventivas em
humanos.4 Tais recomendações estão incorporadas às
normas técnicas do Programa de Vigilância e Controle
da FA desde 1999.4

534 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011


O Manual de Vigilância de Epizootias em Primatas
Não Humanos, da Secretaria de Vigilância em Saúde
do Ministério da Saúde (SVS/MS), publicado em 2005,
adota medidas de natureza preventiva, tais como busca
ativa de casos humanos e bloqueio de transmissão por
vacinação, na ocasião da ocorrência de epizootias em
primatas confirmadas por FA.13
A investigação entomológica como ferramenta de
vigilância epidemiológica dos eventos envolvendo mor-
tes de macacos, conforme preconizada pelo Ministério
da Saúde, foi realizada em apenas 0,5% (11/1.971)
das epizootias notificadas. Devido à baixa frequência
de aplicação, essa ferramenta não foi relevante como
apoio à investigação da circulação viral nos locais
onde ocorreram as epizootias, embora seja útil para
a avaliação de potenciais vetores e determinação do
ciclo de transmissão.13,15
Quando comparadas as epizootias confirmadas por FA
ocorridas durante os dois períodos de transmissão (2007-
2008 e 2008-2009), observa-se comportamentos distintos
quanto à evolução espaço-temporal dos eventos, além
de diferenças nos critérios de confirmação dos casos. As
epizootias ocorridas durante o primeiro período (2007-
2008) apresentaram maior dispersão espacial (TO, GO,
DF, MS, MG, SP e PR), concentrando-se com maior fre-
quência nas regiões Centro-oeste e Sudeste, enquanto as
epizootias ocorridas entre 2008-2009 restringiram-se às
regiões Sul e Sudeste, nos estados de SP, PR e RS. No que
se refere à evolução no tempo, as epizootias do primeiro
período de transmissão concentraram-se no mês de
janeiro, enquanto as do segundo período de transmissão
tiveram picos nos meses de dezembro e abril.
Quanto à confirmação de casos, foi realizada em
ambos os períodos, tanto por critério laboratorial
como por vínculo epidemiológico. No primeiro pe-
ríodo, 61,1% das confirmações foram por vínculo
epidemiológico, enquanto no segundo período, o
critério laboratorial foi o mais frequente, com 95,8%
das epizootias confirmadas. O maior número de con-
firmações em 2008-2009 deve-se, entre outros fatores,
à maior taxa de coleta de amostras registrada nesse
período, em função da maior sensibilização dos ser-
viços de vigilância em saúde quando comparada à da
vigilância no período anterior. Outrossim, grande parte
dos eventos notificados em 2008-2009 ocorreu no RS,
onde a vigilância de epizootias em primatas havia sido
implantada no ano 2000, o que contribuiu sobrema-
neira para a maior capacidade de resposta frente ao
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011
Francisco Anilton Alves Araújo e colaboradores
período de transmissão 2007-2008. Vale destacar que,
entre 2008 e 2009, o Ministério da Saúde, em caráter
temporário durante os períodos de transmissão de FA,
optou pela realização do diagnóstico laboratorial de
amostras oriundas da região Sul pelo Instituto Adolfo
Lutz, de São Paulo-SP, e o diagnóstico das amostras
oriundas do restante do país foi realizado pelo Instituto
Evandro Chagas, de Belém-PA, visando à facilitação do
fluxo de amostras e maior oportunidade na emissão
dos resultados.
Desde o início da implantação pelo Ministério da
Saúde, em 1999, da vigilância de epizootias em prima-
tas como ferramenta para a vigilância epidemiológica
da FA, evidências de circulação viral, tanto em primatas
quanto em vetores, passaram a ser incluídas entre os
critérios de classificação das áreas de risco para FA.
A vigilância de epizootias como evento-sentinela
para a vigilância da FA, embora relativamente recente,
encontra-se em desenvolvimento no Brasil. Atualmente,
são poucos os trabalhos desse tipo descritos na literatu-
ra, seja pelo relato de pesquisadores, seja pela descrição
de experiências de serviços de vigilância. É necessário
que iniciativas de detecção precoce sejam estimuladas,
promovendo novas experiências e divulgação para
o aperfeiçoamento do sistema de vigilância, que tem
como seu principal produto uma melhor capacidade
dos serviços de Saúde Pública de responder à FA.
Este estudo apresenta resultados da prática exercida
na rede de serviços do Sistema Único de Saúde, o SUS,
e as informações aqui discutidas são de fundamental
importância para o aperfeiçoamento da vigilância
da febre amarela no Brasil e para a consolidação
da notificação de epizootias em primatas como um
instrumento de prevenção à ocorrência de casos
humanos da doença.
Agradecimentos
Aos profissionais de saúde da rede de serviços do
SUS e unidades colaboradoras, unidades de notificação
no Sistema de Informação de Agravos de Notificação –
Sinan – envolvidas direta e indiretamente neste estudo.
Aos colegas do Grupo Técnico de Vigilância das
Arboviroses, da Coordenação Geral de Laboratórios
(CGLAB)/SVS/MS, dos Institutos Evandro Chagas e
Adolfo Lutz, e das Secretarias de Estado e Secretarias
Municipais de Saúde que contribuíram para a elabo-
ração deste artigo.
535
 Epizootias em primatas não humanos
Referências
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Janeiro: L. F. Livros; 2009. p. 190-191.
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10. Vasconcelos PFC. Febre amarela. Revista da Sociedade
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275-293.
536 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):527-536,out-dez 2011
11. Portaria Ministerial nº 5, de 22 de fevereiro de 2006.
Inclui doenças na relação nacional de notificação
compulsória, define doenças de notificação imediata,
relação dos resultados laboratoriais que devem ser
notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional
ou Regional e normas para notificação de casos.
Diário Oficial da União, Brasília, p. 38-34, 21 de
fevereiro de 2005. Seção 1. [acessado em 25 mar.
2010]. Disponível em http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/portaria_5_2006.pdf.
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epizootias em primatas não-humanos. Secretaria de
Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde;
2005. [acessado em 30 mar. 2010]. Disponível
em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
epizootias.pdf.
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da febre amarela no Brasil, nas áreas fora da
Amazônia Legal, período de 1999-2003 [Dissertação
de Mestrado]. Brasília (DF): Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca; 2005.
14. Lima MA, Romano-Lieber NS, Duarte AMRC.
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a simian population in the area of Porto Primavera
Hydroelectric Plant, São Paulo, Brazil. Revista do
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 2010;
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15. Ministério da Saúde. Fundação Nacional da Saúde.
Dengue: instruções para pessoal de combate ao vetor:
manual de normas técnicas. 3ª ed. Brasília: Ministério
da Saúde; 2001. 84 p.
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12 dez. 2010]. Disponível em http://wwwnc.cdc.gov/
travel/yellowbook/2010/chapter-2/yellow-fever.aspx
Recebido em 19/04/2010
Aprovado em 06/12/2011
 Artigo
original Caracterização clínica e epidemiológica dos casos
confirmados de hantavirose com local provável de
infecção no bioma Cerrado Brasileiro, 1996 a 2008
doi: 10.5123/S1679-49742011000400013

Clinical and Epidemiological Characterization of Confirmed Cases of Hantavirus with

Suspected Infection Site in the Biome Brazilian Cerrado, 1996 to 2008

Marília Lavocat Nunes

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Daniele Maria Pelissari

Coordenação de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde,
Brasília-DF, Brasil

Mauro da Rosa Elkhoury

Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Resumo
Objetivo: descrever os aspectos clínicos/epidemiológicos dos casos de hantavirose em áreas do bioma Cerrado Brasileiro entre
1996 e 2008. Metodologia: estudo descritivo dos casos de hantavirose com Local Provável de Infecção, em município exclusivamente
de cerrado; os casos de hantavirose foram provenientes do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), do Ministério
da Saúde. Resultados: foram confirmados 320 casos, com letalidade média de 43,8%; Minas Gerais e São Paulo foram os estados
que apresentaram os maiores números de casos; os casos ocorreram, predominantemente, em indivíduos do sexo masculino, na
faixa etária de 20-29 anos, residentes em área urbana e com atividades em agropecuária; a epidemiologia caracterizou-se pelo
contato com roedores e pela infecção no ambiente de trabalho e em área rural/silvestre; os principais sinais/sintomas foram febre,
dispneia e cefaleia. Conclusão: os achados mostraram-se, em sua maioria, similares aos descritos em outros estudos no Brasil,
exceto no que se refere à sazonalidade e à letalidade.
Palavras-chave: hantavirose; epidemiologia descritiva; cerrado.

Summary
Objetive: to describe the clinical/epidemiological cases of hantavirus in areas of biome Brazilian Cerrado, between 1996
and 2008. Methodology: a descriptive study of cases of hantavirus disease with suspected infection site in a city of cerrado
exclusively; cases of hantavirus are available by the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) of the Brazilian Ministry
of Health. Results: confirmed 320 cases, with a fatality rate averaged 43.8%; States of Minas Gerais and São Paulo showed
higher record; cases occurred predominantly in males aged 20-29 years, living in urban areas, and occupied on agricultural
activities; epidemiology has been characterized by contact with rodents, and infection in the workplace and in rural areas/
wildlife; main signs and symptoms were fever, dyspnea and headache.Conclusion: findings were similar to reported in other
studies in Brazil, except those with reference to seasonality and lethality.
Key words: hantavirus; descriptive epidemiology; cerrado.

Endereço para correspondência:

Endereço para correspondência:
Coordenação de Vigilância de Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses (COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS), SCS,
Quadra 4, Bloco A, Edifício Principal, 2º andar, Asa Sul, Brasília-DF. CEP: 70304-000
E-mail: marilia.lavocat@saude.gov.br; marilia.lavocat@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011 537

 Hantavirose no cerrado brasileiro
Introdução
A hantavirose é uma enfermidade aguda de caráter
febril, causada por vírus da família Bunyaviridae, gê-
nero Hantavirus que se apresenta sob duas síndromes
distintas: a febre hemorrágica com síndrome renal
(FHSR), que é endêmica na Europa e Ásia, e síndrome
cardiopulmonar por hantavírus (SCPH), esta restrita às
Américas.¹ No continente americano, os reservatórios
são roedores da subfamília Arvicolinae e Neotominae
(América do Norte) e Sigmodontinae (América do
Norte, Central e do Sul).² A subfamília Murinae tem
ao menos uma espécie-reservatório no continente
americano, cujo hantavírus associado com essa espécie
não é considerado, até o momento, patogênico para
o ser humano.3
A transmissão da hantavirose, em ambas as síndro-
mes, se dá pela inalação de partículas virais presente
nas fezes, urina e saliva de roedores silvestres. Outras
formas já foram descritas, porém pouco frequentes:
a percutânea, o contato do vírus com as mucosas;4 e
a transmissão entre pessoas, registrada na Argentina
e Chile e associada à variante Andes.¹
O Brasil teve os primeiros registros de hantavirose
em novembro de 1993.5 Até 2008, foram confirmados
1.119 casos, sendo que 444 evoluíram para óbito,
apresentando uma taxa de letalidade média de 39,1%.6
Os casos registrados no país estão distribuídos
em todas as regiões, identificados em três dos seis
grandes biomas brasileiros – Cerrado, Mata Atlântica
e Floresta Amazônica – e em áreas de transição entre
estes biomas. Estudos sobre a distribuição das varian-
tes de hantavírus demonstram que, para cada bioma,
há diferentes espécies de reservatórios, que albergam
diferentes variantes do vírus e assim estabelecem
uma associação-espécie específica, responsável pela
manutenção da circulação do vírus em cada bioma.7
No bioma Cerrado, o roedor reservatório e va-
riante viral envolvidos nos casos de hantavirose são
o Necromys lasiurus e a variante Araraquara.8 No
bioma Mata Atlântica, foram descritos dois reservató-
rios, e respectivas variantes: o roedor Oligoryzomys
nigripes, que alberga a variante Juquitiba; e o roedor
Akodon montensis, que alberga a variante Jaborá.8,9
Recentemente, foi identificada na Amazônia, no estado
de Rondônia, a variante Rio Mamoré, sequenciada a
partir do roedor Oligoryzomys microtis e todavia
não identificada em casos humanos.10 Nas áreas de
538 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011
transição entre biomas, foram detectadas três variantes
virais e seus respectivos reservatórios: em áreas do
estado do Maranhão, os hantavírus Anajatuba e Rio
Mearim, cujos reservatórios são roedores das espécies
Oligoryzomys fornesi e Holochilus sciureus, respec-
tivamente; em estudos realizados no estado do Mato
Grosso, identificou-se o hantavírus Laguna Negra, e seu
reservatório, o roedor Calomys callidus.11,12
Como a distribuição das diferentes variantes dos
hantavírus e seus respectivos reservatórios está di-
retamente relacionada à biodiversidade dos biomas
brasileiros, faz-se necessário realizar estudos sobre
o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes aco-
metidos por hantavirose em cada bioma, com vistas a
identificar diferenças regionais.
Estudos sobre a distribuição das
variantes de hantavírus demonstram
que, para cada bioma, há diferentes
espécies de reservatórios, que
albergam diferentes variantes
do vírus.
O objetivo do presente estudo foi descrever os as-
pectos clínicos e epidemiológicos dos pacientes com
diagnóstico de hantavirose no período de 1996 a 2008,
infectados em municípios cuja vegetação corresponda
exclusivamente ao bioma Cerrado. A seleção desse
bioma decorreu da ausência de estudos sobre o tema
no ambiente, que apresenta o maior número de casos
e a maior taxa de letalidade por hantavirose quando
comparado aos demais biomas do Brasil.
Metodologia
Foi realizado um estudo descritivo retrospectivo dos
casos de hantavirose cujo local provável de infecção foi
um município do bioma Cerrado brasileiro, presente em
12 unidades da Federação: Distrito Federal; Mato Gros-
so; Mato Grosso do Sul; Goiás; Minas Gerais; São Paulo;
Bahia; Piauí; Maranhão; Pará; Tocantins; e Paraná.
Os dados foram obtidos da ficha de investigação de
hantavirose constante do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan) no período de 1996 a
2008. Devido à necessidade de aprimorar o sistema
e as informações específicas da doença, utilizou-se
os dados das três diferentes versões disponíveis:

1996-2000 Sinan-DOS; 2001-2006 Sinan-Windows;
e 2007 e 2008 SinanNET. Nesse período, as fichas de
investigação também passaram por alterações, como
inclusão e exclusão de variáveis, razão porque não foi
possível analisar, no conjunto, todas as variáveis ao
longo da série histórica. Para algumas, portanto, as
análises foram realizadas separadamente.
De início, o banco foi verificado manualmente e
foram retiradas as duplicidades e inconsistências.
Para a realização das análises, os dados ignorados ou
em branco não foram considerados. Foram utilizadas
as variáveis demográficas, epidemiológicas, clínicas,
laboratoriais, e de tratamento. Para essas três últimas
variáveis, as análises foram realizadas conforme
disponibilidade nas diferentes versões dos sistemas.
As variáveis foram avaliadas quanto à completitude
da informação calculando-se a proporção de campos
sem registros (em branco) ou preenchidos como
‘ignorado’, em relação ao total de casos. Ambas as
situações foram classificadas com ‘sem informação’.
O estudo analisou o número de casos e não a
incidência, uma vez que, para enfermidades que
possuem ocorrências raras ou de baixa frequência na
população, o número de casos absoluto é o melhor
indicado.
Para esta análise, o tempo decorrido entre o
inicio de sintomas e a notificação, considerado opor-
tuno por estes autores, foi o período de 24 horas,
80
70
60
Número de casos
50
40
30
20
10
0 0,0
1996 1998 1999
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)/SVS/MS
Figura 1 - Casos e taxa de letalidade por hantavirose segundo local provável de infecção no bioma Cerrado.
Brasil, 1996 a 2008
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011
Marília Lavocat Nunes e colaboradores
conforme estabelecido pela Portaria nº 5, de 21 de
fevereiro de 2006.
A identificação dos municípios segundo seus biomas
foi realizada a partir dos dados da Fundação Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).13 Neste
estudo, foram incluídos os municípios que apresen-
taram casos de hantavirose e 100,0% de sua extensão
geográfica composta exclusivamente de vegetação
característica do bioma Cerrado.
As análises foram realizadas pelos softwares Excel,
Tabwin, Epi Info versão 3.5 e ArcView.
Considerações éticas
Este estudo foi realizado com dados secundários,
coletados e utilizados somente para o que se refere
aos objetivos do estudo, com as informações apre-
sentadas de forma coletiva e sem qualquer prejuízo
para as pessoas envolvidas. Não foram acessadas
informações nominais ou que pudessem identificar
cada indivíduo.
Resultados
No período de 1996 a 2008, foram confirmados 320
casos de hantavirose, distribuídos em cinco unidades
da Federação de abrangência do bioma Cerrado. O
número médio foi de 26,6 casos por ano e a taxa de
letalidade média, de 43,8% (Figura 1).
100,0
80,0
60,0
%
40,0
20,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Casos Letalidade
539
 Hantavirose no cerrado brasileiro
Do total de casos registrados, 49,0% (158/320)
aconteceram em Minas Gerais, 21,0% (66/320) em
São Paulo, 18,0% (58/320) no Distrito Federal, 10,0%
(33/320) em Goiás e 2,0% (5/320) no Mato Grosso.
A extensão geográfica da doença foi limitada a 186
municípios de infecção, o que corresponde a 6,6%
(186/2.815) do total de municípios do bioma Cerrado
no Brasil (Figura 2).
Quanto à distribuição temporal, foram confirma-
dos casos em todos os meses do ano, sendo 59,4%
(190/320) registrados entre abril e agosto (Figura 3).
Do total de casos analisados, 76,9% (246/320)
foram pessoas do sexo masculino, a faixa etária com
maior ocorrência de casos foi a de 20 a 29 anos, com
média de 31 e mediana de 34 anos, e o intervalo de
idade variou de 9 meses a 72 anos.
Os óbitos ocorreram com maior frequência no
sexo masculino (105/140); observou-se maior taxa de
letalidade no sexo feminino (47,3%; 35/74), quando
comparada à do sexo masculino (42,7%; 105/246).
A taxa de letalidade por faixa etária variou de 38,5%
(5/13) nos maiores de 60 anos a 53,3% (24/45) no
grupo etário de 50 a 59 anos.
Em relação a raça/cor, 61,7% (166/269) dos casos
eram brancos; e quanto à zona, 67,0% (204/305) dos
pacientes residiam em área urbana.
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)/SVS/MS
Figura 2 - Casos de hantavirose segundo o município de infecção no bioma Cerrado. Brasil, 1996 a 2008
540 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011
Sobre sua escolaridade, 23,7% (59/248) tinham
entre a 5ª série e ensino médio completo. Vale destacar
que em 22,5% (72/320) dessa variável, a informação
foi ignorada ou estava em branco.
No que se refere ao perfil dos pacientes em relação
à ocupação profissional, observou-se que aproxi-
madamente 38,9% (95/244) exerciam atividades
relacionadas à agropecuária.
Os principais sinais e sintomas verificados nos pa-
cientes com hantavirose, comuns às diferentes versões
do Sinan, foram: febre, 95,6% (306/320); dispneia,
86,6% (271/313); e cefaleia, 68,7% (209/304) (Fi-
gura 4).
Observou-se que nas manifestações clínicas dis-
poníveis na versão SinanNET, que correspondem às
análises dos casos de 2007 e 2008, 79,5% (58/73)
dos pacientes apresentaram tosse seca e mialgia
75,0% (54/72).
Em relação aos achados laboratoriais comuns aos
casos, a trombocitopenia foi identificada em 70,5%
(191/271) dos pacientes; e hematócrito >50,0% esteve
presente em 63,4% (173/273) dos indivíduos.
Das informações disponíveis em 258 casos dos
320 confirmados, o tempo médio transcorrido entre o
início de sintomas e o primeiro atendimento foi de 2,7
dias, com mediana de dois dias. Em 95,6% (246/258)
 Marília Lavocat Nunes e colaboradores

60

50

40
Número de casos

30

20

10

0
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Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)/SVS/MS

Figura 3 - Distribuição dos casos de hantavirose segundo o mês de início de sintomas e local de infecção no
bioma Cerrado. Brasil, 1996 a 2008

Febre

Dispneia

Cefaleia
Sinais e sintomas

Naúsea/Vômito

Dor abdominal

Insuficiência renal

Manifestações hemorrágicas

Sintomas neurológicos

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0%
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)/SVS/MS

Figura 4 - Manifestações clínicas dos casos de hantavirose. Brasil, 1996 a 2008

dos pacientes, o primeiro atendimento ocorreu em até de três dias. Em 94,6% (283/299) desses pacientes,
seis dias após o início dos sintomas. a internação ocorreu até o 7º dia após os primeiros
Dos casos com informação sobre a necessidade de sintomas.
assistência hospitalar, 97,8% (305/312) foram interna- Em apenas 46,2% (141/305) dos pacientes
dos. Desses, a data de internação estava disponível em internados foi possível obter informações sobre o
98,0% (299/305) dos casos, sendo possível verificar período entre o início de sintomas e a alta hospitalar,
que o tempo transcorrido entre o início dos sintomas que apresentou média de 13,1 dias (0 a 155 dias) e
e a data de internação foi de 3,6 dias, com mediana mediana de dez dias.

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011 541

 Hantavirose no cerrado brasileiro
Para 133 pacientes com a data de óbito preenchida,
o tempo médio de evolução entre o início de sintomas
e o óbito foi de cinco dias, mediana de quatro e moda
de três dias. Em relação ao intervalo entre a internação
e o óbito, a média foi de 1,8 dias e a mediana de 0 dia.
Em 95,5% (127/133), os óbitos ocorreram em até sete
dias após a admissão hospitalar.
Dos 180 pacientes que evoluíram para cura, a
informação sobre a data da alta estava disponível em
46,1% (83/180). O tempo médio de internação dos
pacientes que receberam alta por cura foi de 8,8 dias,
com mediana de sete dias. Aproximadamente 90,4%
dos pacientes tiveram alta até o 14º dia.
Em relação ao tratamento, necessitaram de assistên-
cia respiratória mecânica 49,4% (116/235) dos casos;
e no que se refere ao suporte terapêutico dos pacientes
internados com SCPH (informação disponível nos
anos de 2007 e 2008), 77,2% dos casos receberam
antibioticoterapia e a utilização de drogas vasoativas
foi observada em 39,7% (25/63) dos casos.
Dos 320 casos de hantavirose confirmados nesse
período, 93,8% (300/320) foram por critério labo-
ratorial, 1,6% (5/320) por critério clínico-epide-
miológico; e em 4,6% (15/320) essa variável não se
encontrava preenchida, embora, quando verificada a
classificação final, estes casos apresentassem resulta-
dos confirmados para hantavirose.
Entre as principais atividades e exposições de
risco determinadas pela investigação epidemiológica,
38,1% (122/320) estavam associadas ao contato com
roedores e 36,3% (116/320) à limpeza de edificações
como paióis, celeiros, casas abandonadas ou fechadas
por qualquer tempo.
Quanto às características do LPI, 75,3% (213/320)
dos pacientes infectaram-se em área rural ou silvestre
e 45,7% (121/320) em atividades laborais.
O prazo médio decorrido entre a data de início de
sintomas e a notificaçao foi de 8,6 dias (0-291 dias),
sendo a mediana de 4 dias. Sobre as informações entre
o primeiro atendimento e a notificação, a média foi de
5,6 dias (0 a 286 dias), sendo a mediana de 2 dias.
Do total de casos, 42,4% foram notificados em até 24
horas após o primeiro atendimento.
Em relação à investigação epidemiológica, 84,3%
(270/320) dos casos foram investigados no dia 0, ou
seja, na mesma data da notificação, e 95,0% (304/320)
tiveram a investigação iniciada até o quinto dia após
a notificação. Em média, a investigação foi realizada
542 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011
em 1,8 dia após a notificação (mediana de 0 dia). O
intervalo de tempo transcorrido entre a notificação e
a investigação variou de 0 a 151 dias.
Discussão
Os primeiros registros de hantavirose no Brasil
datam de 1993, no Estado de São Paulo. A detecção de
casos na região do Cerrado, entretanto, acontece desde
1996. No período de análise do estudo, verificou-se
que 28,6% (320/1.119) dos casos ocorreram em
municípios que compõem o bioma Cerrado brasileiro
e correspondem a 54,0% (186/343) dos municípios
com transmissão de hantavirose no país. Apesar de os
estados de Mato Grosso do Sul e Tocantins contarem
com áreas extensas desse bioma, não apresentaram
registros de casos até o momento. Em Mato Grosso
do Sul, porém, há evidências de circulação do vírus:
em 2004, investigação eco-epidemiológica realizada
pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) identi-
ficou um roedor-reservatório infectado e há registro
de que pelo menos uma pessoa nativa, sem histórico
de deslocamento para fora do estado, apresentou an-
ticorpos da classe IgG reagentes para hantavírus. Em
estudo realizado por Serra,14 também se identificou a
circulação de hantavírus entre indígenas do estado.
A partir de 2000, observou-se um aumento no
número de casos na área do Cerrado, com destaque
para 2004, quando foi registrada a maior frequência
de casos em função do surto ocorrido no Distrito
Federal. A partir desse ano, observou-se uma redução
de casos, embora a letalidade tenha-se mantido em
torno dos 45,0%, o que demonstra a gravidade dessa
enfermidade e a necessidade de implementar ações de
vigilância e assistência, visando à detecção precoce do
maior número de casos. Figueiredo e colaboradores15
sugerem que a letalidade em pacientes de hantavirose
pode estar relacionada às variantes de hantavírus
que apresentam diferentes tipos de virulência. Nesse
mesmo estudo, os autores demonstraram que a leta-
lidade de hantavirose no Planalto Central foi maior
quando comparada à letalidade dos casos da região Sul
(p=0,0051). A letalidade média no bioma Cerrado foi
maior quando comparada à letalidade média no país
(39,6%) e na Mata Atlântica (32,4%).
No que se refere à distribuição temporal, observou-
se, na ocorrência mensal de casos, concentração entre
os meses de abril a agosto, que correspondem ao perí-

odo de seca, quando há maior densidade populacional
de roedores dada a disponibilidade de alimentos.7
Essa concentração de casos de hantavirose no Cerrado
difere da observada no bioma Mata Atlântica, onde
os picos de registros ocorreram entre os meses de
setembro e dezembro.7,15-17
O perfil dos pacientes foi semelhante aos descritos
em outros estudos realizados no Brasil e em países das
Américas, em que o sexo masculino e os adultos jovens
foram os mais acometidos.18-21 Essas informações, asso-
ciadas à ocupação dos pacientes, o local e o ambiente
de infecção reforçam os resultados descritos em estudos
anteriores sobre o perfil dos pacientes no Brasil, onde
a hantavirose tem se mostrado associada às atividades
relacionadas ao trabalho.13-15 Vale destacar que, embora
a raça branca apresente maior proporção de casos, ela
não está especificamente associada à doença.
Apesar da ocorrência de apenas 23,0% (74/320)
dos casos de hantavirose no sexo feminino, a letali-
dade para esse sexo foi maior quando comparada à
dos cacos do sexo masculino. Elkhoury20 encontrou
resultados semelhantes quando analisou os casos de
hantavirose no Brasil, no período de 1993 a 2006.
Diante desses achados e das situações/exposições de
risco dos pacientes em contato com roedores20 e/ou
dedicados a atividades de limpeza, pode-se inferir que
a mulher, por realizar atividades domésticas como
varredura de ambientes considerados de risco, está
exposta a uma maior concentração de carga viral,
com possibilidade de agravamento do quadro clínico.
Em relação aos sinais e sintomas registrados neste
estudo, observou-se que a febre tem grande importância
na detecção de casos, pois foi encontrada em 95,6% de-
les. Este resultado é semelhante ao obtido por Elkhoury
e Limongi e colaboradores, que revelaram a presença
de febre em 95,3% e em 100,0% dos casos, respecti-
vamente.19,20 Estudo realizado no bioma Mata Atlântica,
no entanto, constatou registro de febre em 78,0% dos
casos,10 o que difere dos achados deste estudo.
Apesar de a mialgia ser um dos sinais clínicos para a
identificação de suspeitos, conforme definição de casos
normatizada pela vigilância da hantavirose no Brasil,
não foi possível mensurá-la no período de análise, de
1996 até 2006, pois a variável era de preenchimento
“aberto”. Chama a atenção que, a partir de 2007,
quando a ficha de investigação de hantavirose foi
reestruturada, esse sintoma passou a ter importância
clínica, registrado em 75,0% dos casos.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011
Marília Lavocat Nunes e colaboradores
No presente estudo, 97,8% dos pacientes necessi-
taram de assistência hospitalar. O tempo médio entre
o início de sintomas e o primeiro atendimento foi de
2,7 dias; e entre o início de sintomas e a internação,
3,6 dias. Apesar de o paciente procurar assistência
precocemente, 70,0% dos óbitos ocorreram até
o 5º dia de doença, o que pode estar associado à
rápida evolução clínica, da fase prodrômica para a
fase cardiopulmonar. Ademais, considerando-se que
97,8% dos pacientes foram hospitalizados, e devido
à gravidade da doença e aos resultados observados,
infere-se que o sistema de vigilância da hantavirose
é deficiente para a detecção de formas clínicas leves
ou inespecíficas, quer pela falta de informação da
população e de profissionais de saúde sobre a doen-
ça, quer pelo próprio acesso do usuário a serviços
assistenciais.
A hantavirose é um agravo de notificação imediata.
Sua investigação deve ser realizada em até 48 horas,
conforme descrito na Portaria nº 5/2006.22 Não obs-
tante, o tempo transcorrido entre a notificação e o
primeiro atendimento foi, em média, de 8,6 dias, e
entre a notificação e investigação dos casos, em média,
de 2 dias – em um intervalo de registro de 0-151 dias.
a mulher, por realizar atividades
domésticas como varredura de
ambientes considerados de risco,
está exposta a uma maior
concentração de carga viral.
Entre as limitações deste estudo, pode-se citar as
alterações do sistema de informação – Sinan – e da
ficha de investigação, o número de variáveis em branco
ou ‘ignorada’, as limitações inerentes a uma análise de
dados secundários, especialmente quanto à qualidade
da informação, e ainda, o não sequenciamento da va-
riante de hantavírus em todos os pacientes acometidos
pela doença na região do Cerrado, o que impossibilitou
análises entre manifestações clínicas e letalidade com
a espécie de hantavírus circulante.
Apesar das limitações encontradas, nos últimos
anos, tem-se observado uma melhora gradativa, tênue,
no sistema de vigilância epidemiológica da hantavirose.
É mister adotar várias medidas visando à melhoria dos
componentes e características desse sistema, entre
eles: fluxo de informação da notificação compulsória
543
 Hantavirose no cerrado brasileiro
imediata, dos serviços assistenciais para o serviço local
de vigilância epidemiológica; qualidade da investiga-
ção; disponibilidade de metodologias diagnósticas que
permitam identificar as variantes associadas à doença;
comunicação em saúde; capacitação de profissionais
das áreas de vigilância epidemiológica e assistencial;
e monitoramento da qualidade das informações cole-
tadas e disponibilizadas.
Estudos da hantavirose e seu comportamento epi-
demiológico nos demais biomas brasileiros onde esse
agravo ocorre, sob a forma de casos isolados ou de
endemia, devem ser alvo de nossa atenção imediata.
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infecciones por Hantavírus. Scientific and Technical
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544 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011
A análise comparativa entre os resultados permitirá
ampliar e aprofundar o conhecimento da hantavirose
no Brasil.
Não obstante, as atividades de informação e
educação para a população sob risco devem ser
contínuas e permanentes, respeitadas as identidades
da epidemiologia da hantavirose em cada área. A rea-
lização de estudos eco-epidemiológicos sobre as áreas
consideradas – epidemiologicamente – ‘silenciosas’
permitirão conhecer e definir as características e a
extensão geográfica real das áreas de risco para a
hantavirose no Brasil.
8. Suzuki A, Bisordi I, Levis S, Garcia J, Perreira
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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):537-545,out-dez 2011
Marília Lavocat Nunes e colaboradores
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22. Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui
doenças na relação nacional de notificação
compulsória, define doenças de notificação imediata,
relação dos resultados laboratoriais que devem
ser notificados pelos Laboratórios de Referência
Nacional ou Regional e normas para notificação de
casos. Diário Oficial da União, Brasília, p. 34, 22 de
fevereiro de 2006. Seção 1.
Recebido em 19/04/2010
Aprovado em 15/12/2011
545
 Artigo
Original A Vigilância da fluoretação de águas nas
capitais brasileiras
doi: 10.5123/S1679-49742011000400014

Water Fluoridation Surveillance in Brazilian Capitals

Kátia Cesa
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil

Claídes Abegg
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil

Denise Aerts
Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS, Brasil

Resumo
Objetivo: estudar a vigilância do fluoreto nas águas de abastecimento público nas capitais brasileiras, em 2005. Metodo-
logia: os dados foram coletados por meio de questionário preenchido pelas coordenações locais do Programa de Vigilância
em Saúde Ambiental relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano (Vigiagua) nas secretarias municipais de saú-
de, e da base de dados do Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Sisagua) do
Ministério da Saúde; foram analisados 1.911 registros do parâmetro fluoreto. Resultados: em 2005, 17 capitais brasileiras
(62,9%) fluoretavam as águas de abastecimento público e, dessas, apenas cinco (29,4%) realizaram as etapas de coleta,
análise e divulgação do parâmetro fluoreto; o maior índice de adequação dos teores foi em Porto Alegre-RS (80,0%) e o
menor em Aracaju-SE (28,5%). Conclusão: embora seja a fluoretação de águas a principal política pública de prevenção
de cáries no país, na maior parte das capitais brasileiras, os níveis de fluoreto nas águas de abastecimento não foram moni-
torados pelo Vigiágua em 2005; evidencia-se a necessidade de um maior compromisso intersetorial para a qualificação da
fluoretação de águas no país.
Palavras-chave: fluoretação de águas; qualidade da água; vigilância; saúde ambiental.

Summary
Objective: to study the fluoride surveillance in public water supplies in Brazilian capitals, in 2005. Methodology:
data was collected through a questionnaire completed by the local coordinations of the Surveillance Program on Envi-
ronmental Health related with Quality of Water for Human Consumption (Vigiagua) in Municipal Health Secretariats,
and from database of the Surveillance Information System of Quality of Water for Human Consumption (Sisagua),
of the Brazilian Ministry of Health; 1,911 fluoride records were evaluated. Results: in 2005, 17 Brazilian capitals
(62.9%) fluoridated their public water supply; of those, only five (29.4%) carried out the steps of collection, analysis,
and publishing of fluoride parameter; the highest rate of appropriateness of fluoride levels was found in Porto Alegre-RS
(80.0%), and the lowest in Aracaju-SE (28.5%). Conclusion: water fluoridation is the main public policy for prevention
of caries in Brazil; even though, in most Brazilian capitals, levels of fluoride in water supplies were not monitored by
Vigiágua in 2005; this shows the need of a greater intersectoral commitment to improve water fluoridation in the country.
Key words: water fluoride; water quality; surveillance; environmental health.

Endereço para correspondência:

Rua São Manoel, 2022, Apto 506, Santana, Porto Alegre-RS. CEP: 90620-110
E-mail: katiacesa@hotmail.com

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):547-555,out-dez 2011 547

 Vigilância da fluoretação das águas
Introdução
No Brasil, a Vigilância em Saúde vem adquirindo
um nível de especificidade que lhe confere importante
papel, tanto na articulação de ações de promoção
e proteção da saúde como na orientação de ações
voltadas para o controle de eventos adversos à saúde.1
A Lei nº 8.080/1990, ao ampliar o conceito de
saúde, passou a atribuir ao Sistema Único de Saúde
(SUS) a responsabilidade pela execução das ações de
vigilância em uma perspectiva mais abrangente, in-
corporando os condicionantes socioambientais como
determinantes da saúde das populações.2 A integração
entre o monitoramento de fatores ambientais que pos-
sam oferecer riscos à saúde e de agravos associados
a esses fatores ambientais representa a essência das
ações da Vigilância em Saúde Ambiental.3
O Programa de Vigilância em Saúde Ambiental
relacionada à Qualidade da Água para Consumo Hu-
mano – Vigiagua –, integrante do Subsistema Nacional
de Vigilância Ambiental em Saúde, foi implantado no
ano 2000.4 A partir de então, a fluoretação de águas,
principal estratégia da prevenção de cáries dentárias
no país, encontra um espaço institucional com legi-
timidade para garantir o cumprimento dos padrões
estabelecidos na legislação vigente. Como apoio a
esse programa, foi criado o Sistema de Informação
de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo
Humano – Sisagua –, que inclui campos específicos
para o registro das análises do fluoreto.5 No Brasil,
estima-se que cerca de 100 milhões de pessoas, 53,0%
da população, são abastecidas por sistemas públicos
com fluoretação de águas,6,7 medida obrigatória desde
1974, por meio da Lei MS nº 6.050/1974.8
Atualmente, o padrão de potabilidade da água de
consumo humano é estabelecido pela Portaria MS nº
518/2004, que determina o valor máximo permitido
(VMP) de 1,5 partes por milhão (ppm) para o fluore-
to.9 Porém, na maior parte do país, tendo em vista as
médias de temperaturas máximas anuais, a concentra-
ção preconizada para maximizar a prevenção de cárie
e limitar a ocorrência de fluorose do esmalte situa-se
entre 0,6 e 0,8 ppm. A rigorosa observância desse
limite deve-se ao fato de o fluoreto ser encontrado,
além de nas águas de abastecimento público, em vários
produtos, como águas minerais, chás, medicamentos,
cremes dentais, suplementos nutricionais, sendo seu
monitoramento de grande interesse para a vigilância
548 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):547-555,out-dez 2011
em saúde.10,11 Porém, vários estudos alertam para a
grande oscilação dos níveis de fluoreto nas águas de
abastecimento, reforçando a necessidade da imple-
mentação de sistemas de vigilância.12-15
Novos sistemas de fluoretação de águas estão sendo
implantados, incentivados pela Política de Saúde Bucal
do Ministério da Saúde, ‘Brasil Sorridente’. De 2003 a
2007, foram implantados 206 novos sistemas em oito
estados brasileiros, beneficiando, aproximadamente,
2,4 milhões de pessoas.7
A ampliação da cobertura da fluoretação de águas
no país reforça a necessidade do monitoramento desse
parâmetro por parte das Secretarias Municipais de
Saúde, responsáveis pela vigilância da água para con-
sumo humano. O potencial dessa política pública tem
sido pouco destacado, a despeito de sua importância
para a adequação do processo de fluoretação. Nesse
sentido, o presente estudo tem como objetivo investi-
gar a situação da vigilância dos teores de fluoreto nas
capitais do Brasil no ano de 2005.
Vários estudos alertam para grande
oscilação dos níveis de fluoreto nas
águas de abastecimento, reforçando
a necessidade da implementação de
sistemas de vigilância.
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo de vigilância da
qualidade da água para consumo humano nas capitais
brasileiras. A escolha desse universo deve-se ao fato
de o Programa Vigiagua estar implantado na totalidade
dessas capitais.
O estudo utilizou duas fontes de dados referentes
ao período de janeiro a dezembro de 2005. A primeira
foi um questionário autoaplicável, do tipo estruturado,
desenvolvido especialmente para a pesquisa e pré-
testado em um estudo piloto. O questionário previa a
coleta de dados referentes a: fluoretação de águas na
capital; vigilância do fluoreto como rotina; consolida-
ção dos resultados; emissão de relatórios; divulgação
das informações; dificuldades para operacionalizar a
vigilância do fluoreto na água de abastecimento; tempo
de implantação do Programa Vigiagua; número e fre-
quência das coletas de amostras para esse parâmetro;
e base de dados utilizada.
 Kátia Cesa e colaboradores

Após contato telefônico informando o objetivo da Considerações éticas

pesquisa, os questionários foram enviados, via postal,
às Secretarias Municipais de Saúde – Programa Vigia-
gua – das 27 capitais brasileiras. A primeira postagem
data de 2006: juntamente com os questionários, foram
enviados envelopes selados e endereçados, para re-
torno. No prazo de dez meses, todos os questionários
haviam retornado à coordenação do estudo, preenchi-
dos pelos responsáveis pela Vigilância da Qualidade
da Água no município.
A segunda fonte de dados foi o Sisagua, disponibili-
zado online e alimentado pelas secretarias municipais
de saúde, com acesso autorizado para a pesquisa no
Sisagua. Foram obtidos o número de amostras e os
teores de fluoreto encontrados nas amostras, em ppm.
Os teores foram classificados em intervalos, com base
na legislação específica:15 ausente (teor <0,1 ppm);
abaixo (teor <0,6 ppm); adequado (teor entre 0,6 e
0,8 ppm); e acima (teor >0,8 ppm). Por se tratar de
um estudo descritivo, os dados foram apresentados
segundo suas frequências absolutas e relativas, nas
variáveis de interesse.
Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul e aprovado sob o n° 25/06. Termo de Consenti-
mento Informado foi assinado pelos profissionais que
participaram do estudo.
Resultados
Os dados obtidos a partir dos questionários
demonstram que, em 2005, 17 (63,0%) capitais
brasileiras fluoretaram as águas de abastecimento
público e 10 (37,0%) não o fizeram. Destas últimas,
nove localizavam-se no Norte e Nordeste do país. No
Sul e no Sudeste, a fluoretação de águas foi realizada
em todas as capitais (Figura 1). Cabe observar que o
Programa Vigiagua estava implantado nas 27 capitais
brasileiras.
Em relação às etapas de um sistema de vigilância,
nove das 17 capitais com fluoretação de águas afir-
maram monitorar o fluoreto como rotina integrante
do Vigiagua. Porém, Rio de Janeiro-RJ e Brasília-DF

Boa Vista
Macapá

Belém
Manaus São Luís
Fortaleza
Natal
Teresina João Pessoa
Rio Branco Recife
Porto Velho
Maceió
Palmas Aracaju
Salvador

Cuiabá Brasília

Goiânia
Belo Horizonte
Campo Grande Vitória

Legenda São Paulo

Rio de Janeiro
Capitais sem fluoretação de águas Curitiba

Capitais com fluoretação de águas

Porto Alegre Florianópolis

Figura 1 - Mapa da distribuição das capitais brasileiras com e sem fluoretação de águas. Brasil, 2005

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):547-555,out-dez 2011 549

 Vigilância da fluoretação das águas

faziam-no a partir dos relatórios recebidos das
companhias de abastecimento, ou seja, sem realizar
a coleta de amostras. Nas sete equipes que rotineira-
mente coletavam amostras para análise do fluoreto
em seus municípios, a frequência mensal do número
de amostras variou de 25, em Aracaju-SE, a 67, em
Curitiba-PR.
Seis capitais sistematizaram, em meio eletrônico,
os resultados referentes ao fluoreto: Aracaju-SE,
Fortaleza-CE, Vitória-ES, São Paulo-SP, Curitiba-PR e
Porto Alegre-RS. Dessas, apenas em São Paulo-SP não
houve a alimentação do Sisagua no período do estudo,
pois o município paulistano utiliza um banco de dados
próprio para a sistematização das informações da
qualidade da água.
Cinco capitais afirmaram emitir relatórios e
divulgá-los para a população e outras instituições.
Entre as instituições citadas, encontram-se o Conselho
Municipal de Saúde (Porto Alegre-RS; Curitiba-PR), a
Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria Municipal
de Saúde (Vitória-ES; Porto Alegre-RS), o Ministério
da Saúde (São Paulo-SP; Porto Alegre-RS), a Vigilância
Estadual (São Paulo-SP; Porto Alegre-RS), o Sindicato
dos Odontólogos (Aracaju-SE) e Faculdades de Odon-
tologia, Assembleia Legislativa e Câmara de Vereadores
(Porto Alegre-RS).
Em Fortaleza-CE, embora tenham sido cumpridas as
etapas de um sistema de vigilância – coleta, análise e
sistematização dos resultados –, não houve a emissão
de relatórios e divulgação dos resultados.
Das 17 capitais que informaram realizar a fluoreta-
ção de águas, cinco (29,0%) realizaram, no período
do estudo, todas as etapas que constituem um sistema
de vigilância: Curitiba-PR; Porto Alegre-RS; Aracaju-SE;
Vitória-ES; e São Paulo-SP. Dificuldades relacionadas à
vigilância do parâmetro fluoreto foram referidas pelas
outras 12 capitais. Entre elas, a ausência de infraes-
trutura (veículo, recursos humanos, computadores)
e de laboratório ou equipamentos para análise foram
as principais razões apontadas.
O número de amostras preconizadas pelo plano de
amostragem do Vigiagua, informadas no questionário e
registradas no Sisagua, é apresentado na Tabela 1. Em
Salvador-BA, as 256 amostras informadas correspon-
deram exclusivamente ao período de janeiro a julho de
2005, razão porque a média anual não foi calculada.
Em Aracaju-SE e Fortaleza-CE, o número de amostras
registradas no Sisagua foi inferior a 50,0% do número
de amostras informadas.
Na base de dados Sisagua foram encontrados 6.058
registros referentes a análises físico-químicas e bacte-
riológicas em amostras de água coletadas pelas equipes
de vigilância das 17 capitais com fluoretação. Dessas,
apenas em Porto Alegre-RS, Curitiba-PR, Vitória-ES,
Aracaju-SE e Fortaleza-CE houve o registro dos valores
referentes ao parâmetro fluoreto nas amostras, tota-
lizando 1.911 registros válidos para a análise de sua
adequação. A capital que apresentou o maior índice
de adequação nas amostras foi Porto Alegre-RS, com
80,0% dos teores na faixa recomendada; o menor

Tabela 1 - Número de amostras de água para análise do parâmetro fluoreto preconizado pela diretriz nacional
do Vigiágua,a informado por mês e ano, registrado no Siságuab segundo capitais brasileiras.
Brasil, 2005

Preconizado pelo Vigiaguaa Informado mensal Total anual Sisaguab

Capital 
n n n n %
Curitiba 27 67 804 739 91,9
São Paulo 68 60 720 –  –
Porto Alegre 27 53 636 539 84,7
Vitória 18 30 360 358 99,4
Fortaleza 54 28 336 138 41,0
Aracaju 18 25 300 137 45,6
Salvador 54 – 256 – –
a) Vigiágua: Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano
b) Siságua: Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano

550 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):547-555,out-dez 2011

 Kátia Cesa e colaboradores

índice foi de 28,5%, em Aracaju-SE (Figura 2). Nas
cidades de Curitiba-PR, Aracaju-SE e Fortaleza-CE,
o número total de amostras inadequadas superou o
de adequadas,16 sendo encontrado o maior índice de
teores, acima de 0,8 ppm, em Fortaleza-CE (34,8%) e,
em Aracaju-SE, abaixo de 0,6 ppm (65,0%).
Discussão
O Programa de Vigilância em Saúde Ambiental rela-
cionado à Qualidade da Água para Consumo Humano
já foi implantado em grande parte dos municípios
brasileiros.17 O Vigiagua traz uma nova dinâmica
para as ações de coleta, sistematização e análise dos
dados referentes à fluoretação de águas no país. As
informações geradas por esse sistema possibilitam a
identificação de áreas onde são necessários esforços
para a promoção da saúde e prevenção de agravos,
além de contribuir para o aumento da percepção
pública a respeito da importância dessa medida na
prevenção de cáries.18
No Brasil, essas informações podem colaborar
para o mapeamento das áreas de risco para fluorose
dentária, identificando grupos populacionais expos-
tos, sendo uma responsabilidade intersetorial, pois
envolve a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a
Coordenação Nacional de Saúde Bucal, do Ministério
da Saúde. O monitoramento contínuo, a análise re-
gular dos níveis de fluoreto encontrados na água de
abastecimento e a permanente avaliação do impacto
epidemiológico dessa medida devem orientar as es-
tratégias adotadas pelos programas de saúde bucal e
pelas equipes responsáveis pela vigilância da qualidade
da água nos municípios.
Em Cuba, o Sistema Nacional de Vigilância da
Fluoretação trouxe grande contribuição na tomada
de decisões quanto às fontes de abastecimento na-
turalmente fluoretadas e com teores superiores a
1,5 ppm.19
Em 2005, a fluoretação de águas não foi realizada
em 37,0% das capitais brasileiras, estando a sua maio-
ria concentrada nas macrorregiões Norte e Nordeste.
O levantamento nacional das condições de saúde bucal
constatou que até os 12 anos a proporção de dentes
cariados foi significativamente maior nessas regiões.20
Seguramente, além da ausência de fluoretação de
águas, outros indicadores sociodemográficos contri-
buem para a ocorrência desse resultado. Entretanto,
existem dados convincentes sugerindo que para essas
populações poderia haver grandes benefícios com
a implantação desse método coletivo de acesso ao
fluoreto.21,22

90,0
80,0
80,0
70,9
70,0 65,0

60,0
Ausente
50,0 Abaixo
Taxa (%)

44,9
Adequado
38,4
40,0 34,8 Acima
29,1 28,4
30,0 26,0
24,6
20,4
20,0
14,6

10,0 8,7
5,4 6,6
0,0 0,0 0,0 2,2
0,0
Porto Alegre Curitiba Vitória Aracaju Fortaleza

Capitais

Figura 2 - Adequação dos teores de fluoreto registrados no Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade
da Água para Consumo Humano – Sisagua – segundo capitais brasileiras. Brasil, 2005

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):547-555,out-dez 2011 551

 Vigilância da fluoretação das águas
A baixa cobertura da fluoretação de águas nessas
regiões brasileiras é um exemplo concreto de omissão
do poder público local, tendo em vista a obrigatorieda-
de dessa medida, regulamentada por legislação federal
desde 1974. Burt, ao revisar as evidências de estudos
nos Estados Unidos da América (EUA), Grã-Bretanha,
Austrália e Nova Zelândia, indicou que a fluoretação
de águas não somente reduz a alta prevalência e seve-
ridade de cáries como também as disparidades entre
grupos socioeconômicos.23
Nas 17 cidades com fluoretação de águas, foram
avaliadas as quatro etapas fundamentais de um siste-
ma de vigilância: coleta de amostras, sistematização,
análise dos resultados e indispensável divulgação para
quem necessita conhecê-los.24
A coleta de água, etapa imprescindível para a con-
fiabilidade dos resultados do sistema, foi realizada em
apenas sete capitais, sendo observada grande variação
no número de amostras para análise do fluoreto.
Colosimo, em estudo realizado para determinação
estatística do número de amostras para a vigilância
da qualidade da água de consumo humano, verificou
que entre todos os parâmetros analisados o fluoreto
foi o que apresentou a maior instabilidade de seus
teores na série histórica estudada.25 Em função disso,
o Plano Nacional de Amostragem do Vigiagua deter-
minou um número mínimo de amostras mensais que
varia desde cinco amostras/mês para municípios com
menos de 50 mil habitantes até 68 amostras/mês para
municípios com mais de 10 milhões de habitantes.
Conforme a Tabela 1, com exceção de Fortaleza-CE
e São Paulo-SP, todas as capitais com informações
no Sisagua respeitaram a determinação do número
de amostras mínimas proposto pelo Plano Nacional
para o fluoreto.26
Em Salvador-BA não foi respeitada a distribuição
uniforme das coletas de amostras ao longo de 2005,
como preconiza os princípios de amostragem da
Portaria MS no 518/2004.9 Esse fato compromete o
diagnóstico e, consequentemente, a avaliação do risco
e efetividade da medida, impedindo o dinamismo e a
agilidade necessária para a execução de um sistema de
vigilância. Castro e Câmara alertam para a necessidade
do monitoramento do fluoreto nas águas de abasteci-
mento público em Salvador, já que, com base em dados
secundários, foi demonstrada uma grande inadequa-
ção desses teores.27 Em Aracaju-SE e Fortaleza-CE,
menos de 50,0% do total de amostras coletadas foram
552 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):547-555,out-dez 2011
registradas no Sisagua. Possivelmente, esse resultado
está associado a problemas na infraestrutura labora-
torial, uma vez que essa foi a dificuldade mais citada
pelos gestores do Vigiagua na operacionalização da
vigilância dos teores de fluoreto nas águas.
O presente estudo encontrou a utilização de dados
provenientes dos relatórios enviados pelas companhias
de abastecimento de água como única fonte de análise
para a vigilância, em Brasília-DF e no Rio de Janeiro-
RJ. De acordo com diversas pesquisas realizadas no
país, as informações repassadas pelas companhias
são consideradas pouco confiáveis – não fidedignas
–, tornando imprecisas as análises realizadas.12,14,28-30
O Sisagua, ao consolidar informações para ava-
liação da qualidade da água, desempenha papel
fundamental para a vigilância epidemiológica da cárie
dentária e fluorose. Cabe destacar que, sobre o total
de amostras registradas no Sisagua, o fluoreto foi
analisado em apenas 31,0% delas, referentes a cinco
capitais brasileiras. Faz-se necessária uma participação
mais ativa dos diferentes atores envolvidos na vigilância
da qualidade da água, para a efetiva utilização dessa
base de dados na tomada de decisão com relação
à inadequação dos teores de fluoreto, amplamente
relatadas na literatura.28-32
Quanto à etapa de divulgação dos teores encon-
trados, na maioria das capitais estudadas não houve
o intercâmbio de informações entre o Programa Vi-
giagua e as diferentes instituições com interesse nessa
medida, uma vez que os dados não foram repassados
às Coordenações de Saúde Bucal, Conselhos de Saúde
ou universidades. As equipes que realizam a vigilân-
cia da qualidade da água têm a responsabilidade de
instrumentalizar as instâncias de gestão do SUS com
dados indispensáveis para a definição de estratégias,
para assegurar o benefício da fluoretação e prevenir
a ocorrência de fluorose dentária.
Nos EUA, o Sistema de Informações de Fluoretação
de Águas, do Center for Disease Control and Pre-
vention (CDC), disponibiliza relatórios online para
os estados componentes do sistema e publica dados
municipais com o objetivo de facilitar o conhecimento
público sobre a fluoretação de água, em um esforço
para promover os ajustes devidos.18 No Brasil, avanço
nesse sentido constitui o Decreto Presidencial nº
5.440/2005, ao instituir mecanismos e instrumentos
que favorecem a divulgação de informações sobre a
qualidade da água para o consumidor, tanto nas contas

mensais como em relatórios anuais, estimulando o
controle social da medida.33
A possibilidade da ocorrência de fluorose dentária
pela utilização difusa de produtos e soluções fluoreta-
das reforça a necessidade da divulgação desses dados
pela vigilância, assim como de uma ampla comunica-
ção interinstitucional.34
Nos questionários, foi frequente a referência a
dificuldades para a operacionalização da vigilância
do fluoreto nas águas, sendo as ausências de infraes-
trutura e de suporte laboratorial os problemas mais
citados. Cabe referir que, em 1998, o Projeto Vigisus
foi implantado pelo Ministério da Saúde visando à
estruturação e fortalecimento do Sistema Nacional de
Vigilância em Saúde no país. Esse projeto garantiu o
repasse de recursos para ações de vigilância em saúde
ambiental, incluindo a ampliação da capacidade insta-
lada de laboratórios e, com isso, o fortalecimento da
vigilância da qualidade da água.35 Porém, a aplicação
de recursos do Ministério da Saúde para viabilizar as
ações de vigilância continua sendo um enorme desafio,
tendo em vista a falta de capacidade e o desinteresse
de muitos gestores na utilização dos mesmos.1
Schneider e colaboradores afirmam que as dificul-
dades na implementação da vigilância do fluoreto estão
associadas a conflitos de ordem jurídica, técnica e
política, dificultando o cumprimento dos mecanismos
legais para a execução da fluoretação de águas nos
níveis adequados à legislação específica.14 Os conflitos
jurídicos ocorrem por essa ser uma medida regula-
mentada por Lei federal, estando os infratores sujeitos
às penalidades legais pelo seu descumprimento. Já
na esfera política e técnica, os conflitos acontecem
dada a pouca importância concedida pela agenda do
poder público a essa medida coletiva, não obstante a
comprovada redução da incidência de cáries dentárias
na população. Embora o fluoreto seja um indicador
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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):547-555,out-dez 2011
Kátia Cesa e colaboradores
utilizado em um programa nacional de vigilância da
qualidade da água, implantado em todas as capitais
estudadas, não houve a análise desse parâmetro em
71,0% dessas capitais. Desde 1989, é mister salientar,
vem sendo apontada a constante oscilação dos níveis
de fluoreto e a necessidade de vigilância sobre a fluo-
retação de águas no país.11,12,14,25,36
Em função disso, é necessário que as instituições
odontológicas e a sociedade exerçam seu papel no
controle dessa medida, no intuito de que as secretarias
municipais de saúde realizem o monitoramento do
fluoreto como parâmetro integrante do Vigiagua. Na
esfera federal, a Coordenação Nacional de Saúde Bucal
e o Conselho Nacional de Saúde podem requerer a
obrigatoriedade da análise do fluoreto e sua pactuação.
Assim, talvez possa ser exigido um maior comprome-
timento dos gestores com a qualidade da fluoretação
das águas de abastecimento público.
Os resultados indicam, claramente, a necessidade
de fortalecimento da vigilância do fluoreto no Vigia-
gua, responsabilidade institucional das secretarias
municipais de saúde. A inexistência de coleta, análise
e divulgação dos teores observada na maior parte das
capitais estudadas, bem como a alta prevalência de
amostras fora dos padrões no Sisagua, alerta para
a grande tendência de inadequação no processo de
fluoretação, quando não há o comprometimento das
instituições públicas na realização das ações de vigi-
lância. Resultados semelhantes foram encontrados por
outros estudos, realizados em diferentes municípios
brasileiros.11,12,28,29
Por fim, destaca-se que as ações relacionadas à
adição ou a presença natural de fluoreto nas águas
têm, necessariamente, um caráter intersetorial e in-
terdisciplinar, fato que torna a integração das políticas
de saúde bucal com a vigilância ambiental em saúde
uma necessidade concreta.
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Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):547-555,out-dez 2011 555

Outros Eventos

XIII CONGRESSO MUNDIAL DE SAÚDE PÚBLICA

Data: 21 a 29 de abril de 2012
Addis Abeba/Etiópia
www.etpha.org/2012

XVIII CONGRESSO INTERNACIONAL DE MEDICINA TROPICAL E MALÁRIA

XLVIII CONGRESSO DA SBMT
Data: 23 a 27 de setembro de 2012
Rio de Janeiro/RJ
http://ictmm2012.ioc.fiocruz.br/
 Artigo
original Detecção de bactérias do gênero Legionella em amostras
de água de sistemas de ar condicionado*
doi: 10.5123/S1679-49742011000400015

Detection of the Legionella Genus in Water Samples from Air Conditioning Systems

Helder Yudji Etto

Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil

Maria Tereza Pepe Razzolini

Departamento de Saúde Ambiental, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil

Resumo
Objetivo: determinar a presença de Legionella sp. em amostras de água de sistemas de ar condicionado. Metodologia:
foram analisadas 41 amostras de água de sistemas de ar condicionado; as amostras foram concentradas em membrana,
seguindo-se seu tratamento ácido; alíquotas das amostras tratadas e não tratadas com ácido foram inoculados em BCYE
α-ágar, com e sem antibióticos. Resultados: quatro (9,8%) das amostras analisadas apresentaram resultado positivo para
Legionella sp.; uma foi identificada como Legionella pneumophila sorogrupo 1, confirmando-se a presença de Legionella
sp. nos sistemas de ar condicionado estudados; observou-se uma maior frequência dos isolados em hospitais. Conclusão:
os achados demonstram a importância e a necessidade de se programar planos de monitorização de sistemas de ar condi-
cionado, como medida preventiva contra a colonização por patógenos.
Palavras-chave: Legionella; água; ar condicionado.

Summary
Objective: the study aims to determine Legionella presence in water samples from air-conditioning systems.
Methodology: 41 samples of water from air-conditioning systems were concentrated on membrane, and received
acid treatment; aliquots of the sample treated and not treated with acid were inoculated on BCYE-α agar medium,
with and without added antibiotics. Results: from the samples analyzed, 4 (9.8%) were positive for Legionella sp.;
one was identified as Legionella pneumophila serogroup 1, revealing the presence of Legionella sp. in those systems; it
was observed a higher frequency in isolates from hospitals. Conclusion: the results demonstrate the importance and
the need of monitoring plans in air-conditioning systems as a preventive measure against colonization by pathogens
Key words: Legionella; water; air conditioning.

* O estudo contou com o apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes)/
Ministério da Educação.

Endereço para correspondência:

Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Saúde Ambiental, Av. Dr Arnaldo, 715, 1º Andar,
São Paulo-SP, Brasil. CEP: 01246-904
E-mail: helder.etto@usp.br; helder.etto@gmail.com

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):557-564,out-dez 2011 557

 Legionella em sistemas de ar condicionado
Introdução
O gênero Legionella tem sido reconhecido como
importante agente etiológico causador da doença do
trato respiratório conhecida como legionelose ou
doença do legionário,1 a qual se caracteriza por pneu-
monia aguda com sintomas como febre alta, dores de
cabeça, calafrios, diarreia e tosse seca.
Legionella é uma bactéria aquática e tem sido
isolada em ambientes construídos pelo homem, como
os sistemas de ar condicionado, que apresentam
condições favoráveis para sua proliferação.2,3 Em
decorrência da colonização pela bactéria do gênero
Legionella, tais sistemas têm sido identificados como
fonte de propagação desses organismos, o que pode
resultar em surtos de legionelose. 4,5 A presença
desses organismos em sistemas de ar condicionado
de ambientes confinados configura um problema
de Saúde Pública, pois essas bactérias podem ser
inaladas juntamente com partículas suspensas de
poeira ou aerossóis originários dos sistemas de ar
condicionado.
A presença de bactérias do gênero
Legionella em sistemas de ar
condicionado de ambientes
confinados configura um problema
de Saúde Pública, pois essas bactérias
podem ser inaladas.
De acordo com estudos epidemiológicos, alguns
surtos de legionelose são resultado do crescimento
de Legionella sp. em torres de resfriamento e siste-
mas de ar condicionado.6,7 Esse patógeno emergente
é objeto de estudo em vários países.1,6,8-11 Pesquisa
realizada pelo European Working Group of Legionnai-
res’ Infection (EWGLI), no período de 1987 a 2008,
mostrou aumento do número de casos de legionelose
na Europa,7 indicando a preocupação em se identificar
as fontes dessas infecções.
No Brasil, Pellizari e colaboradores12 realizaram um
estudo para avaliar a ocorrência do gênero Legionella
em amostras de água de residências, edifícios públicos,
hospitais e plantas industriais em São Paulo e encon-
traram que, das 69 amostras analisadas, seis foram
positivas para a presença de Legionella sp. Ferreira13
analisou amostras de água de cinco hospitais no Rio
558 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):557-564,out-dez 2011
de Janeiro: os resultados revelaram a presença de
Legionella pneumophila sorogrupo 1 em todas as
amostras examinadas. Carvalho e colaboradores,14 ana-
lisaram 67 amostras de água de reservatórios naturais,
torres de resfriamento, clínicas dentárias, sistemas de
aquecimento e condensadores na cidade de São Paulo:
o gênero Legionella foi isolado em nove amostras.
O objetivo do presente estudo foi o de analisar
amostras de água coletadas em bandejas de apare-
lhos de ar condicionado para avaliar a presença de
Legionella sp. Esses locais apresentam características
favoráveis à proliferação dessas bactérias e, portanto,
significam potenciais fontes de surtos de legionelose
em locais confinados.
Metodologia
Foram coletadas amostras de água de bandejas de
sistemas de ar condicionado de edifícios localizados
no município de São Paulo, no período de julho de
2007 a agosto de 2008, respeitando-se uma frequência
bimestral. Um total de 41 amostras foram coletadas e
analisadas nos seguintes pontos: a) Centro Comercial
(CC), onde as amostras de água foram coletadas de
três máquinas diferentes, identificadas como CC M1
(n=6), CC M2 (n=6) e CC M3 (n=6); b) hospital 1
(HO1), onde as amostras de água foram coletadas de
duas máquinas distintas, identificadas como HO1 M1
(n=6) e HO1 M2 (n=6); c) hospital 2 (HO2) (n=6);
e iv) instituto de ensino IES (n=5).
Volumes de um litro de amostra de água foram
coletados em frascos estéreis, transportados sob re-
frigeração e examinados em um período de 24 horas,
de acordo com os ‘Standard Methods for Examination
of Water and Wastewater’.15 O teor de cloro residual
das amostras foi medido pelo método colorimétrico,
utilizando-se o analisador de cloro Policontrol®. A
temperatura da água foi obtida mediante o uso de
termômetro de coluna de mercúrio; e o valor de pH,
utilizando-se papel universal indicador de pH.
O isolamento e a identificação de Legionella foram
realizados de acordo com os ‘Standard Methods for
Examination of Water and Wastewater’.15
As amostras coletadas foram concentradas em
membrana de policarbonato de 47mm de diâmetro,
com porosidade de 0,22µm. Após a concentração na
membrana, o material retido foi ressuspendido em um
tubo cônico do tipo Falcon de 50mL, contendo 10mL

de água destilada, submetido a agitação utilizando-se
agitador de tubos do tipo vortex, por três vezes durante
30 segundos. Após a ressuspensão do material aderido
à membrana, volume de 1mL da amostra foi submetido
a tratamento com ácido. O restante da amostra não foi
submetido a esse tratamento.
Para o tratamento com ácido, 1,0mL da amostra foi
transferido para um tubo de ensaio e a esse volume foi
adicionado 1,0mL da solução para tratamento ácido
(KCl/HCl 0,2M). A solução é mantida em repouso por
15 minutos, passados os quais adicionou-se 1,0 mL
de solução alcalina (KOH 0,1N) para neutralizar a
ação do ácido.
Uma alíquota de 0,1mL de cada uma das amostras
– tratada com ácido e não tratada – foi inoculada,
em triplicata, pela técnica de spread plate, em placas
de Petri contendo ‘Buffered Charcoal Yeast Extract
Alpha Base’ (BCYE-alfa) e BCYE-alfa suplementado
com glicina, vancomicina, polimixina B e cicloexi-
mina (GVPC). As placas de Petri foram incubadas a
35°C±0,5°C.
Com 48 horas de incubação, foi feita a primeira
leitura de placas. Após a primeira leitura, as placas
foram incubadas por um período de até oito dias,
sendo examinadas diariamente durante todo o período.
As colônias típicas foram transferidas para os meios
de cultura BCYE-alfa e BCYE sem cisteína, e incubadas
a 35°C±0,5°C por 24 horas, para confirmação do
gênero Legionella.
As colônias confirmadas como Legionella sp.
foram submetidas ao teste de látex Oxoid®, para
identificação de espécies. O teste de látex é composto
por uma cartela de reação, uma suspensão-tampão
e seis reagentes. O primeiro reagente identifica L.
pneumophila sorogrupo 1; consiste de partículas de
látex azul sensibilizadas com anticorpos de coelho es-
pecíficos contra o antígeno do sorogrupo 1. O segundo
reagente identifica L. pneumophila sorogrupos 2 a 14
e consiste de partículas de látex azul sensibilizadas com
anticorpos de coelho específicos contra o antígeno
do sorogupo 2 a 14. O terceiro constitui um soro
polivalente, que identifica seis prováveis espécies – L.
longbeachae; L. bozemanni; L. dumoffi; L.gormanii;
L. jordanis; L. micdadei; e L. anisa – e consiste de
partículas de látex azul sensibilizadas com anticorpos
de coelho específicos contra essas seis espécies. O
quarto reagente é o controle positivo, ou seja, uma
suspensão polivalente de células de Legionella em
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):557-564,out-dez 2011
Helder Yudji Etto e Maria Tereza Pepe Razzolini
tampão e o quinto reagente é o controle negativo,
composto por suspensão de células de L. spiritensis
em tampão não reativo com os reagentes do teste. O
quarto e quinto reagentes são utilizados para verifica-
ção do correto funcionamento dos reagentes do látex.
O sexto reagente é um látex de controle, constituído de
partículas de látex azul sensibilizadas com globulina
de coelho não reativa.
Para o controle positivo dos testes de látex, foi
utilizada uma cepa de L. pneumophila INCQS 00437,
correspondente a ATCC 33737; e para o controle
negativo, foi utilizada água destilada.
Na avaliação do desempenho do método, utilizou-se
lentícula com concentração conhecida de Legionella
pneumophila (4,38x104UFC/disc), produzido pela
‘Health Protection Agency’ (HPA). A lentícula foi
reidratada em 1mL de solução de tampão fosfato,
seguindo-se as instruções do fabricante. Logo, a so-
lução foi transferida a um frasco estéril contendo 1L
de solução-tampão de fosfato estéril, então submetida
ao mesmo processo de isolamento de Legionella já
descrito aqui.
A taxa de recuperação foi obtida de acordo com a
seguinte equação:
R (%) = [(concentração de Legionella / 4,38x104)] x 100
Para a avaliação das condições sanitárias dos
sistemas de ar condicionado avaliados, realizou-se a
quantificação de bactérias heterotróficas de acordo
com os ‘Standard Methods for Examination of Water
and Wastewater’ (APHA 2000),15 mediante técnica
de pour plate, utilizando-se o ‘Plate Count Agar’
(Difco®,USA), com tempo de incubação de 48 horas
a 35±0,5oC.
Resultados
Das 41 amostras de água analisadas dos sistemas
de ar condicionado, quatro (9,8%) foram positivas
para a presença de Legionella sp. como mostra a
Figura 1.
Três das quatro amostras positivas para a presença
de Legionella sp. foram obtidas a partir do sistema
localizado no hospital HO1. Das cepas isoladas do
ponto HO1 M1, uma foi identificada como Legionella
pneumophila sorogrupo 1, com concentração de
1,0x10²UFC/L; a outra foi identificada como uma das
559
 Legionella em sistemas de ar condicionado

9,8%
Negativo

Positivo

90,2%

Figura 1 - Porcentagem de resultados positivos para a presença de Legionella sp. em amostras de água de
bandejas de sistemas de ar condicionado examinadas, coletadas em edifícios do município de São
Paulo-SP. Brasil, julho de 2007 a agosto de 2008

seis possíveis espécies segundo o teste de látex – L.
longbeachae; L. bozemanni; L. dumoffi; L. gorma-
nii; L. jordanis; L. micdadei; e L. anisa –, exibindo
concentração de 2,0x10²UFC/L. A espécie isolada do
ponto HO1 M2, igualmente, foi identificada como uma
das seis possíveis espécies segundo o teste de látex,
com concentração de 1,6x10²UFC/L. E a quarta espécie
isolada de Legionella, obtida de amostra proveniente
do CC M3, também foi identificada como uma das seis
espécies supracitadas, apresentando concentração de
1,3x10²UFC/L.
Em relação às condições higiênico-sanitárias, a
concentração de bactérias heterotróficas variou de
<1 a 2,62x104UFC/mL, como mostra a Tabela 1.
Observou-se, entre os pontos de coleta, maior concen-
tração desses organismos entre os meses de novembro
e dezembro, quando se registram temperaturas mais
elevadas.
A média de temperatura nos pontos de coleta foi de
14,1°C, variando de uma máxima de 19,0°C à mínima
de 12,0°C. No hospital HO1, ponto HO1 M1, a média
da temperatura da água foi de 15,5°C; e no ponto HO1
M2, verificou-se média de 14,5°C. No hospital HO2, a
média observada foi de 14,0°C. No instituto de ensino
superior, IES, a temperatura média foi de 15,2°C.
E no centro comercial, CC, as temperaturas médias
encontradas nos pontos CC M1, CC M2 e CC M3 foram
de 13,0°C, 13,5°C e 13,5°C, respectivamente.
As medidas de pH mostraram pouca variação entre
as amostras avaliadas: uma (2,4%) apresentou pH 4,0;
quatro (9,8%) apresentaram pH 6,0; e 36 (87,8%)
apresentaram pH 5,0. As medidas de cloro residual
livre também mostraram pouca variação: apenas uma
amostra coletada no IES e outra no CC M2 apresenta-
ram concentração de cloro residual livre, com valores
de 0,1 e 1,5mg Cl/L, respectivamente. Todas as demais
amostras apresentaram valores <0,1mg Cl/L.
O resultado de desempenho do método utilizado
foi uma taxa de recuperação de Legionella de 51,0 a
75,0% (desvio padrão de ±10,44%).
Discussão
Os resultados obtidos por este estudo revelaram a
ocorrência do gênero Legionella em sistemas de ar
condicionado: das 41 amostras de água analisadas,
quatro (9,8%) foram positivas para a presença da
bactéria. Esses resultados corroboram os achados de
Pellizari e colaboradores,12 Turetgen e colaboradores5
e Carvalho e colaboradores.14
Três dos quatro isolados de Legionella foram
obtidos a partir de amostras oriundas dos sistemas
de ar condicionado do hospital HO1, sendo dois
isolados da mesma máquina de ar condicionado.
Esse resultado evidencia que a manutenção dessa
máquina pode estar sendo negligenciada e, portanto,

560 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):557-564,out-dez 2011

 Helder Yudji Etto e Maria Tereza Pepe Razzolini

Tabela 1 - Concentração de bactérias heterotróficas e de Legionella sp. nas amostras de bandejas de água de
sistemas de ar condicionado examinadas, coletadas em edifícios do município de São Paulo-SP.
Brasil, julho de 2007 a agosto de 2008

Concentração de bactérias heterotróficas Concentração de Legionella sp.

Amostras (UFC/mL) (UFC/L)
1 ND Negativo
2 ND Negativo
3 ND Negativo
4 3,72x10² Negativo
5 4,50x10² Negativo
6 2,91x10² Negativo
7 6 Negativo
8 10 Negativo
9 2,5 Negativo
10 4,45x10² Negativo
11 1,65x10² Negativo
12 2,62x104 Negativo
13 1,22x104 Negativo
14 1,40x104 Negativo
15 1,08x104 1,6x10²
16 1,90x104 Negativo
17 2.23x10³ Negativo
18 1,30x10² Negativo
19 5,65x10² Negativo
20 3,85x10² 1,3x10²
21 2,60x10² 1x10²
22 <1 Negativo
23 1,85x10² Negativo
24 2,47x10² Negativo
25 1,21x10³ Negativo
26 2,68x10² Negativo
27 2,75x10² Negativo
28 80 2x10²
29 3,55x10² Negativo
30 1,40x10² Negativo
31 1,04x10² Negativo
32 81 Negativo
33 1,08x10² Negativo
34 9,90x10² Negativo
35 35 Negativo
36 4,75x10² Negativo
37 5,29x10³ Negativo
38 2,31x10³ Negativo
39 1,05x10² Negativo
40 70 Negativo
41 60 Negativo
ND: Não detectado

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):557-564,out-dez 2011 561

 Legionella em sistemas de ar condicionado
favorecendo a formação de biofilmes e colonização
por bactérias patogênicas como as do gênero Legio-
nella. Os outros isolados foram identificados como
seis possíveis espécies de importância clínica, haja
vista serem considerados responsáveis por causar
pneumonia nosocomial.16,17
As concentrações de Legionella sp. obtidas varia-
ram de 1,0x10²UFC/L a 2,0x10²UFC/L. Os achados
destes autores coincidem com os resultados relatados
por Bentham,18 que analisou amostras de água de
sistemas de ar condicionado associados a surtos de
legionelose, nos quais obteve concentrações abaixo
de 100UFC/mL. O autor sugere que concentrações
elevadas de Legionella sp. nesses sistemas não são
comuns, ocorrem esporadicamente e, nesses episódios
de pico, podem resultar em surtos da doença.
Segundo Stout e colaboradores,3 a concentração de
Legionella sp. não é relevante para a avaliação de risco
de surtos. Relevante seria a presença desse patógeno
associado à extensão da área colonizada pela bactéria.
O mesmo foi observado por Armstrong e colaborado-
res,19 que relataram a exposição a uma cepa virulenta
suficiente para causar a doença.
As faixas de concentrações de bactérias hetero-
tróficas encontradas foram de <1 a 2,62x104UFC/
mL. Relatos encontrados na literatura consultada
sugerem associação entre a presença de biofilme e
a presença do gênero Legionella.20-22 No presente
estudo, entretanto, não foi possível demonstrar essa
relação dado o número de amostras positivas para
a presença de Legionella sp. e a grande variação
na concentração de bactérias heterotróficas nas
amostras analisadas.
A média de temperatura encontrada nos pontos de
coleta foi de 14,1°C. Segundo Rogers e colaboradores,4
sob condições de temperaturas inferiores a 20°C, a
taxa de crescimento da bactéria diminui ou não é
observada. Nessas condições, os organismos podem
permanecer viáveis, porém não cultiváveis.9,23
Outro fator que pode ter influenciado no baixo
número de isolamentos é que as amostras apresenta-
ram valores de pH 6,0 em todas as ocasiões avaliadas.
Embora a baixa temperatura e o pH de caráter ácido
possam causar alterações fisiológicas nas células,
562 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):557-564,out-dez 2011
estas podem permanecer viáveis mas não cultiváveis.
O fato de as células se apresentarem não cultiváveis,
porém viáveis, leva a um número subestimado de
organismos no ambiente estudado.17
O teor de concentração do cloro utilizado como
desinfetante nesses sistemas também pode influenciar
a taxa de crescimento desses organismos. Estudo
realizado por Gião e colaboradores24 demonstrou
que diferentes concentrações de cloro podem afetar
o desenvolvimento da bactéria. No presente estudo,
porém, não foi possível estabelecer tal relação, já
que a maioria das amostras apresentou concentração
de cloro <0,1mg Cl/L; e nas amostras cuja concen-
tração foi maior que 0,1mg Cl/L, Legionella sp. não
foi isolada.
De acordo com os resultados aqui obtidos, pode-
se concluir que o gênero Legionella sp. esteve pre-
sente nos sistemas de ar condicionado examinados,
incluindo-se a espécie L. pneumophila sorogrupo 1,
a qual foi isolada de sistema de ar condicionado de
um dos hospitais participantes. Esse resultado denota
que a manutenção preventiva desses equipamentos
merece especial atenção. A presença dessas bacté-
rias representa risco aos ocupantes de ambientes
climatizados, especialmente no ambiente hospitalar,
onde há maior frequência de pessoas com a saúde
comprometida.
Ressalta-se, portanto, que o monitoramento e vi-
gilância permanente de sistemas de ar condicionado
faz-se necessário para prevenir a colonização desses
sistemas por organismos patogênicos e, assim, prote-
ger a saúde dos ocupantes e usuários em ambientes
climatizados.
Agradecimentos
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior – Capes –, do Ministério da Educação,
pelo apoio financeiro a este estudo.
À Dra. Maria Inês Zanoli Sato e à Dra. Elayse
Maria Hachich, da Companhia Ambiental do Estado
de São Paulo – CETESB –, pelas cepas de Legionella
pneumophila essenciais para a realização deste
trabalho.

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564 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):557-564,out-dez 2011

Artigo de
Revisão Revisão sistemática dos
fatores associados à leptospirose no Brasil, 2000-2009
doi: 10.5123/S1679-49742011000400016

Systematic Review of Factors Associated to Leptospirosis in Brazil, 2000-2009

Daniele Maria Pelissari

Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury

Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Maria de Lourdes Nobre Simões Arsky

Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Marília Lavocat Nunes

Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília-DF, Brasil

Resumo
Objetivo: o estudo se propõe a uma revisão sistemática da publicação científica sobre os fatores associados à leptospirose no
Brasil, no período 2000-2009. Metodologia: rastrearam-se estudos no SciELO, MEDLINE e LILACS; 11 artigos foram elegidos para
a revisão. Resultados: sete estudos associaram a ocorrência de chuva ou enchentes com o aumento do número de casos; em área
urbana, a leptospirose foi relacionada aos baixos níveis socioeconômicos, ao aumento da precipitação pluviométrica e à família
que apresentou um caso de leptospirose; em área rural, a doença foi associada às atividades ocupacionais (plantação de arroz e
lavoura irrigada). Conclusão: os fatores envolvidos na transmissão da leptospirose são diferentes em relação à área urbana e rural
e as medidas preventivas devem se voltar a esses fatores.
Palavras-chave: leptospirose; literatura de revisão (como assunto); epidemiologia.

Summary
Objective: this study aims a systematic review of the published literature on epidemiological and demographic characte-
ristics of leptospirosis in Brazil, in the period 2000-2009. Methodology: studies were traced in SciELO, MEDLINE, and LILACS;
11 articles were considered eligible for the review. Results: seven studies associated the occurrence of rain or flooding with
the increase number of cases; in urban areas, leptospirosis was related to low socioeconomic levels, increased of rainfall
and household with a case of leptospirosis; in rural areas, the disease was associated with occupational activities (rice fields,
and irrigated farming). Conclusion: factors involved in the transmission of leptospirosis are different for urban and rural
areas, and prevention measures must be focused on these factors.
Key words: leptospirosis; review literature (as topic); epidemiology.

Endereço para correspondência:

Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses/Secretaria de Vigilância em Saúde/
Ministério da Saúde, Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Edifício Principal, 2° andar, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70304-000
E-mail: daniele.pelissari@saude.gov.br; dani_pelica@hotmail.com

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):565-574,out-dez 2011 565

 Revisão sistemática dos fatores associados à leptospirose
Introdução
A leptospirose é uma zoonose de importância
mundial, 1 causada por leptospiras patogênicas
transmitidas pelo contato com urina de animais
infectados ou água, lama ou solo contaminados pela
bactéria.2 A espécie com maior interesse zoonótico
é a Leptospira interrogans, que apresenta mais de
200 sorovares – cada sorovar possui hospedeiros
de predileção.3 Os homens são susceptíveis a um
grande número de sorovares. No Brasil, os sorova-
res Icterohaemorrhagiae e Copenhagueni são, com
frequência, relacionados aos casos mais graves.2 A
infecção é comum em roedores como também em
outros animais silvestres e domésticos, acometendo
mais de 160 mamíferos no mundo.3
A transmissão está associada a fatores ambientais
como, por exemplo, a ocorrência de enchentes que
favorecem o contato de humanos com as excretas dos
reservatórios.4 A penetração do microorganismo no
hospedeiro acontece pela pele com lesões, na pele
íntegra quando imersa em água por longo tempo, ou
pelas mucosas.3
A leptospirose tem sido identificada como uma do-
ença infecciosa reemergente, assim demonstrada pelo
registro de surtos em diversos locais do mundo – por
exemplo: Nicarágua, Brasil, Índia, Sudeste Asiático,
Malásia e Estados Unidos da América (EUA).5 Em mui-
tos países, a doença fica restrita a um grupo específico
de pessoas, segundo suas atividades ocupacionais.6 Em
grandes centros urbanos, contudo, a leptospirose afeta
não somente indivíduos com as ocupações de risco
mas também a população geral.7
No Brasil, a doença tem distribuição endêmica,
com ocorrência durante todos os meses do ano e
coeficiente médio de incidência de 1,9/100.000 ha-
bitantes.2 Epidemias urbanas são registradas a cada
ano, principalmente em comunidades carentes, após
enchentes, inundações e desastres naturais de grande
magnitude2 – em São Paulo-SP, Rio de Janeiro-RJ,
Salvador-BA e Recife-PE, por exemplo –, durante o
período sazonal das chuvas.4
No período de 2000 a 2009, muitos estudos foram
realizados sobre a leptospirose no país. A revisão
sistemática desses estudos apresenta-se como im-
portante instrumento para a verificação de alterações
nos padrões epidemiológicos da doença. Justifica-se,
portanto, a elaboração deste trabalho cujo objetivo é
566 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):565-574,out-dez 2011
revisar, de maneira sistemática, a publicação científica
existente sobre os fatores associados à leptospirose
no Brasil.
A leptospirose tem sido
identificada como uma doença
infecciosa reemergente.
Metodologia
Os estudos sobre o tema foram rastreados em três
bases bibliográficas no dia 12 de dezembro de 2009:
a Scientific Electronic Library Online (SciELO),8 que
disponibiliza gratuitamente, via internet, os textos com-
pletos dos artigos publicados em mais de 290 periódi-
cos do Brasil e de outros países da América Latina;9 a
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
(MEDLINE),10 que contém referências bibliográficas e
resumos de mais de 5.000 periódicos publicados desde
1966, nos EUA e em outros 70 países;9 e a Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS),11 que compreende a literatura publicada a
partir de 1982, atingindo mais de 500.000 registros
e cerca de 1.500 periódicos, dos quais aproximados
800 se encontram indexados atualmente.9
As publicações foram selecionadas de acordo com
o seguinte critério: estudos brasileiros com aborda-
gem dos fatores associados à leptospirose, publicados
no período de 2000 a 2009, nos idiomas português,
espanhol e inglês. Optou-se por esse período com
o propósito de analisar a literatura recente sobre o
assunto. Foram excluídos os inquéritos sorológicos
realizados em animais ou que não abordaram a asso-
ciação de fatores (demográficos, epidemiológicos ou
ambientais) com os achados de prevalência sorológica.
O desenho do estudo não foi fator de exclusão para a
presente revisão.
Para a verificação dos critérios de inclusão, os
títulos e resumos dos artigos selecionados foram ana-
lisados. Foram analisados na íntegra os artigos cujos
resumos não forneciam informações suficientes para
uma decisão sobre sua exclusão desta revisão.
Resultados
Na base SciELO,8 com o descritor ‘leptospirose’,
obteve-se 142 artigos. Nas bases LILACS11 e MEDLINE,10
 Daniele Maria Pelissari e colaboradores

optou-se por adicionar o termo ‘Brazil’ e obteve-se,
respectivamente, 75 e 53 publicações. A somatória dos
artigos das três bases de dados consultadas resultou
no total de 270 artigos a serem revisados.
Dos 270 artigos indexados nas três bases biblio-
gráficas consultadas, foram considerados elegíveis
para o estudo 7 artigos do SciELO,8 5 da LILACS11 e 5
da MEDLINE,10 totalizando 17 estudos. Destes, 6 eram
duplicados, restando 11. Os demais artigos não pre-
encheram os critérios de inclusão pré-estabelecidos
(Tabela 1).
Os artigos selecionados incluíram pesquisas reali-
zadas nos estados do Rio Grande do Norte,12 Bahia,13-17
Rio de Janeiro,18,19 Minas Gerais,20 São Paulo21 e Rio
Grande do Sul.22 Na Tabela 2, são apresentados os
estudos selecionados para a revisão segundo caracte-
rísticas gerais (Tabela 2).
O número de casos de leptospirose analisados
variou de 1920 a 9.335,21 com diferentes tipos de
seleção e fonte de dados.
Barcellos e Sabroza18 selecionaram casos oriundos
dos serviços de atenção primária/ambulatorial. Os
autores Costa e colaboradores,13 Sarkar e colab.14 e
Maciel e colab.15 selecionaram casos hospitalizados,
sendo estes dois últimos, estudos de caso-controle.
Figueiredo e colaboradores20 e Romero e colabo-
radores21 examinaram amostras encaminhadas a
laboratórios de referência oriundos, respectivamente,
da Fundação Ezequiel Dias (Funed) e do Instituto
Adolfo Lutz (IAL). Barcellos e colab.22 e Tassinari e
colab.19 analisaram os casos notificados ao Sistema
de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)
e, finalmente, Dias e colab.,15 Lacerda e colab.12 e
Reis e colab.16 optaram por utilizar uma amostragem
populacional aleatória. Os métodos de amostragem
variaram entre os estudos que adotaram essa forma
de seleção.
Dias e colab.15 selecionaram 1.390 indivíduos de
uma população de 68.749 habitantes, por amostragem
aleatória simples sem reposição.

Tabela 1 - Artigos selecionados e não selecionados de acordo com suas características. Brasil, 2000 a 2009

Bases bibliográficas e características dos estudos n

SciELO 142
Artigos selecionados 7
Artigos não selecionados 135
      Animais 61
      Anteriores a 2000 31
      Aspectos clínicos 16
      Outros 27
      Elegíveis, porém duplicados 0
LILACS 75
Artigos selecionados 0
Artigos não selecionados 75
      Animais 32
      Anteriores a 2000 29
      Aspectos clínicos 0
      Outros 9
      Elegíveis, porém duplicados 5
MEDLINE 53
Artigos selecionados 4
Artigos não selecionados 49
      Animais 17
      Anteriores a 2000 15
      Aspectos clínicos 3
      Outros 13
      Elegíveis, porém duplicados 1
TOTAL 270

Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):565-574,out-dez 2011 567

 Revisão sistemática dos fatores associados à leptospirose

Tabela 2 - Artigos selecionados para a revisão. Brasil, 2000 a 2009

Artigos/Autores Local do estudo Tipo de estudo Coleta dos dados Número de casos Zona

8ª-14ª semana
Barcellos e Sabroza, 200118 Rio de Janeiro-RJ Ecológico epidemiológica em 1996 73 Urbana

Costa e colab., 200113 Salvador-BA Transversal 1993-1997 1.016 Urbana

Figueiredo e colab., 200120 Belo Horizonte-MG Transversal 1995 19 Urbana

Sarkar e colab., 200214 66 casos e 125

Salvador-BA Caso controle 03/2000-10/2000 Urbana
controles

Romero e colab., 200321 São Paulo-SP Transversal 1969-1997 9.335 Urbana

Barcellos e colab., 200322 Rural e

Rio Grande do Sul Ecológico 2001 1.274 Urbana

Tassinari e colab., 200419 Rio de Janeiro-RJ Ecológico 1995-1999 1.732 Urbana

Dias e colab., 200715 Salvador-BA Ecológico 05/1998-07/1998 172 Urbana

Lacerda e colab., 200812 Rio Grande do Norte Transversal 2001 44 Rural

Reis e colab., 200816 Salvador-BA Ecológico 04/2003-05/2004 489 Urbana

Maciel e colab., 200817 22 casos e 52

Salvador-BA Caso controle 2001 Urbana
controlesa

a) Casos eram famílias com a presença de pelo menos um caso índice e controles, famílias com a ausência de casos índices.

Lacerda e colab.12 sortearam seis setores censitá- Em relação às perdas desses estudos, Dias e colab.15
rios de uma área com 13 setores e população total de não especificaram se houve perdas e Lacerda e colab.12
8.469. Cada setor sorteado possuía de três a seis vilas. relataram que 13 indivíduos recusaram-se a participar
Duas vilas foram selecionadas aleatoriamente, em cada (4,1%). Reis e colab.16 tiveram taxa de participação de
setor; após o ordenamento das famílias por número, 84,0% (3.171), embora não detalhassem os motivos
foram sorteadas 10,0% das famílias de cada vila. Dos das perdas ou constasse, em seu relato, diferença
320 sujeitos elegíveis, 290 (91,0%) eram oriundos de significativa em relação ao sexo e idade, quando com-
68 residências localizadas em 15 vilas. pararam os selecionados com os não selecionados.
No estudo de Reis e colab.,16 em um município de Os estudos de caso-controle adotaram abordagens
2.443.107 habitantes, foram sorteadas 3.689 famílias, semelhantes para a seleção dos controles. Sarkar e
totalizando 14.122 habitantes. Cada casa recebeu um colab.14 selecionaram dois controles de vizinhança, pa-
número e, em seguida, foram aleatoriamente selecio- reados por idade e sexo. A vizinhança foi definida como
nadas 1.079 casas, com 3.797 indivíduos. um raio de cinco domicílios do caso-índice, totalizando

568 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):565-574,out-dez 2011


125 controles. Maciel e colab.17 adotaram os critérios
de seleção de Sarkar e colab.;14 porém, consideraram
como controles as famílias que não possuíam caso-
índice. Para quatro famílias que possuíam caso-índice
(casos), foram selecionadas quatro famílias sem caso-
índice (controles); e para 18 famílias (casos), foram
selecionados duas famílias (controles), totalizando 52
famílias sem caso-índice da doença.
Em relação aos estudos que utilizaram os casos
notificados no Sinan, apenas Tassinari e colab.19 espe-
cificaram os procedimentos utilizados para a limpeza
do banco de dados. Após a eliminação de registros
duplicados e a verificação de inconsistências, o univer-
so de casos desse estudo foi formado por 2.369 casos
de leptospirose. Em seguida, esses autores excluíram
359 casos que não tinham a informação do endereço
e, ainda, 242 casos cujo endereço não havia sido
localizado, totalizando 1.732 casos.
Quase a totalidade dos estudos utilizou, como teste
de escolha para o diagnóstico da doença ou detecção
de infecção, o teste de microaglutinação (MAT).14-
18,20,21
Costa e colab.13 adotararam o questionário de
Faine,23 constituído de questões com valores pré-
definidos sobre os sinais clínicos da doença, aspectos
epidemiológicos e laboratoriais; nesta situação, foram
considerados confirmados os casos que apresentaram
somatório da pontuação das questões ≥26. Barcellos
e colab.22 e Tassinari e colab.19 não participaram do
processo de diagnóstico dos casos, os quais foram
selecionados diretamente no Sinan. Lacerda e colab.12
consideraram o teste Elisa como exame de escolha
(Figura 1).
Abordagens metodológicas
Alguns autores realizaram análise espacial dos
casos, porém com diferentes refinamentos.18-20,22 Para
a investigação de um surto, Barcellos e Sabroza18 mape-
aram áreas de risco e as classificaram como sujeitas ou
não a inundações com acumulação de lixo doméstico.
Figueiredo e colab.20 calcularam a distância espacial
dos principais cursos d’água do município, em relação
aos casos. Barcellos e colab.22 identificaram áreas de
maior risco e possíveis componentes ecológicos da
transmissão da leptospirose, por meio da agregação
de dados epidemiológicos em unidades espaciais que
representavam a diversidade socioambiental do estado
do Rio Grande do Sul. Neste estudo, os mapas de mu-
nicípios foram sobrepostos aos de caracterização de
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):565-574,out-dez 2011
Daniele Maria Pelissari e colaboradores
uso do solo, relevo e bacias hidrográficas. Tassinari e
colab.19 analisaram a distribuição espacial pela razão
da suavização espacial, baseada na função Kernel, o
que permitiu gerar uma superfície suavizada, um es-
timador da intensidade da incidência da leptospirose.
Sarkar e colab.14 e Maciel e colab.17 optaram por
estudos de caso-controle. O primeiro, com o objetivo
de identificar fatores de risco para leptospirose em
área endêmica, durante o período de chuva em região
urbana; e o segundo, para determinar a infecção por
agrupados, no interior de domicílios localizados em
favelas.
Dias e colab.,15 Lacerda e colab.12 e Reis e colab.16
verificaram a prevalência de infecção pregressa por
leptospiras mediante inquéritos sorológicos. Costa
e colab.13 e Romero e colab.21 realizaram estudos
retrospectivos dos casos.
Aspectos demográficos e
epidemiológicos da leptospirose
Os estudos foram realizados no Rio de Janeiro-
RJ,18,19 Salvador-BA,13-17 Belo Horizonte-MG,20 São
Paulo-SP,21 Rio Grande do Sul22 e Rio Grande do
Norte.12 A incidência mínima de leptospirose foi de
0,53/100.000 hab. em São Paulo-SP;21 e a máxima, de
42,05/100.000 hab. no Rio de Janeiro-RJ, esta última
detectada em área de enchentes.18
Em relação à distribuição da doença segundo o
sexo, a maioria dos estudos que apresentou essa infor-
mação obteve prevalência maior para o sexo masculi-
no, superior a 80,0% dos casos,13,17,18,20 à exceção de
Lacerda e colab.12 (57,0%) e Reis e colab.16 (44,0%).
Dias e colab.15 constataram distribuição semelhante
entre ambos sexos.
Quanto à faixa etária, os dados também foram se-
melhantes, entre os estudos analisados. Costa e colab.13
encontraram média de 35,7 anos, Figueiredo e colab.20
constataram predomínio da faixa etária entre 20 e 29
anos e Romero e colab.,21 de 20 a 39 anos; Lacerda e
colab.12 verificaram média de 28,3 anos, Reis e colab.,16
de 25,8 anos e Maciel e colab.,17 de 35,2 anos. Dias
e colab.15 associaram o aumento da soroprevalência
com o aumento da idade. Os únicos autores que apre-
sentaram informações sobre raça/cor foram Costa e
colab.,13 que relataram a quase totalidade dos casos
(94,0%) de negros ou mulatos, e Reis e colab.,16 que
reportaram 66,0% de pardos. De acordo com este
último trabalho, indivíduos de baixa renda e de cor
569
 Revisão sistemática dos fatores associados à leptospirose

Figura 1 - Estudos segundo teste de escolha e critério de confirmação para o diagnóstico de leptospirose.
Brasil, 2000 a 2009

Artigos/Autores Teste Critério de confirmação Observações

Casos diagnosticados pelos serviços locais de saúde. 30% da amostra foi testada para MAT,
Barcellos e Sabroza, 200118 porém sem detalhamento dos critérios de confirmação

≥26 pontos na escala de

Costa et al., 200113 Faine22
probabilidadea –

Figueiredo et al., 200120 MAT MS, 2009b –

Elisa como critério de exclusão de

Sarkar et al., 200214 MAT MS, 2009b controles

Conversão de 4x o título
Romero et al., 200321 MAT entre 1ª e 2 ª amostra –

Barcellos et al., 200322

Casos selecionados do Sinan, os autores não participaram do diagnóstico dos casos
Tassinari et al., 2004 19

Dias et al., 200715, c MAT Amostra única ≥1:50 –

Por meio de amostragem, testa-

Lacerda et al., 200812, c Elisa + Elisa + ram MAT e consideraram positivo
os com amostra única ≥1:100

Reis et al., 200816, c MAT Amostra única ≥1:25 –

Maciel et al., 200817 MAT MS, 2009b –

a) O diagnóstico da doença foi estabelecido quando, da análise dos dados clínicos e laboratoriais, se atingia pelo menos 26 pontos na escala de probabilidade proposta por Faine.22
b) Amostra única ≥1:800 ou 2 amostras pareadas com 4x o título entre 1ª e 2 ª amostra.
c) Detecção de anticorpos para confirmação de infecção prévia por leptospiras patogênicas.

negra [razão de prevalência (RP) 1,25; intervalo com nal. Lacerda e colab.12 analisaram a leptospirose em
95% de confiança (IC95%): 1,03-1,50] apresentaram área rural e verificaram que a infecção foi associada
risco aumentado de contrair leptospirose. a atividades de campos de arroz (P=0,08).
As prevalências de infecção encontradas nos es- Reis e colab.,16 em estudo realizado em área urba-
tudos que realizaram inquéritos de soroprevalência na, constataram que a presença de anticorpos contra
foram de 12,4% (172/1.390),15 15,2% (44/290)12 e a Leptospira se associou a fatores ambientais, como
12,9% (489/3.797).16 residir em áreas de enchente com esgoto a céu aberto
Dias e colab.15 encontraram correlação positiva (RP 1,42; IC95%: 1,14-1,75), presença de roedores (RP
entre infecção por Leptospira e baixo nível educacio- 1,32; IC95%: 1,10-1,58) e de galinhas (RP 1,26; IC95%:

570 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):565-574,out-dez 2011


1,05-1,51). Um aumento de US$1 por dia na renda
familiar foi associado a 11,0% (IC95%: 5%-18%) de
redução do risco de infecção.
Sete estudos associaram a ocorrência de chu-
vas ou enchentes com o aumento do número de
casos. Barcellos e Sabroza 18 detectaram maior
incidência da doença em área com inundações
(42,05/100.000), comparativamente a área sem inun-
dações (19,75/100.000). Costa e colab.13 observaram
que o aumento na precipitação pluviométrica estava
associado ao aumento no número de internamentos
no mês subsequente. Figueiredo e colab.20 observaram
que 14,0% dos casos confirmados residiam próximos
a locais com curso de água e 12,0% relataram con-
tato com água e/ou animais contaminados. Sarkar
e colab.14 constataram que residências próximas a
esgotos a céu aberto (odds ratio [OR] 5,15; IC95%:
1,80-14,74), peridomicílio com presença de ratos
(OR 4,49; IC95%: 1,57-12,83), exposição aos locais de
fonte de contaminação (esgoto, enchente ou lama)
(OR 3,71; IC95%: 1,35-10,17) e presença de enchentes
(OR 2,54; IC95%: 1,08-6,17) foram fatores de risco para
adquirir a doença. Romero e colab.21 verificaram a
concentração de casos entre janeiro a abril, os meses
mais chuvosos de São Paulo-SP. Tassinari e colab.19
relataram aumento do número de casos após o período
de chuva. Reis e colab.16 encontraram associação de
risco entre a ocorrência de leptospirose e residir na
proximidade de rios. Maciel e colab.17 constataram
que o fato de pertencer a uma família com um caso-
índice de leptospirose associou-se a um risco maior
(OR 5,29; IC95%: 2,13-13,12) de adquirir a infecção.
Os estudos que não referiram associação com os
índices pluviométricos ou enchentes foram aqueles
desenvolvidos em área rural.12,22 Barcellos e colab.22
verificaram que as maiores taxas de incidência se
encontravam em áreas sedimentares litorâneas, de
baixa altitude e uso do solo predominantemente agrí-
cola. Nessas localidades, a maior parte dos casos foi
associada à lavoura irrigada. A infecção também foi
associada a atividades de campos de arroz (P=0,08) e
sua ocorrência inclusive em anos de poucas chuvas.11
Discussão
Estudos mais recentes realizaram análises espaciais
refinadas, que contribuíram para a delimitação de
áreas de risco e o conhecimento da contribuição dos
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):565-574,out-dez 2011
Daniele Maria Pelissari e colaboradores
fatores ambientais. As técnicas utilizadas foram uma
importante aquisição metodológica na construção da
vigilância de base territorial.
Em relação ao sexo e faixa etária, os valores apre-
sentados pela maioria dos estudos são semelhantes aos
encontrados em 2007, quando, entre os confirmados,
78,8% (2.594/3.292) eram do gênero masculino; e
a faixa etária mais acometida, de 20 a 49 anos, com
61,2% dos casos (2.022/3.292).24
Os critérios de diagnóstico adotados pelos estudos
apresentaram grande variabilidade; porém, a maioria
adotou o teste MAT. Quanto aos estudos que verifica-
ram a prevalência de infecção, aqueles que adotaram
como critério de presença de infecção o resultado da
MAT obtiveram prevalências semelhantes (12,4%15 e
12,9%16), mesmo com a utilização de pontos de corte
diferentes (amostra única ≥1:50;15 e amostra única
≥1:2516). Por outro lado, Lacerda e colab.11 constata-
ram prevalência de 15,2% ao utilizarem o teste Elisa.
Um estudo realizado na Itália constatou que o método
Elisa teve especificidade menor (95,9%) do que o MAT
(100,0%), sendo considerado metodologicamente
mais simples de ser realizado.25 Entretanto, o MAT
é utilizado quando se quer conhecer qual o sorovar
envolvido na infecção.26
No Brasil, de 2001 a 2003, do total de 3.747 casos
confirmados laboratorialmente com o LPI determina-
do, 2.687 (72,0%) ocorreram em área urbana.27 A
predominância da leptospirose em área urbana pode
ser um dos motivos pelos quais apenas dois estudos
foram conduzidos em área rural. Não obstante, a
revisão bibliográfica apresentou-se como importante
ferramenta para a atualização dos padrões epidemio-
lógicos e dos avanços na investigação epidemiológica
da leptospirose em área rural.
Os autores concluíram que a leptospirose em
área urbana esteve relacionada aos baixos níveis
socioeconômicos; e que o aumento da precipitação
pluviométrica precede surtos epidêmicos. Outros
estudos apoiaram a hipótese de que o ambiente fa-
miliar é um determinante importante da transmissão
no cenário das favelas urbanas: uma consequência,
provavelmente, das precárias condições ambientais
existentes no domicílio e peridomicílio, que, aliadas
à altas infestações de roedores, favorecem o risco de
exposição humana.
Em área rural, não se evidenciou associação dos
casos com o aumento das chuvas e sim com as ativi-
571
 Revisão sistemática dos fatores associados à leptospirose
dades desempenhadas, como, por exemplo, plantação
de arroz e lavoura irrigada. Os resultados sugeriram
a existência de características ambientais favoráveis à
transmissão da leptospirose em locais de proliferação
de roedores sinantrópicos e de produção agrícola
intensiva.
Os resultados dos estudos internacionais são si-
milares aos encontrados nos estudos nacionais. Em
Cuba, a ocorrência de leptospirose esteve associada à
presença de condições ecológicas favoráveis para a so-
brevivência da Leptospira, assim como à presença de
atividades agrícolas de risco, especialmente o cultivo
da cana de açúcar.28 Na África (Ilha da Reunião), os
casos de leptospirose tiveram distribuição sazonal e os
autores concluíram que dados meteorológicos podem
ser utilizados como preditores para a ocorrência da
doença, auxiliando na implementação de medidas
preventivas.29 Um surto com mais de 3.000 casos e
cerca de 250 mortes foi relatado nas Filipinas, entre
1o outubro e 5 de novembro de 2009,30 motivado por
uma grave enchente, causada por três furacões, que
assolou o país durante esse período. A incidência de
leptospirose em Guadalupe aumentou quatro vezes
no período de 2002 a 2004, caracterizado por fortes
chuvas associadas ao fenômeno El Niño.31
Estudos de revisão sistemática, em geral, contri-
buem para consolidar os achados de diferentes estudos
e concluir sobre os fatores associados ao objeto de
análise. A diversidade da metodologia, entretanto,
pode significar um limitador para a comparação dos
resultados encontrados. Nesta revisão sistemática, os
autores utilizaram diversas abordagens metodológicas
Referências
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Lovett MA, et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of
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area=1498
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enfermedades transmisibles comunes al hombre
572 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):565-574,out-dez 2011
e, mesmo assim, os principais fatores associados à
leptospirose se repetiram, demonstrando um consenso
entre os achados.
Por se tratar de revisão da literatura, o presente
estudo está, potencialmente, condicionado aos vieses
dos estudos revisados. Também pode estar sujeito ao
‘viés de publicação’, uma forma de viés de seleção
dos estudos incluídos na revisão, caracterizado pela
falha sistemática na publicação de alguns trabalhos: os
que não tenham sido publicados; aqueles publicados
apenas como abstracts (resumos) ou em periódicos
não indexados nas bases consultadas; e aqueles estu-
dos que, a despeito de seus resultados relevantes, não
foram destinados para publicação.32
Diante dos diferentes fatores associados à leptos-
pirose em ambiente urbano e rural, a prevenção da
doença deve focalizar as fontes de contaminação e os
fatores de risco apontados pelos estudos.
Em área urbana, a maioria dos estudos associou
a doença às condições socioeconômicas da popu-
lação e às condições sanitárias. Portanto, além de
atividades educativas voltadas à população, deve-se,
também, promover melhorias nas condições sanitá-
rias urbanas.
Em relação ao ambiente rural, apenas dois estudos
foram localizados, sendo necessário o aprofundamento
sobre a transmissão da leishmaniose nessas áreas. É
recomendável a realização de ações educativas voltadas
às atividades ocupacionais no ambiente rural: o uso
de equipamentos de proteção individual, por exem-
plo, poderia contribuir para a redução dos casos de
leptospirose entre os camponeses.
y a los animales. 3ª ed. Washington; Organização
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ng=pt&component=107&item=107
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Williams & Wilkins, 2008.
Recebido em 29/03/2010
Aprovado em 13/12/2011
 Normas para publicação
Introdução
A Epidemiologia e Serviços de Saúde é uma publi-
cação trimestral de caráter técnico-científico destinada
aos profissionais dos serviços de saúde e editada pela
Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemio-
logia em Serviços, da Secretaria de Vigilância em Saúde
do Ministério da Saúde (CGDEP/SVS/MS). Sua principal
missão é difundir o conhecimento epidemiológico vi-
sando ao aprimoramento dos serviços oferecidos pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), metodologias, e estudos
aplicáveis às ações de vigilância, prevenção e controle.
Nela, também são divulgadas portarias, regimentos e
resoluções do Ministério da Saúde, bem como normas
técnicas relativas aos programas de prevenção e assis-
tência, controle de doenças e vetores.
A política editorial da publicação está pautada nos
“Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos
a Periódicos Biomédicos” do International Commit-
tee of Medical Journal Editors – ICMJE (http://www.
icmje.org/).
Modalidades de trabalhos
O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos
nas seguintes modalidades: 1) Artigos originais nas
diversas linhas temáticas, como por exemplo: análise
de situação de saúde, estudos etiológicos, avaliação
epidemiológica de serviços, programas e tecnologias,
e avaliação da vigilância epidemiológica (limite: 20
laudas); 2) Artigos de revisão crítica – sobre tema
relevante para a Saúde Coletiva – ou de atualização em
tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); 3)
Ensaios – interpretações formais e sistematizadas, bem
desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos
referentes a assuntos de domínio público todavia pou-
co explorados (limite: 15 laudas) –; 4) Relatórios de
reuniões ou oficinas de trabalho sobre temas de Saúde
Coletiva, suas conclusões e recomendações (limite:
25 laudas); 5) Artigos de opinião – comentários su-
cintos sobre temas específicos –; 6) Notas prévias; e
7) Republicação de textos relevantes para os serviços
de saúde, originalmente editados por outras fontes de
divulgação técnico-científica.
Apresentação dos trabalhos
O trabalho apresentado deve ser acompanhado de
uma carta dirigida à Editoria da revista e do Termo de
Transferência de Direitos Autorais. Os autores são os
responsáveis pela veracidade e ineditismo do trabalho.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):575-578,out-dez 2011
A carta de encaminhamento deve expressar: 1) que o
manuscrito ou trabalho semelhante não foi publica-
do, parcial ou integralmente, tampouco submetido à
publicação em outros periódicos; 2) os conflitos de
interesse dos autores com a pesquisa relatada ou a sua
inexistência; e 3) que todos os autores participaram
na elaboração do seu conteúdo intelectual – desenho
e execução do projeto, análise e interpretação dos
dados, redação ou revisão crítica e aprovação da
versão final. A carta deve ser assinada por todos os
autores, sem exceção.
Transferência de direitos autorais
Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servi-
ços de Saúde são de sua propriedade. Sua reprodução
– total ou parcial – por outros periódicos, tradução
para outro idioma ou criação de vínculos eletrônicos
com artigos da revista não é permitida, senão sob
autorização expressa destes editores.
Deve ser enviado, junto com a carta de encami-
nhamento, o “Termo de cessão de direitos autorais”
assinado por cada um dos autores e cujo modelo
encontra-se na página eletrônica da SVS: http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133.
Formato de um trabalho para publicação
O trabalho deve ser digitado em português, espaço
duplo, fonte Times New Roman 12, no formato RTF
(Rich Text Format), impresso em folha-padrão A4
com margens de 3cm e remetida a cópia impressa e
gravação magnética (CD-Rom, disquete) exclusiva-
mente por correios. Tabelas, quadros, organogramas
e fluxogramas apenas são aceitos se elaborados pelo
Microsoft Office (Word; Excel); e gráficos, mapas, foto-
grafias, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP
ou TIFF, no modo CMYK, em uma única cor – preto,
em suas várias tonalidades. Todas as páginas devem
ser numeradas, inclusive as das tabelas e figuras. Não
são aceitas notas de texto de pé de página. Tabelas e
figuras devem vir em arquivos separados.
Cada manuscrito, obrigatoriamente, deve conter:
Página de rosto - compõe-se de: 1) título do artigo
– em português e inglês; 2) título resumido para refe-
rência no cabeçalho das páginas; 3) nome completo
dos autores e da instituição a que pertencem com o
endereço completo, números de fax e de telefones para
575
Normas para publicação
contato; 4) E-mail do autor principal para contato;
5) Créditos a órgãos financiadores da pesquisa, se
pertinente.
Resumo - parágrafo de 150 palavras, estruturado
com as seguintes seções: 1) objetivo; 2) metodologia;
3) resultados; e 4) conclusão do estudo.
Para pesquisas clínicas, é obrigatória a apresenta-
ção do número de identificação em um dos registros de
ensaios clínicos validados pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) e pelo ICMJE (http://www.icmje.org/).
Imediatamente ao Resumo, devem ser listados
três a cinco descritores, escolhidos a partir da lista
de Descritores de Saúde do Centro Latino-Americano
e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde da
Organização Pan-Americana de Saúde [Bireme/Or-
ganização Pan-Americana da Saúde (OPAS-OMS)],
ou três a cinco palavras-chave escolhidas a partir de
dados do resumo.
Summary - versão em inglês do Resumo, que
também deve ser acompanhado dos descritores ou
palavras-chave em inglês (key words).
Relatório completo – Introdução, Metodologia,
Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências,
nesta ordem, seguidos das tabelas e figuras em ordem
sequencial. Todos esses itens são obrigatórios para os
artigos originais (detalhes na seção seguinte); as de-
mais modalidades de artigos podem dispor desse ou de
outro formato, à escolha do autor, sempre pautado na
racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade
do relatório.
O relatório completo de um artigo original deve
respeitar a seguinte sequência estrutural:
Introdução
Apresentação do problema, justificativa e objetivo
do estudo, nesta ordem.
Metodologia
Descrição da metodologia, com os procedimentos
analíticos adotados.
Pesquisas clínicas devem apresentar número de
identificação em um dos registros de ensaios clínicos
validados pela OMS e pelo ICMJE (http://www.icmje.
org/).
576 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):575-578,out-dez 2011
Considerações éticas - desde que pertinentes,
devem ser destacadas como último parágrafo da Me-
todologia, fazendo menção às comissões de ética em
pesquisa que aprovaram o projeto.
Resultados
Exposição dos resultados alcançados, podendo con-
siderar tabelas e figuras, desde que auto-explicativas
(ver o item tabelas e figuras).
Discussão
Comentários sobre os resultados, suas implicações
e limitações. Discussão do estudo com outras publica-
ções de relevância para o tema e no último parágrafo
da seção, as conclusões.
Agradecimentos
Após a secção da discussão e no fim do relato do
estudo; devem-se limitar ao mínimo indispensável.
Referências
Para a citação das referências, no texto, deve-se
utilizar o sistema numérico. Os números serão grafa-
dos em sobrescrito (sem parênteses), imediatamente
após a passagem do texto em que é feita a citação e
separados entre si por vírgulas. Em caso de números
sequenciais de referências, separá-los por um hífen,
enumerando a primeira referência e a última do in-
tervalo da citação (Ex.: 7,10-16). Após a Discussão ou
Agradecimentos, as referências serão listadas segundo
a ordem de citação no texto.
Em cada referência, deve-se listar até os seis pri-
meiros autores, seguidos da expressão et al para os
demais. Os títulos de periódicos, livros e editoras de-
vem constar por extenso. As citações são limitadas a 30,
preferencialmente. Para artigos de revisão sistemática
e meta-análise, não há limite de citações.
O formato das referências deve seguir os “Re-
quisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a
Periódicos Biomédicos” do ICMJE (http://www.icmje.
org/) com adaptações definidas pelos editores,
conforme os exemplos abaixo:
Anais de congresso
1. Silva EM, Santos E, Guerra NMM, Marqui R, Melo SCC
e Leme TH. Escorpionismo em Bandeirantes, Paraná:
ações integradas na análise da situação e controle do

escorpião amarelo – Tityus serrulatus. In: Anais da
8a Expoepi – Mostra Nacional de Experiências Bem-
Sucedidas em Epidemiologia, Prevenção e Controle de
Doenças; 2008; Brasília, Brasil. Brasília: Ministério da
Saúde, 2008. p.84.
Artigos de periódicos
2. Melione LPR, Mello Jorge MHP. Morbidade Hospitalar
por Causas Externas no Município de São José dos
Campos, Estado de São Paulo, Brasil. Epidemiologia e
Serviços de Saúde. 2008; 17(3):205-216.
Autoria institucional
3. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Doenças Infecciosas e Parasitárias: guia de bolso. 7a
ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia
Clínica. 4ª ed. Porto Alegre: Armed; 2006.
Livros, capítulos de
5. Medronho RA, Perez MA. Distribuição das Doenças
no Espaço e no Tempo. In: Medronho RA et al.
Epidemiologia. São Paulo: Atheneu; 2004. p.57-71.
Material não publicado
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National Academy of Sciences of the United States of
America. No prelo 2002.
Portarias e Leis
7. Portaria no 1, de 17 de janeiro de 2005. Regulamenta
a implantação do Subsistema de Vigilância
Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, integrando o
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Diário
Oficial da União, Brasília, p.39, 16 fevereiro 2005.
Seção 1.
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Infecção Hospitalar em todos os hospitais brasileiros.
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Seção 1.
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http://www.scielosp.org/pdf/rbepid/v5n1/11.pdf
Teses
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de saúde pública [Tese de Doutorado]. São Paulo
(SP): Universidade de São Paulo; 1991.
Tabelas e figuras
As tabelas e as figuras (são considerados como
“figuras”: quadros, gráficos, mapas, fotografias,
desenhos, fluxogramas, organogramas) devem ser
enviadas, em arquivos separados, por ordem de ci-
tação no texto.
O título deve ser conciso, evitando o uso de abre-
viaturas ou siglas; estas, quando indispensáveis, serão
traduzidas em legendas ao pé da própria tabela ou
figura.
Tabelas, quadros, organogramas e fluxogramas
apenas serão aceitos se elaborados pelo Microsoft
Office (Word; Excel); e gráficos, mapas, fotografias,
somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF,
no modo CMYK, em uma única cor – preto, em suas
várias tonalidades.
Uso de siglas
Siglas ou acrônimos com até três letras devem ser
escritos com maiúsculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua
primeira aparição no texto, acrônimos desconhecidos
serão escritos por extenso, acompanhados da sigla en-
tre parênteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas
por consoantes serão escritas em letras maiúsculas.
Siglas com quatro letras ou mais serão escritas em
maiúsculas se cada uma delas for pronunciada sepa-
radamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro
letras ou mais e que formarem uma palavra (siglema),
ou seja, que incluírem vogais e consoantes, serão
escritas apenas com a inicial maiúscula (Ex: Funasa;
Datasus; Sinan). Siglas que incluírem letras maiúsculas
e minúsculas originalmente, serão escritas como foram
criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras,
577
Normas para publicação

recomenda-se a correspondente tradução em por- Endereço para correspondência:

tuguês, se for largamente aceita; ou o uso da forma
original, se não houver correspondência em português,
ainda que o nome por extenso – em português – não
corresponda à sigla. (Ex: Unesco = Organização das
Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura;
MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas
siglas, popularizadas pelos meios de comunicação,
assumiram um sentido próprio; é o caso de AIDS =
síndrome da imunodeficiência adquirida, sobre a qual
o Ministério da Saúde decidiu recomendar que seus
documentos a reproduzam como se tratasse de nome
de doença, “aids”, em letras minúsculas. (Brasil.
Fundação Nacional de Saúde. Manual de editoração
e produção visual da Fundação Nacional de Saúde.
Brasília: Funasa, 2004. 272p.).
Coordenação-Geral de
Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços
Epidemiologia e Serviços de Saúde:
revista do Sistema Único de Saúde do Brasil
SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifício Principal,
5o andar, Asa Sul
Brasília-DF
CEP: 70304-000
Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393
Telefax: (61) 3213-8404
E-mail: revista.svs@saude.gov.br

Análise e aceitação dos trabalhos

Os trabalhos submetidos são analisados por re-
visores (revisão por pares) e publicados desde que
aprovados pelo Comitê Editorial e Editoria Executiva.

578 Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 20(4):575-578,out-dez 2011

 artigos neste número

» EDITORIAL: O enfrentamento das doenças crônicas não » Situação da Raiva no Brasil, 2000 a 2009
transmissíveis: um desafio para a sociedade brasileira Marcelo Yoshito Wada, Silene Manrique Rocha e Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury

» Apresentação do plano de ações estratégicas para o » Coinfecção Leishmania-HIV no Brasil: aspectos

enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis epidemiológicos, clínicos e laboratoriais
no Brasil, 2011 a 2022 Marcia Leite de Sousa-Gomes, Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury, Daniele Maria Pelissari, Francisco
Deborah Carvalho Malta, Otaliba Libânio de Morais Neto, Jarbas Barbosa da Silva Junior e Grupo Edilson Ferreira de Lima Junior, Joana Martins de Sena e Michella Paula Cechinel
Técnico de Redação

» Epizootias em primatas não humanos durante

» Fatores associados ao diabetes Mellitus em participantes
do Programa ‘Academia da Cidade’ na Região Leste do
Município de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2007 e
2008
Mariana Carvalho de Menezes, Adriano Marçal Pimenta, Luana Caroline dos Santos e Aline Cristine
Souza Lopes
» Caracterização clínica e epidemiológica dos casos
» Estudo de caso do processo de formulação da Política
Nacional de Alimentação e Nutrição no Brasil
Denise Bomtempo Birche de Carvalho, Deborah Carvalho Malta, Elisabeth Carmen Duarte, Luciana
Monteiro Vasconcelos Sardinha, Lenildo de Moura, Otaliba Libânio de Morais Neto, Ana Beatriz
Vasconcelos e Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro
reemergência do vírus da febre amarela no Brasil, 2007 a
2009
Francisco Anilton Alves Araújo, Daniel Garkauskas Ramos, Arthur Levantezi Santos, Pedro Henrique de
Oliveira Passos, Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Zouraide Guerra Antunes Costa, Silvana Gomes Leal e
Alessandro Pecego Martins Romano
confirmados de hantavirose com local provável de infecção
no bioma Cerrado Brasileiro, 1996 a 2008
Marília Lavocat Nunes, Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury, Daniele Maria Pelissari e Mauro da Rosa
Elkhoury

» A Vigilância da fluoretação de águas nas capitais brasileiras

» Perfil epidemiológico dos cidadãos de Florianópolis Kátia Cesa, Claídes Abegg e Denise Aerts
quanto à exposição solar
Karoline Rizzatti, Ione Jayce Ceola Schneider e Eleonora d’Orsi » Detecção de bactérias do gênero Legionella em amostras
de água de sistemas de ar condicionado
» Fatores associados aos componentes de aptidão e nível Helder Yudji Etto e Maria Tereza Pepe Razzolini
de atividade física de usuários da Estratégia de Saúde
da Família, Município de Botucatu, Estado de São Paulo, » Revisão sistemática dos fatores associados à leptospirose
Brasil, 2006 a 2007 no Brasil, 2000-2009
Edilaine Michelin, José Eduardo Corrente e Roberto Carlos Burini
Daniele Maria Pelissari, Ana Nilce Silveira Maia-Elkhoury, Maria de Lourdes Nobre Simões Arsky e
Marília Lavocat Nunes
» Orientações de saúde reprodutiva recebidas na escola –
uma análise da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, 2009
Deborah Carvalho Malta, Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha, Ivo Brito, Maria Rebeca Otero
Gomes, Martha Rabelo, Otaliba Libânio de Morais Neto e Gerson Oliveira Penna

» Fatores associados à mortalidade infantil no Município

de Foz do Iguaçu, Paraná, Brasil: estudo de caso-controle
Roberto Valiente Doldan, Juvenal Soares Dias da Costa e Marcelo Felipe Nunes

» Características clínico-epidemiológicas de pacientes

idosos com aids em hospital de referência, Teresina-PI,
1996 a 2009
Helony Rodrigues da Silva, Maria Do Ó Cunha Marreiros, Thiago Silveira Figueiredo e Maria do
www.saude.gov.br/svs
Livramento Fortes Figueiredo
www.saude.gov.br/bvs

disque saúde 0800.61.1997