Esclerose múltipla e outras doenças desmielinizantes do SNC

I. Introdução
 São doenças que caracterizadas por processo inflamatório autoimune que
provoca a desmielinização focal da bainha de mielina (causando alterações
também focais). Tem como características surtos, que é o aparecimento repentino
de 1 ou mais sintomas neurológicos agudos que podem deixar sequelas (não
obrigatoriamente deixe) e são recorrentes.
 Acomete principalmente adultos jovens, sendo uma importante causa de
incapacidade neurológica não traumática nessa faixa etária. Um diferencial da
esclerose múltipla em relação as outras doenças desmielinizantes é que ela tem
um componente degenerativo associado.

II. Esclerose múltipla

1. Fisiopatologia
 Acomete principalmente adultos jovens (2º e 3° década de vida), sendo de 2 a 3x
mais comum em mulheres. Não tem causa definida, mas acredita-se na
interferência de fatores de risco genéticos e ambientais.
 É causada por um processo inflamatório crônico desmielinizante e processos
neurodegenerativos que causam perda neuronal. Sendo que a inflamação causa
destruição da bainha de mielina, gerando sintomas neurológicos agudos
denominados "surtos"; já a neurodegeneração pode causar distúrbios cognitivos
e/ou aumento lento e progressivo da incapacidade neurológica. IMPORTANTE!!!
A intensidade de um ou outro mecanismo se relaciona com o subtipo da doença.
 Tem relação genética, mas provavelmente não obedece a genética mendeliana.
Contudo, a relação genética é percebida pela predileção por pessoas brancas
com origem no norte europeu. É uma interação complexa e polimórficas com o
meio, sendo que cada gene envolvido desenvolve pequeno papel no
desenvolvimento da doença. IMPORTANTE!!! Acredita-se que tenha relação
com a região do complexo de histocompatibilidade principal localizado no
cromossomo 6.
 Acredita-se que tenha relação com a distância da linha do equador, sendo que
quanto maior a distância mais comum é a doença. Ademais por acometer mais
mulheres acredita-se que possa ter relação com hormônios sexuais, outras
situações que aumentam o risco são:
baixa exposição solar durante alguns
meses, baixos níveis de vitamina D,
infecções (podem induzir uma reposta
imune), tabagismo (fator independente
de outros fatores).

2. Manifestações clínicas e diagnóstico

 É uma doença heterogênea com
manifestações e curso clínico muito
variáveis. Sendo que os sintomas
revelam a possível localização da lesão
no SNC.
 Sinais de alertas que vão contra o
diagnóstico de EM: início antes da
adolescência ou depois dos 50 anos,
história familiar de doenças que possam
 mimetizar EM, curso progressivo desde o início (em pacientes com menos de
35 anos), sintomas clínicos unifocais recorrentes, imagem de ressonância
magnética cerebral e medular normais e resposta inapropriada ao tratamento
com corticoide na fase aguda.
 Os critérios diagnósticos usados são:
 3. Formas clínicas
 Há alguns padrões de apresentação inicial, que são:
forma recorrente/remissão (EMRR), primariamente
progressiva (EMPP) e forma secundariamente
progressiva e a forma primariamente progressiva com
surtos. Sendo que a EMPP é menos comum (10 a 15%
dos casos) e não possui diferença de incidência entre
homens e mulheres e acomete as pessoas em torno ou
acima dos 40 anos.
 Recorrente-remitente: sintomas surgem em surtos e
desaparecem com total recuperação ou com sequelas
mínimas. Sendo que entre o surto e a fase assintomática
não há progressão da doença, esse padrão ocorre em
85% dos portadores de EM.
 Primariamente progressiva: Não há surto, sendo
que a doença progride lentamente desde o início, tem um
pior prognóstico em termos de incapacidade em relação a
EM recorrente-remitente.
 Secundariamente progressiva: a doença tem início
como uma EMRR, posteriormente começa a ter
progressão e piora da incapacidade. Ocorre em 50% dos
pacientes após 10 anos do início.
 Primariamente progressiva com recorrências: é
progressiva desde o início, mas possui surtos de pior com
total recuperação ou permanência de sequelas. É a forma
menos frequente.

4. Tratamento
 Fase aguda
O Surto é tratado com altas doses de corticoides em pulso, sendo que em
gestantes, pode-se optar por imunoglobulina humana.
 Medicações utilizadas na fase aguda
Tratamento Regime terapêutico Pontos de atenção
Considerar o uso de anti-
1 g/dia por via intravenosa por 3 a
Metilprednisolona endovenosa helmínticos concomitante ao
5 dias
tratamento

4 a 6 sessões de plasmaférese a Hipotensão, hipocalcemia,

Plasmaférese
cada 2 a 3 dias complicações de acesso vascular

 Fase crônica
Os imunossupressores não são úteis na diminuição dos surtos e redução da
velocidade de evolução da doença. Sendo utilizados os imunomoduladores,
sendo que os de primeira linha são os citados na tabela e os de segunda
linha são: fingolimode, teriflunomida, mitoxantrona, natalizumabe.
A fisioterapia tem grande importância na recuperação de perdas motoras,
sendo relevante para uma melhor qualidade de vida do paciente.
Para que ocorra o tratamento os critérios de inclusão são: portador de EM
definida clínica ou laboratorialmente, idade entre 18 e 50 anos no início do
tratamento, EM surto-remissão ou progressivamente secundária, doença
caracterizada como ativa pela clínica e/ou pela neuroimagem com RM, pelos
menos 2 surtos antes do início do tratamento, apresentar pontuação na
escala EDSS igual ou inferior a 6,5, excluído outras doenças que possam ser
semelhantes a EM, utilizando para tanto exames como RM do neuro eixo e
coleta do liquor.

Medicações utilizadas na fase crônica

Tratamento
IMUNOMODULADORES DE PRIMEIRA LINHA
Interferon-beta 1b SC
Interferon-beta 1a SC
Interferon-beta 1ª IM
Acetato de Glatirâmer
Regime terapêutico
250 mcg subcutâneo dias
alternados
22 ou 44 mcg subcutâneo
3x/semana
30 mg intramuscular 1x/semana
20mg subcutâneo diariamente
Pontos de atenção
Reações cutâneas no local de
aplicação, quadro pseudogripal,
alterações hematológicas e
hepáticas
Semelhantes ao interferon-beta
1b SC
Semelhantes ao interferon-beta
1b SC
Mal-estar súbito após injeção
 III. Doença de Devic (neuromielite óptica)

 É caracterizada por afetar preferencialmente os nervos ópticos e a medula espinhal.

Sendo que a maior parte dos casos possui recorrência dos ataques e a incidência
é de 9 mulheres para cada homem, idade de início entre a 3ª e 4ª década de vida.
 Os episódios de neurite óptica podem ser uni ou bilaterais, tendo comprometimento
mais grave quando comparado a neurite óptica da EM. Já os ataques de mielites
causam alterações sensoriais, motoras e esfincterianas graves.
 A RNM de coluna geralmente evidencia lesão acometendo 3 ou mais seguimentos
vertebrais. A dosagem sérica do anticorpo antiaquaporina 4 (NMO-IgG) tem alta
especificidade e faz parte dos critérios diagnósticos dessa doença.
Medicações utilizadas na fase aguda
Tratamento Regime terapêutico Pontos de atenção
Considerar o uso de anti-
1 g/dia por via intravenosa por 3 a
Metilprednisolona endovenosa helmínticos concomitante ao
5 dias
tratamento

4 a 6 sessões de plasmaférese a Hipotensão, hipocalcemia,

Plasmaférese
cada 2 a 3 dias complicações de acesso vascular

Medicações utilizadas na fase crônica

Tratamento Regime terapêutico
CORTICOSTEROIDE ORAL
Predinisona 5-20 mg/dia via oral, redução lenta para abaixo de 10 mg/dia

DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS
1,5 mg/kg/dia VO, dose ajustada conforme volume
Azatioprina
corpuscular médio (hemograma)
Micofenolato mofetil 2 g/dia via oral

Mitoxantrona 12 mg/m²/mês IV, dose cumulativa máxima de 120 mg/m²

Metotrexato 7,5-15 mg/semana via oral

Ciclosporina 150 mg/dia VO

ANTICORPOS MONOCLONAIS
375 mg/dia/m²/semana IV por 4 semanas ou 2 doses de
1000 mg com 2 semanas de intervalo. Sendo realizada
Rituximabe
reinfusão quando células B (CD19+) forem detectadas no
sangue periférico
600 mg IV semanalmente por 4 semanas, 900 mg na 5ª
Eculizumabe
semana e a cada 2 semanas até 4 anos

IV. Encefalomielite aguda disseminada

  É uma doença inflamatório
desmielinizante que se manifesta depois
de infecções de etiologia principalmente
viral ou após uma imunização. Afeta mais
crianças e não tem predileção por sexo.
 Tem início agudo com confusão, febre
e alteração do nível de consciência,
podendo ser associada a crises
convulsivas e sinais neurológicos focais
(ataxia, paraplegia, anormalidades dos
nervos cranianos). A lesão é
predominantemente subcortical,
acometendo gânglios da base
 A RNM de crânio, comumente, mostra
lesões em substância branca subcorticais
e profundas, múltiplas e bilaterais. Se
diagnóstico é baseado em características
clínicas e radiológicas.
 O prognóstico tem associação com apresenta de sequelas após a fase aguda,
sendo a mais comum a cognitiva. O tratamento é feito com pulso de
corticosteroides intravenosos. Sendo que em casos de falha na resposta do
paciente, é utilizado gamaglobulina intravenosa ou a plasmaférese.