Responsável:____________________

Ficha de Anamnese - Nutrição Clínica

LACTANTE
1.IDENTIFICAÇÃO Data: ___/___/______
Nome: _______________________________________________________________________
Data de nascimento: _______________ Idade: ____ anos
Tel: ( ) _________________ Cor: ______________ Etnia: _______________
E-mail: _______________________________ Naturalidade: __________________________
Estado Civil: ( ) Solteira ( ) Casada ( ) Divorciada ( ) Viúva Sexo: ( )M ( )F ( )Outro
Bairro: __________________________________ N° de residentes domicílio: ____________
Restrições alimentares por motivos religiosos:____________________________
Filhos: ( )Sim ( ) Não N° Filhos: ______________ Obs.:________________________________

2.DADOS SOCIOECONÔMICOS
Saneamento Básico: ( ) Sim ( ) Não Moradia: ( )Casa ( )Apartamento / ( )Própria ( )Alugada
Escolaridade: ( ) Não alfabetizado ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo
( ) Médio Incompleto ( ) Médio Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo
Ocupação/Profissão: ___________________________________
Carga horária: ________________ Turno: _________________
Renda Familiar: ( ) até 1SM ( )1 a 2SM ( ) 2 a 3SM ( ) 3 a 4SM ( ) >4SM *
Obs.:_________________________________________________________________________

3.DADOS CLÍNICOS
Encaminhado: ( )Sim ( )Não Qual especialidade encaminhou:_________________________
Diagnóstico clínico: ____________________________________________________________
História patológica pregressa (HPP) - (História de doenças anteriores): __________________________
____________________________________________________________________________
Cirurgia Prévia: ( )Sim ( )Não Quais: ______________________________________________
Hospitalização Prévia: ( ) Sim ( ) Não Quando/Motivo:________________________________
Histórico Patológico Familiar: ____________________________________________________
Uso de medicamentos: Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais: _________________________________
Uso de suplementos: Sim ( ) Quais:__________________________________________( ) Não
Alergia a medicamentos: ( )Sim ( )Não Qual: ________________________________________
Partos anteriores: ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo da última gestação: _________
Diabetes gestacional em gestações anteriores: ( ) Sim ( ) Não
Complicações em gestações anteriores: ( ) Sim. Quais: _________________ ( ) Nega
Intenção de amamentar: ( )Sim ( )Nega Abortos: ( ) Sim ( ) Nega
Faz acompanhamento pré-natal: ( )Sim ( ) Nega Gestação planejada: ( ) Sim ( ) Nega

4.HÁBITOS DE VIDA
Atividade Física: ( )Sim ( ) Não Qual tipo: __________________________________________
Frequência semanal:____________ Duração (h/min): ___________
Etilista: ( )Sim ( )Não Qual tipo de bebida: ______________ Quantidade:_________
Frequência: ( ) Diário ( )1-3x/sem ( )4-6x/sem ( )Fim de semana
Tabagista: ( )Sim ( )Não ( ) Não mais /Se sim ou parou, há quanto tempo: ____________
Frequência: ( )Diário ( )1x/sem ( ) 2-3x/sem ( ) 4-6x/sem N° maços:____________
Horas de sono:_____h Qualidade do sono: ( ) Ótima ( ) Regular ( )Ruim
Insônia: ( )Sim ( )Não Disposição ao acordar: ( ) Baixa ( )Boa
Como classifica seu temperamento: ( ) Calmo ( )Agitado ( )Ansioso ( )Acomodado
 Responsável:____________________

5.DADOS ALIMENTARES E NUTRICIONAIS

Houve alteração de apetite com a gestação ? ( ) sim ( ) Nega
Apetite atual: ( ) Normal ( )Hiperfagia ( )Anorexia
Momento que sente mais fome: ( )Manhã ( )Tarde ( )Noite ( )Madrugada
Como considera sua Hidratação: ( )Normal ( )Alta ( )Baixa Quantidade diária: ____________
Alergias Alimentares: ( )Sim ( )Não Quais: ( )Ovo ( )Amendoim ( )Morango ( )Leite
( ) Camarão ( )Abacaxi Outros:__________________________________________________
Intolerâncias Alimentares: ( )Sim ( )Não Se sim, a qual alimento: _______________________
Aversões Alimentares: __________________________________________________________
Preferências Alimentares: _______________________________________________________
Ritmo Urinário: ( )Normal ( )Aumentado ( )Diminuído Escala de Urina (cor): ______________
Ritmo Intestinal: Frequência Diária: _____________ Escala de Bristol: ____________________
Constipação: ( )Sim ( )Não Dor: ( )Sim ( )Não Sangue nas fezes: ( )Sim ( )Não
Mastigação: ( )Rápida ( )Lenta
( ) Odinofagia ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Regurgitação ( ) Pirose
( ) Náuseas ( ) Êmese ( ) Dor abdominal ( ) Flatulências
Ingestão de Açúcar: ( )Sim Qual tipo: ________________________________ ( )Não
Qual o consumo mensal de açúcar: ( )1 Kg ( )2 kg ( )3 kg ( ) 4 Kg ou mais
Quanto tempo dura 1Kg de sal: _____________ Usa temperos prontos: ( ) Sim ( ) Não

RECORDATÓRIO ALIMENTAR
REFEIÇÃO ALIMENTO MEDIDA CASEIRA OBSERVAÇÕES Freq

Diário
Horário:
Semanal

Horário:

Horário:

REFEIÇÃO ALIMENTO MEDIDA CASEIRA OBSERVAÇÕES Freq

 Responsável:____________________

Horário:

Horário:

Horário:

Obs.:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6.EXAME FÍSICO
ITEM
Cabelo ( ) Normal ( ) Queda ( ) Opaco
Face ( ) Normal ( ) Outros:
Olhos ( ) Anictérico ( ) Ictéricos ( ) Não examinado
Mucosas ( ) Normocrômicas ( ) Hipocrômicas ( ) Não examinado
Lábios ( ) Normal ( ) Lesão ( ) Inflamação ( ) Não examinado
Dentes ( ) Normais ( ) Ausência de peças dentárias ( ) Não examinado
Pele ( ) Normal ( ) Ressecada ( ) Opaca ( ) Ictérica ( )Cianótica
Unha ( ) Normal ( ) Quebradiça ( ) Escamosa ( ) Ondas
MMSS: ( ) Sim ( ) Não / MMII: ( ) Sim ( ) Não / Classificação Cruzes: (
Edema
/IV)
Abdômen ( ) Escavado ( ) Plano ( ) Semi Globoso ( ) Globoso
Tecido Muscular ( ) Preservado ( ) Depletado

Obs.:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7.EXAMES BIOQUÍMICOS
Alterad Exame
Normal
Exame Valor
(N)
o Exame Valor N A Valor N A
(A)
Hem TGO (AST) Ureia
Hb TGP (ALT) Creatinina
 Responsável:____________________
Ht GGT Ácido Úrico
Filtração
VCM Fosfatase
Glomerular
Bilirrubinas
HCM Pt. Totais
T
CHCM Direta Albumina
Leuco Indireta Globulina
Plaq Ca +
Glicemia mg/dL TSH Mg +
Hb Glicada % T4 Livre Na+
Insulina T3 K+
Colesterol Cl -
PCR
T
LDL P-
HDL Ferro Vit D
Triglicéride B12
Ferritina
s

8.AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso pré-gestacional: _________ Kg Altura referida: ______m IMC: _______Kg/m²
Classificação do IMC: ( ) Baixo Peso ( ) Adequado ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade
Peso atual: _________ Kg Altura aferida: ______m
CC:_____ / ______cm C Abd: ______ / ______ cm CQ: ______/_____ cm
RCQ: _______/_______ CB: ______/_______ cm Adequação CB:________ %
C Pant: _____/_____ cm AJ:__________ cm
PCT (mm): ______/_____ Adequação PCT: ___________ PCB (mm): ______/______

9.DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Lactação:
Adolescente (14 a 18 anos)
EER (kcal/dia) = EER (mulheres) + Energia para produção de leite + Energia para a perda de peso

1° Semestre EER = EER de mulheres + 500 – 170

2° Semestre EER = EER de mulheres + 400 – 0

Mulher (19 a 50 anos)

EER (kcal/dia) = EER (mulheres) + Energia para produção de leite - Energia para a perda de peso

1° Semestre EER = EER de mulheres + 500 – 170

2° Semestre EER = EER de mulheres + 400 – 0