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História da Moléstia Atual do Paciente

Este documento contém um prontuário de internação hospitalar com seções para identificação do paciente, história da doença atual, exame físico, antecedentes pessoais e familiares, hábitos e medicamentos em uso. Fornece espaço para o diagnóstico clínico de admissão, condutas propostas e exames solicitados, além da avaliação da equipe médica.

Enviado por

LUCAS MENDES CARVALHO
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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História da Moléstia Atual do Paciente

Este documento contém um prontuário de internação hospitalar com seções para identificação do paciente, história da doença atual, exame físico, antecedentes pessoais e familiares, hábitos e medicamentos em uso. Fornece espaço para o diagnóstico clínico de admissão, condutas propostas e exames solicitados, além da avaliação da equipe médica.

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Nome:

Nº de Atendimento:
FAMED ALTAMIRA

ENFERMARIA
ADULTOS
Prontuário de internação Data:_____/____/____

Idade: Estado Civil:

IDENTIFICAÇÃO
Sexo: Procedência:
DO PACIENTE

Cor: Profissão:

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)

Informante:

Motivo da Internação (Queixa e Duração):

História da Moléstia Atual:


FAMED ALTAMIRA

INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS

Geral (variação de peso recente):

Peles e anexos (linfonodos):

Olhos, nariz e ouvidos:

Boca, garganta:

Sistema Cardiovascular:

Sistema Respiratório:

Trato Gastrointestinal:

Sistema Geniturinário (mulheres; paridade, ciclo menstrual, anticoncepção, TRH)

Sistema Musculoesquelético

Neuro-endócrino-psiquiátrico

Outros:

EXAME FÍSICO GERAL

Peso: Altura: IMC:


Abaixo do peso Obesidade Grau I
Peso normal Obesidade Grau II
Sobrepeso Obesidade Grau III

FC: PA: FR: Temperatura:


FAMED ALTAMIRA

IMPRESSÃO GERAL:

Peles e anexos:

Mucosas:

Tecido celular subcutâneo:

Gânglios:

Pulsos

EXAME FÍSICO ESPECIAL

CABEÇA
Crânio/face:

Olhos:

Ouvidos:

Nariz:

Boca e garganta:

PESCOÇO

TÓRAX
Inspeção e palpação

Mamas

Pulmões - frêmito tóraco-vocal/percussão/ausculta

Coração - ictus/frêmitos/ausculta

ABDOME
Inspeção, palpação, e ausculta

Fígado

Baço

Lojas Renais

SISTEMA NERVOSO
Nível de consciência/equilíbrio/coordenação/motricidade/sensibilidade/reflexos

Coluna

MMSS

MMII

Articulações
FAMED ALTAMIRA

ANTECEDENTES PESSOAIS
Não ( )
HAS Há _______ anos Tratamento:
Sim ( )

Não ( )
DM Há _______ anos Tratamento:
Sim ( )

Não ( ) Não ( )
TBC Hepatite Cirurgias:
Sim ( ) Sim ( )

Não ( )
Dislipidemias Alergias ou intolerância a medicamentos:
Sim ( )

Internações Não ( )
Motivos:
Prévias Sim ( )

Acompanhamento Não ( )
Local:
médico Sim ( )

Outros:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Não ( ) Não ( ) Não ( )
HAS DM ICO
Sim ( ) Sim ( ) Sim ( )

Não ( ) Não ( )
AVC CA Qual?______________
Sim ( ) Sim ( )

Outros:

Pai: Mãe: Irmãos:


Condições de saúde

HÁBITOS

Não ( ) Não ( )
Tabagismo Qnt/início: Etilismo Qnt/início:
Sim ( ) Sim ( )

Dependência química:

Hábitos alimentares:

Atividade Física:

Fatores de risco:

Condições socioeconômicas/habitação:
FAMED ALTAMIRA

MEDICAMENTOS EM USO ATUALMENTE


(Listar todos, dosagens e horários)

RESUMO CLÍNICO DE ENTRADA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ADMISSÃO

CONDUTAS/CIRURGIA PROPOSTA

EXAMES SOLICITADOS

AVALIAÇÃO
Interno (nome/assinatura)

Residente (nome/assinatura/CRM)

Assistente responsável (assinatura/CRM)

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