RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: ALLAN DUAILIBE BARROS
Logo do local de
CRM: 7452 UF: DF atendimento
(imagem)
ENDEREÇO COMPLETO: QUADRA 102 LOTE 4 LOJA 14
Digitally signed by ALLAN WLISSES DE MORAES DOS
RECANTO DAS EMAS ALLAN WLISSES DUAILIBE BARROS
DN: C=BR, O=ICP-Brasil, OU=AC VALID BRASIL v5, OU=
Pessoa Fisica A3, OU=VALID, OU=Presencial, OU=

CIDADE: BRASÍLIA UF: DF DE MORAES DOS 15590921000129, CN=ALLAN WLISSES DE MORAES DOS
DUAILIBE BARROS
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DUAILIBE BARROS Location:

Date: 2023.05.11 20:46:23-03'00'

TELEFONE: 61 994094949 DATA: 11/05/23

Foxit PDF Reader Version: 12.1.2

ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE: CRISTIANE MORAES ALMEIDA DOS SANTOS

ENDEREÇO COMPLETO: QNJ 7 CASA 15 TAGUATINGA DF

PRESCRIÇÃO:

USO ORAL
CARBOLITIUM CR 450____________________________________3CX
TOMAR 3 CP NOITE

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020