SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

AUTO DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO PROFISSIONAL

NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO: CNPJ:

HOSPITAL VETERINÁRIO AMIGO BICHO 26.836.121/0001-61

NOME DO PROFISSIONAL PROFISSÃO:

ILANA MILAYNE FIGUEIREDO DA SILVA TÉCNICA LABORATÓRIO

CPF: RG - ÓRGÃO EXP/UF: TELEFONE: CELULAR:

017.806.184-09 3.220.049 SSP/RN 84 988980200

ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO (Logradouro / N.º / Complemento): BAIRRO:

AV XAVIER DA SILVEIRA, 1620 LAGOA NOVA
CIDADE: CEP: UF: CNES:
NATAL 59056 700 RN
ENDEREÇO ELETRÔNICO (E-mail): gerenciaadm@hospitalamigobicho.com.br

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES:

TÉCNICA LABORATÓRIO

( x ) DECLARO QUE AS INFORAMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NOS TERMOS DA LEI.

26 03 2021
NATAL, ____/_____/_____

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ASSINATURA DO PROFISSIONAL POR EXTENSO

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N.º DA INSCRIÇÃO/NOME DO CONSELHO DE CLASSE

ATENÇÃO

OS DOCUMENTOS ABAIXO SÃO OBRIGATÓRIOS NO ATO DE VACINAÇÃO

1) AUTO DECLARAÇÃO (DOCUMENTO POR MEIO FÍSICO)
2) DECLARAÇÃO DE VÍNCULO COM O ESTABELECIMENTO (DOCUMENTO POR MEIO FÍSICO) OU CARTEIRA DE
TRABALHO
3) CARTEIRA DO CONSELHO DE CLASSE NO ATO DA VACINAÇÃO