ESTADO DO PARÁ

MUNICÍPIO DE BARCARENA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA

REQUERIMENTO DE CADASTRO
1 – DADOS DO RESPONSÁVEL (Inserir dados do Responsável Legal)
NOME: PABLO DMITRI BARRA BRANDÃO .
ENDEREÇO: AV DOM ROMUALDO COELHO Nº S/N .
BAIRRO: VILA DOS CABANOS , CEP: 68447-000 , CONTATO: (91) 98111-2091 , CPF: 430.166.772-53 .
E-MAIL: asscon_brasil@yahoo.com.br
MUNICÍPIO: Barcarena/PA
2 – DADOS DO ESTABELECIMENTO (Inserir dados da empresa ou do proprietário)
CNPJ/ CPF N°: 39.850.321/0001-10 .
RAZÃO SOCIAL/NOME: CLEAN SUNRISE DO BRASIL LTDA .
FANTASIA: FIT FUSION .
ENDEREÇO: : AV DOM ROMUALDO COELHO .
______________________, Nº: S/N , QUADRA: 375 , LOTE: 22 E 23 .
PERÍMETRO (Entre as ruas): __________________________________________________________
E ________________________________________________________________________________,
BAIRRO: VILA DOS CABANOS , CEP: 68447-000 .
CONTATO: (91) 98111-2091 , E-MAIL: asscon_brasil@yahoo.com.br
3 – DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO (Caso o estabelecimento necessite de RT)
NOME: ___________________________________________________________________________
TÍTULO PROFISSIONAL: _______________________________ CR(___) Nº _____________________
CONTATO: (____) _________________, E-MAIL: __________________________________________
4 – SERVIÇO REQUERIDO (Informe o motivo do requerimento)
Cadastro/Licença de funcionamento Inicial Autorização para aplicação de injetáveis
Renovação de Licença de funcionamento Cadastro profissional técnico e outros
Cadastro de Responsável Técnico Declaração de implantação da CCIH
Cancelamento de Responsabilidade Técnica Exame Bromatológico (Alimentos)
Cancelamento de Licença de funcionamento Desinterdição de estabelecimento
(Desativação)
Alteração de Dados Cadastrais Aprovação de Projeto Arquitetônico
Atestado de inutilização (Taxa) Retificação de Projeto Arquitetôico
Autorização para comércio de: Laudo técnico
Conf. De mapas e balanços
Requisição de sequência numérica para: Medição:
______________________________________ Outros:
Cnaes em execução:______________________

5 – DATA E ASSINATURA

BARCARENA, 21 DE Março de DE 2024.

CLEAN SUNRISE DO Assinado de forma digital por

CLEAN SUNRISE DO BRASIL
BRASIL LTDA:39850321000110
______________________________
LTDA:39850321000110 Dados: 2024.03.21 16:33:23 -03'00'

Assinatura do Responsável
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VIGILÂNCIA SANITÁRIA

6 – DOCUMENTOS APRESENTADOS
6.1 – DOCUMENTOS BÁSICOS
Cópia da Análise laboratorial de qualidade da água;
Cópia do Boleto da Taxa de vistoria sanitária, com comprovação de pagamento;
Cópia do Boleto do DAM, com comprovação de pagamento dos três últimos meses; (Caso seja Empresa MEI)
Cópia do Certificado da Condição de Microempreendedor Individual; (Caso seja Empresa MEI)
Cópia do Certificado de Controle de Pragas Urbanas e Vetores;
Cópia do Certificado de Limpeza do reservatório de água;
Cópia do CNPJ; (Caso seja Pessoa Jurídica)
Cópia do Comprovante de endereço;
Cópia do Contrato Social, Estatuto, Ata de Constituição ou equivalente; (Caso seja Pessoa Jurídica)
Cópia do Laudo de Vistoria dos Bombeiros;
Cópia do RG, CPF e/ou CNH do Responsável Legal;
Cópias das Carteiras de Manipulador de Alimentos válidas;
Cópias das Carteiras de Saúde ou Atestados de Saúde Ocupacionais (A. S. O.) válidos;
Matrícula, protocolo e/ou negativa de viabilidade da concessionária de serviço público de água e esgoto;
Requerimento dirigido ao órgão de Vigilância sanitária, assinado pelo Responsável Legal ou Técnico;

6.2 – DOCUMENTOS ESPECÍFICOS

Computador com acesso à internet, com programa do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), caso
queira comercializar produtos sob controle especial da Portaria nº 344/98.
Cópia da Carteira de Habilitação do motorista.
Cópia da Carteira do Conselho de Classe de todos os profissionais com responsabilidade técnica;
Cópia da Certidão de Regularidade da empresa, perante seu Conselho de Classe, referente ao ano em curso;
Cópia da Certidão de Regularidade ou Anuidade quitada de todos os profissionais com responsabilidade técnica perante seu Conselho
de Classe, referente ao ano em curso;
Cópia da Declaração de Responsabilidade Técnica do laboratório ótico responsável pela confecção dos óculos/ou lentes, no
caso de empresa que não possui laboratório próprio; Cópia do Certificado de curso profissionalizante.
Cópia do contrato de recolhimento do lixo séptico, ou declaração que não produz;
Cópia do Contrato de Trabalho do ótico responsável, reconhecido em cartório;
Cópia do Contrato de Trabalho do Responsável Técnico;
Cópia do Diploma do Responsável Técnico;
Cópia do diploma e da carteira de conselho de classe do ótico responsável.
Cópia do Diploma ou Certificado de Curso Técnico para o profissional de realiza aplicação de injetáveis, caso haja.
Cópia do documento do veículo.
Cópia do Manual de Boas Práticas de Armazenamento e Dispensação dos produtos ou medicamentos;
Cópia do Manual de Boas Práticas de Armazenamento e Distribuição;
Cópia do Manual de Boas Práticas de Manipulação de Alimentos, se possuírem restaurante;
Cópia do Manual de Procedimentos Operacionais Padrões (POP);
Cópia do Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde (PGRSS);
Cópia do Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos, conforme a RDC 306/04 ANVISA e a RDC 358/05 CONAMA;
Cópia do Projeto Arquitetônico e Hidrossanitário (LAYOUT), aprovado pela SEMUSB;
Declaração de que não é Lavanderia Hospitalar.
No caso de ter aparelho de Raios-X (trazer cópia do certificado de fuga de radiação);
Termo de Responsabilidade para solicitação de transporte de alimentos;

Rua Gabriel Furtado, Nº 260 – CEP 68.445-000 – Centro – Barcarena - Pará.

Fones (Whatsapp): (0xx91) 98411-3998 E-mail: visabarcarena@gmail.com
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