SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

6º CENTRO REGIONAL DE SAÚDE

COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

REQUERIMENTO

EU PEDRO PAULO VIANNA BORGES RESIDENTE À RUA LUIS COELHO Nº 320, 8° ANDAR –
CONJUNTO 81 BAIRRO CERQUEIRA CESAR CEP N° 01.309.-000 MUNICIPIO SÃO PAULO/SP
RESPONSÁVEL PELO(A) MARBORGES AGROINDUSTRIA S/A INSCRITA NO CNPJ N° 63.878.250/0001-49
SITO À RODOVIA VIRGILIO SERRÃO SACRAMENTO, KM 56 Nº S/N, BAIRRO ZONA RURAL
MUNICIPIO DE MOJU.
VEM MUI RESPEITOSAMENTE SOLICITAR A V.S.ª O(S) SERVIÇOS(S) ABAIXO RELACIONADOS
JUNTADOS PARA TAL CÓPIA(S) DO(S) SEGUINTES DOCUMENTOS:

□ APROVAÇÃO DE PROJETOS □ LICENÇA P/ AMBULANTE

□ ATESTADO DE APREENÇÃO □ LICENÇA PARA OBRA
□ ATESTADO DE HIGIENE E CONFORTO □ RATIFICAÇÃO DE PROJETOS
□ ATESTADO DE INUTILIZAÇÃO □ AUTORIZAÇÃO P/ AP. DE INJETÁVEL
□ AUTENTICAÇÃO DE LIVROS □ REGISTRO DE FIRMA
□ CANCELAMENTO DE REG. DE FIRMA □ REGISTRO PROFISSIONAL
□ CANCELAMENTO DE RESP. TÉCNICA □ REQ. DE B. ENTORPECENTE
□ CERT. DE HIG. INDUSTRIAL □ SUBST. DE RESPONSABILIDADE
□ CLASSIFICAÇÃO DE FIRMA □ TERMO DE RESPONSABILIDADE
□ CONF. DE MAPAS DE BALANÇO □ CERTIDÃO DE:___________________
□ DESINTERDIÇÃO □ LAUDO PARCIAL DE __________
□ EXAME BROMATOLÓGICO □ 2ª VIA DE _____________________
□ HABITE-SE RENOVAÇÃO DE LIC. DE FUNCIONAMENTO
□ LIBERAÇÃO DE MEDICAMENTO □ OUTROS:________________________
□ LICENÇA DE FUNCIONAMENTO

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

DESTINAÇÃO: RENOVAÇÃO DE LIC. DE FUNCIONAMENTO PARA INDUSTRIA DE ALIMENTOS

NOME DA FIRMA: MARBORGES AGROINDUSTRIA S/A
C.N.P.J. Nº 63.878.250/0001-49
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: FERNANDO CORREA PEREIRA C.P.F. Nº 997.409.312-00
TÍTULO PROFISSIONAL: ENGENHEIRO DE ALIMENTOS REGISTRO NO CONSELHO Nº 06300266
OUTROS:_____________________________________________________________________________

NESTES TERMOS PEDE DEFERIMENTO:

Moju (PA), 21 de março de 2022

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Travessa São Francisco, 86 – CGC. 05.054.929/0001-17 – Barcarena-Pará – CEP. 68.445.000, Telefone (91)3753-3094 –
37531643– Fax 3753-1288/1487 Email:adm_6crs@hotmail.com/6crsvisabarsespa@gmail.com
www.saude.pa.gov.br