SOLICITAÇÃO DE ANÁLISE DE VIABILIDADE DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA E ESGOTAMENTO SANITÁRIO

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
RAZÃO SOCIAL / NOME:

NOME DO REQUERENTE A QUEM DEVERÁ SER ENCAMINHADA A CARTA DE VIABILIDADE:

NOME FANTASIA: CGC / CPF:

ENDEREÇO:

TELEFONE FIXO: CELULAR: FAX: E-MAIL:

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
NOME DO EMPREENDIMENTO:

ENDEREÇO:

DADOS DO EMPREENDIMENTO
TIPO DO EMPREENDIMENTO:
CONDOMÍNIO DE CASAS / VILLAGES CONJUNTO HABITACIONAL

LOTEAMENTO DE CASAS COMERCIAL EMPREENDIMENTO HOTELEIRO

LOTEAMENTO DE PRÉDIOS INDUSTRIAL OUTROS: _______________________

DESCRIÇÃO DO EMPREENDIMENTO:
 NÚMERO DE UNIDADES RESIDENCIAIS: ____________________ NÚMERO DE UNIDADES NÃO RESIDENCIAIS: ______________________________
 NÚMERO DE PAVIMENTOS: ______________________________ NÚMERO DE QUARTOS POR UNIDADE RESIDENCIAL: ________________________
(PARA EMPREENDIMENTOS RESIDENCIAIS)
 OUTROS USOS:
CLUBE ESCOLA CENTRO COMUNAL OUTROS (ESPECIFICAR): _______________________

TIPO DE ACESSO AO EMPREENDIMENTO: GUARITA COM PORTÃO GUARITA COM CANCELA

EMPREENDIMENTO DO PROGRAMA MINHA CASA MINHA VIDA: SIM NÃO

RENOVAÇÃO DE VIABILIDADE: SIM – N. CARTA: _____________________ NÃO

FAIXA DE RENDA DA POPULAÇÃO: DE ___________ SALÁRIOS MÍNIMOS ATÉ ______________ SALÁRIOS MÍNIMOS

PREVISÃO DE INÍCIO DAS OBRAS: _________________/20____ PREVISÃO DE CONCLUSÃO DAS OBRAS: _________________/20____

CONSUMO DE ÁGUA PREVISTO (PARA EMPREENDIMENTOS NÃO RESIDENCIAIS / COMERCIAL / INDUSTRIAL): _________m³/dia
ÁGUA BRUTA ÁGUA TRATADA

DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS:

 PLANTA DE LOCALIZAÇÃO GEORREFERENCIADA COM  PLANTA DE SITUAÇÃO;
COORDENADAS UTM (SISTEMA SICAR/CONDER);
 COMPROVANTE DE PAGAMENTO DE ANÁLISE;  CARTA DA CEF / BB (PROGRAMA MINHA CASA MINHA VIDA).
SENHOR DIRETOR,

O REQUERENTE ACIMA IDENTIFICADO SOLICITA A V.SA. A ANÁLISE DE VIABILIDADE DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA E ESGOTAMENTO SANITÁRIO CONFORME
ELEMENTOS CONSTANTES DAS INFORMAÇÕES APRESENTADAS NO PRESENTE FORMULÁRIO.
ESCLARECE AINDA QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS NO PRESENTE PROCESSO SE CONSTITUEM EM EXPRESSÃO DA VERDADE.
TERMOS EM QUE PEDE DEFERIMENTO.

_________/_________/_________ _________________________________________________________
REQUERENTE OU PROCURADOR LEGAL
Form_021 Rev.03/2017